NOŢIUNI DE ANATOMIA SI

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE

APARATUL RESPIRATOR. Este alcatuit din doua parti distincte:

a) Caile respiratorii extrapulmonare, alcatuite din:
- cai respiratorii superioare: -cai nazale;
-faringe:
- cai respiratorii inferioare: -laringe:
-trahee:
-bronhii principale:
b) Plamanii.

a) Caile respiratorii extrapulmonare

Caile nazale. Reprezinta poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ piramidala, cu baza mare
in jos, iar cele doua cavitati sunt despartite de o portiune membranoasa, numita sept.
Cavitatile sunt captusite cu o mucoasa ce secreta mucus, cu rolul de a retine impuritatile. Mucoasa
nazala are la baza un tesut de natura conjunctiva, foarte puternic vascularizat, asigurand incalzirea aerului
pe cavitatile nazale.
Peretii proeminenti ai cailor nazale se numesc cornete nazale, iar spatiile se numesc meaturi ce
maresc suprafata mucoasei nazale si micsoreaza viteza de deplasare a aerului in timpul inspiratiei.
In partea posterioara, cavitatile nazale comunica cu faringele prin orificiul naso-faringean sau
coane. Aceste orificii pot fi inchise prin ridicarea valului palatin – luetei – inchidere ce are loc in timpul
deglutitiei.
Faringele. Este un segment sub forma de palnie, cu orificiul mic in partea inferioara si comunica cu
laringele si esofagul. Are in componenta sa musculatura striata, avand rol de a separa cele doua cai: calea
digestiva si cea respiratorie.
Laringele. Este un segment lung de 5-6 cm, cu rol de a conduce aerul in plamani si in fonatie. Este
format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid, orientat anterior, iar pe mijloc
exista o parte mai proeminenta, marul lui Adam, fiind asezata glanda tiroida.
Deschiderea orificiului laringean se numeste glota, iar inchiderea orificiului laringean se face cu un
capacel numit epiglota.
În interior sunt corzile vocale care au musculatura striata si produc sunete.
Traheea. Este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea
esofagului. Este formata aproximativ din 18-20 de inele cartilaginoase, avand partea posterioara subtire si
elastica.
Traheea este captusita pe tot traiectul ei cu o mucoasa care prezinta o bordura de cili vibratili, ce scot
impuritatile, evitand blocarea – reflex tusea. Traheea se bifurca in doua bronhii formate din inele
cartilaginoase. Fiecare bronhie patrunde in plaman.
Bronhii principale. Bifurcarea traheei da nastere celor doua bronhii principale: dreapta si stanga.
Fiecare bronhie principala patrunde in plamanul respectiv prin hilul pulmonar.
Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.
 Pediculul pulmonar cuprinde formatiuni care intra si ies din plaman:
- bronhia principala;
- artera pulmonara;
- venele pulmonare;
- vasele si nervii pulmonari.
Bronhiile principale sunt formate fiecare din 9-12 inele cartilaginoase. Bronhiile principale
constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica,
formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

b)Plamanii.
Reprezinta organele la nivelul cărora se realizeaza schimbul de gaze, O 2 si CO2. Sunt in numar de
doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a mediastinului.
Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate:
- la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusie-negricioasa;
- la copii, culoarea plamanilor este roz.
Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.
Configuratia externa.
Plamanul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu si inferior.
Plamanul stang este format din 2 lobi: superior si inferior.
Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci – scizuri – in care patrunde pleura viscerala.
Fiecarui plaman i se descriu:
-2 fete: costala, in raport direct cu peretele toracic; mediastinala, la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;
- 3 margini: anterioara, posterioara si inferioara;
- o baza sau fata diafragmatica, in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in dreapta si fundul
stomacului in stanga;
- varful, care are forma rotunjita; vine in raport cu coastele unu si doi si corespunde regiunii de la baza
gatului.
Structura plamanului. Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale rezultat din ramificarea
bronhiei principale – arbore bronsic si un sistem de saci, in care se termina arborele bronsic – lobuli
pulmonari.
Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie
principala  bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)  bronhii segmentare (cate 10
pentru fiecare plaman – cate una pentru fiecare segment pulmonar)  bronhii interlobulare  bronhiole
terminale  bronhiole respiratorii  canale alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica, regulata. Pe masura ce bronhiile se ramifica, fibrele
musculare netede devin din ce in ce mai numeroase, astfel incat bronhiolele respiratorii si terminale, sunt
lipsite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in
modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.
Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci, in care se strang secretii,
puroi – bronsiectazii.
Lobulul pulmonar continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic.
 Lobulul pulmonar reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se
face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie  canale alveolare 
alveole pulmonare, impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.
Alveola pulmonara - peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseste o bogata
retea capilara, care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc sange venos din ventriculul drept).
Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna -
membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din
alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange.
Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid – surfactant. Distrugerea
peretilor alveolari determina emfizemul.
Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari – segmente pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic
cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu si aspecte patologice speciale.
Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare plaman avand cate
10 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor, formand lobii pulmonari.
Vascularizatia plamanului.
La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine:
a) functionala;
b) nutritiva.
a) Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept si
se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de
venele pulmonare, care se varsa in atriul stang. Se incheie astfel, circulatia mica, in care artera pulmonara
continand sange neoxigenata, cu CO2; se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin
sange oxigenat, rosu, la atriul stang.
b) Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange incarca cu
substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice; ele iriga
arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice, care se varsa in venele azygos si acestea
in vena cava superioara si atriul drept; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul
stang.
Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hilari si ganglionilor traheobronsici. De aici se varsa
in final, in canalul toracic.
Inervatia plamanului
Inervatia plamanilor este:
a) motorie, asigurata de simpatic (fibre opstganglionare) si parasimpatic (nervul vag).
 simpaticul are actiune:
- bronhodilatatoare si vasodilatatoare;
- relaxeaza musculatura bronsica;
 parasimpaticul are actiune:
- bronhoconstrictorie;
- vasoconstrictorie;
- hipersecretie de mucus.
b) senzitiva, anexata simpaticului si parasimpaticului; cele mai multe fibre senzitive sunt in
legatura cu nervul vag.
 Capacitatea plamanului: volumul de aer pe care il contine este de 4500-5000 cm3.
Pleura. Plamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a usura miscarile
plamanilor prin alunecare.
Fiecare plaman este invelit de o pleura. Pleura, la randul ei, este formata din doua foite, una in
continuarea celeilalte: pleura viscerala care acopera plamanul si pleura parietala care acopera peretii
cavitatii toracice.
Intre cele doua pleure, exista o cavitate inchisa - cavitatea pleurala, care in mod normal este
virtuala si care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea.
In conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta cu:
- puroi (pleurezie);
- sange (hemotorax);
- aer (pneumotorax).
Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil (colabat) si
functia sa respiratorie este nula.
Mediastinul. Toracele este impartit, din punct de vedere topografic:
- intr-o regiune mediana - mediastin;
- 2 regiuni laterale – pleuro-pulmonare.
Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare.
El corespunde:
- in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala;
- in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.
Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv, dar trebuie
privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a
acestora in cursul unor boli.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si
pleura respectiva.

1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O 2 la tesuturi si eliminarea CO2 ca
rezultat al metabolismului.
Respiratia cuprinde urmatoarele etape:
1.Etapa pulmonara cand aerul patrunde prin caile respiratorii in alveolele pulmonare;
2.Etapa sanguina reprezentata de schimbul de gaze dintre alveolele pulmonare si sangele din
capilarele sanguine;
3.Etapa circulatorie cand are loc transportul de O2 la tesuturi si CO2 la alveole;
4.Etapa tisulara, cand se face schimbul de gaz la nivelul tesuturilor se primeste O2 si se elibereaza
CO2 in sistemul venos.
Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece
organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea CO2 este toxica pentru celule.

Ventilatia pulmonara
Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine
constanta compozitia aerului alveolar.
 a) Mecanica respiratiei. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita
succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia.
1. Inspiratia reprezinta un proces activ, realizat prin efort muscular, cand aerul patrunde in plamani
incarcat cu O2.
Principalii muschi inspiratori sunt:
- muschii intercostali;
- muschii supracostali;
- diafragma.
Prin actiunea acestor muschi, cusca toracica isi mareste volumul. Prin marirea volumului pulmonar,
presiunea aerului scade in plamani, fata de cea atmosferica.
2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu CO 2. In
timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior.
Tipuri de respiratie:
 Tip costal superior – intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero-posterior;
 Tip costal inferior – intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal;
 Tip abdominal – intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala.
b) Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume
respiratorii:
- la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm3 de aer (volum inspirator curent) – V.I.C.;
- la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum inspirator de rezerva) – V.I.R.;
- la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator de rezerva) – V.E.R.;
- capacitatea vitala - C.V/CP reprezintă volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plamâni printr-o
expratie maximă după o inspiraţie maximă şi reprezintă suma a trei volume - 3500 cm3 de aer, masurata cu
un aparat numit spirometru.
C.P. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.
Transportul gazelor
Este realizat de sange.
a) Transportul O2. O cantitate mica de O2 este dizolvata in plasma sanguina, iar cea mai mare
parte este transportata prin formarea unui compus instabil cu hemoglobina din sange

Hb + O2  Oxihemoglobina
tesuturi plaman

Se formeaza cand sangele este la plamani, ajunge la tesuturi si are loc descompunerea
oxihemoglobinei.
b) Transportul CO2 (se formeaza in urma arderilor celulare)
1. dizolvare in plasma (cantitate mica);
2. formarea unui compus cu hemoglobina

Hb + CO2  Carbohemoglobina
Plaman tesuturi

3. prin formarea unor saruri acid (carbonat acid de sodiu su potasiu).

 Cu unele gaze, hemoglobina formeaza compusi stabili care blocheaza Hb
a) CO (monoxidul de carbon) se formeaza acolo unde se produc arderi incomplete;
b) oxigenul in stare atomica, care poate fi eliberat de substante puternic oxidante.
Respiratia tisulara
In cadrul respiratiei tisulare are loc arderea substantelor cu eliberarea energie prin ardere de glucoza.
enzime
C6H12O6 + 6O2 6H2O + 6CO2I + E
respiratorii
E = 675 Kcal
Organismul transforma energia chimica in alte forme de energie:
- energie de contractie musculara;
- energie calorica;
- energie electrica.

