3/3/2019

Genul Staphylococcus

Incadrare taxonomica
• Familia Micrococcaceae
• Genul Staphylococcus (staphylos = ciorchine)
• > 40 specii
– S. aureus
– S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S.
lugdunensis , S. schleiferi
– S. capitis, S. hominis, S. auricularis

1
 3/3/2019

Genul Staphylococcus
• coci Gram pozitivi sferici dispusi izolat, in perechi, scurte lanturi, dar mai
ales in gramezi
• imobili, nesporulati
• catalazo-pozitivi
• facultativ anaerobi (majoritatea speciilor)
• nepretentiosi nutritiv (cultiva pe medii uzuale)
• tolereaza concentratii > 5% NaCl
• se diferentiaza stafilococi
– coagulaza pozitivi: S. aureus
– coagulazo negativi: celelalte specii (S. epidermidis, S. saprophyticus,
S. haemolyticus, S. lugdunensis , S. scheleiferi)
• colonizeaza suprafete (tegumente, mucoase) ale organismului uman
dar pot produce si variate infectii

Staphylococcus aureus
• Habitat
– mucoase (nari, uneori nasofaringe, intestin) si tegumente;
portaj variabil (10 – 70%)
– Contamineaza mediul (pulberi, imbracaminte, obiecte,
alimente)
• Rezervor – bolnavi si purtatori sanatosi
• Transmitere – se poate realiza
– direct - contact cu bolnavi si purtatori sanatosi
– indirect – elemente de mediu

2
 3/3/2019

Staphylococcus aureus
• Caractere microscopice:
– coci Gram pozitivi dispusi izolat, in perechi, scurte lanturi, dar
mai ales in gramezi
• Caractere de cultivare
– cultiva in conditii de aerobioza sau microaerofilie
– Geloza simpla – colonii S, rotunde, mari, lucioase, bombate,
pigmentate (portocaliu, galben, alb); pigmentogeneza -
caracter variabil
– Geloza sange- colonii β-hemolitice
– Medii selective cu NaCl (10%), manitol, rosu fenol – utilizate
pentru izolarea din produse patologice contaminate

Staphylococcus aureus
• Rezistenta la factori de mediu
– rezista la uscaciune si caldura
– supravietuieste la temperaturi 15-45 °C
– supravietuieste 2-3 luni la intuneric, in secretii uscate
– este omorat dupa 30 min la 62 °C caldura umeda, dupa 15
min sub actiunea etanolului 70°

3
 3/3/2019

Staphylococcus aureus
• Factori de virulenta
A. celulari (componente ale peretelui bacterian)
B. substante eliberate extracelular (exotoxine, enzime)

• Roluri in
– persistenta pe suprafete (adezine) – ex. acizi teichoici,
clumping factor, proteina de legare a fibronectinei
– invazia tesuturilor (invazine) – ex. lipaze, hialuronidaza,
nucleaza, stafilokinaza
– evitarea efectorilor imunitari – ex. proteina A, capsula,
citolizinele, leucocidina, catalaza
– diseminarea in mediu

S. aureus - factori de virulenta

A. Componente ale peretelui
1. Peptidoglican
– suport pentru adezine
– stimuleaza producerea de IL-1 de catre Mf
– chemoatractant pentru PMN; activeaza complementul
2. Acizi teichoici
– liganzi pentru receptori celulari (rol in aderare)
– receptori pentru bacteriofagi
3. Proteina A
– proteina de suprafata, implicata in aderare
– efect anti-fagocitar, prin fixarea Fc al IgG (1, 2 si 4)

4
 3/3/2019

S. aureus - factori de virulenta

A. Componente ale peretelui
4. Proteina de legare a fibronectinei
5. Coagulaza legata (clumping factor)
– adera la fibrinogen si il transforma in fibrina
– determina agregarea cocilor si favorizeaza diseminarea
trombilor septici
6. Glicocalix
– efect antifagocitar (daca nu exista Ac opsonizanti) si protector
fata de complement;
– la unele tulpini formeaza capsula; au fost identificate 11
serotipuri, dintre care serotipurile 5 si 8 – mai virulente

