Studiu caz clinic la disciplina – Nutriţie şi dietetică.

Boli metabolice
Regim alimentar în hipertensiunea arterială

Ciolpan Gabriela

IAŞI
2016

CIOLPAN GABRIELA 1
Culegerea datelor
Pacient: P.C. Domiciliu: Urban Iaşi, locuieşte împreună cu
Vârsta: 58 ani soţul şi copii
Sex: feminin Obişnuinţe de viaţă: Alcool, tutun, cafea – nu
Stare civilă: casatorită consumă
Numar copii: 2 Comportare faţă de viaţă: orientata temporo-
Religie: ortodoxă spaţială
Ocupaţia: pensionară

Date privind starea de sanatate anterioara:

Date antopometrice: Greutate 72 Kg, înalţime 152 cm,
Antecedente heredo colaterale :
 mama - cu HTA
Antecedente personale-fiziologice:
 PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 4, A = 2, N =2
 La 9 ani – hepatită virală acută
 La 37 ani – astm bronşic alergic
 La 42 ani – HTA esenţială

Motivele internarii: ,
 durere precordială insoţită de cefalee  valori tensionale crescute (TA = 240/ 130
occipitală, mmHg).
 vertij,  dureri subscapular drept cu iradiere stânga.

Istoricul bolii:
Pacientă cunoscută cu HTA esenţială de aproximativ 15 ani, (TA 240/ 130 mmHg). În urmă cu 3
ani, este internată în clinica noastră şi primeşte tratament cu ENAP, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care
îl urmează). De aproximativ 5 zile relatează apariţia unor episoade de durere precordială insoţită de
cefalee occipitală, vertij, valori tensionale crescute (TA 240/ 130 mmHg). De asemenea menţionează

CIOLPAN GABRIELA 2
apariţia unei dureri subscapular drept cu iradiere stânga. Se internează pentru diagnostic şi conduită
terapeutică.

Funcţii vitale şi vegetative:

18.01.2016 19.01.2016 20.01.2016 21.01.2016 22.01.2016
D S D S D S D S D S
Temperatura 36,5°C 36,7°C 36,2°C 36,6°C 36,7°C 37°C 36,5°C 37°C 36,5°C 36,6°C
Puls 72 74 76 72 70 74 76 74 96 76
b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min b/ min
Respiraţie 16 18 16 16 17 16 16 15 15 18
r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min r/ min
TA 23/13 22/12 18/11 18/11 17/11 16/11 17/9 17/9 16/9 16/8
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
Diureză 2100 ml 2000 ml 1900 ml 1800 ml 1700 ml
Scaun 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1

Greutate 72 Kg 71 Kg 71 Kg 70 Kg 70 Kg

Analize de laborator
TGP – 11 U.I. Trigl. = 52 mg/ dl
Glicemie – 120 mg/ dl Hematocrit – 41 %
Uree – 590 mg/ dl VSH – 22 mm/ h
Creatinina – 1,4 mg/ dl Trombocite – 4 650 000/ mm³
NA(ser) = 141 mmol/ l Hemocultura – cultura negative la 72 ore
K(ser) = 3.4 mmol/ l Albumina - absent
Cl(ser) = 91 mmol/ l Sediment – saruri amorfe
Calcemie - 9.0 mg/ dl EKG
Colesterol – 204 mg/ dl Examen F.O.
HDL – Colesterol – 44 mg/ dl Examen radiologic cardiopulmona
LDL – Colesterol – 138,2 mg/ dl Echografie renala si cardiac
Lipide = 688 mg/ dl

Tratament medicamentos:
NIFEDIPIN – III tb/ zi (I + I + I) per os

CIOLPAN GABRIELA 3
  Scade excitabilitatea crescută a inimii
 Betablocant, antihipertensiv
DIAZEPAM – 1 tb la ora 20.00 – per os
 Sedativ
PIAFEN – 1 fiola/ intramuscular
 Analgesic

Diagnosticul:
 HTA esenţială stadiul III

PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING AL PACIENTULUI

Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic şi observaţiile personale, se apreciază din
punct de vedere nursing că pacientul R S prezintă:
 agravarea bruscă a stării generale a  incapacitatea de a comunica;
pacientului  alterarea imaginii de sine;
 alterarea mobilităţii fizice;  circulaţie inadecvată;
 circulatie inadecvata  riscul de apariţie a sindromului de
 deficit de autoîngrijire; inutilitate social.
 risc de alterare a integrităţii pielii;  diminuarea interesului pentru
 risc de alterare a nutriţiei; miscare

Diagnostic de nursing:
 HTA manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii. Pericol de AVC dacă nu se
intervine în scăderea tensiunii arteriale.
 Pacienta prezintă circulaţie şi respiraţie deficitară de vârstă, moştenire genetică.
 Dificultate în a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore de somn insuficiente
(4 – 5 ore/ noapte).

