Lp 10 - Anemii

ANEMIILE HEMOLITICE

- caracterizate prin scaderea duratei de viata a hematiilor

CLASIFICARE:

A. CORPUSCULARE = defect intrinsec al hematiei

 defecte membranare:ex. sferocitoza ereditara

 defecte enzimatice: ex. deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaza (G6PDH)
 defecte ale globinei: talasemii, hemoglobinopatii

B. EXTRACORPUSCULARE = hematii normale (inocente)

 Hipersplenism
 Anemii hemolitice prin mecanism imun: post-transfuzionale, autoimune, Induse medicamentos: penicilina, α-metildopa
 Prin traumatizarea hematiilor: in microcirculatie/ la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate
 Infectii (malaria, leptospiroza s.a.)

 Caracteristici comune:
- componenta periferica (hemolitica) predomina
- Fe se recircula, nu se pierde( nu trebuie tratate cu fier)
- reticulocitele sunt de obicei crescute ( exceptie talasemiile)
- de obicei normocrome- normocitare (exceptie talasemii – hipocrome, microcitare)
 poate apare macrocitoza datorita consumului exagerat de Vit. B12 si acid folic
- creste LDH, creste bilirubina totala (BRT) pe seama cresterii bilirubinei indirecte (BRI) in ser;
- poate apare icterul hemolitic

 Evaluarea duratei de viata a hematiilor: se marcheaza eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv si se reinjecteaza
respectivului pacient; se iau probe seriate de sange si se urmareste scaderea radioactivitatii in timp.

 Hemoliza patologica poate fi :

- compensata = nu exista anemie, maduva hematogena reuseste sa compenseze deficitul determinat de hemoliza patologica
(o maduva sanatoasa poate compensa o hemoliza de 6-7x normala); exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina
indirecta, LDH in ser; creste urobilinogenul urinar
- decompensata = exista anemie; exista semne de hemoliza: crestere de bilirubina indirecta, LDH in ser.

 Hemoliza patologica poate fi :

- extravasculara – in majoritatea cazurilor: hematiile sunt preluate de macrofagele splenice si sunt lizate extravascular
- intravasculara – in unele anemii hemolitice mediate imun, in anemiile prin traumatizarea hematiilor

*Hemoliza intravasculara: hemoglobina care apare llibera in plasma e legata rapid de haptoglobina (Hp) -> complexele Hb-Hp
sunt captate de macrofage => scade haptoglobina serica; daca hemoglobina libera depaseste capacitatea de legare a Hp – se
poate doza in plasma (hemoglobinemie), + se filtreaza glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsa in tubii renali e
preluata de celulele tubulare renale, metabolizata, iar Fe este depozitat ca hemosiderina – poate fi detectata in sedimentul
urinar(retrospectiv); pe frotiu de sange apar microsferocite, hematii fragmentate.
**Hp poate scadea si in cazul hemolizei extravasculare: mici cantitati de Hb pot „ scapa” din Mf si ajung in circulatie, unde sunt
legate de Hp.

A. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE ( EREDITARE)

1. SFEROCITOZA EREDITARA

 autosomal dominanta
 afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina..) care mentin forma specifica a hematiei (biconcava)
- = > pierdere de suprafata membranara = > modificare raport suprafata/volum = > hematii sferice, mai greu deformabile:
la trecerea prin microcirculatia splenica sunt mai usor „ blocate” si ulterior fagocitate de macrofagele locale.
- = > creste permeabilitatea membranara pentru Na (cu activarea pompei Na/K) + relativa deshidratare celulara
 Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, tahipnee, adinamie), splenomegalie, icter;
 Laborator:
1
  hemograma: anemie usoara/medie Hb =8-11 g/dl; VEM normal (a limita inferioara 80-85 fl); CHEM normal (la limita
superioara 36-37g/dl datorita unei relative deshidratari eritrocitare)
 FSP: sferocite (10-15%)– cu centrul mai colorat decat periferia; diametrul <normal
 semne de hemoliza: ↑LDH, BRI, BRT; uneori fara anemie!
 testul de fragilitate osmotica: sferocitele sunt mai usor lizate osmotic intr-un mediu hipoton decat eritrocitele normale:
- hematiile normale incep sa fie lizate in sol. NaCl ≤0,45g/dl; hemoliza totala in sol. 0,33g/dl
- sferocitele incep sa fie lizate in sol. NaCl 0,8 g/dl; hemoliza totala la 0,45g/dl
- este interzisa administrarea parenterala a sol. hipotone acestor pacienti
 Complicatii:
- crize hemolitice (asociate cu infectii virale la copii)
- crize de aplazie (asociate infectiilor cu Parvovirus B19 – infecteaza precursorii eritrocitari si le inhiba cresterea)
- criza megaloblastica (deficit de vit. B12 si/sau acid folic)
- litiaza biliara (cu bilirubinat)
 Tratament: splenectomia