S. aureus - factori de virulenta

B. Exotoxine
1. Citolizine (α, β, γ, δ)
– Toxina α (hemolizina) – polimerizează și formează pori în
membrana celulelor (leucocite, hematii, trombocite etc.);
determină liză și eliberarea de mediatori proinflamatori (IL-8,
leucotriene, histamină);
– toxina β (sfingomielinaza) – efect toxic asupra membranelor
celulare
– importanți factori de patogenitate, codificați cromosomal
2. Leucocidina Panton-Valentine
– lizează leucocitele; codificată de un fag,
– prezentă la 2% din tulpini, mai ales MRSA

5
 3/3/2019

S. aureus - factori de virulenta

B. Exotoxine
3. Enterotoxine
– codificate cromosomal
– mai multe tipuri antigenice (A-E, G-J, K-R, U, V)
– 50% dintre tulpinile de S. aureus produc una sau mai multe
enterotoxine
– termostabile (rezistă la fierbere timp de 30 min), rezistă la
acțiunea enzimelor digestive
– determină toxinfecții alimentare (manifestate prin greață,
vărsături, diaree) după ingestia de alimente în care S. aureus
s-a multiplicat și a produs toxine

S. aureus - factori de virulenta

B. Exotoxine
4. Toxina sindromului șocului toxic stafilococic (TSST-1)
• codificată cromosomal
• superantigen – cuplare nespecifică cu molecule HLA clasa II de
pe suprafața APC, urmată de stimulare policlonală a Lf T CD4; Lf
activate stimulează secreția importantă de citokine (IL1, TNFα) de
către monocite, cu efecte sistemice (febră, șoc etc.)

6
 3/3/2019

S. aureus - factori de virulenta

B. Exotoxine
5. Toxine exfoliative (A, B)
– produse de 5% dintre tulpinile de S. aureus
– toxina A – termostabilă (rezistă la fierbere 20 min),
codificată de gena fagică eta;
– toxina B – termolabilă, codificată plasmidic
– clivează desmogleina 1 din compoziția desmozomilor și
astfel afectează stratul granulos, cu formarea de bule (sdr.
“pielii opărite”) și descuamare generalizată; acționează ca
superantigene

S. aureus - factori de virulenta

C. Enzime
1. Catalaza
2H2O2 2H2O + O2
2. Superoxid dismutaza
3. Hialuronidaza
– favorizează diseminarea infecției
4. Stafilokinaza
– acțiune fibrinolitică, prin activarea plasminogenului în plasmină;
favorizează diseminarea bacteriilor, prin lezarea stratului de
fibrină format la nivelul focarului infecțios
– clivează factorul C3b
– produsă prin conversie lizogenică

7
 3/3/2019

S. aureus - factori de virulenta

C. Enzime
5. Coagulaza liberă
– prezentă la 96% dintre tulpinile de S. aureus
– activează trombina, care transformă fibrinogenul în fibrină
– efect antifagocitar, prin formarea unei bariere de fibrină în
jurul stafilococilor; favorizează formarea biofilmului
– depistată prin testul coagulazei la tub
6. Lipaze
– favorizează colonizarea la nivelul tegumentelor (în special
la nivelul glandelor sebacee)
7. Proteaze
8. Nucleaze

S. aureus - factori de virulenta

D. Alți factori
• stafiloxantina
– pigment carotenoid responsabil de culoarea aurie a
coloniilor de S. aureus
– reduce activitatea radicalilor de oxigen produși de fagocite

8
 3/3/2019

S. aureus – reglarea expresiei factorilor

de virulenta
• se realizează prin sisteme celulare care detectează și răspund la
semnale din mediu
• ex. cuplarea unor receptori bacterieni cu liganzi extracelulari
determină fosforilarea în cascadă a unor factori intracelulari, până
la cuplarea cu secvențe din gene reglatorii și activarea
transcripției unor produși (ex., toxine)
Exemple
• agr (accesory gene regulator) – sistem de control al expresiei
anumitor gene în funcție de densitatea bacteriană (quorum-
sensing)
• sistem de control în funcție de nivelul de oxigen
• alte sisteme