CIOLPAN GABRIELA 4
Manifestări de dependenta
 Pacienta nu respiră corespunzator, prezintă dispnee, polipnee, circulaţie sanguină perturbată,
dureri precordiale, palpitaţii sufocări,cefalee, tulburări de vedere şi de echilibru.
 Pacienta prezintă durere în regiunea retrosternală, cefalee, disconfort, este anxioasă.
 Pacienta prezintă inapetenţă, are anumite leziuni la nivelul gingiilor.
 Este irascibilă, anxioasă, nu doreşte să se alimenteze.
 Dificultate în a se odihni, ore insuficiente de somn pe noapte (4 – 5 ore/ noapte).

Surse de dificultate:
 De ordin biofizic – vârstă, sex, organismul predispus, alimentaţie inadecvată
 De ordin psihologic – stress, nelinişte faţă de diagnostic
 De ordin sociologic – schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta alimentară.
 Lipsa cunoaşterii – cunoştinţe insuficiente despre boală şi nerespectării regimului igieno-dietetic.

Obiective :
 Pacienta să respire normal, să nu mai prezinte sete de aer, să nu mai aibă dureri precordiale,
palpitaţii, cefalee, ameţeli, să prezinte valori TA în limite normale.
 Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic, să nu mai prezinte răni la nivelul cavităţii bucale
 Pacienta să se odihnească, să doarmă 6-8 ore/ noapte.

Intervenţii autonome şi delegate

 Asigur repausul la pat în poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, asigur confortul fizic şi
psihic, o pregătesc pentru EKG, ajut pacienta să se alimenteze, fac educaţie sanitară cu pacienta
 Fac toaleta cavităţii bucale, tratatez rănile de la nivelul gingiilor, înregistrez funcţiile vitale,
administrez tratament medicamentos. În urma tratamentului TA a scăzut, nu mai prezintă dureri
precordiale şi palpitaţii.
 Pacienta a inţeles importanţa informaţiilor cu privire la alimentaţie şi urmează cu stricteţe regimul
alimentar.
 Administratea regimului alimentar în funcţie de aportul de calorii recomandat.
 Am ajutat pacienta să-şi invingă teama, să nu mai fie anxioasă şi nelinistită.
CIOLPAN GABRIELA 5
  Am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea lenjeriei de pat.
 Am adminstrat pacientei DIAZEPAM – 1 tb la ora 20.00 – per os, pentru a reuşi să se odihnească.

ALIMENTAŢIA
Se determină:
 Greutatea ideală - G (Kg) = {50 + 0,75 (I (cm) - 150) + (V (ani) - 20)/ 4 }x 0,9

G ideală = 61 Kg
G actuală = 72 Kg

 Indicele masei corporale - IMC (BMI) = greutatea (kg) / înălțimea (m)²

IMC = 72 / 1,52² = 31,17 – OBEZITATE gradul I

 Calculul aportului caloric - activitate sedentară 25 - 30 kcal/ kgcorp/ zi

Necesar caloric/ zi = 1800 – 2160 kcal/ kgc/ zi

CIOLPAN GABRIELA 6
Data Regim Alimentaţia pacientului % % % % Aportul Modul de servire
alimentar Calorie Glucide Lipide Proteine de
calorii
18.01.2016 Regim Mic dejun:
hiposodat 200 ml lapte vacă 134 4,8 3,6 3,5 1897
1 felie pâine integrală (50 g) 127,5 52,2 0,8 8,3 Pacienta serveşte
50 g unt 403 2,5 80 8 masa activ la sala
Ora 10.00: de mese
200 g Budinca cu gris 311 78,1 4,4 14,7
Prânz:
1 felie pâine prăjită 127,5 52,2 0,8 8,3
100 g carne vită slabă 118 - 3,5 21
150 g morcov fiert la abur 67,5 8,8 0,3 1,5
1 ou fiert moale 171 0,6 12 14
Ora 16.00:
100 g iaurt dietetic 30 3,9 0,1 3,3
2 biscuiţi obisnuiţi 134,8 18,5 2,38 2,05
Cina:
250 ml ciorbă de zarzavat 90 9,8 1,7 3
1 felie pâine graham (50 g) 128 25,5 0,5 4,55
50 g budincă 55 10,9 1,8 2,9
Total 1897 268,1 111,8 95,1
56% 23,5% 20 %