2. DEFICITUL DE Gucozo 6 Fosfat Dehidrogenaza (G6PDH)

 suntul pentozo-fosfatilor genereaza NADPH necesar reactiei glutation reductazice (de generare a glutation redus - GSH din
glutation oxidat / disulfit - GSSG format in reactia glutation peroxidazice de descompunere a apei oxigenate/ radicali liberi de
oxigen
 deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescuta la hemoliza a eritrocitului pentru ca reactia de reducere a GSSG este
inoperanta prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite descompunerea diversilor peroxizi pe seama GSH ceea ce det.
cresterea stresului oxidativ membranar (datorat mai ales H 2 O 2 )
 G6PDH prin furnizarea de NADPH si implicit GSH – impiedica oxidarea proteinelor, inclusiv a hemoglobinei (cand se adm.
substante oxidante)
 X- linkata – se manifesta la barbati si la femei homozigote
 lipsa G6PDH=>scaderea NADPH, GSH => oxidarea Hb => corpi Heinz (hemoglobina denaturata si proteine stromale) pe
suprafata interna a membranei celulare = > modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscuta de Mf splenice
si indepartata din circulatie (sunt oxidate si alte proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina si se modifica si
elasticitatea celulara)
 Clinic: majoritatea pacientilor sunt asimptomatici; unii pacienti prezinta anemie usoara cronica, de fond peste care se
suprapun episoade de hemoliza acuta cand pacientul e expus la factori precipitanti: medicamente (aspirina, antimalarice -
primaquine, cloranfenicol, sulfonamide - sulfamethoxazol, s.a.); vicia fava (fava beans); infectii (pneumonii; infectii cu
Salmonella, E. coli etc.)
 Paraclinic: anemie normocroma, normocitara; semne de hemoliza; se poate doza activitatea enzimatica a G6PD
 Tratament: evitarea administrarii de medicamente oxidante, evitarea consumului de fava bean pentru prevenirea
episoadelor hemolitice; administrarea de subst. antioxidante (vitamia E); administrarea de glucocorticoizi; splenectomia
este ineficienta

3. TALASEMIILE

2
 Def. = deficit cantitativ de sinteza a unui lant al globinei
 lanturi: α (codificat de gene de pe cromozomul 16), β, δ, γ (codificat de gene de pe cromozomul 11)
 La normal, Hb adult:
 HbA = α2β2 = 97%
 HbA2 = α2δ2 = 2%
 HbF = α2γ2 = 1 %
 La nastere, HbF = > 90% din Hb; treptat, in primul an de viata, inlocuita cu cea de tip adult
Diagnostic:
 anemie microcitara, hipocroma - datorita sintezei scazute de hemoglobina;
 FSP arata hematii mici hipocrome, cu anizocitoza, poikilocitoza, hematii ’in tinta’
 Nu exista deficit de fier!; de multe ori sideremie↑, indice de saturare cu Fe↑(CLLF↓)
 semne de hemoliza (↑LDH, ↑Br totale, ↑Br indirecte, icter)
 electroforeza hemoglobinelor

