EXPLORAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

OBIECTIVE EDUCA IONALE

La sfâr itul acestei lucr ri practice, studen ii trebuie s :
1. Cunoasc i interpreteze tulbur rile cantitative ale seriei leucocitare
2. Solicite investiga iile necesare formul rii diagnosticului leucemiilor acute i cronice
3. Discute diagnosticul diferen ial al leucemiilor acute i cronice
4. Solicite investiga iile necesare formul rii diagnosticului limfoamelor i al neoplasmelor limfo-plasmocitare

Modific rile cantitative (ale num rului) i calitative (ale func iei) elementelor seriei leucocitare se întâlnesc
într-o varietate de afec iuni hematologice (în principal hemopatii maligne), dar i în infec ii, st ri inflamatorii
(acute i cronice) i boli metabolice. Datorit faptului c leucocitele pot fi afectate de un num r semnificativ de
maladii, investiga ia de rutin a tuturor pacien ilor include num toarea leucocitelor urmat - atunci când
exist indica ii - de studiul frotiului de sânge periferic.

I. NUM TOAREA LEUCOCITELOR

Num toarea leucocitelor se face în cadrul hemoleucogramei cu ajutorul unor analizoare automate prin
metoda citometriei în flux - dependent de volumul celular, gradul de segmentare al nucleului i densitatea
granula iilor citoplasmatice. Valorile normale se reg sesc în Tab.16.1.

Tabelul 16.1. Leucograma normal .

Procent (%)
Nr total de leucocite = 4 500 – 10 000/mm3

Neutrofile (N)
Nesegmentate (NN) 1–3
Segmentate (NS) 50 – 70
Eozinofile (Eo) 1–4

Bazofile (Ba) 0–1

Limfocite (Ly) 25 – 40

Monocite (Mo) 2–8

II. FROTIUL DE SÂNGE PERIFERIC

Examenul frotiului de sânge periferic ofer limfocitele
informa ii cu privire la morfologia leucocitelor. monocitele
În func ie de morfologia lor, pe frotiul de
sânge periferic pot fi identificate cinci tipuri de Prezen a pe frotiul de sânge periferic a
leucocite circulante: celulelor imature (prezente normal strict la
granulocitele neutrofile (polimorfonucleare) nivel medular) este considerat patologic
granulocitele eozinofile (Tab. 16.2).
granulocitele bazofile
Tabelul 16.2. Modific rile leucocitelor pe frotiul de sânge periferic.
Anomalie
Neutrofile
hipersegmentate
Bla ti (mielobla ti,
limfobla ti, monobla ti,
promielocite atipice)
Corpii Auer
Umbrele nucleare
Gumprecht
Plasmocite
Limfocite atipice (limfocite
T reactive, celule
Downey)
Celule p roase (”hairy
cells”)
Devierea la stânga a
formulei leucocitare
Descriere
Nucleul are mai mult de 5 lobi
Aspect variabil
! Prezen a lor în sângele periferic este
întotdeauna patologic
Incluziuni sub forma unor bastona e
azurofile în citoplasma mielobla tilor &
promielocitelor (rezultate prin fuziunea
granula iilor primare azurofile) i a c ror
prezen denot prognostic prost
Limfocite lezate la întinderea frotiului pe
lam prezente în nr. mare în leucemii
(semn de fragilitate celular )
Celule cu citoplasm intens bazofil ,
vacuolar i nucleu excentric cu
cromatina cu aspect în "spi e de roat ”
Celule mari (asem toare monocitelor
sau celulelor imature) cu nucleu oval i
citoplasm abundent cu multiple
granula ii azurofile - patologic, peste 10%
din totalul limfocitelor.
! Pot fi prezente în propor ie de pân la
10% la persoanele s toase
Limfocite B maligne cu margini neregulate
(dantelate, zdren uite), nucleu mare cu
cromatin fin
Prezen a excesiv a leucocitelor imature Reac ia leucemoid
(neutrofile nesegmentate, NN) i/sau a Leucemia mieloid cronic
precursorilor granulocitelor (mai ales
formele intermediare: mielocite i
metamielocite) în sângele periferic
Cauze
Anemii megaloblastice, infec ii
cronice
Leucemia mieloid acut
Leucemia limfoid acut
Leucemia mieloid acut
(promielocitar )
! Sunt absen i în leucemia limfoid
acut
Leucemia limfoid cronic (LLC)
Mielom multiplu (plasmocitom)
Infec ii bacteriene i virale cronice
(ex, pulmonare)
Alergii, hipersensibiliz ri, imuniz ri
(condi ii cu gamaglobuline serice
crescute)
Mononucleoz infec ioas
Colagenoze
Mononucleoza infec ioas
Infec ii virale (hepatit A, rubeol ,
rujeol , varicel , SIDA) sau uneori,
postvaccinare
Dup transfuzii multiple
Reac ii alergice, boli autoimune
Infec ii cronice i.c. (tuberculoz ,
sifilis, toxoplasmoz )
Leucemia cu celule ”p roase” (”hairy
cell leukemia”) - un subtip de LLC

III. CLASIFICAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

Afec iuni non-maligne

Modific ri cantitative: alterarea Afec iuni maligne
num rului de celule Afec iuni mieloproliferative
o Leucocitoze Afec iuni limfoproliferative
o Leucopenii
Modific ri calitative: alterarea
func iei celulare (în principal, a
chemotaxiei i fagocitozei)
 IV. AFEC IUNILE LEUCOCITARE NON-MALIGNE
A. LEUCOCITOZELE
Defini ie: cre terea num rului de leucocite
peste 10 000/mm3.
1. Neutrofilia
Fiziologic prin mobilizarea neutrofilelor din
compartimentul vascular periferic cu trecerea
în cel circulant
Sarcin (trim. III)
Temperaturi extreme
Eliberarea crescut de catecolamine (stress
acut, efort fizic intens, dup interven ii
chirurgicale)
Patologic :
Prin cre terea eliber rii celulelor din
rezervele medulare cu cre terea num rului
de NN 10% i devierea la stânga a
formulei leucocitare în:
o Infec ii bacteriene acute: pneumonie
franc lobar
o Inflama ii acute: apendicit acut ,
infarct miocardic acut, AVC ischemic
o Traumatisme, arsuri, hemoragii acute
o Intoxica ii medicamentoase (cortico-
steroizi, digital ), plumb, monoxid de
carbon
Prin hiperplazie medular pe seria
granulocitar în:
o Infec ii bacteriene cronice
o Inflama ii cronice în puseu de acutizare:
colagenoze, artrite
o Boli endocrine sau metabolice
decompensate: hipertiroidism, diabet cu
cetoacidoz , gut , uremie
o Afec iuni mieloproliferative: leucemia
mieloid cronic (LMC), policitemia vera
o Postsplenectomie
Reac ia LEUCEMOID
Defini ie: cre terea marcat i persistent a
num rului de leucocite între 30.000 - 50.000/mm 3
(valori sugestive pentru leucemie) dar reversibil
dup tratarea condi iei de baz
Cauze: este o leucocitoz reactiv benign
(reac ie de ap rare) datorat :
infec iilor bacteriene severe (meningit ,
tuberculoz , pneumonie)
necrozelor de organ (ficat, colon)
efectelor secundare medicamentoase
(corticoizi, factori de cre tere, etc.)
Caracteristici:
cre terea se realizeaz pe seama
neutrofilelor mature i a apari iei în sângele
periferic a elementelor intermediare
(mielocite, metamielocite) i tinere
(promielocite, rar mielobla ti) ale seriei
granulocitare (normal, prezente doar în
duv )
fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este
crescut (prezent normal în neutrofilele
mature)
nivelul seric al vit. B12 este normal/u or
crescut
absen a cromozomului Philadelphia (Ph1,
cromozomul 22 scurt)
Aceste criterii sunt utilizate pentru a diferen ia
reac ia leucemoid de leucemia mieloid cronic
unde:
exist o proliferare malign a precursorilor
seriei liniei mieloide (granulocitare) la nivel
medular
FAL este foarte sc zut sau absent
nivelul seric al vit. B12 este mult crescut
prezen a cromozomul Philadelphia în 95%
din cazuri
Observa ie !
Determinarea activit ii FAL (calcularea unui indice/scor FAL)
este utilizat i pentru diagnosticul pozitiv i diferen ial al altor
hemopatii maligne.
Valori sc zute: sindroamele mielodisplazice, policitemiile
secundare
Valori crescute: policitemia vera, mielofibroza, leucemia cu
celule p roase („hairy”), precum i în fazele de remisiune ale
LMC (unde FAL poate fi normal sau crescut)
2. Eozinofilia
Cauze:
Afec iuni parazitare: trichinoza, giardioza
(lambliaza), infesta ii cu helmin i
Afec iuni alergice:
o Rinita i astm bron ic alergic, urticarie
o Reac iile alergice medicamentoase
= principala cauz la pacien ii spitaliza i!
Afec iuni maligne: LMC, limfom Hodgkin,
tumori metastazate/necrozate
Afec iuni endocrine: boala Addison cu
hipocorticism (prin eliberarea eozinofilelor de
la nivelul ggl. limfatici)
Sindroamele hipereozinofilice: sindrom
Loeffler
3. Bazofilia Manifest ri clinice: febr , faringit , adenopatii,
Cauze: hepato-/splenomegalie
Afec iuni maligne: LMC, policitemia vera, Diagnostic paraclinic:
mielofibroza (NU i în reac iile leucemoide) limfo-monocitoz în hemoleucogram
Afec iuni alergice: astm bron ic extrinsec, prezen a limfocitelor atipice (celule Downey)
urticarie, oc anafilactic pe frotiul de sânge periferic
Inflama ii cronice: colit ulcerativ , poliartrit pozitivarea testelor de eviden iere a
reumatoid anticorpilor heterofili (Ac anti-VEB capabili s
aglutineze eritrocitele altei specii), titrul maxim
4. Limfocitoza atingându-se la 2-5 s pt mâni de la debutul
Cauze: simptomatologiei (testul Paul-Bunell, testul
Infec ii virale acute: mononucleoz Monospot)
infec ioas , hepatitele virale, tuse convulsiv , prezen a în ser de anticorpi orienta i fa de
parotidit epidemic antigenii virali: VCA-IgG, VCA-IgM (VCA-Viral
Infec ii bacteriene cronice: TBC, sifilis Capsid Antigen) i EBNA-IgG (EBNA-
Afec iuni endocrine: insuficien cortico- Ebstein-Barr Nuclear Antigen) - se determin
suprarenal , tireotoxicoz când Ac heterofili sunt absen i
Afec iuni maligne: leucemie limfoid cronic posibil, hepatocitoliz cu cre terea
(LLC), limfoame cu desc rcare periferic . transaminazelor (ASAT, ALAT)

