DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

conform art. 49 alin. (1) lit. g) din HG nr. 611/2008 pentru aprobarea normelor privind organizarea şi
dezvoltarea carierei funcţionarilor publici, respectiv conform art. 5 alin. (1) din OUG nr. 24/2008
privind accesul la propriul dosar şi deconspirarea Securităţii

Subsemnatul/Subsemnata
.......................................................................
....................................................................... (numele
şi toate prenumele din actul de identitate, precum şi eventualele nume
anterioare)

cetăţean român, fiul/fiica

lui .......................................................................
(numele şi prenumele tatălui)

şi al/a .......................................................................
(numele şi prenumele mamei)

născut/născută
la .......................................................................
(ziua, luna, anul)

în .......................................................................
(locul naşterii: localitatea/judeţul)

domiciliat/domiciliată
în .......................................................................
(domiciliul din actul de identitate)

legitimat/legitimată
cu .......................................................................
(felul, seria şi numărul actului de identitate)

cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în

declaraţii, după luarea la cunoştinţă a conţinutului Ordonanţei de urgenţă a
Guvernului nr. 24/2008 privind accesul la propriul dosar si deconspirarea
Securitatii, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că ...............
lucrător al Securităţii sau colaborator al acesteia,
(am fost/nu am fost)
în sensul art. 2 lit. a)-c) din ordonanţa de urgenţă.

De asemenea, am luat cunoştinţă despre prevederile art. 5 alin. (5) din ordonanţa
de urgenţă, potrivit cărora: "Persoanele care depun declaraţia pe propria
răspundere sunt exonerate de obligaţia asigurării protecţiei informaţiilor
secrete de stat sau secrete de serviciu".

......................
........
(Data)

..............................
(Semnătura)