a). TALASEMIA α = deficit cantitativ de sinteza a lanturilor α

- pe cromozomul 16 se gasesc doua gene = aa ce codifica lanturile α; in talasemia α pot fi afectate una pina la patru gene (prin
deletii sau mutatii) determinand sindroame clinice de severitate variabila:
i. Hidrops fetal cu Hb Bart = γ4 - 4 gene anormale: de obicei moarte intrauterina - nu se sintetizeaza deloc lanturi α =>
incompatibil cu supravietuirea; nu exista Hb F sau Hb A
ii. Boala cu HbH=β4 - 3 gene anormale: anemie hipocroma microcitara moderat-severa, reticulocitoza 5-10%, la nastere Hb
Bart 20-40%, inlocuita apoi cu HbH 5-40%, hepatosplenomegalie, 30% prezinta modificari scheletale
iii. Talasemia α minora - 2 gene anormale: Hb- 10-11 g/dl, hipocrom, microcitar, asimptomatica, Hb Bart la nastere, Hb H de
obicei nedetectabila la adulti
iv. Purtatori sanatosi (silent carrier state) - 1 gena anormala : nu exista modificari clinice/paraclinice, uneori Hb Bart la nastere
 tetramerii de β si de γ sunt relativi stabili si nu precipita in hematia tanara; dar precipita in celula imbatranita (corpi
Heinz) - aceasta e indepartata din circulatie in splina; in plus au afinitate mai mare fata de oxigen = > elibereaza mult mai
greu oxigenul la tesuturi –in fapt sunt nefolositori ca transportori de oxigen.

b). TALASEMIA β = deficit cantitativ de sinteza a lanturilorβ

Forme clinice:
 talasemia β majora = anemia Cooley
 talasemia β intermedia
 talasemia β minora
 talasemia β minima – numita si „silent β talasemia” – practic fara modificari clinice sau paraclinice
 nou nascutul prezinta HbF normala; in urmatoarele luni datorita deficitului total sau partial de sinteza a lanturilor β, Hb A
scade, Hb A2 creste ca si Hb F (in proportii variabile
 tetramerii de α (α 4) sunt foarte instabili si precipita intramedular – celulele care ii contin sunt recunoscute de catre Mf
medulare si sunt fagocitate = > eritropoieza ineficienta; prin urmare α4 nu va apare la electroforeza Hb.

Talasemia β Forma majora Forma itermedia Forma minora

Clinic Modificarile se instaleaza la 2-3 luni dupa nastere:
- modificari scheletale: craniu/fata – boselarea oaselor - posibile modificari scheletale - de regula
frontale, maxilare(se hiperplaziaza tesutul hematopoietic, - fracturi ale oaselor lungi asimptomatica
cu largirea medularei si subtierea corticalei), fracturi ale - fara tulburari de crestere - rareori icter,
oaselor lungi - splenomegalie si icter splemomegalie
- tulburari de crestere si dezvoltare intermitent - descoperita
- hepatosplenomegalie si icter - hemosideroza (creste intimplator la
- hemosideroza posttransfuzionala: ciroza hepatica, absorbtia intestinala de Fe) investigatii de
miocardita, rutina
Hb 2-6 g/dl 6-9 g/dl 10-12 g/dl
VEM, CHEM scazute (hipocrom/microcitar) ++++ scazute +++ usor scazute +
Reticulocite 5-15% - desi crescute mai mici decat ne-am astepta 3-10% 2-4%
Frotiu Anizocitoza, hematii in tinta +++ Hematii in tinta ++ Hematii in tinta +
Electroforeza Hb A absenta/mult ; Hb F –aprox. 40%; Hb A2 =4-10% Hb A; HbF=10%; HbA2=3-7% HbAHbFHbA2

Tratament Transfuzii de sange + chelatori de Fe + ac. folic Transfuzii de sg. la nevoie nenecesar
Prognostic Speranta de viata – aproximativ 25 ani, decesul survine Speranta de viata se apropie de Foarte bun, fara
datorita complicatiilor hemosiderozei – ciroza hepatica, cea normala; posibile complicatii
insuficienta cardiaca complicatii ale hemosiderozei
4. SICLEMIA (drepanocitoza)
3
= deficit calitativ de globina; exista un defect la nivelul lantului β ; in pozitia a 6-a are loc o mutatie punctiforma: acidul glutamic e
inlocuit de valina => HbS
 Forma homozigota (SS) – sickle-cell anemia - Hb S = 80%
 Forma heterozigota ( SA ) – sicle-cell trait – Hb S < 50%
 HbS in conditii de hipoxie se polimerizeaza si formeaza fibre lungi care deformeaza hematia (proces numit siclizare ) care
capata forma de secera; la reoxigenare revine la forma normala (desiclizare ); dupa cateva cicluri de siclizare-desiclizare insa
e afectata membrana celulara si siclizarea devine ireversibila
 factori care influenteaza fenomenul de siclizare
- deoxigenarea
- staza vasculara; odata aparuta siclizarea se accentuaza staza vasculara!
- frigul - datorita vasoconstrictiei (desi polimerizarea Hb S este incetinita la temperaturi scazute)
- acidoza
- infectiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxie (pneumonii), acidoza, deshidratare
 Paraclinic: anemie moderat/usoara normocroma, normocitara, reticulocitoza, Br indir, LDH1,2, Hp;
 Frotiu: hematiile in forma de secera
 Complicatii:
- crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomereaza si pot obstrua vase => infarcte tisulare (mai ales splenice)
- crize aplastice (in infectile cu Parvovirus B19) ,hemolitice, megaloblastice
- crize de sechestrare, mai ales la copii; sechestrare brusca, masiva, mai ales la nivel splenic; in sechestrarile severe
pot apare soc hipovolemic si insuficienta cardiovasculara
 Tratament: evitarea factorilor agravanti, transfuzii de sange, transplantul medular.

B. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)

 de obicei normocrome, normocitare; reticulocite↑; semne de hemoliza (↑Br indir, ↑LDH1,2, +/- scaderea Hp serice)

1. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) - prezenta de autoanticorpi impotriva propriilor hematii

a) AHAI cu anticorpi „la cald”
 Ac la cald sunt de obicei de tip IgG; se numesc „la cald” pentru ca au o afinitate crescuta de legare pe eritrocite la
temperatura de 37°C (o proportie insemnata din acesti Ac se gasesc legati de eritrocitele circulante ale pacientului)
 Etiologie :
 idiopatice in majoritatea cazurilor
 secundare - asociate cu perturbari ale sistemului imun: limfom; LLC; in contextul altor BAI: LES; sd. de imunodeficienta
 Patogenie:
 Ag apartin de multe ori sistemului Rh (nemodificate, normale)
 eritrocitele pacientului – de obicei acoperite de auto-Ac, +/- proteine ale sistemului C (complement); aceste eritrocite cu
autoAc sunt captate de Mf splenice (+/- de celulele Kupffer hepatice) = > fagocitoza celulei in intregime sau partial (=>
sferocite – vizibile pe FSP) – hemoliza e de obicei extravasculara
 de obicei nu exista hemoliza intravasculara (rar se formeaza faza terminala a cascadei complementului C5-C9 – MAC)
 Laborator:
- anemie Ncroma, Ncitara, reticulocitoza;
- FSP: +/- sferocite
- Bilirubina indirecta, LDH↑; +/- Hp↓
- test Coombs direct (+) pentru Ac si C; test Coombs indirect (+) pentru Ac
Testele Coombs – teste de hemaglutinare indirecta
 test Coombs direct evidentiaza prezenta Ac anti-hematie si/ sau a complementului pe suprafata hematiilor pacientului
- peste hematiile pacientului se adauga ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac aglutinanti anti Ig umane si sau Ac anti C =>
daca Ac anti-hematie si/sau componente ale complementului exista pe suprafata hematiilor => reactie de aglutinare
 testul Coombs indirect evidentiaza prezenta Ac antihematie liberi in serul pacientului (circulanti)
- peste hematii normale se adauga serul pacientului si ser imun (cal/sobolan/iepure) cu Ac aglutinanti anti Ig umane =>
daca Ac anti-hematie exista in serul pacientului => reactie de aglutinare
Atat testul Coombs direct cat si indirect se efectueaza la 37 °C

b) AHAI cu Ac aglutinanti „la rece”

