Gravida cu risc obstetrical

crescut (GROC)

R. SOCOLOV
 Definitie, incadrare

O sarcinã poate prezenta

 de la început elemente de risc, dar care sã nu
influenteze în final evolutia sa,
 sau pot surveni pe parcursul ei factori de risc
care sã întunece prognosticul sãu.
De aici necesitatea evaluãrii încadrãrii în
GROC la fiecare consultatie prenatalã.
 Facori de risc

-factori genetici
-factori obstetricali
-boli materne
-disfunctii anexiale
-factori psiho-sociali
-vârsta foarte tânãrã (<18 ani) sau foarte înaintatã (>40
ani) se asociazã cu riscuri de morbiditate si mortalitate
fetalã ridicatã de 5 ori.
-mari multipare (>5 nasteri) au risc moderat, iar la peste
8 nasteri crescut considerabil, pentru prezentatii
distocice
 Factori materni

 vârsta <18 sau >40 => prematuritate, distocie, patologie maternã

 multiparitate >5 sau >8 =>distocie, patologie dinamicã, anomalii
insertie placentarã, risc de rupturã uterinã
 talie<1,55m sau G<45 kg => distocii mecanice, avort, fãt cu
greutate micã la nastere
 izoimunizare Rh=> moarte in utero, anasarcã, icter hemolitic si
nuclear, sechele psiho-somatice
 avorturi, NP anterioare=> risc recurentã, dacã factorul cauzal
persistã
 sarcina la < 3 luni de nasterea anterioarã=> suprasolicitarea
organismului matern
 sarcini anterioare complicate=> risc recurentã
 patologia maternã pe sarcinã: infectii, HTA-G, interventii
chirurgicale, incompet. cerv.-istmicã
 factori intranatali
 Factori materni

Conditii socio-economice nivel scãzut, muncã solicitantã, sarcina nedoritã

1. mortalitate maternã de peste 10 ori 
2. indice de prematuritate de 3 ori 
3. mortalitate infantilã de 6 ori 
Antecedente ginecologice tumori uterine, ovar, mcg, incompet. cerv.- 1. avort/ întreruperea terapeuticã a sarcinii
istmicã 2. nastere prematurã

Patologia maternã sociatã infectii cronice (listerioza, sifilis) avort, NP

infectii pe sarcinã: TORCH malformatii, infectii neonatale, hipotrofie fetalã

diabet, obezitate macrosomie

hipotiroidie netratatã cretinism

intoxicatii (tabagism, alcool, profesionale, droguri) 1. IUGR, dismorfii, retard psihic

2. avort, NP, suferintã fetalã cronicã
Scor de evaluare a riscului- Luca
Antecedente obstetricale Val.
vârsta <16 ani 1
16-35 ani 0
>35 ani 2
paritatea 0 1
1-4 0
>5 2
avorturi(peste 2)/ sterilitate 1
sângerare în postpartum 1
copii preced. > 4000 gr 1
< 2500 gr 1
Toxemie (HTA-G) 2
cezariene 2
travaliu anormal sau dificil 2
Scor de evaluare a riscului- Luca

Conditii medico-chirurg. Val.

Operatii ginecologice 1
boli cr. renale 1
Diabet gestational 1
Diabet avansat 3
Boli cardiace 3
alte boli metabolice 1-3
 Scor de evaluare a riscului- Luca
Patol. sarcinii
sângerare <20 sãpt 1
>20 sãpt. 2
Anemie <10 g% 1
Post-maturit. 1
HTA gestationala 1
rupt.prem. membr. 2
hidramnios 2
Hipotrofie fetalã 3
Sarcina multiplã 3
distocie de prezent. 3
Izoimuniz. Rh 3
Interpretarea scorului: -risc mic =0-2
-risc crescut =3-6
-risc sever =7 sau mai mult
Alte scoruri
Fisa de scor Coopland
 Medical History Risk
Scor Hobel Factor
Points