5. Monocitoza
Cauze:
B. LEUCOPENIILE
Infec ii:
o Virale: mononucleoza infec ioas Defini ie: sc derea num rului de leucocite
o Bacteriene: endocardita bacterian sub 4 000/mm3
subacut , bruceloz , TBC
Inflama ii cronice granulomatoase: 1. Neutropenia
sarcoidoza, boala Crohn Defini ie: sc derea neutrofilelor < 1.500/mm3 i
Afec iuni maligne: leucemiile acute care este întotdeauna patologic .
monocitare i mielomonocitare, LMC, Agranulocitoza este sc derea granulocitelor <
neoplasme de sân, ovar, rinichi, digestive 500/mm3 în sângele periferic i se asociaz cu
risc crescut de deces prin infec ii bacteriene i
MONONUCLEOZA INFEC IOAS fungice severe.
Defini ie: afec iune limfoproliferativ benign Cauze:
produs de infec ia cu virusul Epstein-Barr Sc derea produc iei medulare:
(VEB), cu transmitere pe cale oral prin saliva o Afec iuni ereditare: neutropenia
infectat (“boala s rutului”) i care afecteaz familial sau ciclic (rare)
adolescen ii i adul ii tineri. o Afec iuni dobândite: hipo-/aplazia
Consecin ele infec iei virale: medular , infiltrarea m duvei
Infectarea limfocitelor B (la nivelul esutului hematogene (leucemii, tumori
oro-faringian) cu 2 consecin e: metastazate, boli granulomatoase),
o distrugerea limfocitelor B infectate postradioterapie
o încorporarea virusului la nivelul o Indus medicamentos: chimioterapia
genomului celular (persisten a infec iei), anticanceroas cu agen i alkilan i i
proliferarea limfocitelor B & produc ia de antimetaboli i ce induc supresie
anticorpi heterofili cu rol diagnostic medular neutropenia este asociat
Activarea limfocitelor T citotoxice i a cu anemie i trombocitopenie
celulelor NK de c tre antigen (la nivelul ggl. o Hematopoiez inefectiv : anemiile
limfatici i a splinei) cu apari ia de limfocite megaloblastice în care precursorii
atipice (limfocite reactive de dimensiuni mari patologici ai tuturor seriilor sunt distru i
cu citoplasm abundent bazofil - „ballerina la nivel medular
skirt”) în sângele periferic - peste 10% din Cre terea distruc iei i/sau utiliz rii
totalul limfocitelor este sugestiv pentru periferice:
diagnostic. o Mediat imun prin formare de autoAc:
bolile autoimune (ex., lupus eritematos)
 o Afec iuni asociate cu splenomegalie Cre terea distruc iei: SIDA, boli autoimune
(sechestrarea splenic & distruc ia (LES)
neutrofilelor): sarcoidoz , sindrom Felty Sechestrarea la nivelul ggl. limfatici: excesul
(caracterizat prin triada: artrit de hormoni corticosteroizi
reumatoid + splenomegalie +
neutropenie) 3. Eozinopenia
o Consum exagerat în: infec ii bacteriene Cauze:
(septicemii, febr tifoid , TBC miliar ) Excesul de h. corticosteroizi (administrare
sau fungice severe terapeutic sau sindrom Cushing - prin
Manifest ri clinice: determinate de sc derea sechestrarea eozinofilelor la nivelul ggl.
fagocitozei (infec ii, ulcera ii ale mucoaselor, risc limfatici)
de septicemie) St ri de stres: interven ii chirurgicale, oc,
arsuri, traumatisme
2. Limfopenia
Cauze: 4. Monocitopenia
a) Acut : infarct miocardic acut, septicemii, Cauze:
pneumonii, stress Excesul de h. corticosteroizi (administrare
b) Cronic : terapeutic sau sindrom Cushing)
Sc derea produc iei: Anemii aplastice
o Imunodeficien e B, T i mixte Leucemii acute
o Post-radioterapie sau indus
medicamentos (citostatice)
o Boli maligne: aplazii medulare