S. aureus – reglarea expresiei factorilor

de virulenta
Operonul agr – conține 4 gene, agrBDCA, care codifică factorii
necesari pentru sinteza peptidelor autoinductorii (AIP) și
activarea cascadei reglatorii
• AgrD – precursorul peptidului AIP
• AgrB - protează membranară implicată în generarea AIP
• AgrC – receptor membranar pentru AIP (histidinkinaza activată
de cuplarea cu AIP)
• AgrA – proteina reglatoare care activează promotorii P2 și P3,
astfel inducând transcrierea RNAII și respectiv RNAIII

9
 3/3/2019

S. aureus – reglarea expresiei factorilor

de virulenta
Operonul agr- controlul expresiei unor gene in funcție de densitatea
bacteriană
• la densitate bacteriană redusă – promotorul P2 este blocat, iar
transcripția genelor operonului agr este redusă
• la densitate bacteriană mare – există AIP în concentrație mare;
cuplarea AIP cu receptorul AgrC determină fosforilarea AgrA,
care va activa promotorii P2 și P3, astfel inducând transcrierea
RNAII și respectiv RNAIII
– RNA II – codifică factorii necesari pentru sinteza AIP si activarea cascadei
reglatorii
– RNAIII stimulează expresia (transcrierea și translația) factorilor extracelulari
și inhibă expresia proteinelor de suprafață

S. aureus – mecanisme de rezistență la

antibiotice
1. rezistență la unele β-lactamine - producerea de penicilinază
– enzimă (codificată plasmidic) care hidrolizează inelul β-lactam;
este inhibată de inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic,
sulbactam, tazobactam).
– determină rezistența la penicilina G, ampicilină, amoxicilină,
ticarcilină, piperacilină
– prezentă la > 90% dintre tulpinile de S. aureus; acestea rămân
sensibile la penicilinele tip M (tratament de elecție)

10
 3/3/2019

S. aureus – mecanisme de rezistență la

antibiotice
2. rezistență la β-lactamine - producerea PBP2a/2c (proteina de
legare a penicilinei) - transpeptidază cu afinitate scazută pentru
β-lactamine
– codificată de gena cromosomală mecA, uneori mecC
– există mai multe tipuri mec
– conferă rezistență la actiunea penicilinelor tip M (oxacilina,
nafcilina) și a tuturor β-lactaminelor (cu excepția ceftarolin)
– tulpinile S aureus meticilino-rezistent (MRSA) sunt sensibile
la vancomicină
– MRSA - frecvență variabilă in funcție de regiunea geografică
și de populația testată

S. aureus – mecanisme de rezistență la

antibiotice
3. rezistență la vancomicină
Tulpinile de S. aureus pot fi
– sensibile (CMI < 2ug/mL) – marea majoritate
– intermediare, VISA (CMI 4-8 ug/mL) – prin acumularea de
mutații în genele cromosomale implicate în sinteza peretelui
celular; fenomenul este descris (din 1997) la pacienți care
au avut tratament prelungit cu vancomicină
– rezistente, VRSA (CMI >8 ug/mL) – prin transferul plasmidic
al genei vanA de la enterococi (fenomen descris din 2002);
tulpini excepțional de rare (nu au fost descrise în Europa)

11
 3/3/2019

S. aureus – mecanisme de rezistență la

antibiotice
4. rezistență la aminoglicozide, macrolide, tetracicline ș.a. –
mediate plasmidic
5. toleranța – CMB >> CMI

Patogenia infectiilor cu S. aureus

• S. aureus – conditionat patogen (produce infectii cand exista
alterari ale apararii antiinfectioase)
• Factori favorizanti ai producerii infectiilor cu S. aureus
– locali
• Leziuni cutanate
• Corpi straini (sunturi, proteze)
• Investigatii invazive
– generali - deficiente ale imunitatii celulare sau umorale
(infectia HIV/SIDA, deficiente ale sistemului complement,
granulocitopenia, tratamente imunosupresoare etc.)