Abnormal PAP test 10

Chronic hypertension 10
OB History Risk Factor Points
Previous stillbirth 10 Heart disease NYHA Class II-
10
IV (symptomatic)
Previous neonatal death 10
Previous premature infant 10 Insulin dependent diabetes
10
(> A2)
Post-term > 42 weeks 10
Moderate to severe renal
Fetal blood transfusion for 10
disease
10
hemolytic disease
Previous endocrine ablation 10
Repeated miscarriages 5
Sickle cell disease 10
Previous infant > 10 pounds 5 Epilepsy 5
Six or more completed Heart disease NYHA Class I
5 5
pregnancies (no symptoms)
History of eclampsia 5 History of TB or PPD >= 10
5
mm
Previous cesarean section 5
Positive serology (for syphilis) 5
History of preeclampsia 1
Pulmonary disease 5
History of fetus with anomalies 1 Thyroid disease 5
 Current Pregnancy Risk Factor Points

Scor Hobel Abnormal fetal position 10

Moderate to severe preeclampsia 10

Family History Points Multiple pregnancy 10

Placenta abruptio 10
Family history of
1 Placenta previa 10
diabetes
Physical Risk Polyhydramnios or oligohydramnios 10
Factor Risk Points Excessive use of drugs/alcohol 5
Factor Gestational diabetes (A1) 5
Incompetent Kidney infection 5
10
cervix Mild preeclampsia 5
Uterine Rh sensitization only 5
10
malformations Severe anemia < 9 g/dL hemoglobin 5
Maternal age 35 Severe flu syndrome or viral disease 5
and over or 15 5
Vaginal spotting 5
and under
Bladder infection 1
Maternal weight
Emotional problems 1
< 100 pounds or 5
> 200 pounds Mild anemia 9 g/dL hemoglobin 1

Small pelvis 5 Moderate alcohol use 1

Smoking >= 1 pack per day 1
Scorul > 10 = GROC
 Dispensarizarea GROC

 Depistarea unor factori de risc de la prima consultatie

prenatalã, sau pe parcursul sarcinii, necesitã consulturi
interdisciplinare si investigatii paraclinice suplimentare.
 N.B.! GROC va fi dispensarizatã de cãtre obstetrician,
eventual asistat de un specialist (internist, cardiolog,
pneumoftiziolog, metabolist, endocrinolog, etc.).
 Internarea GROC se va face în urmãtoarele eventualitãti:
 -boalã maternã în evolutie sau complicatia unei boli cronice preexistente
 -evaluarea unei boli pentru eventuala recomandare a întreruperii
terapeutice a sarcinii
 -simptome de alarmã pentru sarcinã sau afectiunile asociate
 -pe tot parcursul sarcinii pentru cardiopate clasa III-IV NYHA, DZ tip I
complicat, infirmitãti severe
 -internãri sistematice- minim o datã pe parcursul sarcinii,
pentru toate GROC cu scor ridicat
 Alti factori de prognostic

Infectii virale efectul

 Rubeola=> malformatii, hepatosplenomegalie, pneumonii,
hepatite, encefalite
 Citomegalovirus => microcefalie, corioretinite, surditate,
retard mintal
 herpes simplex=> herpes generalizat, encefallitã, deces
 Variola =>deces fetal, endocarditã, malformatii nespecifice
 Rubeola => avorturi, moarte in utero
 Gripa => malformatii (incert)
 Poliomielita=> poliomielita spino-bulbarã
 Hepatitã => hepatitã
 Coxsackie B => miocarditã
 Alti factori de prognostic