Curs 2

SEMNE SI SIMPTOME(MANIFESTARI DE DEPENDENTA) POSIBILE IN AFECTIUNI

ALE APARATULUI RESPIRATOR

1. Durerea toracica:
- difera ca localizare, intensitate si mod de aparitie, in functie de: regiunea afectata (schelet toracic,
pleura, parenchim pulmonar) ; intinderea leziunilor
- Nu exprima intotdeauna o afectiune la nivelul aparatului respirator
- Creaza disconfort, perturba somnul pacientului, limiteaza miscarile
2. Tusea :este un act reflex sau voluntar determinat de excitanti fizici ,chimici,inflamatori si are ca
rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar si a eventualelor secretii patologice sau
a corpilor starini din arborele traheobronsic .Tusea reprezinta o reactie de aparare a organismului
pentru eliminarea produselor patologice din caile respiratorii .Reflexul de tuse este un act reflex
modificat.
- Dupa caracter poate fi
 uscata( fara expectoratie ) sau
 umeda – productiva cu expectoratie ,ce apare de obicei la schimbarea pozitiei corpului
 tuse surda
 latratoare – este consecinta unor compresiuni traheobronsice determinate de adenopatii
 tuse bitonala – in cazul paraliziei corzilor vocale
 tusea convulsiva
 tusea iritativa – la fumatiri sau in complicatiile cardiovasculare
 tusea cavernoasa – apare in cavernele tuberculoase .
- difera ca frecventa, mod de aparitie (matinala, vesperala, in anumite conditii).
- poate duce la epuizarea pacientului si la perturbarea somnului.
- in unele situatii e necesara provocarea tusei pentru facilitarea eliminarii secretiilor

3. Expectoratia – cantittate, aspect- reprezinta ceea ce se elimina din teritoriul alveolo-bronho-traheal

prin actul tusei.rezultatul expectoratiei este „sputa”.Sputa contine secretia diferitelor glande seroase si
 mucoase ,exudat inflamator ,transudat din capilarele pulmonare si alveolare ,sange,eventual corpi
straini
- prezinta caracteristici diferite, examenul macroscopic si de laborator
- ofera informatii referitoare la diagnostic si etiologie.
- reprezinta un produs patologic periculos pentru propagarea infectiei.

4. Dispneea este definita ca respiratie dificila ( cu efort);respiratie constientizata ca

anormala,determinand o situatie de disconfort.In caz de dispnee apar modificari de frecventa
,amplitudine si regualritate ce se coreleaza cu travaliu ventilator crescut.
- este consecinta scaderii aportului de oxigen si cresterii CO 2, comprimarii organelor mediastinale si
obstructiei cailor respiratorii. Pentru aparitia perceptiei de dispnee sunt necesare o serie de informatii
cu punct de plecare in receptorii pulmonari .Exista puncte de receptori in muschi si tendoane
,receptori la nivelul vaselor (carotida,aorta) capabili sa inregistreze modificari ale gazelor in sange
,receptori care trimit impulsuri la musculatura periferica .Toti acesti favorizeaza un trafic crescut la
nivelul centrilor care coreleaza respiratia .Acest trafic impreuna cu inregistrarea efortului muscular
crescut ,duc la inregistrarea dispneei.
- Difera in functie de timpul respirator afectat (inspiratorie,expiratorie), ritmul respiratiei, circumstante
de aparitie - efort sau repaus; paroxistica .
- Frecvent sugereaza o afectiune respiratorie.
- Poate fi insotita de tiraj, cornaj, wheezing,batai ale aripilor nazale, turgescenta jugularelor.
- Determina anxietatea pacientului, intoleranta la efort, ortopnee.

5. Hemoptizia este dominanta in unele afectiuni respiratorii,reprezentant eliminarea de sange rosu,

aerat, proaspat ,provenit din caile aeriene, in urma unui efort de tuse prin expectoratie .
6. Sughit: apare prin iritarea nervului frenic
De precizat
In afectiunile respiratorii pot aparea manifestari clinice legate de
a) Scaderea aportului de oxigen: cianoza, tahicardie, confuzie, delir, coma, HTA
b) Cresterea CO 2 in sange: transpiratii abundente, cefalee, agitatie, acidoza
c) Prezenta unui proces infectios: febra, frison

EVALUAREA CLINICĂ A PACIENTILOR CU AFECŢIUNI ALE APARATULUI

RESPIRATOR:

Culegerea datelor
Definiţii semiologice: (vezi manifestari de dependenta aparat respirator)
> Tuse: iritativă productivă; cu/fără disfonie;
> Expectoraţia: cantitate, aspect;
> Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie francă (mică/medie/mare):
> Dispneea respiratorie: expiratorie/ totală, paroxistică/permanentă;
> Durerea toracică de tip pleural
> Pleurezia;
> Toracenteza.

Date de anamneză:
  Istoric familial de boli: potenţial transmisibile( TBC pulmonară); potenţial genetic (cancere).
 Istoric personal:
- Antecedente personale de boală respiratorie acută (viroze)
- Antecedente personale de TBC pulmonară;
- Expunere profesională la pulberi organice/anorganice cu potenţial iritant bronşic, fibrozant
pulmonar;
- Expunere profesională la agenţi cu potenţial cancerigen;
- Expunere extraprofesională: fumatul:
- Medicamente cu potenţial de agresiune pulmonară.
Examen fizic:
Inspectie
- Culorea tegumentelor şi mucoaselor: cianoză a extremităţilor, caldă;congestia conjunctivelor;
- Degete hipocratice;
- Frecvenţa respiratorie (bradipnee; tahipnee);
- Respiraţie cu expir prelungit, şuierător: wheezing; zgomot de porumbar;
- Atitudine anormală respiratorie a toracelui;
- Conformaţie modificată a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic,refracţii localizate etc);
- Prezenţa tirajului intercostal, subclavicular:
- Edeme periferice (cord pulmonar cronic).
Percutie
- Hipersonoritate;
- Matitate/submatitate (lichid/ condensări pulmonare)
Auscultati

- Raluri bronşice (în expir) sau alveolare (inspir)

- Absenţa murmurului vezicular (lichid)., frecaturi pleurale

Probleme de dependenta
- alterarea vocii,
- alterarea schimburilor respiratorii - dispnee,
- obstrucţia cailor aeriene,
- comunicare ineficace,
- durere,
- alterarea echilibrului termic- hipertermie,
- vulnerabilitate,
- risc de accidente,
- risc de infecţie
Intervenţii:
- Intervenţii proprii: comunicare, hidratare, alimentare, mobilizare, igiena, profilaxie, educaţie,
supravegherea stării de conştienta, supravegherea funcţiilor vegetative
- Intervenţii delegate: pregătirea pentru investigaţii si analize si îngrijirea după efectuarea
acestora, administrarea tratamentului general si local, profilaxia infecţiilor, prevenirea
complicaţiilor.
 INVESTIGATII SPECIFICE APARATULUI RESPIRATOR

1. INVESTIGAREA IMAGISTICĂ A APARATULUI RESPIRATOR:

- Radiografia toracică / Radioscopiile toracice
- Explorări radiologice cu substanţe de contrast: bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol),
fistulografii;
- Explorarea CT toracică
- RMN
- Explorare (cu izotopi radioactivi) scintigrafică: scintigrafie pulmonară de perfuzie; scintigrafie pulmonară de
ventilaţie
Radiografia toracică

Este o explorare medicală diagnostică care oferă informaţii despre structura peretelui osos toracic,
mediastinului. cordului şi pulmonilor. prin explorarea acestora sub radiaţii X.
Explorarea este contraindicată femeilor însărcinate şi necesită consimţământul informat al pacienţilor.
Explorarea necesită îndepărtarea hainelor şi obiectelor metalice (bijuterii, ace de siguranţă, nasturi
radiiopaci) care pot determina artefacte radiologice. Se efectuează în ortostatism, în inspir profund, blocat
Pentru studiul transparenţei pulmonare distanţa faţă de sursa de radiaţii este de 1,5 m, în timp ce pentru
aprecierea siluetei cardiace şi a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

Bronhografia

Este o explorare medicală diagnostică invazivă care permite diagnosticarea anomaliilor bronşice
efectuată prin adrninistrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhoscopie. Explorarea necesită
consimţământul informat al pacientului.

Computer tomografia toracică (CT, Tomografia computerizată toracică)