V. AFEC IUNILE LEUCOCITARE MALIGNE

A. AFEC IUNILE MIELOPROLIFERATIVE Trombocitemia

N sau N
esen ial
Defini ie: afec iuni clonale dobândite ale celulei Mielofibroza
N, , , N,
stem pluripotente caracterizate prin modific ri primar
cantitative i calitative variabile ale tuturor LMC - leucemia mieloid cronic
elementelor figurate apar inând seriilor
leucocitar , eritrocitar i trombocitar . Observa ie!
Atât sindroamele mielodisplazice cât i neoplasmele
Clasificare: mieloproliferative pot evolua spre leucemie mieloid acut
(LMA).
Leucemia mieloid acut (LMA)
Sindroamele mielodisplazice
Neoplasmele mieloproliferative:
o Leucemia mieloid cronic (LMC) B. AFEC IUNILE LIMFOPROLIFERATIVE
o Policitemia vera
o Trombocitemia/trombocitoza esen ial 1. Leucemiile
o Mielofibroza primar 2. Limfoamele
Diagnosticul de laborator al neoplasmelor 3. Neoplasmele limfo-plasmocitare
mieloproliferative este prezentat în Tab. 16.3. În continuare vor fi prezentate distinct, cele mai
frecvente hemopatii maligne, leucemiile i
Tabelul 16.3. Diagnosticul diferen ial al neoplas-
melor mieloproliferative. limfoamele, cu toate c separarea acestora este
uneori dificil în practica clinic (ceea ce a
Nr. L Nr. E/Ht Nr. Tr. condus la noua clasificare OMS cumulativ
LMC N N sau pentru ambele patologii) iar la final neoplasmele
limfo-plasmocitare.
Policitemia
N sau N sau
vera
1. LEUCEMIILE
Defini ie: proliferarea anarhic a precursorilor
seriei leucocitare (granulocite i limfocite) la
nivelul m duvei hematogene cu desc rcarea lor
în circula ia periferic i invadarea variabil a
esuturilor/organelor.
Clasificare:
Dup debut i evolu ia clinic :
o Leucemii acute (LA)
o Leucemii cronice (LC)
Dup tipul celular care prolifereaz :
o Leucemii granulocitare (mieloide)
o Leucemii limfocitare (limfoide)
Dup num rul de celule desc rcate în
sângele periferic:
o Forme hiperleucemice: leucocitoz
> 50.000/mm3 i prezen a celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme leucemice: leucocitoz > gingivoragii, epistaxis).
20.000/mm3 i prezen a celulelor blastice
(atipice) în periferie
o Forme subleucemice: leucocitoz între
7.000 – 20.000/mm3 i prezen a celulelor
blastice (atipice) în periferie
o Forme aleucemice: num r normal de
leucocite i absen a bla tilor în periferie.
Diagnosticul paraclinic:
Hemoleucograma: leucocitoz (cu excep ia
formelor aleucemice)
Frotiul de sânge periferic: num r crescut de
celule imature în leucemiile acute sau de
leucocite mature în leucemiile cronice
Citometria în flux (flow-cytometry): permite
imunofenotiparea celulelor maligne, respectiv
eviden ierea cu ajutorul anticorpilor
monoclonali a expresiei antigenelor de
suprafa („cluster of differentiation”, CD)
caracteristice leucocitelor maligne. Actual,
este obligatorie în vederea stabilirii
diagnosticului molecular al tipului de
leucemie i a regimului terapeutic.
Testele citogenetice: relev anomalii ale
cariotipului (dele ii, transloca ii, inversiuni),
fiind i ele obligatorii atât pentru rolul
diagnostic cât i cel prognostic.
Examenul frotiului medular: permite
diagnosticul morfologic, eviden iind
hipercelularitatea medular i caracteristicile
morfologice al celulelor maligne.
a) Leucemiile ACUTE
Caracteristici:
Debut brusc, evolu ie rapid
Proliferare crescut a formelor celulare
imature, blastice - precursorii seriilor
mieloid sau limfoid la nivel medular cu
blocarea diferen ierii i a matur rii
celulare.
Infiltrarea rapid a m duvei cu suprimarea
hematopoiezei i apari ia insuficien ei
medulare manifestat la nivelul sângelui
periferic prin pancitopenie cu triada clasic
a leucemiilor acute:
o anemie rapid instalat i cu evolu ie
progresiv , responsabil de astenia
sever
o granulocitopenie responsabil de
sindromul infec ios (infec ii recurente, mai
ales cu bacterii Gram (-), ulcera ii ale
mucoaselor, febr )
o trombocitopenie responsabil de
sindromul hemoragipar (purpur cutanat ,
Clasificare:
Clasificarea actual OMS a leucemiilor acute ia
în considerare, în principal, anomaliile citogenetice
i a înlocuit în practica clinic clasificarea ini ial
French-American-British (FAB) bazat pe
caracteristicile morfologice ale celulelor
leucemice. Cu toate acestea, în literatura de
specialitate se face în continuare referin la
subtipurile descrise de clasificarea FAB pentru