Alte infectii
Sifilis => lues congenital
infectii bacteriene acute => prematuritate
Gonoree => oftalmie, vaginite
Tuberculoza => tuberculoza congenitalã sau neonatalã
Listerioza => avorturi, deces in utero, septicemii,
meningo-encefalitã
Pielonefrite =>nasteri premature
Toxoplasmoza =>microcefalie, corio-retinitã, icter
neonatal
Malaria=> hipotrofie fetalã, decese neonatale
 Anemia si sarcina
 90% din anemiile pe sarcinã sunt feriprive
 la gravide cresc necesitãtile de fier
 scade concentratia sa prin dilutie datoritã hipervolemiei asociate (cresterea cu circa
30% a volumului sanguin).
 Cresterea masei eritrocitare, asociatã unei pierderi cronice de fier în timpul sarcinii (mici
hemoragii, tulburãri ale aportului si absorbtiei) dar mai ales prin hemoragia din timpul
nasterii => scãderea rezervelor de fier cu 1,1-1,2 grame pe sarcinã.
 aportul de fier într-o dietã normalã este de 12-15 mg, din care se absorb 5-10% (0,6-1,5
mg), iar eliminarea zilnicã nu depãseste 1 mg, rezervele sunt greu de refãcut pe sarcina.
 Aprecierea dificilã a nivelului acestora, si imposibilitatea evaluãrii stãrii preexistente
sarcinii =>suplimentarea medicamentoasã cvasigeneralã la gravide.
 un nivel de hemoglobinã sub normal se asociazã unor depozite de fier mult reduse.
 Date clinico-paraclinice:
 manifestãrile clinice, de multe ori nespecifice (astenie, paloare, tahicardie si dipsnee)

 hemoglobina scãzutã- chiar sub 5 g%, dar numãrul de eritrocite rareori este < 2,5
mil/mmc
 eritrocitele sunt mici, hipocrome, cu reticulocitozã

 fierul seric este obisnuit < 30 mcg% (normal 90-150 mcg%),

 capacitatea de legare a transferinei creste la 300-500 mcg% (normal sub 300), cu

saturatie <10%
 Anemia si sarcina

complicatii posibile:
 disfagia
 angina pectoralã si insuficienta cardiacã
 morbiditate perinatalã si mortalitate crescute
preventia-
 constã în administrarea la toate gravidele, pe tot parcursul
sarcinii si o lunã dupã nastere.
 Controlul periodic al Hb va arãta un nivel peste 12 g% a Hb
 Anemia si sarcina
tratamentul:
 transfuziile sunt rareori necesare, nefiind o pierdere a eritrocitelor pe prim plan
tratamentul p.o. trebuie sã tinã cont de absorbtia maximã intestinalã, de 25 mg/zi.
 preparate continînd fier feros (sulfat sau gluconat) de 3 ori pe zi, dupã mese,
minim 3 luni dupã revenirea la normal a valorilor Hb, pentru a umple
depozitele de fier.
tratamentul parenteral are urmãtoarele indicatii:
 intoleranta sau ineficienta administrãrii per os a fierului
 afectiuni gastro-intestinale ce contraindicã administrarea fierului
 pierderile continui de sînge
 necesitatea refacerii fierului de rezervã rapid
Doza administratã în total trebuie sã corespundã la 250 mg fier pentru fiecare
gram de Hb sub normal. Preparatele uzuale se administreazã i.m., cu o dozã de
început de 50 mg apoi 100-250 mg de 2 ori pe sãptãmînã. La locul injectiei pot
apare colorarea pielii (“tatuaj”) sau pierderea solutiei uleioase.
 Se poate asocia administrarea cu interferon 250-500 mg
Prognosticul anemiei feriprive este favorabil în conditiile tratamentului.
 Constante biologice in sarcina