Este o explorare medicală diagnostică neinvazivă radiologică nativă sau şicu administrare de contrast
iodat radioopac care permite obţinerea unor secţiuni transversale ale peretelui toracic şi organelor
intratoracice la o rezoluţie mare.
Radiaţiile X emise sub diferite unghiuri penetrează diferit ţesuturile. Imaginile obţinute sunt secţiuni
transversal transtoracice effectuate la o distanţă de 10 mm imaginile achiziţionate sunt procesate digital,
pe calculator şi redate grafic ca tonuri de gri. ..
Adminsitrarea parenterală i.v. a contrastului radioopac iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor
vasculare intratoracice.
Explorarea este containdicată la femeile gravide,, la pacienţii alergici la iod sau cu insufieinţă renală la cei
cu claustrofobie sau cu obezitate extremă
CT spiral de înaltă rezoluţie este o variantă de CT-cu rezoluţie superioară, secţiunile fiind realizate la
distanţă de 1,5 - 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de mişcare la pacienţii necooperanţi.
Procedurile CT durează aproximativ 30 min
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) toracică
Este o explorare medicală diagnostică neinvazivă bazată pe capacitatea atomilor de H din ţesuturi de
a se orienta diferit într-un camp magnetic la expunerea la unde de radiofrecvenţă RMN are o serie de
avantaje faţă de CT: oferă un contrast mai bun între structurile patologice şi cele normale, permite
vizualizarea structurilor vasculare contrast, elimină artefactele osoase şi poate fi repetat fără risc de
iradiere. Explorarea este contraindicată pacienţilor cu obezitate morbidă celor cu claustrofobie, precum şi
persoanelor purtătoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije metalice de osteosinteză,
implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc).
Procedura durează aproximativ 30 min.
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie
Sunt explorări medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesită consimţământ informat.
Metodele permit identificarea şi localizarea defectelor de perfuzie şi, respective, de ventilaţie prezente la
nivelul pulmonilor. Explorările sunt contraindicate în sarcină.
Scintigrafîa pulmonară de perfuzie se realizează prin injectarea i.v. a unor macroagregate de abumin
marcate cu Tc(tecnetiu) radioactive, captarea pulmonară a radiotrasorului fiind măsurată cu o cameră de
scintilaţie. Pacientul este plasat succesiv în diferite poziţii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziţii oblice
etc), gamma-camera înregistrând fixarea radiotrasorului pe filme radiologice sau Polaroide. Diametrul
mare al microagregatelor marcate de albumină face dificilă traversarea barierei pulmonare capilare,
particulele rămânând un timp îndelungat la nivelul microcirculaţiei. Scintigrafia pulmonară de poerfuzie
este sensibilă dar puţin specific. Datele sunt modificate în tromboembolismul pulmonar, dar şi în procesele
parenchimatoase (pneumonii, emfizem, pleurezii).
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie detectează anomaliile de ventilaţie cu ajutorul kryptonului sau a
DTPA (acid dietilentriarninpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de pacient prin intermediul unei
piese bucale şi măşti faciale. Când se utilizează DTPA marcat scintigrafia pulmonară de ventilaţie se
realizează înaintea celei de perfuzie. Dacă se utilizează krypton, scintigrafia pulmonară de ventilaţie se
realizează înainte, n timpul sau după realizarea celei de perfuzie pulmonară Concordanţa topografică a
defectelor de perfuzie şi ventilaţie pledează pentru boli ale parenchimului pulmonar, în timp ce
neconcordanţa sugerează tromboembohsmul pulmonar.
Scintigrafia pulmonară durează aproximativ 30 min.

2. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE

- Spirometrie
- Spirografie
- Analiza gazelor
- Teste farmacodinamice: test bronhoconstrictor, test bronhodilatator
Tehnicile spirografice:
Scop: Determinarea funcţiei ventilatorii pulmonare.
Utile în diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:
- Obstructiva;
- Restrictivă;
- Mixtă;
Utile în diagnosticul caracterului reversibil/ireversibil terapeutic al tulburării ventilatorii;
Utile în evaluarea progresivitătii bolilor cronice respiratorii
 3. EXAMINARI DE LABORATOR
 Examenul sputei si al aspiraţiei bronsice:
Examenul sputei (expectoratie spontana sau prin aspiraţie bronşică pe sondă intratraheală sau
bronhoscopică) permite identificarea microorganismelor responsabile de infecţiile bronşice.
Recoltarea sputei se face matinal, în poziţie şezândă, după hidratare corespunzătoare şi 2-3 respiraţii
profunde, urmate de efort de tuse. Pentru culturile din spută pacientul expectorează într-un recipient steril.
Inspecţia macroscópica a aspectului sputei:
- Culoare;
- Consistenţă
- Prezenţa produselor patologice (sânge, puroi, mucus, paraziţi). Examinarea de laborator a sputei
presupune examen citologic şi bacteriologic.
Examen citologic al sputei
- Celularitate suspectă;
- Eozinofile (în astmul bronşic alergic)
Examen bacteriologic
- Direct (coloraţie Gram şi Ziehl-Nilsen);
- Culturi (floră banală, bacil Koch).
 Examenul lichidului pleural - exudat, transudat
 Examenul de sange
 Examen de urina
4. TESTE CUTANATE
- Intradermoreactia la tuberculina
5. EXAMINARI ENDOSCOPICE
- Fibrobronhoscopia

TORACOCENTEZA
Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop
diagnostic (explorator) sau terapeutic.
Indicatii diagnostice:
- existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a
vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului.
Indicatii terapeutice:
- evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv
posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;
- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).
Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu
anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ).
- Pneumotorax traumatic ventilat mecanic – risc de transformare in pneumotorax cu supapa si de
fistulă bronhopleurală
- Suspiciune de anevrism de aortă ,
 - coexistentă unui abces rece osifluent
Materiale necesare:
- Antiseptice : alcool iodat ,betadină
- Tampoane si porttampon(pensă)
- seringi, ace sau trocare sterile,de unică folosinţă
- anestezic (xilina) 1-2 %,atropină1%
- manuşi sterile
- robinet cu 3 căi
- eprubete sterile pentru examene bacteriologice
- eprubete cu anticoagulant –heparină-pentru examene citologice si biochimice
- dispozitiv de aspiratie,
- tuburi de dren, recipient colector,
- Comprese sterile si leucoplast
Loc de punctie:
- in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;
- in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite
formatiuni anatomice;
- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie
in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;
- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara
medie sau posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in
peritoneu)

Pregatirea pacientului
- Fizică si psihică : se explică pacientului gestul medical ce urmează a fi efectuat,ratiunea acestuia
,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia
.Manevra nu va fi facută fără consimtământul pacientului.
- Înainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracică si este benefic a se determina TS ,TC
si grupul sanguin al pacientului

- Premedicaţie:
 se administrează codeină ,cu o oră inainte ,pentru prevenirea tusei
 atropină 1% s.c. administrată cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal ,
în absenta contraindicaţiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronică de urină )
 Ne se administrează medicatie sedativă -benzodiazepine sau opiacee- datorită riscului de detresă
respiratorie,în special la vârstnici
Pozitia bolnavului:
 clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe
genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
  poziţie sezândă, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu
bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului
 poziţie sezândă ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoasă inspre spatarul acestuia ,cu bratul de partea
sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului , punandu-se în evidentă locul
de electie al punctiei.
 pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau
chiar lateral.
 daca pacientul nu poate mentine pozitia sezandă punctia pleurala se poate efectua in decubit lateral
de partea sănătoasă, cu spatele la operator şi bratul de partea bolnavă ridicat deasupra capului.
 indiferent de pozitie ,ridicarea braţului si apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul
puncţionării determină largirea spaţiilor intercostale ,facilitând execuţia manevrei.
 pe toata durata manevrei, o asistentă medicala se va plasa în fata pacientului, supraveghindu-l

Tehnica propriu-zisa:
 dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
 anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
 se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila realizarea
anesteziei daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
 reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul
intercostal respectiv;
 cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste
evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea
superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi
pleura parietala;
 - aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
 in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar,prin intermediul
robinetuluicu trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare
(drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un
nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj
aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică.
- închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament
steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunzător ,se vor transporta la laborator
- se îndepartează materialele folosite respectând PU

Supravegherea pacientului dupa punctie

In orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmarindu.se eventuala apariţie a tusei
,durerilor toracice ,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se
recomanda repetarea radiografei toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate
( suspiciune de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural)
Complicaţiile puncţiei pleurale
Incidente:
 - lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiată
intercostal,hematom al peretelui → retragere a acului, compresie locală;
- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului;
- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denotă evacuarea
aproape totală a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic → mobilizare a
acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistată cu cloazonări,după reverificare
radiologică se va repeta puncţia la nivelul altui spatiu intercostal
- punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic.
- tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau
intreruperea temporara a evacuării pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale .
Accidente:
- edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza,
tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante „in valuri”, semne de insuficinta cardiaca ; datorat
evacuării rapide a unei cantităţi prea mari de lichid intr-o singură sedinţă,la cei cu colecţii lichidiene mari
cronice → tonicardiace, oxigenoterapie;
- sincopa vagală (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestată prin bradicardie- hipotensiune
reflexe urmate de pierderea cunostintei → intrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;
- pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezării plamânului sau prin patrunderea aerului in pleură,prin
lumenul acului de punctie → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;
- hemototax secundar lezării vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleurală
- hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei,cu hemoperitoneu sau hemoragii
intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul in care punctia a fost efectuată prea decliv ,fără ghidaj
radioscopic
- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorită nerespectării regulilor de
asepsie → evacuare puroi, antibioticoterapie.

Curs 3

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Definiție
Fibrobronhoscopia reprezintă manevra medicală care permite vizualizarea directă a mucoasei laringiene
și traheo-bronșice, cu ajutorul bronhoscopului flexibil, cu fibre optice .

Măsuri generale preendoscopice; recomandări în timpul endoscopiei şi postendoscopice