leucemiile acute, motiv pentru care vor fi prezentate
succint în continuare.
i) Leucemia mieloid acut (LMA)
Defini ie: form de leucemie acut caracterizat
prin proliferarea malign a precursorilor seriei
mieloide (granulocitare) în m duva osoas .
Clasificarea OMS - identific o singur clas :
Leucemia mieloid acut cu anomalii genetice
ce au rol decisiv în prognosticul LMA:
transloca ia t(8;21) are prognostic favorabil
transloca ia t(15;17) este caracteristic
leucemiei acute promielocitare care are 2
caracteristici principale:
o se complic frecvent cu CID
o spunde favorabil la terapia non-
citostatic cu doze mari de vitamin A
(acid retinoic)
Clasificarea FAB identific 8 subtipuri de LMA:
M0 - leucemia acut mieloblastic cu
diferen iere minim
M1 - leucemia acut mieloblastic f
matura ie
M2 - leucemia acut mieloblastic cu
matura ie
 M3 - leucemia acut promielocitar
M4 - leucemia acut mielo-monocitar
M5 - leucemia acut monocitar
M6 - eritroleucemia
M7 - leucemia acut megakariocitar
Diagnostic de laborator:
Frotiul de sânge periferic eviden iaz
hiatusul leucemic prezen a excesiv în
sângele periferic a bla tilor al turi de un
num r progresiv redus de elemente mature,
elementele intermediare (mielocite i
metamielocite) care sunt prezente constant
în periferie în leucemia mieloid cronic
Frotiul medular eviden iaz un num r
crescut >20% de mielobla ti i un num r
sc zut de celule mature
ii) Leucemia limfoid acut (LLA)
Defini ie: form de leucemie acut caracterizat
prin proliferarea malign a precursorilor seriei
limfocitare în m duva osoas i esuturile
limfoide.
Clasificarea OMS:
Leucemia limfoblastic cu celule B (80
% din cazuri sunt cu celule pre-pre-B i au
cel mai bun prognostic, vindecare fiind
estimat la 2/3 din cazuri)
Leucemia limfoblastic cu celule T
Clasificarea FAB identific 3 subtipuri de LLA:
L1: limfobla ti mici f markeri de suprafa
pentru liniile B sau T (celule nule); frecvent
la copii i are prognosticul cel mai bun
L2: limfobla ti mari cu markerii de suprafa
ai limfocitelor T; frecvent la adul i i are
prognostic rezervat
L3: limfobla ti cu markerii de suprafa ai
limfocitelor B; rar , este forma leucemic a
limfomului Burkitt, cu prognosticul cel mai
sever.
Diagnostic de laborator:
Frotiul medular eviden iaz un num r
crescut >20% de limfobla ti.
b) Leucemiile CRONICE
Caracteristici:
Debut insidios cu transpira ii i febr ,
sc dere în greutate (ca urmare a cre terii
ratei metabolice) i splenomegalie
manifestat prin disconfort abdominal
(sa ietate precoce prin compresiunea
stomacului)
Evolu ie mai lent datorit unei infiltr ri
progresive a m duvei osoase cu celule
maligne; prognosticul depinde de tipul celular
Proliferare crescut a formelor mature, bine
diferen iate (tipul celular poate fi identificat).
i) Leucemia limfoid cronic (LLC)
Defini ie: cre terea prolifer rii limfocitelor
mature.
Diagnostic de laborator:
Hemoleucograma: leucocitoz între 15 000 -
200 000/mm3 cu limfocitoz i neutropenie
Frotiul de sânge periferic eviden iaz
limfocite bine diferen iate cu caracteristicile
morfologice ale limfocitelor B mature - care
prolifereaz în 95% din cazuri (doar în 5%
din cazuri prolifereaz limfocitele T) i umbre
nucleare Gumprecht (leucocite fragile ce se
rup la întinderea frotiului)
Pe frotiul medular, m duva apare infiltrat cu
limfocite mici (metaplazie monomorf ),
limfobla tii fiind 20%.
ii) Leucemia mieloid cronic (LMC)
Defini ie: cre terea prolifer rii leucocitelor
mature, bine diferen iate.
Diagnosticul de laborator - depinde de faza
evolutiv :
Faza cronic (de proliferare a elementelor
mature):
o Hemoleucograma:
leucocitoz între 15 000 - 500
000/mm3 cu bazofilie ( i eozinofilie)
num rul de trombocite poate fi
normal sau crescut (trombocitoz )
o Frotiul de sânge periferic eviden iaz
cre terea marcat a granulocitelor cu
prezen a tuturor elementelor seriei
mieloide în periferie, în principal a
formelor intermediare (mielocite i
metamielocite)
o Frotiul medular relev :
hipercelularitate marcat cu
proliferarea precursorilor seriei
granulocitare i a
megakariocitelor (afec iune
mieloproliferativ )
prezen a cromozomului
Philadelphia la peste 95% din
cazuri
mielobla ti < 10%
o Sc derea/absen a FAL leucocitare (la
nivelul granulocitelor maligne)
 o Cre terea nivelului seric al vitaminei
B12
Faza accelerat :
o apari ia de noi anomalii citogenetice