 Ac de tip IgM =„ aglutinine la rece”; se leaga de hematii la temperaturi < 37°C; de obicei activitatea cea mai mare la 4°C
 Etiologie: idiopatica sau secundara:
- tranzitorie in cursul unor infectii (Mycoplasma pneumoniae, EBV – mononucleoza infectioasa)
- in cadrul unor boli limfoproliferative maligne
 Patogenie:
 Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Ag i)
4
  Auto Ac se leaga de hematii si le aglutineaza la temperaturi joase de obicei; fiecare pacient are un prag termic maxim la
care Ac raman legati de suprafata hematiei; cu cat acest prag termic este mai mare cu atat riscul de hemoliza creste
 Ac au capacitate crescuta de a fixa C; fixarea C se face insa la temperaturi mai mari decat a acestor Ac, de obicei > 20°C,
optim la temperaturi fiziologice ( →37°C)
 odata fixat, C ramane pe suprafata hematiei determinand:
1. liza directa a hematiei prin activarea intregii cascade a complementului = > hemoliza intravasculara
2. opsonizarea hematiei => recunoscuta de Mf splenice si indepartata din circulatie => hemoliza extravasculara
 poate exista o hemoliza cronica, minima, peste care se suprapun episoade de hemoliza acuta dupa expunere la frig;
 Clinic, manifestarile apar de obicei dupa expunere la frig; cel mai frecvent acrocianoza afectand extremitatile.
 Laborator:
- anemie normocroma, normocitara; reticulocitoza
- semne paraclinice de hemoliza
- FSP: sferocite; aglutinari de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanti)
- testul Coombs direct si indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectueaza la 37 °C)
- testul Coombs direct pentru C este pozitiv
- testul de evidentiere a aglutininelor la rece: se adauga serul pacientului unei solutii saline cu eritrocite umane normale;
la racirea solutiei se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la incalzirea solutiei

2. ANEMII HEMOLITICE INDUSE MEDICAMENTOS/DE ALTE SUBSTANTE

- primaquina, sulfonamide: oxideaza Hb (si alte proteine membranare); risc ↑ la persoanele cu deficit de G6PDH; dar in
cantitate crescuta pot afecta si hematii cu echipament enzimatic normal
- peniciline, cefalosporine - medicamente care functioneaza ca haptene = se combina cu Ag de suprafata ale hematiei =>
complex medicament-Ag; se formeaza Ac impotriva acestui complex
- chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina, stibofen - medicamente care se combina cu proteine serice, acest complex e
recunoscut ca non-self; se formeaza Ac, apoi CIC si apoi CIC se depun pe suprafata hematiei
- medicamente care afecteaza activitatea limfocitelor (metil-dopa, levo-dopa, hidantoina : inhiba activitatea L T supresoare)
- benzen, toluen: dizolva componentele lipidice ale membranei = > susceptibilitate la liza

3. BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI – INCOMPATIBILITATE MATERNO-FETALA

Cel mai frecvent are loc o incompatibilitate in sistemul Rh: mama Rh-, fat Rh+; mama se imunizeaza in cursul primei sarcini in
special peripartum cand hematiile fatului trec in sangele mamei, iar aceasta dezvolta Ac anti-Rh initial de tip IgM si apoi IgG; la
urmatoarele sarcini cu feti Rh+ anticorpii de tip IgG traverseaza placenta si determina hemoliza care poate fi foarte severa – nou
nascutul prezentand icter neonatal sever. Nou nascutii prezinta fiziologic o capacitate scazuta de glucuronoconjugare; in
contextul hemolizei se produce Br indirecta in cantitati mari care nu poate fi in cojugata eficient => se depune in tesuturi – se
depune la nivelul tesutului cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = „icter nuclear” (la valori ale bilirubinei indirecte >20
mg/dl).
4. ANEMIA HEMOLITICA POSTTRANSFUZONALA
- Incompatibilitate in sistemul AB0 – hemoliza masiva intravasculara
- Incompatibilitate in sistemul Rh – hemoliza extravasculara

5. ANEMII HEMOLITICE PRIN TRAUMTIZAREA HEMATIILOR

a. in mica circulatie = AH microangiopatica
 in cadrul coagularii intravasculare diseminate: hematiile hemolizeaza la contactul cu retelele de fibrina diseminate in
capilare; pe FSP apar fragmente de hematie = schizocite
 hemoglobinuria de mars: hematiile sunt distruse in capilarele plantare afectate dupa mers indelungat in bocanci rigizi
asociat cu transportul de greutati (ranita)
b. in marea circulatie: la nivelul valvelor cardiace calcificate sau la nivelul protezelor valvulare (in special metalice)

6. ANEMII HEMOLITICE PARAZITARE – malaria

7. ANEMIA HEMOLITICA DIN HIPERSPLENISM

- hipersplenismul =hiperfunctia splinei cu distructia crescuta a elementelor figurate ale sangelui
- urmeaza de obicei splenomegaliei dar nu exista o corelatie stricta intre dimensiunile splinei si gradul hipersplenismului.