Pacienţii care necesită examen endoscopic bronşic, prezintă frecvent patologie asociată, care poate
influenţa reacţia la anestezie şi intervenţie. Se impune identificarea prin anamneză amănunţită, a
pacienţilor cu risc înalt de complicaţii cardiovasculare şi pulmonare perioperatorii. Se va întreba pacientul,
dacă a avut dureri anginoase, un infarct miocardic recent sau vechi, insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm.
Afecţiunile pulmonare obstructive sau restrictive, plasează pacientul la un risc ridicat de a dezvolta
complicaţii respiratorii perioperatorii. Este esenţial de ştiut, dacă pacientul a urmat tratament şi ce doze s-
au administrat.
Bilanţul preanestezic este completat de:
- analize de laborator: hemoleucogramă, coagulare (trombocite, timp de protrombină - mai ales la
pacienţii la care se anticipează biopsie transbronşică, ionograma).
- EKG -12 derivaţii: se recomandă, de rutină, la pacienţii cu vârsta > 40 de ani şi la cei cu antecedente
cardiace.
- Radiografie toracică: poate evidenţia arii de consolidare, bule de emfizem, semne de ICC.
- Evaluare functională pulmonară: se recomandă, de rutină, la pacienţii cu BPOC suspectată/ confirmată
.
Pre-endoscopic se optimizează terapia medicamentoasă: medicaţia cardiovascululară şi respiratorie
trebuie luată inclusiv în ziua intervenţiei; se întrerupe medicaţia anticoagulantă (Acenocumarol – 3 zile,
heparina fracţionată – 12 ore) şi medicaţia antiagregantă plachetară (AINS – 10 zile) pentru a preveni
complicaţiile hemoragice.
De asemenea, se recomandă întreruperea alimentaţiei solide (8h) şi lichide (2h) preoperator, pentru a
evita aspirarea pulmonară a conţinutului gastric. Se interzice fumatul, cu efect de reducere a secreţiilor
bronşice.
Examenul endoscopic este contraindicat dacă: pacientul refuză, prezintă hipoxemie severă,
necorectabilă, sau nu există personal specializat (contraindicaţii absolute). Pacienţii cu risc înalt de
complicaţii: IMA recent (6 săptămâni), angină instabilă, tulburări de ritm, hipoxemie severă sau
hipercapnie, uremie sau tulburări de coagulare, obstrucţie de VCS, insuficienţă respiratorie, au
contraindicaţii relative.
Pre-endoscopic se recomandă premedicaţia pacientului, procedură care, pregăteşte terenul unui bun
examen.
Se utilizeaza grupele de medicamente:
Benzodiazepine
- efecte: anxiolitice, sedative
- Diazepam – 10mg p.o. seara şi dimineaţa sau cu 30-60 de minute înaintea examenului sau 2-5 mg lent
i.v
- Midazolam: 15 mg p.o. cu 30-60 de minute înaintea examenului sau 5-7mg i.v (este de preferat faţă de
Diazepam, deoarece are acţiune rapidă, de scurtă durată şi amnezie retrogradă susţinută)
- dozele mari deprimă centrii respiratori, hipotensiune
- este necesară scăderea dozelor la următoarele categorii de pacienţi: vârstnici, caşectici, hipercapnici
declaraţi sau potenţiali;
- ca antagonist, se va utiliza: Flumazenil 0,4-1mg i.v
Medicaţie anticolinergică
- potenţează acţiunea anestezicului local
- previne reflexele vagale (bronhoconstricţie, bradicardie, hipotensiune)
- reduce secreţiile bronşice
- contraindicaţii – glaucom cu unghi închis, boala de nod sinusal
- Atropina (0,5 mg i.m, 1.0mg p.o. cu 30 minute înaintea examenului)
- Glycopyrrolat (0.1-0.3mg i.m)
Antitusive – Codeina
- are acţiune antitusivă şi analgezică
- efectul este evident la doza de 15mg şi creşte odată cu doza, până la 60mg
Antibiotice
- se administrează profilactic, la pacienţii cu proteze valvulare, antecedente de endocardită bacteriană,
splenomectizaţi
Bronhodilatatoare
- indicate la pacienţii cu bronhospasm
- se vor folosi β2 agonişti, aminofilina şi steroizi în funcţie de severitate
Clonidina
- administrată în doza de 150μg p.o. atenuează răspunsul hemodinamic la bronhoscopie, fără a cauza
hipotensiune şi sedare importantă.

Variante de premedicaţie:
Diazepam 10mg p.o. + Codeina fosforică 15mg seara şi dimineaţa +
Atropina 0,5mg i.m.înaintea examenului
Midazolam 15mg p.o. + Codeina fosforică 15mg seara şi dimineaţa +
Glycopyrrolat 0.1mg i.m. înaintea examenului

Recomandări în timpul endoscopiei

Se recomandă monotorizarea adecvată pentru a recunoaşte şi preveni complicaţiile respiratorii şi
cardiovasculare.
- Pulsoximetrie – de rutină în caz de sedare a pacientului
- EKG – tulburări de ritm, analiza segmentului ST
- TA neinvaziv
Se recomandă oxigenare adecvată – SpO2 să nu scadă sub 90% (80%). Bronhoscopul poate aspira până
la 14l de oxigen (oxigen administrat + oxigen alveolar). Hipoxia poate fi diminuată prin scurtarea
perioadelor de aspirare.
Este necesară prezenţa în sala de endoscopie a unui chit de resuscitare, plus echipa instruită!
Recomandări postendoscopic
- monitorizare pacient 2 h (timp în care nu mănâncă şi nu bea lichide);
- administrare de O2 pe canula nazala – SpO2>92%;
- biopsie transbronşică – Rx toracic (la o oră de la examenul fibrobronhoscopic) pentru a exclude
pneumotorax;
- dacă pacientul a avut anestezie generală: fiind utilizate droguri cu scurtă durată de acţiune, de obicei nu
este necesară antagonizarea şi se lasă pacientul intubat cu bronhoscopul rigid până la reluarea respiraţiei
spontane.
Pregătirea pacientului pentru examenul fibrobronhoscopic
Pentru a asigura o bună colaborare a pacientului în cursul examinării endoscopice, pe lângă metodele
farmacologice disponibile, este recomandabilă abordarea ce presupune stabilirea unui dialog medic-
pacient, în cursul căreia sunt acoperite detaliile privind procedura: indicaţii, avantaje, desfăşurare,
eventuale incidente. Este de aşteptat ca această abordare să aibă un impact deosebit în ceea ce priveşte
scăderea stresului asociat manevrei, care se datorează într-o măsură deloc neglijabilă, fricii de necunoscut.
 i se va explica pacientului rolul examenului: fibroscopia este o investigaţie care:
- realizează vizualizarea laringelui, traheei şi a bronşiilor;
- permite recoltarea de secreţii din bronşii şi plămân;
- permite prelevarea de celule, eventual de mici fragmente;
 în ziua examenului
- pacientul nu va mânca nimic;
- va consuma lichide, strict pentru sete;
- va înghiţi tablete “de pregătire” cu puţină apă;
- va fi condus într-o cameră special amenajată;
- va fi aşezat într-un fotoliu;
 în primul timp – asistenta medicală din sala de endoscopie va face anestezia căilor respiratorii prin
care se va trece fibroscopul (nas,gât, laringe, trahee);
În acest scop:
- pacientul va face aerosoli, gargară cu o substanţă anestezică;
- anestezia va continua prin pulverizarea şi instilarea de substanţe;
- pacientul nu va înghiţi substanţa anestezică;
 în timpul următor
- medicul va introduce cu blândeţe fibroscopul, prin nas sau prin gură, în căile respiratorii;
- dacă pacientul mai prezintă reflex de tuse, medicul va administra anestezic prin fibroscop pentru
“calmarea bronşiilor”.
 pe durata examenului, pacientul:
- va sta relaxat, va respira calm;
- nu va încerca să vorbească;
- nu va face mişcări bruşte;
- nu va pune mâna pe fibroscop;
- dacă ceva nu este în regulă, se va ruga pacientul să ridice o mână;
 după examen, pacientul:
- va rămâne în pat, sub supraveghere, timp de o oră, se vor supraveghea functiile vitale;
- nu va mânca şi nu va bea nimic o oră, pentru că gâtul este anesteziat şi alimentele vor ajunge în plămân;
- va fi atenţionat că este posibil să expectoreze o cantitate mică de sânge - trebuie să nu se alarmeze, să
semnaleze sângerarea pentru a primi tratament.
- daca apare febra se administreaza antitermice

a) Indicaţii diagnostice ale endoscopiei

- hemoptizia, după alte excluderi ale sângerării (hematemeza) cu/fără modificări radiologice
(inclusiv, radiografia toracică de profil);
- tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă inexplicabilă, modificarea caracterului tusei;
- dispnee de etiologie neprecizată
- sindroamele paraneoplazice, în context radioclinic, mai ales la bărbaţi fumători,peste 40 ani;
- sindromul de vena cavă superioară;
- adenopatii periferice cervicală, axilară, supraclaviculară;
- bilanţul leziunilor după inhalare de gaze toxice sau arsuri;
- bilanţul leziunilor toracice posttraumatice.
- atelectazii;
- opacităţi/infiltrate parenchimatoase, fără răspuns la tratament antibiotic;
- afecţiuni interstiţiale difuze;
- hipertransparenţa pulmonară localizată sau difuză;
 - adenopatii intratoracice;
- lărgirea mediastinului;
- revărsat pleural, de etiologie neprecizată/chilotorax.
b) Indicaţii terapeutice
 extragera corpilor străini traheobronşici;
 aspirarea secreţiilor din căile aeriene;
 intubări dificile în anestezie;
 practicarea lavajului bronhoalveolar în scop terapeutic, în proteinoza alveolară sau în
pneumopatia de aspiraţie (sindrom Mendelsohn).
 bronhoinstilaţia diverselor medicamente.
 administratia locală a soluţiilor de trombină, în bronhii, în hemoptizii;
 rezecţia paliativă a tumorilor endoluminale şi dezobstrucţii paliative; (laserterapia,
crioterapia, terapia fotodinamică, electrocauterizarea);
 implantarea endobronşică de stent-uri,etc.
c) preoperator si postoperator
- diagnosticarea şi evaluarea tumorilor bronhopulmonare;
- stadializarea tumorală preoperatorie;
- supravegherea periodică a pacienţilor rezecaţi pulmonari (fistule, recidive, etc)
CONTRAINDICAŢII
ABSOLUTE
 absenţa consimţământului pacientului sau a reprezentanţilor legali ai acestuia;
 efectuarea bronhoscopiei de către o persoană neexperimentată, fără supraveghere
competentă;
 efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără personal calificat şi fără posibilitate de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de oxigenare în cursul intervenţiei cu menţinerea
PaO2 peste 65mm Hg, serviciu de ATI disponibil imediat ).
RELATIVE
 pacient necooperant;
 infart miocardic recent (mai puţin de 6 săptămâni) sau angina pectorală instabilă.
 anevrism de aortă.
 obstrucţie traheală parţială şi stenoze laringiene (pot accentua spasmul);
 ventilaţia mecanică;
 uremie şi hipertensiune pulmonară (risc de hemoragii importante);
 obstrucţie de venă cavă superioară;
 debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări terminale;
 alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei;
 comiţialitate;
 insuficienţă circulatorie cerebrală.
Incidente /accidente
- Incidente/accidente ce țin de anestezie: alergia la xilină,bronhospasm, sincopă respiratorie, sincopă
cardiacă, crize epileptiforme
- Incidente/accidente ce țin de tehnică care se soldează cu
complicații(hemoptizii,peneumotorax,hipoxemie, bacteriemii,infecții transmise prin fibroscop-
tuberculoza)
- Incidente/accidente care țin de pacient : vârstă, patologie,frică
- Incidente/accidente care țin de examinator: abilitatea acestuia de a executa fibroscopia,capacitatea
de a lua decizii, echipă instruită, dotarea sălii
 Puncţia - biopsie pleurală

