Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Din 1950 până la moartea ei în 1997, Travell a creat o ştiinţă a terapiei punctelor trigger,
un câmp al medicinei care nu a existat înainte. Travell a fost un cercetător, profesor şi practician
care a umplut un gol semnificativ în domeniul terapiei durerii. A oferit îngrijire senatorului Kenedi
înainte şi după ce a fost ales preşedinte şi a continuat să fie medic al Casei Albe. Travell şi
practicienii antrenaţi în tehnica ei au fost capabili să amelioreze durerea cronică la indivizi care
nu au obţinut rezultate în alte părţi.
Toţi pacienţii care s-au supus la TNM au încercat altceva înainte, incluzând remedii la
domiciliu, consultând atât medicul lor de familie cât şi medici de diverse specialităţi sau chiar
chiropracticieni şi nu au obţinut rezultate suficiente sau de lungă durată. În cazul tratamentului
medical, unul dintre motivele rezultatelor proaste în tratamentul sindroamelor dureroase cronice,
este faptul că cei mai mulţi medici nu examinează manual ţesuturile moi şi în consecinţă nu vor
localiza punctele trigger. Mai degrabă ei ascultă plângerile pacienţilor, aplică reguli de tratament
farmacologic al durerii prin prescriere de medicaţie specifică. Din păcate medicaţia antialgică
funcţionează imperfect. Poate avea efecte colaterale, uneori la fel de neplăcute ca şi sindromul
dureros original, poate apare toleranţă la medicamente şi să necesite creşterea dozelor.
Chiropracticienii se adresează mai direct durerii ca şi medicii, dar domeniul lor este
limitat la structurile osoase şi articulare. Chiropracticienii nu manipulează ţesuturile moi şi deci
nu pot acţiona asupra punctelor trigger, surse atât de frecvente pentru durerea cronică.
TNM este destinată să trateze sursele de durere – punctele trigger – într-o manieră
sistematică, fără aport de medicamente. TNM complectează şi poate fi utilizată în asociere
cu alte tratamente. În unele state echipele de tratament ale sindroamelor dureroase cronice
cuprind pe lângă medici de diferite specialităţi chiropracticieni şi terapeuţi neuro-musculari.
Există două caracteristici de bază ale punctelor trigger identificate şi cercetate de dr.
Travell şi anume:
1. sunt hiperiritabile la compresie
2. durerea poate referi în alte părţi ale corpului.
Exemplul următor va demonstra hiperiritabilitatea punctelor trigger. Stai la rând la
prăvălie şi cineva, inocent, te bate pe un umăr unde întâmplător ai un punct trigger. În momentul
atingerii simţi o durere bruscă, puternică, ascuţită, suficient de puternică ca să te dai în lături sau
să ţipi.
2
Punctelor trigger li se spune şi durere referită, deoarece durerea se simte nu numai la
locul atingerii ci şi într-o zonă la distanţă de punctul trigger. În fapt se poate simţi o durere
intensă musculară într-o zonă care nu are o legătură cu originea durerii.
În acest exemplu, atingerea activează un punct trigger în zona muşchiului trapez, cel mai
frecvent loc unde pot apare puncte trigger. Durerea va referi sau va iradia în spatele urechii sau
la colţul ochiului. Figura 10.1 ilustrează calea durerii de la zona originală a punctului trigger din
muşchiul trapez spre cap, în spatele urechii şi la colţul ochiului.
3
Punctul trigger latent este un punct de hiperiritabilitate în muşchi sau fascia
înconjurătoare, care nu este tot timpul activ dureros. Este dureros doar la palpare sau presiune.
Revenind la exemplul cu prietenul care te-a bătut pe umăr la prăvălie, se poate ca tu să
nu fi realizat că ai ceva potenţial dureros ascuns în umărul tău. O altă posibilitate este ca tu să fi
ştiut dintr-o experienţă anterioară că umărul care în mod obişnuit nu te doare, va durea când
este apăsat, dar prietenul te-a surprins şi nu ai avut şansa să te dai la o parte. În oricare situaţie
(experienţa anterioară cu durerea de umăr sau nici un antecedent de durere în zonă), apăsarea
pe umăr este cea care a activat punctul trigger latent.
