DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT

Subsemnatul/Subsemnata ..................................................................., domiciliat (ă), în

localitatea ............................................ , str. .............................................. , nr. ........ , bl. .............. ,
sc. ........... , etj. ............. , ap. ......., sector. ..... , județul. .......................,
tel. ........................................ , îmi exprim în mod expres consimțământul cu privire la utilizarea
și prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către Agenția pentru Protecția Mediului
Vâlcea.

Confirm că am fost informat de către operator că aceste date vor fi tratate confidențial, în
conformitate cu Regulamentul 679/27-aprl-2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date al
Parlamentului European și Consiliului Uniunii Europene și Legea nr. 677/2001, privind protecția
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date cu
modificările și completările ulterioare.

Consimțământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal este voluntar. Acest
consimțământ poate fi revocat în orice moment, cu efect în imposibilitatea operatorului de a elibera
actele de reglementare în domeniul protecției mediului solicitate.

Data nume/prenume/semnătură

................................. .................................................

DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT

Subsemnatul/Subsemnata ..................................................................., domiciliat (ă), în

localitatea ............................................ , str. .............................................. , nr. ........ , bl. .............. ,
sc. ........... , etj. ............. , ap. ......., sector. ..... , județul. .......................,
tel. ........................................ , îmi exprim în mod expres consimțământul cu privire la utilizarea
și prelucrarea datelor mele cu caracter personal de către Agenția pentru Protecția Mediului
Vâlcea.

Confirm că am fost informat de către operator că aceste date vor fi tratate confidențial, în
conformitate cu Regulamentul 679/27-aprl-2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date al
Parlamentului European și Consiliului Uniunii Europene și Legea nr. 677/2001, privind protecția
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date cu
modificările și completările ulterioare.

Consimțământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal este voluntar. Acest
consimțământ poate fi revocat în orice moment, cu efect în imposibilitatea operatorului de a elibera
actele de reglementare în domeniul protecției mediului solicitate.

data nume/prenume/semnătură
................................. .................................................