12
 3/3/2019

Manifestari clinice ale infectiei cu S. aureus

• S. aureus colonizeaza frecvent tegumentul si mucoasele, dar
poate fi implicat in producerea unor variate infectii, care
difera prin
– grad de severitate: de la infectii cutanate minore pana la
infectii severe, cu risc vital (endocardite, septicemii)
– localizare: infectii localizate vs infectii secundare
diseminarii sangvine (ex endocardite, osteomielite)
– mecanism patogenic: infectii vs toxiinfectii (ex. toxiinfectie
alimentara, sdr socului toxic, sdr pielii oparite)
– origine: infectii comunitare vs nosocomiale

Manifestari clinice ale infectiei cu S. aureus

1. Infectii cutanate
a. Foliculita – la nivelul foliculului pilos
b. Furuncul – extindere la nivelul unitatii pilo-sebacee
c. Carbuncul – extindere la mai multe unitati pilo-sebacee si in
profunzime; poate determina bacteriemie
d. Hidrosadenita – la nivelul unitatilor pilo-sebacee axilare sau
inghinale
e. Impetigo
– infectie a epidermului, in special la copii;
– mai frecvent determinata de Streptococcus pyogenes, dar poate
fi cauzata si de Staphylococcus aureus sau de asocierea lor
– debut cu aparitia de macule, care evolueaza spre vezicule,
pustule si cruste

13
 3/3/2019

Manifestari clinice ale infectiei cu S aureus

2. Infectii ale tesuturilor moi
3. Infectii ale plagilor (chirurgicale sau post-traumatice)
4. Infectii ale mucoaselor
– sinuzite
– infectii uterine (endometrite postabortum)

Manifestari clinice ale infectiei cu S aureus

5. Infectii bacteriemice, sepsis
6. Infectii cu punct de plecare dispozitive implantate (cateter
intravascular, dispozitiv cardiac)
7. Infectii pulmonare – bronhopneumonii postgripale, empiem
(prin aspirare de secreţii sau diseminare sanguină a
microorganismului de la un alt focar septic)
8. Infectii osteo-articulare: osteomielita, artrite septice (pe cale
hematogena sau prin extensie de la un focar infectios)
9. Infectii cerebro-meningiene (mai ales posttraumatic)
10. Alte infectii secundare diseminarii sangvine:
– Renale
– Endocardita
– Abcese splenice

14
 3/3/2019

Manifestari clinice ale infectiei cu S. aureus

Bacteriemia
• evidentiata prin hemocultura
• S. aureus – cauza importanta de bacteriemie (nosocomiala, dar
si comunitara)
• Factori de risc
– catetere vasculare, proteze valvulare, proteze ortopedice,
– administrare i.v. droguri
– colonizare nazala cu S. aureus
– deficiente ale imunitatii
• consecinta a unei infectii primare (la nivel cutanat, subcutanat,
osteo-articular etc) sau a unor investigatii / infectii de cateter
• poate determina complicatii severe (ex. endocardite) secundare
diseminarii hematogene; mortalitate 20-40 %

Manifestari clinice ale infectiei cu S. aureus

Endocardita infectioasa
• apare in 10-15 % din cazurile de bacteriemie cu S. aureus;
• Factori de risc
– proteze valvulare
– malformatii cardiace
– adm. droguri i.v.
– infectii de cateter
– bacteriemii persistente
• Evolutie mai severa decat endocardita determinata de alte
bacterii: mortalitate 34% vs. 10%

15
 3/3/2019

Manifestari clinice ale infectiei cu S aureus

• Osteomielita
– secundara unui focar infectios de vecinatate (posttraumatic,
postchirurgical) sau diseminarii hematogene a S. aureus
– localizari frecvente secundare diseminarii hematogene - metafiza
oaselor lungi (copii), vertebral (adulti)
– dureri osoase, febra, frecvent hemoculturi pozitive

Manifestari clinice ale toxiinfectiei cu S.

aureus
1. Sdr pielii oparite (scalded skin syndrome, SSS)
– Dermatita exfoliativa extinsa determinata de actiunea
toxinelor exfoliative
– apare la sugari si copii mici
– debut brusc, cu eritem, apoi bule mari (cu lichid clar, fara
bacterii sau leucocite, deoarece mecanismul de producere a
leziunilor este acumularea de toxine) urmate de
descuamarea straturilor superficiale ale epidermului
– evolutie limitata de aparitia Ac antitoxina (aproximativ 7-10
zile)

