Raportul cost-eficacitate al Rivaroxabanului

Introducere

Fibrilația atrială este asociată cu un risc de apariție al unui AVC ischemic de 4-5 ori
mai mare în comparație cu populația sănătoasă, această patologie reprezentând cauza etiologia
a 15-25% din totatul accidentelor vasculare cerebrale. AVC-urile reprezintă o cauză importantă
de dizabilitate pe termen lung sau chiar de moarte. Conform OMS, in 2004, accidentele
vasculare cerebrale împreună cu alte patologii cerebrovasculare reprezentau cauza a 5,7 mil.
de decese la nivel mondial (9,7% din totalul deceselor), fiind a doua cauză de deces dupa bolile
coronariene. [1]

Prevenirea AVC-ului este principala prioritate în managementul fibrilației atriale.

Antagoniștii de vitamină K (AnK) au reprezentat pentru o perioadă de câteva decenii
principalul pilon al tratamentului cu anticoagulante administrate pe cale orală, reducând riscul
apariției unui AVC cu 64%. Pe de altă parte AnK au mai multe limitări, acestea fiind o plajă
terapeutică îngustă, variabilitatea răspunsului, un debut și un sfârșit lent al duratei de acțiune,
împreună cu interacțiuni cu alte medicamente și alimente.

Anticoagulantele nonAnK cu administrare orală s-au dovedit a fi cel puțin la fel de

eficiente și sigure precum cele AnK în cadrul studiilor randomizate controlate, cu o incidență
mai mică a hemoragiei intracraniene. Anticoagulantele nonAnK au de asemenea avantaje în
comparație cu warfarina, în sensul apariției unui număr mai mic de interacțiuni
medicamentoase sau medicament-alimente, împreună cu eliminarea unor monitorizări repetate
ale coagulării.[2]

La pacienții cu fibrilație atrială, efectele rivaroxabanului nu au fost inferioare warfarinei

în scopul prevenirii AVC sau a unui embolism sistemic. Deși nu a existat o diferență
semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește riscul de sângerare, pacienții din lotul
tratat cu rivaroxaban au prezentat un număr mai mic de incidente hemoragice letale.[3]

Metode

Pentru acest studiu a fost conceput un model Markov de cost-eficacitate, care poate fi
utilizat de către persoanele cu putere decizională pentru a evalua în mod sistematic costurile
comparative și rezultatele unui tratament nou în comparație cu warfarina. Pacienții cu vârsta
medie de 73 ani ,suferind de fibrilație atrială și având un risc moderat sau crescut (scos
CHADS2=23) de producere a unui AVC îndeplinesc condițiile de participare la acest studiu,
primind tratament cronic cu rivaroxaban (tratament nou, 1 tb. de 15-20mg/zi) sau cu doze
ajustate de warfarină (tratament comparativ cu un INR țintă de 2.5). În ambele cazuri,
pacienții primeau aspirină după întreruperea tratamentului inițial.

Analiza

Rezultatele primare ale modelului au inclus numărul de ani de viaţă câştigaţi, numărul de ani
de viaţă câştigaţi ajustaţi în funcţie de calitatea vieţii (QALY) şi evenimentele ameninţătoare
de viaţă pentru fiecare pacient. În analiza cost-eficienţă scenariului de bază, un raport cost-
eficacitate incremental a fost calculat ca raportul dintre diferenţa între costuri şi diferenţa în
rezultatele asociate celor două medicamente. În acord cu ghidurile locale, costurile viitoare au
fost reduse la o rată de 3%, iar rezultatele viitoare au fost reduse la o rată de 1.5%. Pentru a
putea avea o mai bună viziune asupra costurilor şi rezultatelor în cazul celor două tratamente
pentru fibrilaţie atrială, studiul a fost ajustat astfel încât pacienţii să poate fi urmăriţi pe toata
durata vieţii lor.