Def. Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, în vederea prelucrarii
sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specific

■ Indicaţii
- pleurezia tuberculoasă
- pleurezii cronice recidivate
- formaţiuni tumorale pleurale .
- pahipleurite evolutive.
■ Contraindicaţii
- diateze hemoragice
- bolnavi în tratament anticoagulant
- insuficienţă hepatică.
■ Cine efectuează manevra?
Puncţia biopsie-pleurală este efectuată de către medic, ajutat de asistenta medicală.
■ Material necesar
- ac biopsie: Stoicescu-Bercea (Fig. 1) ; Abrams (Fig. 2)

Fig. 1 Acul pentru puncţia Fig. 2 Acul pentru

biopsie-pleurală Stoicescu Bercea puncţia biopsie-pleurală

- comprese sterile pe port-tampon

- mănuşi sterile pentru medic
- ac pentru anestezie ; seringă de 20 cc de unică folosinţă si aparat evacuare
- eprubete sterile pentru prelevări bacteriologice
– eprubetă heparinată sau citratată pentru prelevări citologice
- Xilină 1 % 20 ml
- dezinfectant pentru tegument (Betadine, tinctură de iod).
■ Măsuri de precauţie
- informarea pacientului
- teste de coagulare
- premedicaţie cu Atropină
- la pacienţii anxioşi se administrează tranchilizante.
■ Tehnica puncţiei - biopsie pleurală
Loc de elecţie: spaţiul 8 intercostal sub vârful omoplatului - locul de puncţie poate fi însemnat sub ecran
radiologie.
■ Lichid liber în marea cavitate pleurală
Poziţia bolnavului „călare" pe un scaun cu spatele către operator, cu coatele sprijinite pe spătarul
scaunului, puţin aplecat în faţă (Fig. 3); braţul de partea bolnavă poate fi ridicat deasupra capului
Tehnica:
- dezinfecţie tegumentară locală cu Betadine si anestezie locală cu Xilină 1 % strat cu strat
- pe acul de anestezie se recoltează primele probe de lichid pentru examinări biochimice, bacteriologice,
citologice
- retragerea acului de anestezie
- introducerea acului de biopsie montat pe acelaşi traseu (razant cu marginea superioară a coastei
inferioare) în cavitatea pleurală
- se scoate clama depărtătoare
- acul interior cu cârlig se introduce complet
- se extrage pentru un moment mandrenul (scurgerea de lichid pe ac sau aspirarea de aer confirma
situatia acestuia in cavitatea pleurala)
Fi9- 3. Poziţia bolnavului pentru efecturea puncţiei-biopsie pleurală

- reintroducerea mandrenului, dar incomplet

- semnul care indică poziţia fantei laterale este orientat către planul orizontal
- se retrage acul în totalitate până când acul cu cârlig prinde pleura
- secţionarea ţesuturilor prinse în cârlig cu ghilotina prin mişcări de rotaţie (până când acul cu cârlig nu
mai opune rezistenţă)
- se extrage acul interior, iar eşantionul recoltat (fixat în cârligul fantei laterale) se introduce în fixator
Tehnica este prezentată în figura 4
- manevra se repetă de mai multe ori.
 Atenţie!
De fiecare dată când se scoate acul cu cârlig, orificiul exterior al ghilotinei va fi acoperit cu degetul
operatorului sau cuplat la un aparat de evacuare.
■ Ingrijiri după puncţia-biopsie pleurală
- antalgice
- hemostatice (când în timpul manevrelor de biopsie lichidul pleural devine hemoragie).
■ Incidente şi accidente
- sincopa vagală
- hemoragia pleurală
- pneumotorax
- grefarea de ţesut neoplazic pe traseul de puncţie
- emfizem subcutanat
- infecţia secundară a epanşamentului.

Curs 4
TESTAREA CUTANATÃ TUBERCULINICÃ

Constã în injectarea intradermicã de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purified
protein derivative, PPD), care provoacã o reacţie de hipersensibilitate întârziatã ce constã în acumularea
localã de celule mononucleare (limfocite şi fagocite mononucleare) exprimatã macroscopic printr-o zonã
de induraţie la locul injectãrii. Este folositã numai pentru diagnosticul infecţiei tuberculoase; nu poate face
diferenţa între prezenţa infecţiei latente şi prezenţa bolii tuberculoase active. PPD este standardizatã la
nivel internaţional.
Indicatii
- copii contacti din focarele de tuberculoza
- Copii simptomatici la care se ridica suspiciunea de TB
- Infectatii HIV
- Colectivitatile de copii prescolari ,la intrarea in colectivitate si cu ocazia aparitiei unui focar de TB in
aceasta colectivitate
- In scopul estimarii riscului annual de infectie ( studii epidemiologice )
Contraindicatii
- de principiu nu exista contraindicatii.Totusi se recomanda amanarea efectuarii testarii in caz de stari
febrile, boli eruptive in faza acuta .
A. TEHNICÃ
- Seringã de 1 ml gradatã din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) şi scurt (1 cm)
- PPD standardizatã în concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)
- Injectarea trebuie fãcutã pe faţa anterioarã a antebraţului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la
distanţã de leziuni cutanate sau cicatrici
- Dezinfecţia pielii în zona respectivã cu alcool sanitar
- Injectarea strict intradermicã de 0,1 ml din soluţia de 20 U/ml
- Injectarea corectã este urmatã de apariþia unei papule albe .în coajã de portocalã.; lipsa papulei indicã
injectarea subcutanatã şi impune reluarea manevrei în altã zonã (la antebraţul opus).
B. CITIRE
- La 72 de ore de la injectare
- Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion
peste margini cu presiune foarte uşoarã
- Mãsurarea cu precizie (cu rigla transparentã) a diametrului transversal al INDURAŢIEI şi exprimarea în
mm
- Nu mãsuraţi diametrul longitudinal şi Nu mãsuraţi eritemul din jurul induratiei!!
C. INTERPRETARE
La organismele infectate ,sensibilizate ,testul produce reactii
- Locale : eritem ,edem ,infiltratie tegumentara,denivelare cutanata,rar flictene si necroza
- Generale : febra ,hipotensiune sau colaps vascular- exceptional
- De focar : manifstari inflamatorii la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare – foarte rar
În populatiile vaccinate BCG testarea tuberculinicã este dificil de interpretat.
1. În funcţie de diametrul reacţiei:
- Reacţie tuberculinicã > /= 10 mm este consideratã pozitivã; diagnosticul este de infecţie
tuberculoasã
prezentã
- Reacţie tuberculinicã < 10 mm este consideratã negativã; diagnosticul este de infecţie
tuberculoasã
absentã
- Reacţie tuberculinicã 5 mm este consideratã pozitivã la cei cu risc mare de progresie spre
boalã prin imunodepresie: infectaţi HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim15 mg/zi
de prednison timp de minim o lunã)
2. În funcţie de testãri consecutive (la 2 luni interval):
- Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacţie negativã (< 10 mm) la una pozitivã ( 10 mm); este
diagnostic pentru infecţie tuberculoasã recentã.
- Salt tuberculinic = creşterea diametrului reacţiei tuberculinice cu peste 10 mm faţã de testarea
anterioarã; semnificaţie incertã.
Din anul 1982 se foloseste la citire si aspectul calitativ al reactiei dupa scara Palmer:
- tip I – induratie ferma ,lemnoasa la palpare sau/si flictene,necroza
- tip II - induratie renitenta ,elastica
- tip III – induratie depresibila
- tip IV – usoara impastare a tegumentului la nivelul ractiei ,sesizabila la palpare superficiala