16
 3/3/2019

Manifestari clinice ale toxiinfectiei cu S

aureus
2. Sdr socului toxic stafilococic
– determinat de tulpinile producatoare de toxina sdr socului toxic
(TSST-1)
– initial descris ca asociat utilizarii tampoanelor intravaginale
hiperabsorbante (scaderea concentratiei de Mg stimuleaza
productia de TSST-1); apoi si ca o complicatie a abceselor,
osteomielitelor, infectarii plagilor chirurgicale
– debut brusc, cu febra, hipotensiune, varsaturi, eritem difuz
(urmat de descuamare), eventual evolutie spre insuficienta
multipla de organe (gastrointestinal, renal, hepatic)
– tulpini de S aureus producatoare de TSST-1 produc frecvent si
enterotoxina B, alte enterotoxine

Manifestari clinice ale toxiinfectiei cu S

aureus
3. Toxiinfectii alimentare
– Debut brusc , la 2-3 ore de la ingestia de alimente in care S.
aureus s-a multiplicat si a produs enterotoxine (mai ales
enterotoxina A); prepararea termica a alimentului nu
inactiveaza enterotoxinele
– greturi, varsaturi, uneori diaree apoasa, fara febra
– vindecare spontana la 1-2 zile de la eliminarea toxinei

17
 3/3/2019

Diagnosticul de laborator
Recoltarea produsului patologic - in functie de sdr clinic: puroi,
sange, materii fecale si/sau alimente, LCR etc.
• infectii cutanate, osteomielita – puroi
– colecţie inchisa - prelevare chirurgicala,
– colectii deschise sau fistulizate - recoltarea cu tampoane sterile;
• infectii purulente ale seroaselor - punctionarea cavitatiii respective cu
o seringă sterilă şi introducerea produsului patologic (lichid pleural,
articular etc.) in eprubete sterile;
• infectii urinare - urocultura
• septicemii - hemocultura
• toxiinfecţii alimentare - materii fecale, varsaturi, resturi alimentare;

Diagnosticul de laborator
• Ex microscopic al frotiului din produsul patologic – doar pentru
produse necontaminate: leucocite şi coci sferici gram pozitivi,
dispuşi în grămezi, în perechi sau izolat, intra şi extracelular
• Izolare – la 37 C, 18 ore
– produse necontaminate - geloza sange – colonii S, obisnuit β
hemolitice, pigmentate
– produse contaminate - mediu selectiv hiperclorurat (m.
Chapman) – inhiba multiplicarea altor bacterii; coloniile S
aureus manitol pozitive (diferentiere de alti stafilococi, care
nu fermenteaza manitolul)

18
 3/3/2019

Diagnosticul de laborator
Testul catalazei
• permite diferentierea stafilococilor (catalazo pozitivi) de
streptococi (catalazo negativi)
• o picatura de peroxid de H 3% in care se suspensioneaza un
fragment dintr-o colonie permite observarea producerii de bule
Testul coagulazei
• coagulaza legata (clumping factor) – testul coagulazei pe lama –
suspensie tulpina de testat si o picatura de plasma; citire 1-2 min.
In cazul tulpinilor S. aureus neproducatoare de coagulaza legata
(5%) este necesar testul coagulazei la tub
• coagulaza libera – testul coagulazei la tub – necesita plasma
citratata de iepure diluata 1:5 si cultura de stafilococi in mediu
lichid; citire dupa incubare la 37 C, 1-4 ore

Diagnosticul de laborator
• Identificarea S. aureus – metode directe
– caractere microscopice
– caractere de cultura
– testul catalazei pozitiv (diferentiere de Streptococi)
– testul coagulazei pozitiv (diferentiaza S. aureus de
stafilococii coagulazo-negativi)
– alte teste biochimice
– identificarea secventelor ADN – prin metode moleculare
(Real-time PCR)
– in toxiinfectii alimentare – izolarea S. aureus producator
de enterotoxine
Ex serologic ofera rar informatii utile

19
 3/3/2019

Diagnosticul de laborator
• Alte metode – in scop epidemiologic
– Lizotipare – utilizarea unor seturi de bacteriofagi
– Genotipare – prin metode moleculare (PCR, PFGE etc.)