Rezultate

În cadrul acestei analize, rivaroxabanul a fost asociat cu un număr mai mic de cazuri de
AVC ischemic și embolism sistemic (0.308 vs. 0.321 evenimente per pacient), hemoragie
intracraniană (0.048 vs. 0.063) și infarctizări miocardice (0.082 vs. 0.095), comparativ cu
cazurile tratate cu warfarină. Prin urmare, pacienții tratați cu rivaroxaban au câştigat mai mulţi
ani de viaţă raportat la calitatea vieţii (8.213 vs. 8.119) și ani de viață (10.621 vs. 10.510).
Tratamentul a condus la o reducere cu 0.042 a evenimente amenințătoare de viață per pacient,
o creștere cu 0.094 a QALYs și un câștig de 0.111 ani de viață în comparație cu warfarina.
Toate aceste rezultate au permis calcularea unui raport de cost eficacitate incremental cu o
valoare de 8,809 EURO pentru fiecare an de viaţă câştigat raportat la calitatea vieţii sau 7,493
EURO pentru fiecare an de viaţă câştigat. Într-o a doua analiză, utilizînd datele clinice din
studiul ROCKET-AF, raportul cost-eficacitate incremental a fost calculat ca fiind de 14,970
EURO pentru fiecare an de viaţă câştigat raportat la calitatea vieţii şi de 11,897 EURO pentru
fiecare an de viaţă câştigat.
 Rezultatele provenite de la o analiza de sensibilitate pe o singură direcţie au indicat ca
riscul relativ de AVC a rivaroxabanului versus warfarină, numărul de vizite la medicul de
familie pentru monitorizare, valoarea iniţială a ratei de sângerare intracraniană şi întreruperea
tratamentului au fost principalele motivaţii pentru analiza cost-eficacitate.Raportul cost-
eficacitate incremental a fost calculat la 5 193 EURO per QALY dacă un pacient aflat în
tratament cu rivaroxaban nu ar mai avea nevoie vizite la medicul de familie şi la 19 659 EURO
per QALY dacă ar fi necesare opt vizite anuale.

Discutii

Rezultatele menţionate mai sus indică faptul că administrarea de rivaroxaban reprezină

o alternativă la warfarină în prevenţia accidentelor vasculare ischemice la pacienţii cu fibrilaţie
atrială dacă ne raportăm la cost-eficacitate. Costul incremental al rivaroxabanului în defavoarea
warfarinei a fost estimat la 828 EURO pe durata vieţii pacientului în analiza scenariului de
bază. Având în vedere că warfarina este un medicament fără brevet, costurile de achiziţionare
ale acesteia sunt semnificativ mai mici decât cele ale medicamentelor inovatoare precum
rivaroxaban. Cu toate acestea, aceasta diferenţă este în mare parte compensată prin scăderea
costurilor asociate cu monitorizarea acestor pacienţi şi tratamentul evenimentelor. În acelaşi
timp, câştigul în ceea ce priveşte sănătatea a fost estimat la o valoare apropiată de 0.09 ani
câştigaţi raportaţi la calitatea vieţii. Toate aceste valori determină un raport incremental de cost-
eficacitate de aproximativ 8 809 EURO pentru fiecare an de viaţă câştigat raportat la calitatea
vieţii. La 1000 de pacienţi trataţi cu rivaroxaban, aproximativ 42 de evenimente ameninţătoare
de viaţă vor fi evitate.

Analiza de sensibilitate pe o singură direcţie a demonstrat că două variabile sunt

implicate în creşterea raportului incremental de cost-eficacitate peste suma de 25 000 EURO
pe an de viaţă câştigat raportat la calitatea vieţii. În primul rând, raportul incremental cost-
eficacitate a prezentat o sensibilitate ridicată la riscul relativ de AVC al rivaroxabanului,
indicând faptul că nu ar fi eficient din punct de vedere economic dacă ar fi asociat cu un risc
mai mare decât în cazul administrării de warfarină. În schimb, rezultatele din studiul ROCKET-
AF sugerează că rivaroxabanul este mai eficient decât warfarina în prevenţia accidentelor
vasculare ischemice.În al doilea rând, deşi costul de achiziţionare al warfarinei este mai redus,
folosirea acestui medicament presupune un număr mai mare de vizite la medicul de familie
pentru monitorizare ceea ce va duce la creşterea costurilor. Prin comparaţie, rivaroxabanul nu
necesită vizite regulate la medicul de familie, acestea putând fi limitate la două pe an.

În concluzie, efectul anticoagulant predictibil şi predilecţia scăzută pentru interacţiuni cu alte

medicamente, conferă rivaroxabanului avantaje atât economice cât şi clinice asupra terapiei
cu antagonişti de vitamina K. De asemnea, regimul simplu de administrare a rivaroxabanului
(oral, o dată pe zi) ar putea ajuta la creşterea complianţei la tratament ceea ce ar însemna că
mai mulţi pacienţi ar atinge un nivel optim de coagulare, astfel reducându-se riscul general de
accidente vasculare ischemice datorate fibrilaţie atriale. (4)