În prezenţa unui punct trigger latent, umărul nu va durea în circumstanţe normale.
Punctele trigger satelit
Punctul trigger satelit este un punct de hipersensiblilitate în muşchi sau fascia lui care
devine activ deoarece se găseşte în zona de durere referită sau calea unui punct trigger activ.
Existenţa şi activitatea punctelor trigger ilustrează modalitatea în care corpul acţionează ca un
sistem unitar. Ce se întâmplă într-o parte a corpului va afecta funcţionarea altor părţi ale
corpului. De exemplu, să spunem că ai un punct trigger activ în muşchiul trapez. Va dezvolta un
model de durere care merge în sus la spatele gâtului, în spatele urechii şi la colţul ochiului –
modelul de durere stabilit şi ilustrat de figura 1. Să spunem că se întâmplă să ai şi un punct
trigger secundar în muşchiul temporal (la nivelul tâmplei). Deoarece punctul trigger de la nivelul
tâmplei se întâmplă să stea în calea de durere a punctului trigger al muşchiului trapez, el va
deveni activ şi va dezvolta modelul personal de durere. În acest exemplu, punctul trigger de la
nivelul tâmplei este un punct trigger satelit, deoarece se întâmplă să fie în calea de durere a
punctului trigger activ din muşchiul trapez. În această situaţie suferi de două modele de durere
corelate. Este un caz de problemă dublă.
Puncte trigger secundare
Dacă un punct trigger într-un anumit muşchi îţi cauzează durere când îl pui în activitate,
este normal că vei compensa activitatea cu alţi muşchi pentru a descărca muşchiul care doare.
Dacă acest lucru se prelungeşte în timp, punctele trigger latente din aceşti muşchi vor deveni
active, datorită mişcărilor forţate, nenaturale pe care i le impui.
De exemplu dacă ai un punct trigger la nivelul muşchiului biceps brahial, tendinţa
naturală va fi de a descărca acest muşchi pentru a evita durerea. Pentru aceasta se vor utiliza
şi forţa prin mişcări nenaturale muşchii de vecinătate pentru a compensa. Se vor activa puncte
trigger latente în oricare din cei doi muşchi compensatori: brahialul anterior sau tricepsul brahial.
Punctele trigger dezvoltate în muşchii compensatori sunt cunoscute ca puncte trigger
secundare.
4
Revenirea/repetiţia modelelor de durere se stabileşte prin legea focalizării. Raportat la
acestă lege, odată ce modelul de durere s-a stabilit, este de aşteptat să se repete. Mai specific,
odată ce un impuls de durere a trecut printr-un anumit set de neuroni şi s-au exclus alţi neuroni,
ea va tinde să ia aceeaşi cale neuronală cu ocazii viitoare. De fiecare dată când ia acea cale,
rezistenţa va scădea.
Ia în considerare această analogie. Există o movilă proaspătă de pământ şi plouă. Ploaia
va curge în jos pe movilă făcându-şi şanţuri mici. După câteva zile însorite, şanţurile făcute de
ploaie sunt de abia vizibile. Oricum, data viitoare când plouă, este cel mai probabil ca apa să ia
calea şanţurilor originale.
Când tu ai un punct trigger care devine activ şi dureros, este de aşteptat ca acel punct
trigger să-şi facă acelaşi model de durere de câte ori este activat. Modelul este previzibil pentru
cele mai multe puncte trigger.
Există cauze multiple care fac ca punctele trigger să devină active. Cauza numărul unu
ar fi supraîncărcarea cronică a unui muşchi. Dacă tu ai un punct trigger în muşchiul longissimus
(unul din muşchii posturali principali care porneşte din spatele urechii şi coboară până jos), o
supraîncărcare bruscă a acestui muşchi prin ridicare fără încălzire va cauza durere lombară, de
fiecare dată când vei ridica ceva necorespunzător, este probabil să treci prin acelaşi model de
durere. Modelul de durere se va stabili şi va reveni de-a lungul timpului, aşa ca şi apa de ploaie
prin şanţuri.
5
os, un cartilaj, un muşchi sau fascia, crează presiune pe un nerv. Tratând ţesutul moale, fascia
sau muşchiul care cauzează şi menţin compresia, poate grăbi recuperarea şi scădea durerea.