Constante biologice în sarcinã

greutatea cu crestere ponderalã de 12,5 kg la nulipare si de 11 kg la
multipare în medie (+ 3-5 kg) dupã cum urmeazã:
10 sãpt. 20 sãpt. 30 sãpt. 40 sãpt.
- fãtul 5g 300 1500 3400
- placenta 20 170 430 650
- lichid amniotic 30 350 750 800
- uter 140 320 600 970
- glanda mamarã 45 180 360 405
- fluide interstitiale 0 30 80 1680
- sânge 100 600 1300 1250
- depozite materne 310 2050 3480 3345
- total 650 4000 8500 12500
curba termicã usor peste 370
metabolismul bazal creste progresiv cu pânã la 20%
 Constante biologice in sarcina
aparatul respirator: normal în sarcinã (maxim)
- frecventa 12-18/min +15%
- consum oxigen 0,3 l/min +27%
- volum curent +40%
- debit respirator 1 l/sec +50%
- volum rezidual -20%
- capacitatea inspiratorie +5%
- ventilatia alveolarã +65%
- p CO2 alveolar -10%
aparat circulator:
- ritm cardiac 60-72/min +10-15/min
- debit cardiac 4,3 l/min 6,2 l/min
- T.A. sistolicã si diastolicã - 10-20 mmHg
- rezistenta vascularã perif. 1530 1210
(dyne x cm/sec ) 5

- presiunea venos centralã 12 cm + la MI, - la MS

sânge:
- volum plasmatic +35-40%
- volum eritrocitar +250 ml
- nr. eritrocite 4,5 mil/mmc - cu 1,2 mil/mmc
- conc. în Hb 12-14 g% 11-12 g%
- hematocrit 40% 32-35%
- leucocite 6-8000/mmc 10300/mmc
echilibru fluido-coagulant
- trombocite 250000/mmc scad usor
- fibrinogen 200-400 mg% 400-600 mg%
- factorii coagulare VII, VIII si X cresc
- factor XI - 65-70%
- activitatea plasminogenului creste
 Constante biologice in sarcina
proprietãtile sângelui:
- densitatea 1050 1046
- vâscozitatea 4,5 scade usor
- pH 7,43 7,39
- rezerva alcalinã 60 vol 45-50 vol
- VSH creste progresiv
electrolitii:
- sodiul 140 mEq%o creste usor
- potasiul 4 mEq%o scade cu 0,2-0,3 mEq/l
- clorul total 95-105 mEq/l nu se modificã
- calciul 0,1 g/l 0,09 g/l
- fierul 110 mcg/l scade
- cuprul creste
glucide:
- glicemia 0,9-1,2 g/l 0,6-0,7 g/l
- insulinemia creste
- galactoza creste usor
lipide:
- lipide totale 5-8 g/l 12-15 g/l
- colesterol 1,6 g/l 2,5 g/l
- acizi grasi liberi cresc
- trigliceridele +250-300%
- fosfolipide 42-95 mg/l nemodificat
- corpi cetonici 15 mg/l 42 mg/l
proteine si alte analize
- proteine totale 8 g% 6,5-7 g%
- albumine 3,5-5 g% 3-4 g%
- globuline 3 g% 4,7 g%
- aminoacizi scad
- acid uric 35-80 mg/l - 33%
- uree sanguinã 12-30 mg% - 50%
- transaminaze: TGO 5-40 U/l nemodificat
TGP 5-35 U/l nemodificat
- amilaza sericã 23-85 U/l +50-100%
 Constante biologice in sarcina

aparat renal:
- volumul 1-1,4 l/zi 1,5-1,7 l/zi
- Densitatea 1010-1022 scade
- pH-ul nemodificat
- clorurile 10-15 g/l - 7%
- fosfatI 2,8 g/l cresc
- uree 25-30 g/l nemodificat
- acid uric nemodificat
- creatinina 1-1,4 g/zi nemodificat
- amoniacul 0,3-1,2 g/l creste
- debit plasmatic renal +25-40%
- filtrarea glomerularã +40-70%
- clearance creatininã 90-130 ml/min creste
- proteinurie < 150 mg/zi <250-300 mg/zi
hormoni serici:
- cortizol plasmatic 8-21 mcg% +20 mcg%
- Prolactinã 25 mcg/l + 50-400 mcg/l
- tiroxina T 4 5-11 mcg% + 5 mcg%
- triiodtironinã 1,25-2,45 mcg/l + 50%