VACCINAREA BCG

Profilaxia tuberculozei se realizeaza ,ca si in alte boli infectioase ,prin intarirea rezistentei specifice
a organismului cu ajutorul vaccinarii antituberculoase ,In tuberculoza nu dispunem de un vaccin cu
valoare imunizanta absoluta .Protectia conferita de vaccinarea BCG se situeaza intre 50-80%
,beneficiul principal fiind legat de posibilitatea evitarii transformarii infectiei in boala si a formelor
diseminative si meningeale de tuberculoza ,in special la copii .
OMS recomanda folosirea BCG la nou-nascut sau cat mai curand posuibil dupa nastere.Aceasta
etse politica obligatorie in tarile in care tuberculoza are o prevalenta mare si unde meningita
tuberculoasa este frecventa .Nu se recomanda revaccinarile .
In tara noastra ,in conditiile epidemiologice actuale ,se mentine ca masura profilactica in cadrul
Programului National de Imunizari ,obligativitatea vaccinarii BCG corecte a minimum 95% dintre
nou-nascuti ,masura prevazuta de altfel si in Progamul National de Control al tuberculozei .Vaccinarea
BCG pe cale intradermica ,cu vaccin liofilizat ,reprezinta o metoda superioara ,prin simplitatea tehnici
,securitatea dozei aplicate ,posibilitatea controlului reactiei vaccinale si eficienta superioara.
La noi in tara se foloseste o tulpina preparata in Romania ,BCG-IC72,adica tulpina pusa la punct
in 1972 de Institutul Cancacuzino ,obtinuta prin treceri succesive pe medii SAUTON.
In momentul folosirii pulberea de vaccin se suspenda in 2 ml de solvent special (SAUTON) asfel
incat 1 ml suspensie contine 1mg bacili,iar la 0,1 ml cat este doza vaccinala ,avem ,0,1 mg
bacili,teoretic aproximativ 200 000 corpi bacilari. Vaccinul se pastraza la adapost de lumina ,la
temperatura de + 4 grade C ( frigider) si se utilizeaza numai in limitele de valabilitate inscrise pe
fiecare fiola.
Pentru prepararea suspensiei de vaccin se procedeaza astfel
- Se ia fiola de vaccin si cea de solvent
- Se dezinfecteaza gatul fiolelor cu tinctura de iod si se pileste usor
- Se deschide fiola de solvent
- Se trece la deschiderea fiolei de vaccin dupa ce ii infasuram gatul in foita de material plastic ce se
gaseste in ambalaj;deschiderea se face lent pt a evita risipirea continutului prin patrunderea brusca
a aerului (ele fiind conditionate in vid)
- Cu seringa de 5 ml la care am atasat acul pt injectia intradermica se aspira 2ml solvent si se trec in
fiola de vaccin
- Aspiram de 2-3 ori lichidul in seringa pt omogenizare.Suspensia astfel obtinuta contine 0,10 mg
bacili/ 0,1 ml si se utilizeaza cat mai curand ( dupa cel mult o ora ) fiind tot timpul protejata de
lumina directa si de caldura.
Tehnica vaccinarii
Vaccinarea propriu-zisa se face folosind o seringa de 1 ml si un ac intradermic cu bizou
scurt .Acul se ataseaza seringii dupa ce s-a aspirat suspensia de vaccin cu acul intramuscular:
- Se elibereaza bratul stang
- Se dezinfecteaza cu alcool fata posterioara a treimii medii a bratului stang
- Dupa evaporarea alcoolului ,cu mana stanga prindem bratul respectiv intanzand tegumentul
treimii medii a acestuia intre police si medius ,iar cu mana dreapta se introduce strict intradermic
acul ( cat mai superficial),apoi injectam 0,1 ml vaccin ; la locul injectarii se realizeaza o papula cu
diametrul de 6-7 mm,albicioasa ,ischemica , cu aspect in „coaja de portocala”
- Se retrage acul ;am realizat vaccinarea.
Reactia locala vaccinala se formeaza in 2-4 saptamani sub forma unui nodul rosu –violaceu;
nodulul se poate ulcera , formandu-se o crusta care se elimina. La locul vaccinarii ramane o
cicatrice denivelata fata de tegumentele din jur , la inceput de culoare violacee, apoi alb-sidefie cu
diametrul de 5-6 mm si care constituie locul vaccinarii .Reactiile vaccinale dureaza in medie 2-3
luni ,uneori mai mult.
Cicatricile vaccinale cu dimensiunea sub 3 mm dovedesc o vaccinare ineficienta.
Nu se aplica tratament local la nivelul reactiei vaccinale .
Dupa un interval de 8-10 saptamani de la vaccinare se instaleaza alergia vaccinala.
Complicatiile vaccinarii BCG
- Sunt rare si benigne
- Rar apar reactii locale precoce cu evolutie rapida spre ulceratie ( fenomenul Koch la alergici)
- Altele sunt reactii de dimensiuni mari – 18-20 mm la nodulii si de 10-20 mm la ulceratii – sau
abcese locale cu evolutie indelungata ,ca urmare a introducerii unei suspensii vaccinale insuficient
omogenizate sau a unei injectari subcutanate.
- Exceptional pot aparea adenopatii axilare de peste 10 mm ,cu evolutie spre abcedare.
 Nu se administreaza chimioterapie antituberuloasa ,ci numai tratament local ( chiuretarea abcesului si
aplicarea locala de rifampicina).
Contraindicatiile vaccinarii BCG
- IDR pozitiv
- SIDA
- Boli febrile convalescenta dupa boli infectiaose
- 6 luni dupa hepatita virala
- Tuberculoza activa
- Afectiuni dermatologice acute
- Greutate < 25oo gr la nastere
- Imunodeficiente congenitale
- Leucemii,limfoame,boli maligne

Curs 5

ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIA

Oxigenoterapia reprezintă administrarea oxigenului la concentrații mai mari decât cele din mediul
ambiant(20,9%), pentru corectarea unor cercuri vicioase induse de prezența hipoxemiei(scăderea presiunii
parțiale a oxigenului în sânge). Hipoxemia este dovedită prin PaO 2 60 mmHg sau SaO2 90% aer
ambiant(a.a).
Oxigenoterapia reprezintă o modalitate importantă de tratament în îngrijirea pacienților cu boli
respiratorii, atât în puseele acute cât și în administrarea cronică(crește supraviețuirea pacientului mai ales
la cei cu BPOC sever).
Sursa de oxigen include gaz sau lichid comprimat, concentrator de oxigen, livrat bolnavului prin
intermediul unei canule nazale, la un debit de 2-5 l/min. Sursa poate fi staţionară, la domiciliul bolnavului,
şi portabilă, atunci când activitatea bolnavului impune deplasarea lui.
Scop:
- terapeutic = asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la țesuturi în scopul combaterii hipoxiei
(oxigenarea redusă a țesuturilor) determinată de
 scăderea oxigenului alveolar
 diminuarea hemoglobinei
 tulburări în sistemul circulator
 probleme care interferează cu difuziunea pulmonară
Hipoxia poate fi:
 anemică prin reducerea hemoglobinei
 histotoxică prin blocarea la nivelul celulelor
 circulatorie prin tuburări de circulație
Tipuri de oxigenoterapie
 oxigenoterapia de lungă durată(OLD)
 oxigenoterapia de scurtă durată
 oxigenoterapia în sistem ambulatoriu
  oxigenoterapia din timpul exacerbărilor BPOC
 oxigenoterapia în situații speciale: călătorii, reabilitare pulmonară, îngrijiri paleative
Indicații:
 hipoxii circulatorii (insuficiență cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic)
 hipoxie respiratorie (șoc, anestezie generală, complicații postoperatorii, nou născuți).
 restabilirea nevoilor de oxigen pentru a menține pragul de saturație arterială în limite fiziologice
95-96% și a combate hipoxia determinată de alterarea factorilor ce condiționează trecerea
oxigenului de la nivel alveolar în sânge.
Oxigenoterapia de lungă durată se recomandă pacienților
- cu o SaO2 ≤ 88% în aerul ambiant sau PaO2 < 7,3kPa (55mmHg )
- ce sunt în stare stabilă, nu prezintă exacerbări și edeme periferice în ultimele 4 săptămâni
- la care se constată PaO2 în repaus între 56-59 mmHg sau SaO 2 de 89% cu sau fără hipercapnie
(creșterea presiunii parțiale a dioxidului de carbon PaCO2 > 45 mmHg) dacă
 au policitemie secundară /poliglobulie (Ht ≥55%)
 prezintă hipertensiune pulmonară
 au cord pulmonar cronic cu insuficiență cardiacă
 la spirometrie au VEMS < 1,5 L
 PaO2 > 60 mm Hg sau SaO2 > 90 mmHg cu documentaţie medicală justificativă
 pacientul este ex-fumător de cel puţin 1 lună sau nefumător
 pacientul prezintă complianță bună cu folosire minim 15h/zi a oxigenului
Indicații relative a oxigenoterapie avem la pacienții cu PaO2 între 7,3-8 kPa, dacă prezintă edeme
periferice.
Indicații controversate în cazul mucoviscidozei și a bolilor restrictive(ca alveolita fibrozantă sau
pneumoconiozele).
Indicații paleative – în cazul cancerelor pulmonare în faze avansate sau boli pulmonare obstructive sau
fibrozante în stadii terminale(oxigenul reduce dispneea și fatigabilitatea)
Oxigenoterapia de scurtă durată se indică pacienților cu
- Hipoxemie acută
- Infarctul miocardic – se adminstrează 6l/min
- Pneumotorax
- Hipoxie fără hipoxemie: anemie cronică, stări preoperatorii, atacuri acute de astm, șoc hemoragic
etc.
Oxigenoterapia în ambulator
Se adresează pacienților care beneficiază de OLD și au o activitate scăzută, uneori în timpul unor
deplasări sau în ambulanță aceștia pot beneficia de administrarea; debitul de oxigen în acest caz va fi
stabilit la același nivel ca cel din timpul utilizării la domiciliu.
Oxigenoterapia în paleație
Administrarea oxigenului la pacienții cu cancer pulmonar și hipoxemie (SaO2<90%) va reduce
dispneea. La cei fără hipoxemie administrarea nu aduce nici un beneficiu.
Surse de oxigen:
- stație centrală de oxigen sau microstație
- butelie de oxigen (de 300-10.000l oxigen comprimat la 150atm.)
- concentratoare/extractoare de oxigen
Pentru a se putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indică
volumul în litri de oxigen pe minut) și se modifică cu ajutorul barbotorului
Concentratorul/extractorul de oxigen- avantaje
  este un aparat ce separă oxigenul de azotul din aer cu ajutorul a două filtre de zeolit (cristal ce
îmbogățește aerul ambiant cu oxigen). Filtrul de burete care este poziționat în diverse locuri în
funcție de aparat, se va curăța odată pe săptămână. Curățarea se face prin aspirarea prafului sau
scuturare după care urmează o splălare cu apă și săpun. Nu se va curăța cu detergenți. Se va usca
înainte de a fi repus la locul său.
 funcționează pe bază de curent electric
 debitul este reglabil până la 5l/min, reglarea fiind ușoară
 are o greutate de 23-25 kg, dar poate fi deplast ușor prin încăpere pentru că are rotițe
 este sigur, ieftin, ușor de manipulat pentru că nu necesită reîncărcare
 nu necesită reductor de presiune, presiunea este sub o atmosferă față de tuburile de oxigen la care
presiunea este de 150 atmosfere

Fig 28. Sursă de oxigen- butelie

a — butelia de oxigen cu : 1 — robinetul bombei ; 2 — reductor de presiune ; 3,4 — manometre ; 5 —
robinet de închidere ; 6 — robinet de reglare a presiunii de ieşire a oxigenului ; 7 — lanţ de fixare ; b —
umidificator(detaliu) cu 8 — oxigen de la butelie ; 9 — tub spre bolnav.

