P.LS_T_B.!

B_UŢLE

DlsTRIBUTrE ENER6]E Q`m±N[,A` sÂ. .

"societate administrata :in Şistem dualist"
Pm.ma.ndatar, SC CEZ R®mania`.SA .
".soc.iet`ate administră[a i n . s.istem . d'uâli.st"
C.R.C...................".....-

pent"obtinereacaEVŢziEiş##::NaALthoeristem

• AGE.NT ECONOMIC: ..... „„.` ..... : .....; ...,..... „„„...„ .......... „„ ....... „ .........., in.registrat la
O,R.C. cu nr„..„....... ` ....,. „....,...... :®.Ul ,..,. l ,..... „.`.... w ..... `. cont bancar
„....„.........,.....„."......:..„„..„.....r„..„;.;...deschis...Ia.`banc.a.`"...„........, cu sediul ln localitatea :
iii= ........... „ ,................,....,. c.od
•bl .........., ap ....... „„ jud.et:
..postal..:.. „ ..,..,.... „ ..,,.
...........,.........,.. telefom ....., „M ..... ":..„fa.X:
Ştr.: .,........, ......... `...„
.... ` ....... „ .feprezentata
nr.: ....... "
prin
. Director: ...........,..............,.,. Director e.6onomic: . ; ....,............... „

Ş'au.
i PER.SOANA `FIZ.lcA:, S.ubsemnatul ,-` ..,.,...,.......... ` .... „ ............ „...„ .... „ cd domiciliul în
lo6alitatea .,.................,.. „ .....,... „., st.r ...... „`...„ ,... „ ....,... „ ....., nr ........., ` bl ............ sc ......
ap ......... „ judeţul..: .,..„ .,.. „ ........... „ tel6fon a.c`asa .`.„ ........ „ ...,...... „„ tel servi6iu
................................... „ mob.il ...... "...m ....., r ...... w..;„„, fax .... „ .,,............................ avand B.l./C.I.
seria ......,,. nr ......................;.., C..N.P ..........`,„ ...... „.' .... „ ............ „,

solioit emiterea unui av`i,2 de .amplasam6-riUcoexl§te.n{ţa pentru :

i obie6tivul (construc{.ii cladi/i/druri'uri ,.., r `,instalatîi apa/gaze, r6tele. CATv/LTc/FO,

panouri/be.nere . p`ubli.cît.â.re, s.a.
4,,,,,4,,,,,,,,,.,,.,....,.,,.........,..,,,,,...'.......`...............,.......`...............'......'.....'...-.

................................................ ' . . . ' ' ............,. „ . . .ţ' . . .' ..... ' . ' .......... ` ......1 ..... ` .................. ' ........... ` . . . ` ...... ' . '
• c.u .d6stihatia. `„, .
•,` `1

® ,,,,,,,,........... r. . `` .......... ' .......... ' ..,.............. ' ' ...... ` .............................. ' . . ' .... ' ` ....

Eiii i situat in` localitatea (oras/comuna): ...... „ ................ „satul ........ „ .... „ .....,. „ str.:
1 ,,,,, * ,-,,, ', ,`, , '

nr.: „ ....,,., judetul : ...„..„ ......, : ........

Prin prezenta so.licitare ma oblig c.a, in.Q.onfo.rm.ltate .cu le.g'ile.in vigoăre, dupa realizarea 6bi.ectivului
propus sa garante.z accesul echipe]or Distributie En'ergie Oltenia SA la in.stalaţiile prop.rii.
Precizez c.â spe.cificul activitătii ce se va de'sfăsura i.n obiectivul menti®nat m.ai sus nu presupune
emlterea ..L)no.r.fac.tori Po.IU.anti care să ăfe.Gtezâ ln `"od .he.gâtiv lnst`ălatiile: .6le#irjce .din. zonă.

.-Îp%x6e#i::Eoen:abeaoiliş'|a,Ţhucmormpî:Şârco:3â:gbd#+#jatctiorig,na,u|apo,est,eresffiuft

s.olicjtantului ;.
- plan de Încadrare În teritoriu, la scară,m tdouă e*8Jffi'plare, vizat de către emîtentul
ceri`ificatului, anexă la ceftificatul de urbanism;
- plan de situaţie, in.coordonate ste.reo 7`0, res..pe'ct'iv plan privin'd'construcţiile subterane, Ia
scară convenabila, În două exemplare, cu amplasa.r.ea obiectivelor investi!iei, vizat de către
•emitentul ceriificatului, anexă l`a ce.riificatul',.q.6Hbrb.anism.. .Din ac.e.ste.a `tr.ebuie .să rezulte clar
coordonatele viitoarei construcţij sau jnstalaţii, în p`lan orizontal şi vertical faţ`ă de puncte de
•Pagina 1/2

F.P'Q.01.03-01 #02#01_Cerere chestionar pentru obtin'6re.'AAiiAcrev.07..