o leucocitoz i bazofilie agravate
o anemie i trombocitopenie progresive
o hiperuricemie cu risc de gut i
calculoz renal
o la nivel medular, mielobla ti între 10% -
19%
Faza acut (de proliferare a elementelor
imature):
o cre terea num rului de bla ti în
duva osoas i în sângele periferic
>20% (”criza blastic ”)
2. LIMFOAMELE
Defini ie: limfoamele sunt tumori solide ale
esutului limforeticular (prolifer ri neoplazice ale
celulelor rezidente în esuturile limfatice), de
regul prezen a celulelor maligne în sângele
periferic la debutul bolii.
Clasificare ini ial au fost recunoscute dou
tipuri majore de limfoame:
limfomul Hodgkin (LH)
limfomul non-Hodgkin (LNH)
Actualmente, distinc ia dintre leucemii-limfoame
a devenit mai pu in evident deoarece
numeroase limfoame se asociaz cu desc rcare
în periferice (faza leucemic ), ceea ce a condus
la denumirea lor colectiv cu termenul
neoplasme limfoide.
Clasificarea actual OMS a neoplasmelor
limfoide pe baza elementelor de diagnostic
morfologic, imunofenotipic, citogenetic i clinic,
cuprinde 5 mari grupuri:
Neoplasme cu celule B imature
Neoplasme cu celule B mature
Neoplasme cu celule T imature
Neoplasme cu celule T mature i celule
natural killer (NK)
Limfomul Hodgkin.
Primele 4 entit i corespund clasific rii anterioare
de limfoame non-Hodgkin. Aceast clasificare
urm re te gruparea limfoamelor în func ie de
tipul celulei de origine a neoplaziei i cuprinde
pentru fiecare grup mai multe subtipuri în func ie
de caracteristicile fenotipice, morfologice i
citogenetice.
Investiga iile diagnostice în LIMFOAME
Examenul sângelui periferic
o Scop: diagnostic pozitiv i diferen ial
(excluderea unei prolifer ri reactive i a
altor afec iuni).
o Include: hemoleucograma complet ,
teste func ionale hepatice i renale,
acidul uric, calcemia i fosfatemia, VSH,
LDH.
Biopsia ganglionar
o Scop: permite diagnosticul de
certitudine.
o Biopsia presupune recoltarea unui
fragment dintr-un ganglion limfatic
modificat (biopsie incizional ) sau
recoltarea întregului ganglion (biopsie
excizional ). Examenul histopatologic
eviden iaz tipul morfologic (în func ie de
gradul alter rii arhitecturii ganglionare) i
tipul citologic (în func ie de celulele
maligne care prolifereaz ). Testele
imunohistochimice la nivelul biopsiei sunt
utile pentru precizarea tipului de limfom.
Citometria în flux: permite
imunofenotiparea leucocitelor din fragmentul
de biopsie recoltat , fiind obligatorie pentru
stabilirea subtipului de limfom i respectiv,
alegerea conduitei terapeutice.
Testele citogenetice completeaz
diagnosticul molecular cu eviden ierea
anomaliilor cromozomiale.
Punc ia-biopsie medular
o Scop: este efectuat în vederea
diagnosticului i ulterior, pentru a
monitoriza progresiunea bolii. Examenul
frotiului medular permite diferen ierea
între o leucemie acut sau un limfom.
Dac în m duv sunt peste 20% bla ti,
diagnosticul cel mai probabil este acela
de leucemie acut . Particularit ile
morfologice permit diagnosticul tipului
de leucemie.
Investiga ii imagistice:
o Radiografia de torace: permite
vizualizarea adenopatiilor mediastinale
în LH si pentru LNH cu debut
mediastinal.
o Computer tomografia: este
investiga ia imagistic de elec ie ce
permite diagnosticul i stadializarea bolii
Hodgkin.
o Alte investiga ii: tomografia cu emisie
de pozitroni (PET), rezonan a magnetic
nuclear (RMN), limfangiografia.
 3. NEOPLASMELE LIMFO-
PLASMOCITARE
Defini ie: afec iuni caracterizate prin apari ia în
ser a unor proteine patologice – paraproteine
(de unde i numele lor de paraproteinemii),
absente în serul normal i produse de o clon de
limfocite patologice determinând apari ia pe
ELFO a unei benzi unice denumite band M
(monoclonal ) - de unde i numele lor de
gamapatii monoclonale. Cele mai frecvente sunt
reprezentate de:
Mielomul multiplu (plasmocitom):
paraproteinele sunt din clasele IgG sau IgA.
Macroglobulinemia Waldenstrom: para-
proteinele apar in clasei IgM.
VSH mult crescut i PCR crescut sunt utile
pentru urm rirea evolu iei bolii
Clearance-ul creatininei este util pentru a
defini severitatea afect rii renale
Hipercalcemie
Cre terea FAL
Hiperuricemie
Examenul radiologic sau RMN eviden iaz
prezen a zonelor de osteoliz (determinate
de infiltrarea cu celule mielomatoase, tipic a
calotei craniene).