Un exemplu de traumatism care produce frecvent încarcerarea nervilor prin ţesuturile
moi este « wiplash », care reprezintă o aruncare bruscă a gâtului în spate şi apoi în faţă (ex. în
accidentele frontale de autoturisme, sau la frânele foarte puternice). În consecinţă, sistemul
nervos va reacţiona imediat şi va apare contractura musculară a cărei prim efect este stoparea
sângerărilor din ţesuturile moi zonale. Contractura musculară se va transforma în spasm
muscular. Când sângerarea s-a oprit, spasmul muscular continuă, creând o presiune continuă
sau intermitentă pe nerv, o situaţie dureroasă. Wiplash - reprezintă o problemă obişnuită care nu
se rezolvă cu trecerea timpului. Netratată, va cauza ischemie şi puncte trigger. Punctele trigger
create prin wiplash pot fi tratate eficient prin TNM.
Factori mecanici
Factorii mecanici perpetuează punctele trigger la mulţi indivizi cu sindroame dureroase
cronice. În unele situaţii corpul poate fi asimetric/disproporţional, exemplu: în inegalitatea de
membre inferioare, de antebraţe. Dacă simetriile şi disproporţiile sunt relativ mici, este posibil ca
ele să nu cauzeze puncte trigger. În asimetriile sau disproporţiile scheletale mai importante, apar
frecvent puncte trigger (prin încărcare mecanică necorespunzătoare). Alte surse mecanice
posibile pentru punctele trigger ar fi contracţiile sau întinderile prelungite de fibre musculare, de
exemplu datorită imobilizării prelungite într-n ghips; postură defectuoasă; şi factori ergonomici ca
scaune nepotrivite la domiciliu sau la locul de muncă. Referitor la aceşti ultimi factori, creşterea
utilizării computerelor la domiciliu şi la locul de muncă, a cauzat o creştere considerabilă a
punctelor trigger şi a sindroamelor dureroase. Această problemă poate fi corectată prin utilizarea
de scaune potrivite atât în ceea ce priveşte înclinarea spătarului cât şi înălţimea şezutului, fig. 2.
Factori interni
Factorii interni care pot duce la dezvoltarea punctelor trigger sunt reprezentaţi de:
alimentaţia inadecvată, afecţiuni endocrine şi metabolice, infecţii cronice şi probleme
psihologice.
Referitor la factorii nutriţionali – deficienţa de vitamină C de exemplu, poate fi cauză
pentru contractura musculară postexerciţiu şi în consecinţă o aprovizionare scăzută cu oxigen a
muşchiului, rezultând apariţia de puncte trigger. Aportul inadecvat de calciu, potasiu şi fier, pot
conduce de asemenea la disfuncţii în ţesuturile moi.
În ceea ce priveşte factorii psihologici, depresia şi anxietatea pot contribui la dezvoltarea
punctelor trigger şi a durerii psihice cronice. Indivizii care suferă de anxietate şi depresie, au
tendinţa să-şi tină capul în poziţii fixe pentru perioade prelungite de timp. Este descrisă
tensiunea la nivelul muşchilor feţei şi gâtului la persoanele care suferă de anxietate şi depresie.
Tensiunea prelungită crescută în muşchi, va fi cauză de ischemie în fascii şi muşchi, va duce la
6
apariţia punctelor trigger şi a modelelor de durere care probabil se vor croniciza. Când pacientul
se confruntă cu durere psihogenă, se va instala mai mult stress, anxietate, depresie, pacientul
se confruntă cu lipsa de încredere în sine, şi în consecinţă se crează un ciclu negativ, minte-
corp. Travell a constat că combinaţia de terapie a punctelor trigger cu medicaţie antideprasivă a
ajutat la întreruperea ciclului negativ la indivizii cu probleme psihologice.
8
În unele cazuri, pacienţii încep să simtă ameliorarea încă din faza de evaluare. În timpul
examenului clinic, practicianul îi explică pacientului originea durerii şi tipul de tratament care se
va aplică. S-ar putea ca în acest moment să fie prima dată când un profesionist a luat în serios
durerea şi a fost capabil să găsească o modalitate de întrerupere a ei. Această interacţiune
singură poate oferi eliberare mentală şi emoţională. Deoarece mintea şi corpul se angajează
într-un sistem complex de comunicare, beneficiile fizice de tipul scăderii tensiunii vor acompania
rezultatele bune de ordin psihic.