Dezavantaje
 nu este portabil, costuri mari
 necesită conectare la o sursă de curent
 zgomotul este de 50-60 decibeli
 cu cât se crește debitul de O2 cu atât va scădea concentrația de O2 din aerul livrat
Precauţii în utilizarea surselor de oxigen
 deoarece oxigenul favorizează combustia, prezența sa trebuie atenționată
 pacienții și vizitatorii vor fi atenționați asupra pericolului fumatului sau al unei flăcări în preajma
sursei de oxigen
 se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă
 se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică(materiale sintetice) şi a
materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)
 aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei de oxigen
 transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare, evitându-se lovirea lor în timpul
transportului
  buteliile cu oxigen vor fi așezate în poziție verticală, pe un suport și fixate de perete cu inele
metalice, departe de calorifer sau sobă
 cunoașterea de către personalul care manevrează oxigenul, a locului de amplasare a extinctoarelor
și a modului de utilizare a acestora
Interfețe utilizate în administrarea oxigenului:
Măști cu preformanță fixă
 Mască cu rezervor- “The non rebreathing mask”
- are un rezervor de oxigen cu 2 valve unidirecţionale (de fiecare parte a măştii) care permit
ventilarea aerului expirat şi în acelaşi timp previne inspirarea acestuia în rezervorul ataşat
- se poate asigura un debit de oxigen(10-15 l / min)
- se poate realiza un FiO2 de 0.8-0.95(fracție inspirată a O2=FiO2)
- utilă în urgenţe
- poate cauza iritația tegumentelor feței

Fig. 29- Concentratoare de oxigen

 .
 Mască cu reinhalare parțială -“The partial rebreathing mask”
- este o mască simplă, cu un balon din material de plastic care funcţionează ca un rezervor de oxigen
- ajută la livrarea unor concentraţii crescute de O2 la un flux redus
- la 6 L/min eliberează o concentraţie de oxigen de 40-50 %, iar la 10-15L/min de 60 %
- se poate ajunge la un FiO2 de 0.7-0.85
- Nu se utilizează la pacienții cu arsuri ale feței
 Mască Venturi
- bazată pe principiul lui Bernoulli, asigură o concentraţie fixă de O2, fără a fi influenţată de
volumul curent
- asigură un FiO2 controlat de 24%, 28%, 35%, 40% sau 60%.
- măştile sunt însoţite de jeturi colorate şi codate care produc un FiO2 cunoscut la un debit de
oxigen dat
- FiO2=20%+(4xdebit de O2 în l/min)

Fig 30 Mască cu reinhalare parțială Fig. 31 Masca venturi

Măştile cu performanţe variabile
 Mască facială simplă
- Nu prezintă valve sau rezervor ataşat
- Cu un debit de oxigen de 5-15 l/min, o mască facială simplă asigură un FiO2 de 0.40-0.60.
Avantaje: simplitatea sistemului, fără risc de epistaxis, costuri mici, se pot utiliza la cei
cu obstrucţie nazală
Dezavantaje: disconfortul, interferenţe cu alimentarea, hidratarea şi expectoraţia
Tehnica:
 se verifică scurgerea oxigenului din sursă
 se pune masca în mâna bolnavului pentru a-i ușura controlul măști și i se susține mâna. Debitul de
10-12 l/minut.
 se așează masca pe piramida nazală și apoi pe gură
 când bolnavul s-a obișnuit cu masca, se așează cureaua de fixare în jurul capului. In general este
greu suportată de bolnav datorită hamului de etanșeizare.
 Canulele nazale/ochelarii nazali
Ochelarii pentru oxigen se fixează după urechi și prezintă 2 mici sonde de plastic care pătrund în
nări. Se recomandă la copii și bolnavi agitați.
- este metoda cea mai frecvent utilizată
- permit administrarea oxigenului în concentratie de 25-45%
- pot fi utilizați pentru o terapie pe termen lung
- nu pot fi utilizați la pacienții cu afecțiuni ale mucoasei nazale
- permit alimentarea și comunicarea
La flux mai mare de 4l/min apare uscăciunea mucoaselor, iritația și disconfortul(este necesară
umidificarea)
Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce în nară prin faringe, schimbându-se
de la o nară la alta. Se poate introduce și în laringe.
Tehnica:
 așezarea pacientului în poziție corespunzătoare(dacă este posibil: poziția semișezândă care
favorizează expansiunea pulmonară)
 se dezobstruează căile aeriene
 se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus
 se introduce cateterul cu mișcări blânde paralel cu palatul osos și perpendicular pe buza superioară
  se fixează sonda cu leucoplast
 se fixează debitul la 4-6 l/minut
 se va observă bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor
 oxigenul se umidifică înainte de a ajunge la pacient; neumidificat oxigenul este iritant pentru
mucoasa respiratorie;
 gazul (oxigenul) se va administra cu intermitență și se va supraveghea debitul
 Cortul de oxigen: nu poate depăși o concentrație de 50% a oxigenului, realizează o circulație
deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului. Se impune răcirea cu gheață sau folosirea
corturilor cu refrigerator

Incidente şi accidente
 dacă recipientul pentru barbotarea oxigenului se răstoarnă, lichidui poate fi împins de oxigen în
căile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l
 în cazul utilizării prelungite a oxigenului, în concentrații mari sau la presiuni ridicate, pot apărea:
 iritare locală a mucoasei
 congestie și edem alveolar
 hemoragie intraalveolară
 atelectazie
 pătrunderea gazului în esofag duce la distensie abdominală
Intervalul țintă recomandat a SO2, atunci când se administrează oxigen este de 94-98%. De aceea,
în primele 5 minute de la instituirea oxigenoterapiei se va monitoriza SaO 2, pentru a lua măsurile necesare
în cazul, în care aceasta scade sub nivelul țintă și starea clinică este instabilă. În cazul în care SaO 2 este
mai mare decât intervalul propus și pacientul este stabil, debitul de oxigen se va reduce.
În cazul unei SaO2 de 88-92% se va practica gazometrie arterială la 30-60 minute și se vor identifica
dacă sunt, semne de hipercapnie. Se continuă monitorizarea oxigenoterapiei la 1h și la 4h de la începerea
administrării ei.
La pacienții stabili monitorizarea se va face la 4h. Orice creștere sau scădere a saturației oxigenului
impune o monitorizare continuă a administrării lui, timp de 5 minute pentru a se observa ca intervalul
optim să fie atins.
În caz de acidoză respiratorie (creşterea PaCO2 > 45mmHg, creşterea HCO3 > 27mmol/l)
oxigenoterapia nu trebuie întreruptă brusc, debitul de oxigen trebuie reglat, astfel încât, să se obțină o
saturație de 91%-96% prin pulsoximetrie.
Beneficiile oxigenoterapiei precoce
 Reversia/ameliorarea policitemiei(poliglobuliei)
 Ameliorarea hipertensiunii pulmonare
 Ameliorarea funcției ventriculului stâng și drept
 Creșterea toleranței la efort
 Corectarea hipoxemiei
 Reducerea dispneei
 Ameliorarea funcției cerebrale
 Îmbunătățirea calității vieții și a supraviețuirii

MONITORIZAREA OXIGENOTERAPIEI
Se poate realiza prin
 - tehnici invazive: gazometria arterială
- tehnici non-invazive: pulsoximetria, măsurarea transcutană a PO2, monitorizarea aerului inspirat
sau expirat.

PULSOXIMETRIA

Definiţie Metodă rapidă și neinvazivă de determinare a saturaţiei sângelui periferic în oxigen (Sp O 2)
furnizând astfel o estimare a saturației arteriale a oxihemoglobinei (Sa O 2) şi frecvenţei (eventual formei)
pulsului periferic.SaO2 = raportul dintre conţinutul total în O 2 al hemoglobinei şi capacitatea potenţială
maximă a Hb de transport a oxigenului. Metoda poate fi practicată în spitale, cabinete medicale dar și la
domiciliu.
Normal Sa O 2 = 97 - 100 %
- sub Sa O2 94% = hipoxemie; pacientul necesită oxigenoterapie
- Sa O2 = 88 – 83% = hipoxemie medie
- Sa O 2 <83% = hipoxemie gravă
Principiul metodei este spectrofotometric (măsurarea cantităţii de lumină - o anumită lungime de
undă: raze roşii sau IR - adsorbite de sângele integral circulant în reţeaua capilară, restul razelor ajungând
la un fotodetector aşezat diametral opus, pentru determinarea SaO2) şi pletismografic (prin determinarea
variaţiilor de volum se înregistrează frecvenţa pulsului şi eventual – în funcţie de tipul monitorului –
forma undei de puls). Forma traductorului aplicat în periferie variază în funcţie de vârsta bolnavului şi
locul de aplicare (cleşte / traductor flexibil).
Indicaţii
Determinarea şi monitorizarea SaO2 în cazul pacienţilor
 chirurgicali – „standard de aur” în monitorizarea intra şi postoperatorie
 ce prezintă afecţiuni cardio-respiratorii
 aflați în stare critică
Rezultate false în cazul:
 tegumentelor murdare, nedegresate sau cu strat cornos de dimensiune importantă, scuame, cruste
groase
 unghiilor colorate
 extremităților „închise” la culoare(hipotermie, şoc) De asemenea, pulsoximetria oferă date corecte
în cazul Hb normale şi valori ↓ în caz de: methemoglobinemie (intoxicaţie cu nitriţi),
carboxihemoglobinemie (intoxicaţie cu CO).
 Fig. 32- Pulsoximetru
Material şi metodă
Spălarea simplă a mâinilor; nu aveţi nevoie de mănuşi (traductorul nu se aplică pe tegument cu
leziuni sângerânde din cauza riscului de rezultate false).Curăţarea şi degresarea locală; în cazul aplicării
traductorului la nivelul degetelor; îndepărtarea lacului de unghii.
Aplicarea traductorului:
 Sub formă de cleşte: la nivel digital / pavilionul urechii
 Flexibil (atenţie: aşezaţi fotodetectorul în poziţie diametral opusă faţă de sursa de lumină!): la nivel
digital /regiune hipotenară, în cazul nou-născuţilor şi sugarilor. În
cazul perceperii unei jene circulatorii locale: schimbarea poziţiei traductorului. Citirea rezultatului în
timp real pe monitor.
Accidente şi incidente
În cazul deplasării traductorului, a jenei circulatorii locale, tegumentelor / unghiilor necurăţate, şocului
/ hipotermiei sau hemoglobinelor anormale: rezultate false.