Testarea sensibilitatii la Atb

• Antibiograma difuzimetrica – pentru toate izolatele cu
semnificatie clinica!
• Determinarea CMI si CMB – pentru izolate din septicemii
• Identificarea tulpinilor MRSA (izolate din infectii sau pentru
supravegherea colonizarii) - metode
– antibiograma difuzimetrica / determinare CMI – testare cu cefoxitin
(identificare sensibila si specifica a expresiei heterogene a
rezistentei la oxacilina)
– Real-time PCR – detectie gena mecA uneori si mecC
– Latex aglutinare – detectie PBP2a
• Identificarea tulpinilor cu sensibilitate scazuta la vancomicina –
prin determinarea CMI

20
 3/3/2019

Principii de tratament
• Infectii minore – drenaj +/- tratament Atb local
• Infectii moderate sau severe – drenaj chirurgical +
antibioticoterapie – in functie de localizarea infectiei si
rezultatele antibiogramei
– Tulpinile sensibile la oxacilina (MSSA) se trateaza cu oxacilina
(eficienta mai buna decat vancomicina)
– Tulpinile meticilino-rezistente, MRSA - rezistenta la actiunea
penicilinelor tip M si a tuturor βlactaminelor (inclusiv
carbapeneme, cefalosporine gen 1-4); se pot utiliza
vancomicina, daptomicina

Principii de tratament
• Antibiotice potential utile
– oxacilina (peniciline M)
– vancomicina – de electie pentru tulpinile MRSA din infectii
invazive
– trimetoprim-sulfametoxazol
– lincomicina – buna penetrabilitate in tesutul osos
– clindamicina – mai ales in terapia sdr socului toxic stafilococic
– linezolid
– tigeciclina
– daptomicin
– quinupristin- dalfopristin – de rezerva, pentru terapia
infectiilor cu VISA

21
 3/3/2019

Controlul infectiei
• Rezervor – constituit din bolnavi si purtatori sanatosi
• Cale de transmitere - prin
– contact direct cu bolnavi si purtatori sanatosi
– elemente de mediu contaminate

• Controlul infectiei – cuprinde masuri care vizeaza

a. surse - tratament corect al infectiei, dar si depistare activa a
purtatorilor, screening MRSA etc.
b. cai de transmitere - igiena mainilor, a suprafetelor, a lenjeriei
etc.

Stafilococi coagulazo-negativi (SCN)

• Componente majore ale microbiotei tegumentului
• Contaminanti frecventi ai probelor biologice
• Pot determina infectii, mai ales la pacienti cu factori de risc:
– Catetere intravasculare
– Proteze
– Imunodeficiente

22
 3/3/2019

Stafilococi coagulazo-negativi (SCN)

• Cele mai frecvente bacterii izolate in hemocultura
• Infectii de cateter (biofilm)
• Endocardite (pe valve native sau protezate)
• Infectii ale protezelor articulare, sunturilor
• Infectii ale plagilor chirurgicale (dupa S aureus)
• Infectii la nou nascuti (bacteriemii, infectii de cateter, abcese,
pneumonie, meningita, omfalita)

Stafilococi coagulazo-negativi (SCN)

• Infectie sau contaminare ?
• Stabilirea semnificatiei clinice a unui SCN izolat dintr-o proba
biologica necesita criterii
– clinice
– microbiologice
• 12-25% dintre bacteriemiile cu SCN au semnificatie clinica!

23
 3/3/2019

Stafilococi coagulazo-negativi
S epidermidis
• predomina la nivelul tegumentului
• reprezinta >75% dintre SCN izolati din probe biologice
• poate produce bacteriemii, infectii ale cateterelor, sunturilor,
endocardita pe valve protezate, peritonita (CAPD),
• aprox 75% dintre tulpini – meticilino-rezistente
S saprophyticus - Infectii urinare
 S. lugdunensis
S. haemolyticus - endocardite, peritonite, infectii ale plagilor

Diagnostic de laborator
Caracter S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus

Coagulaza libera + - -
Fosfataza + + -
Rezistenta la
- - +
Novobiocina
Acidifierea
+ - -
manitolului
Acidifierea
+ - +
trehalozei

24