Diagnosticul paraclinic al mielomului multiplu

presupune:
Hemoleucograma pentru a determina
anemia, trombocitopenia sau leucopenia
Teste metabolice: proteinele totale,
albumina i globulinele, imunoglobuline
Electroforeza (ELFO) proteinelor serice i
imunofixarea deceleaz cantit i crescute
de Ig anormale i este util pentru a
determina subtipul de protein
Electroforeza proteinelor urinare i prezen a
paraproteinuriei Bence-Jones const în
eliminarea urinar de lan uri u oare ale
imunoglobulinelor (kappa sau lambda).
Aceast protein este termolabil : formeaz
un precipitat când urina este înc lzit la 50
– 60 C care dispare total sau par ial când
temperatura se apropie de punctul de
fierbere i reapare la r cire
Biopsia medular este obligatorie pentru
diagnostic i permite eviden ierea
plasmocitelor mielomatoase precum i
calculul procentului de plasmocite din
aspirat (normal sub 10%) - în mielom, de
regul , peste 30% din celularitatea
medular
Analiza citogenetic a m duvei osoase
ofer informa ii utile pentru stabilirea
prognosticului bolii
Beta-2 microglobulina seric este utilizat în
stadializarea bolii, fiind totodat considerat
cel mai important factor prognostic i
respectiv, de monitorizare a r spunsului
terapeutic; valorile crescute constituie un
marker predictiv ai riscului de deces
precoce
 VERIFICA I-V CUNO TIN ELE!