 •r:pe6refiLx,:iceax,iîtsnntâine:.?îâtnJr3es|:raudâ|g'u,t:3it,uât,îabi,,itîgrg6:iăidaE:âţaîvqi?arrguţ,,ulie,lâcîJ%ct:ioedinzonă;

producere/consum, si" schimbat denu"rea, fata de cea din^aQtuJide :propr'ietate Valabll;

:â:;addaateasr.R:ffietâ;îfiîu'igaea;?r3:#gyeoL:vi,zdoamp,asam,envcoex,stenta.
Pentru coexistenta s`unt n.ecesare. si Urmat®âra|e.. a.Ote:,,.dup.a.`Cazţ
• Studiul de coexlstenta prMnd c'aloulul m-e6'anie, si stabilirea conditiilor de coex.l§tenta intre
instalatille ele-ctrice ex.istent.e, s.l ech.ipa.m.efi`te.'le ..3.a.re..§e. vq+` m`o.ntai..intQcmit de o societate de
proiectare atestata ANRE si va fi avizata i'h`®TE a. Dist`Fibutle Energie .0lteflia SA ):
i Autorizatia .de functionare. ( Lice-h.ta de emlşle ) ,.em'isa de autoritatile competente .:
• Odata cu aceste mstalatil se vo.r m6nta si un numar de „ ...... „. amplificatoare/panouri
publicitare s.au (altele) ....... „ ....... „ ......... ;...........` .................. c .... ; ....
•.ţ`..

• Avlzul de,ampla'sament/coexistenta sollcitat,lml este necesar pentru : ...............................

..............................................`...........;..„....,\.'i.....1-`......,..`..............".......................................................
`......-............-..................-..-.-,......i-"..-..."i;.``p...„....J....-...-..-,...............................................

• Mentionez ca pentru acest oblectivjnţeritio`nez sa solfcit / sa nu soliclt racordarea la reteaua

electrica de distributie ,pentru Q ,pute`re'`.msta.l.at?i de„o,c`a ............... kw, la tensiunea de utilizare
de ........ „..kv, respectiv `bran§ame'nt`,moh.ofazgt/ `trifazat , .
• yo? n:ig,îc:tzac? ppeernattrour:,:? sâ : btşşttiyb:Ţ,gu gbersa!:5,:arr:ia,iE eca,zau , r3i:iunaeriâ ,?:::i:âatâee"d?s#bş:it?:î r:+`

co.nformitate cu legişl?tia in vigoar6 .....,.... `

~Am luat la cunostiinta ca aceasta cerer6 nu. constitule Cerere de racordare la reteaua electrica ,
aceasta urmand sa fie facuta ulterior.elibe`rarll .avizulul de. amp.lasament/aoexistenta si dupa
obtinerea autorizatiei de construlre pentru oble6ti`vul mentiona`t mai sus.
'\,'

;S=a achitat suma de Iel .(reprezentand tariful pentru emiterea avizulul de

•'ţ'' . . _. ' .. I

amplasament), cu chitan'ta/OP n.r.

Prezenta cohstituie sl cerere de restituir6Ja .Z`0%.dim.tariful .de`emitere a-avizului de amplasament in

cazul in care este necesara .intocmirea unui-~ studiu d`e sQlutie ~eliberare amplasamewcoexistenta si
contul
S-uamp:imit c0manda de res:Zare a acestu!a.` rest:tuîe in
....................................................................1..„.....,.....................1....................

de.schls la : .............................................,..... ; ........................ „..„„„

(-

.,

EiiE

Serhhatura (stampila) solicita.ntului

D'ata:
•,,,,,,,...................................,,,.,,..

Sra~verifidat in SAP Si
-'( . _ ` _ _

.`Î`,„,,,.î.``.``,...',...''......-.
Reprezentant CRC : Nume:Pr-e"m.e,,` .
`1,..,

~ n``.

Semnatura • . . ' ..,,,........... f r........

.'

:..+ :`.:-.: :

..... ``

' ..... 1. . ,r .` `.,`,........

*)`Pentrucomnicâ'rea`'râpidă"dus6iicită'niql:,p"n'd,.S.,oo'm-Pi6tăf6dot;umentatie,ete,sevacompieta
nr. tei/fax ,unde poate fi` C°<ntactat .. păg`ina,`2/2

F-PQ.01.03-01#02#01_CerereChestionarpen`ruobtlnere`AAiAC._rev07

-_ ``,,_