2. Tratamentul
9
fiziopatologice reflexe. Pe măsură ce tratamentul continuă, tonusul muscular se normalizeză şi
sistemul nervos şi sistemul musculoscheletal ajung în echilibru, resturând homeostazia.
Presiunea se poate aplica cu degetele, pumnul sau cotul.
O şedinţă de TNM poate ţine oricât între 15 şi 60 de minute. Numărul de şedinţe necesar
pentru eliberarea punctelor trigger, să rupă modelul de durere creat de acestea şi să asigure
eliberarea pe termen lung, depinde de un număr de factori incluzând vârsta pacientului şi
numărul de puncte trigger. Un alt factor este dorinţa pacientului de a face modificări care-l vor
ajuta să menţină câştigurile, de exemplu – utilizarea unui scaun de o altă înălţime pentru munca
la computer. O regulă importantă este că pacientul trebuie să înregistreze o îmbunătăţire de cel
puţin 50% după 5 şedinţe. Uneori ameliorările se pot atinge mai de timpuriu.
10
a traumatismelor cervicale tip wiplash
a traumatismelor atletice
a traumatismelor de coafă a rotatorilo
a epicondilitei laterale (cotul de tennisman)
a protruziilor discale cervicale şi lombare
a paresteziilor la nivelul extremităţilor
a ameţelii, vertijului şi problemelor de
echilibru
a dificultăţilor de înghiţire
a tonicităţii corporale
BENEFICIILE TNM
Trebuie amintit că un aspect important al TNM este educaţia privind factorii care
contribuie la dezvoltarea punctelor trigger şi a sindroamelor dureroase. Depinde de pacient să
menţină beneficiile câştigate prin TNM, prin corectarea condiţiilor din mediul ambiental intern şi
extern care au creat sindromul dureros cronic.
Pentru ca pacientul să maximizeze beneficiile TNM, este important ca tehnicianul să
acţioneze ca un profesor. Înţelegând originea punctelor trigger şi învăţând căi eficiente de
combatere şi eliminare a acestor zone dureroase, se poate aplica TNM. Se dau pacientului
sarcini pentru acasă, pe care trebuie să le menţină pe termen lung.
11
În TNM, practicianul va explica că punctele trigger cu aspectul lor de nodozităţi,
scurtează activ muşchiul şi ţesutul lor conjunctiv. Se obişnuieşte să se dea pacienţilor temă de
casă, exerciţii de stretching, care se practică între şedinţele de TNM, ca un adjuvant în scop
terpeutic de grăbire a procesului de vindecare. Practicianul va demonstra o varietate de tehnici
de streching care sunt specifice pentru zonele pacientului. Scopul exerciţiilor de stretching este
elongarea fibrelor musculare şi a ţesutului conjunctiv şi în final repunerea proprioceptorilor
(memoria muşchiului) la o nouă stare de repaus, mai de relaxare. Aceste exerciţii de stretching
pot include tehnici de stretching pasiv, activ, sau activ asistat, care sunt croite după nevoile
pacientului.
O altă tahnică care se poate recomanda între şedinţele de TNM, este terapia cu mingea
de tennis. Pentru aceasta, pacientul stă în decubit dorsal pe podea, cu o minge de tennis între
spatele lui şi podea. Mingea se rulează uşor la nivelul punctelor trigger de la spate. Pacienţii îşi
pot modula cantitatea de presiune la nivelul punctelor trigger prin ajustarea greutăţii cu care se
lasă pe minge. Aceasta este o metodă valoroasă de creştere a circulaţiei sanguine în zonele
afectate. Practicianul trebuie să demonstreze metoda pacientului pentru înţelegerea deplină a
conceptului şi a beneficiului.
Pentru maximizarea şi menţinerea beneficiilor se pot sugera de asemenea modificările
ergonomice de tipul efectuării muncii la computer într-un scaun mai bine proporţionat la corpul
pacientului.
12