Curs 6

58

Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic al bacilului koch

Definitie
Sputa reprezinta secretia vascoasa a cailor respiratorii ce este eliminata din caile respiratorii prin tuse
 Scop – explorator pentru examinari macroscopice,citologice,bacteriologice, parazitologice, in vederea
stabilirii diagnosticului
Recomandari pentru recoltarea sputei
 se face inainte de inceperea unui tratament antibiotic sau la 5 zile dupa terminarea
tratamentului
 este indicata recoltarea unei probe expectorate dimineata la trezire
 inainte de recoltare se va efectua igiena cavitarii bucale (periajul dintilor, clatirea gurii si
gargara)
 prelevarea probei se face prin tuse spontana si profunda, in recipiente sterile din plastic, cu
gura larga si capac etans
 transportul se efectueaza in maxim o ora de la prelevare
 sunt acceptate pentru examen microbiologic probe muco-purulente
 daca proba are aspect de saliva (spumos, aerat, fara striuri muco-puruelnte) trebuie insistat
pentru prelevarea unei noi probe corespunzatoare calitativ
Pentru recoltare se pot folosi aceleasi recipiente care se folosesc la recoltarea urinei.
Pentru bacil Koch sunt necesare 3 probe de sputa (pentru pacientii suspecti de tuberculoza) si 2 probe
de sputa pentru pacientii aflati sub tratament antituberculos pentru urmarirea rezultatelor chimioterapiei;
Repetarea examenului bacteriologic al sputei în zile succesive (la suspecţii de TB pulmonară) se pot
recolta până la 9 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se
menţine.
Probele de sputa se vor recolta fie ``pe loc``(produs extemporaneu), fie dimineata devreme (produs
matinal);
Materiale necesare:
- sterile: cutie Petri, recipiente din plastic transparent(3-4 cm diametru, 5-6 cm inaltime si 30-50 ml
capacitate) cu capac cu filet
- nesterile: pahar cu apa, servetele sau batiste de unica intrebuintare
Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei
confecţionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea şi
calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;
cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereţilor exteriori
ai recipientului;
capacitate de 30-50 ml pentru spută şi adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;
cu capac cu filet care închide etanş recipientul;
cu posibilitatea de a fi marcate cu uşurinţă.
Pregatirea pacientului:
 Psihica:
- se anunta si i se explica necesitatea recoltarii
- se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie
- sa expectoreze numai in recipientul special
- sa nu introduca in recipient si saliva
 fizica:
- pacientul este sfatuit sa-si clateasca gura cu apa pentru a indeparta resturile alimentare; i se
arata cum ce deschide recipientul, sa realizeze cateva inspiratii profunde urmate de cateva
secunde de apnee pentru o buna mobilizare a secretiilor traheo-bronsice si inducerea tusei
Inainte de recoltare:
 Completarea Formularului pentru examenul sputei BK:
 Denumirea unitatii de tratament unde s-a recoltat sputa;
 Data: ziua, luna, anul;
 Numele pacientului: se inscrie numele intreg ;
 Virsta in ani;
  Sexul : se bifeaza ``M`` sau ``F``;
 Adresa: se inscrie adresa reala si completa a pacientului;
 Clasificarea afectiunii: se bifeaza ``pulmonar`` sau ``extrapulmonar`` si localizarea;
 Motiv examinare: Se bifeaza diagnostic daca proba a fost recoltata de la un suspect de
tuberculoza; urmarire chimioterapie daca proba a fost recoltata de la un pacient aflat sub
tratament!
 Numarul de identificare al produsului: numarul care se inscrie pe exteriorul recipientului de
sputa;
 Unitatea TBC apartinatoare: se inscrie numarul de inregistrare din registrul districtual de pe
fisa de tratament pentru pacientii aflati in tratament;
 Data recoltarii: zi/luna/an;
 Semnatura celui care face recoltarea;
Buletinul va fi parafat de medic si va contine codul numeric personal al pacientului
Colectarea propriu-zisa
- Asistenta inmaneaza pacientului recipientul
- Pacientul este condus in camera de recoltare ,cand camera de recoltare nu exista ,afara ( in aer
liber), unde este supravegheat prin vizor /geam sau direct de catre un cadru sanitar
- La intoarcerea pacientului din camera de recoltare se verifica cantitatea si calitatea sputei(3-5 ml
sputa purulenta); daca aceasta nu corespunde se repeta manevra de recoltare;
- Pacientul este informat cand sa aduca urmatorul esantion( conform PNCT,pacientul da un esantion
la prezentarea la medic ,recoltat sub supraveghere, al doilea a doua zi dimineta, sputa matinala
auto-recoltata si al 3-lea cand se prezinta cu al 2-lea, recoltat tot sub supraveghere);
- Dupa ce colecteaza al 3-lea esantion, pacientul este informat cand sa se prezinte pentru rezultat.
- Depozitarea esantioanelor recoltate se va face in frigiderul ( + 4 0 ) din camera de recoltare, dupa
verificarea inchidereii capacelor recipientelor
- Transportul probelor de sputa la laboratorul din incinta sau din alta locatie se va face fie imediat,
fie in maxim o saptamina de la recoltare;
- Probele se vor transporta intr-o cutie de transport prevazuta cu despartituri pentru fixarea si
separarea flacoanelor de sputa, impreuna cu formularul de examinare a sputei;
La persoanele care nu tusesc si nu expectoreaza spontan sau inghit expectoratia (copii,femei)se vor
aplica tehnici speciale de provocare si recoltare a sputei:
- Aerosoli expectoranti cu cu solutie de NaCl 10%
- Lavaj laringo-traheal cu ser fiziologic steril
- Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn
- Aspiratul bronsic sau lavajul bronho-alveolar prin fibrobronhoscopie .
Interpretare
- Laboratorul va comunica rezultatul la examenul direct al sputei pentru BAAR in 24h : rezultatul
poate fi pozitiv sau negativ pentru BAAR
- in 4-6 saptamani vom avea un rezultat dupa insamantarea pe un mediu de cultura solid
( Lovenstein-Jensen) sau 1-2 saptamani dupa insamantare pe mediu lichid ; care poate fi pozitiv
pentru BAAR sau negativ

curs 7

Administrarea medicaţiei prin aerosoli – nebulizarea

 Definitie . Transformarea unei substanţe/soluţii medicamentoase ,cu ajutorul unui aparat de aerosoli
ataşat unui flux de aer ,în vapori fini ce pot fi inhalaţi cu ajutorul unei măşti faciale
Obiectivele nebulizării
2. Indepărtarea bronhospasmului (astm bronşic ,bronsită cronică, emfizem,alte afectiuni pulmonare în care
bronhospasmul este un factor agravant)
3. Fluidizarea secreţiilor şi vîscozitătilor pentru uşurarea expectoraţiei
4. Administrarea de medicamente care se absorb mai bine la nivelul cailor aeriene si isi exercita
actiunea la nivel local pulmonar sau extrapulmonar.
Medicamente disponibile pentru administrarea sub forma de aerosoli nebulizaţi
- bronhodilatatoare de tip beta-2 agonişti cu acţiune scurtă pentru tratarea crizelor: fenoterol,
terbutalină, salbutamol
- bronhodilatatoare de tip anticholinergice
- corticosteroizi inhalatori pentru combaterea inflamaţiei bronşice: fluticasone, budesonide,
beclometazonă
- expectorante: ambroxol,acetilcisteină
Pregătirea pacientului
1. Pregatirea psihica
Terapia cu aerosoli nu se va începe fără o pregatire prealabilă a pacientului în
legatură cu necesitatea procedurii ,in ce constă aceasta ,utilizarea corectă a
dispozitivelor, mânuirea , curăţirea/dezinfecţia lor , eventualele efecte secundare
după administrare . Se obţine ,astfel acordul pacientului în vederea cooperării
2. Pregătirea fizică
Se recomandă pacientului să nu fumeze înainte de nebulizare şi să nu vorbească pe durata acesteia.
Se educă pacientul ca pe durata nebulizării să efectueze respiraţii adânci , regulate prin masca
nebulizatorului pentru a ne asigura că medicaţia ajunge în bronhii,bronhiole şi nu în orofaringe.
Pregatirea materialelor
- Nebulizator/sursă de oxigen
- Soluţia de nebulizat
- Ser fiziologic 0,09 %
- Mască facială
- Seringă sterilă,ace sterile
- Mănuşi de unică folosinţă
- Ambalaj de polietilenă
- Recipient de colectarea deşeurilor
Efectuarea procedurii
1. Pregătirea şi asamblarea echipamentului
2. Pacientul se aşează într-o poziţie confortabilă – sezândă,de obicei
3. Se prepară doza pentru administrare într-o seringă sterilă
4. Se introduce soluţia în nebulizator
5. Se încurajează pacientul să respire vaporii prin masca de aerosoli pentru
un efect maxim
6. Normal soluţia se administrează în 10 minute şi se explică acest
lucru pacientului( uneori se adaugă 1-2 ml ser fiziologic)
7. Rămâneţi cu pacientul până ce toată soluţia a fost vaporizată.
8. Spălaţi şi uscaţi masca de aerosoli, tubulatura şi piesa bucală/masca facială
9. Introduceţi echipamentul într-un ambalaj de polietilenă până la
administrarea următoare.
10. Notarea procedurii,monitorizarea efectelor secundare şi raportarea lor imediată
11. Spălarea pe mâini a personalului de asistenţă
 12. Menţinerea unui mediu sigur; nebulizarea nu este o procedură sterilă, dar
trebuie menţinute standarde de curăţenie şi dezinfecţie
13. Asistenta trebuie să se spele pe mâini înainte şi după procedură,
echipamentul pentru pacienţi trebuie menţinut curat şi uscat când nu este
folosit – într-un ambalaj de polietilenă - şi va fi schimbat la 24 ore când nu este
folosit.

Evaluarea procedurii
- Rezultate aşteptate – pacientul se simte bine ,criza de insuficienţă repiratorie se remite
- Rezultate nedorite- pacientul acuză tahicardie ,căldură, durere în piept- se întrerupe procedura şi se va
anunţa medicul
Îngrijiri după procedură
Dacă se utilizează o mască de aerosoli pacientul va trebui să se spele pe faţă după tratament.
Se aşează pacientul într-o poziţie comodă şi se observă eventuale reacţii adverse