1. Care din urm toarele pot fi cauz de A. Debutul insidios

limfocitoz ? B. Prognosticul dependent de tipul celular
A. Infec ia bacterian acut C. Cre terea prolifer rii formelor imature, blastice
B. Infec ia bacterian cronic D. Infiltrarea rapid a m duvei hematogene
C. Infec ia viral acut E. Num rul crescut de mielobla ti ( 20%) pe
D. LLA frotiul de sânge periferic
E. LLC
8. Ce poate decela ELFO seric cu imunofixare
2. Care dintre urm toarele sunt modific ri ale în plasmocitom?
formulei leucocitare în reac iile alergice? A. Paraproteine din clasa IgM
A. Neutrofilie B. Paraproteine din clasa IgG
B. Neutropenie C. Paraproteine din clasa IgA
C. Limfocitoza D. Prezen a lan urilor grele i
D. Eozinofilie E. Prezen a proteinei Bence Jones
E. Bazofilie
9. Care din urm toarele sunt caracteristici ale
3. În care dintre urm toarele este prezent reac iei leucemoide?
cromozomul Philadelphia în peste 90% din A. FAL foarte sc zut
cazuri? B. Leucocitoz reactiv (30.000-50.000/mm3)
A. LMC C. Proliferare malign a precursorilor granulocitari
B. LLC D. Absen a cromozomului Philadelphia
C. LMA E. Nivel seric al vitaminei B12 mult crescut
D. LLA
E. Limfomul Burkitt 10. Care dintre urm toarele modific ri ale
formulei leucocitare apar în infec iile
4. Pentru ce tip de leucemie este tipic apari ia bacteriene cronice?
hiatusului leucemic? A. Limfocitoza
A. LMA B. Limfopenia
B. LLA C. Neutrofilia
C. LMC D. Eozinofilia
D. LLC E. Bazofilia
E. Nici una din variante

5. Care investiga ie este necesar pentru

diagnosticul de certitudine în limfoame?
A. Frotiul de sânge periferic
B. Frotiul medular
C. Testele citogenetice
D. Tomografia computerizat
E. Biopsia ganglionar

6. Care este triada clasic din leucemiile acute?

A. Sc derea în greutate
B. Sindromul anemic
C. Transpira iile profuze
D. Sindromul infec ios
E. Sindromul hemoragipar

7. Care dintre urm toarele sunt caracteristici

ale leucemiilor cronice?
 STUDIU DE CAZ

1. Un b rbat în vârst de 63 de ani prezint oboseal , transpira ii nocturne i pierdere în greutate.

Hemoleucograma:
Nr.Eritrocite = 4,1 mil /mm3
Nr.Leucocite = 60.000 /mm3
Nr.Trombocite = 450.000 /mm3
Frotiul periferic: precursori granulocitari (promielocite, metamielocite)

Ce diagnostic(e) intr în discu ie? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?

Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...………………

…………………………………………………………………………………………………………….…..………...

…………………………………………………………………………………………………………...……………...

…………………………………………………………………………………………………………….…..…………

2. O femeie în vârst de 60 de ani se prezint pentru dureri lombare. Radiografia de coloan vertebral
arat o fractur prin compresiune la nivelul vertebrelor lombare L2-L3.
Hemoleucograma:
Nr. Leucocite = 7.600 /mm3
Nr. Eritrocite = 3,2 mil/mm3
Hb = 9,1 g/dL
Ht = 28,7%
VEM = 87 fL
HEM = 28,3 pg
CHEM = 33,5 g/dL
Nr. Trombocite = 323.000 /mm3
Calciu seric = 11,8 mg/dL (VN = 8,5-10,5 mg/dL)
ELFO proteine (V.N.: Alb. = 50-60%, 1 = 3-6%, 2 = 7-10%, = 11-14%, = 15-23%):
albumine= 36%
1-globuline = 6%
2-globuline = 10%
-globuline = 13%
-globuline = 35%

Ce diagnostic(e) intr în discu ie? Ce investiga ii suplimentare sunt justificate?

Argumenta i r spunsul.

…………………………………………………………………………………………………………...…………....

…………………………………………………………………………………………………………….…..……….