CIOLPAN GABRIELA 7
19.01.2016 Regim Mic dejun:
hiposodat 200 ml lapte vacă 134 4,8 3,6 3,5 1940
1 felie pâine integrală 127,5 52,2 0,8 8,3 Pacienta serveşte
50 g unt 403 2,5 80 8 masa activ la sala
Ora 10.00: de mese
200 g budincă de vanilie 212 11,8 3,6 5,8
Prânz:
200 ml supă de carne 118 9,8 5,2 24
1 felie pâine (50 g) 127,5 52,2 0,8 8,3
100 g orez fiert 351 75,8 1 7,6
100 g salată varză albă 1,1 5,8 0,2 1,8
Ora 16.00:
100 g iaurt dietetic 30 3,9 0,1 3,3
2 biscuiţi obişnuiţi 134,8 18,5 2,38 2,05
Cina:
50 g mămăliguţă 175,5 36,5 0,85 4,8
100 g brânză vaci 97 2 0,6 8,5
100 g iaurt 30 3,9 0,1 3,3
Total 1940 279,7 99,23 89,25
59,7% 21% 19,06%
20.01.2016 Regim Mic dejun:
hiposodat 200 ml lapte vacă 134 4,8 3,6 3,5 1850

CIOLPAN GABRIELA 8
 1 felie pâine integrală 127,5 52,2 0,8 8,3 Pacienta serveste
50 g unt 403 2,5 80 8 masa active la
Ora 10: sala de mese
2 biscuţi 134,8 18,5 2,38 2,05
100 g iaurt 30 3,9 0,1 3,3
Prânz:
250 ml supă de perişoare 120 9,8 2,58 8,25
1 felie pâine neagră 127,5 52,2 0,8 8,3
1 ou fiert tare 171 0,6 12 14
100 g piure de cartofi 109 20,7 1,4 3,37
Ora 16.00:
100 g iaurt dietetic 30 3,9 0,1 3,3
1 corn cu măr 269 53,5 0,6 10,5
Cina:
100 g brânză de vaci 97 2 0,6 8,5
1 măr fără coajă 98 24 - -
Total 1850 248,6 104,96 81,37
57% 24,1% 18,37%
21.01.2016 Regim Mic dejun:
hiposodat 200 ml lapte vacă 134 4,8 3,6 3,5 1887
1 felie pâine integrală 127,5 52,2 0,8 8,3 Pacienta serveşte
50 g unt 403 2,5 80 8 masa activ la sala

CIOLPAN GABRIELA 9
 Ora 10: de mese
2 biscuţi 134,8 18,5 2,38 2,05
200 ml suc mere 144 34,8 - 0,18
Prânz:
250 ml ciorbă de zarzavat 90 9,8 1,7 3
1 felie pâine graham (50 g) 128 25,5 0,5 4,55
Carne de vită cu fasole 135 9,4 6 10
Ora 16.00:
200 g Budincă cu griş 311 78,1 4,4 14,7
Cina:
paste cu brânză de vaci 280 103,1 2,2 10,2
(200 g)
Total 1887 338,7 101,58 64,48
67,1% 20,1% 12,7%
22.01.2016 Regim Mic dejun: 1841 Pacienta serveşte
hiposodat 200 ml lapte vacă 134 4,8 3,6 3,5 masa activ la sala
1 felie pâine integral 127,5 52,2 0,8 8,3 de mese
50 g unt 403 2,5 80 8
Ora 10:
200 g budincă de vanilie 212 11,8 3,6 5,8
Prânz:
250 ml supă cu galuşte 95 9,8 2,48 7,5

CIOLPAN GABRIELA 10
 1 felie pâine neagră 122,5 24,25 0,6 4,2
Ardei umpluţi cu orez 114 8,2 8 1,4
Ora 16.00:
100g iaurt 30 3,9 0,1 3,3
1 corn cu măr 269 53,5 0,6 10,5
Cina:
100 g tocană de legume 94 5,5 6 1,4
1 felie pâine prajită 122,5 48,5 1,2 8,4
100 g grătar de vită 118 21 3,5 -
Total 1841 246,2 110,48 62,3
58,7% 26,3% 14,87%

CIOLPAN GABRIELA 11
Evaluare finală:
După investigaţiile efectuate în clinica, i s-a administrat tratamentul medicamentos constând în:
antihipertensive, analgezice, sedative precum şi regim alimentar hiposodat. Starea pacientei s-a
ameliorat mult, TA a revenit la normal,respectă regimul alimentar neconsumând alimente interzise.
Anxietatea pacientei s-a diminuat mult.

Aportul personal:
 Am recoltat sânge şi urina pentru examene de laborator, am înregistrat funcţiile vitale şi
vegetative
 Am comunicat cu pacienta ajutând-o să se acomodeze la mediul spitalicesc
 Am pregătit pacienta fizic şi psihic în vederea efectuarii exemenului endoscopic
 Am administrat delegat medicaţia prescrisă de medic
 Am ajutat pacienta să-şi învingă teama, să nu mai fie anxioasă şi neliniştită, să respecte regimul
alimentar de cruţare gastric.
 Am creat un microclimate favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea lenjeriei de pat.

CIOLPAN GABRIELA 12