INFECŢIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE

Egidia Miftode

Sindromul imunodeficienţei umane dobîndite a fost raportat pentru prima

dată în 1981 în revista Morbidity and Mortality Weekly Report într-un
articol intitulat “ Pneumocystis pneumonia – Los Angeles”.

Etiologie
Structura virionului HIV-1

Tabel 1. Gene şi produse genice ale HIV 1 şi 2

Gene Proteine
Gag p17, p24, p1, p2, p6, p7.
Pol Proteaze, RT, integraze
Env gp120, gp41
Vif proteina de infectivitate a virionului
Vpr proteina virală R
Tat transactivator al transcripţiei
Rev reglator al expresiei proteinelor virionului
Vpu proteina virală U (doar la HIV-1)
Nef factor reglator negativ
vpx proteina virală X (doar la HIV-2).

Ciclul de viaţă al HIV-1

Fazele majore ale ciclului de viaţă al HIV sunt:

I. Evenimentele aferente
1. Ataşarea şi intrarea în celulă.

2. Transcripţia inversă ,importul nuclear, şi integrarea ADN-ului viral

II. Evenimentele eferente

• transcripţia virală (producţia de mARN).
• sinteza proteinelor virale;
• Producţia factorilor virali reglatori;
• Asamblarea virionilor..
• Burjonarea virusului şi eliberarea acestuia –
•
Patogeneza infecţiei HIV
Co-receptori adiţionali utilizaţi de virus pentru penetrarea intacelulară în
CD4-T sunt:
1. Receptorul chemokină - CC (CCR5)
Receptorul chemokină - CXC (CXCR4)-

Infecţia HIV acută

În cursul infecţiei acute HIV sunt caracteristice următoarele evenimente:
Nivele crescute ale încărcăturii virale plasmatice;
Diseminarea virionilor;
Scăderea numărului celulelor T CD4;
Apariţia CTL specifice HIV care distrug celulele infectate şi secretă
citokine şi chemokine antivirale.

Infecţia HIVcronică

Atît numărul cît şi funcţia celulelor T CD4 continuă să scadă în perioada

de latenţă clinică;
Funcţie deficitară a celulelor T /pierderea capacităţii de răspuns specific
la antigenele reîntîlnite;
Anomalii ale celulelor B, natural killer, monocitelor şi ale funcţiei
celulelor dendritice
Alterarea secreţiei de citokine cu scăderea producţiei de IFN-gamma, IL-
2 şi IL-12.

Manifestări clinice

Clasificarea afecţiunii determinate de HIV-1 în 6 stadii se bazează pe

asocierea dintre manifestările clinice şi nivelul CD4:
1. Infecţia iniţială (sindromul de seroconversie acută);
2. Stadiul precoce al bolii HIV-1;
3. Stadiul intermediar;
4. Stadiul tardiv;
5. Stadiul avansat;
6. Stadiul terminal.
Infecţia iniţială (sindromul de seroconversie acută)–
• febră,
• limfadenopatie
• faringită, esofagită, ulceraţii aftoase
• mialgii, artralgii
• cefalee
• diaree
• erupţie tegumentară maculară
manifestări neurologice: meningită, neuropatie periferică, miopatie,

Stadiul precoce al bolii HIV-1

• limfadenopatie (cervicală, axilară şi inghinală),
• anomalii dermatologice: dermatita seboreică, perifoliculită, foliculita
eozinofilică,
• leziuni orale: ulceraţii aftoase, leucoplazia păroasă.
Stadiul intermediar –Infecţie recurentă cu herpes simplex
• Candidoză orofaringiană/vaginală
• Infecţie cu virusul Varicella zoster (VZV)
• Scădere în greutate
• Sinuzită bacteriană, bronşită, pneumonie
• cefalee, mialgii, artralgii.
Stadiul tardiv–
• Infecţii oportuniste de tipul pneumonie cu Pneumocystis, infecţii cu
Toxoplasma gondii, criptosporidioză, tuberculoză, sarcom Kaposi,
candidoză esofagiană, şi
• Anomalii hematologice (anemie, neutropenie, trombocitopenie
idiopatică).
Stadiul avansat–: infecţii cu micobacterii atipice, meningita
criptococozică, retinita cu citomegalovirus, leucoencefalopatia multifocală
progresivă.
Stadiul terminal – simptomele bolii nu mai pot fi controlate deoarece
tratamentul nu mai este eficient.

Clasificare

Tabel 2. Categorii clinice

Categoria clinică A Categoria clinică B Categoria clinică C
- Infecţie HIV Simptomatic, condiţii -Candidoză: esofagiană,
asimptomatică nonA sau C traheală, bronşică
-limfadenopatie - Candidoză, -Coccidioidomicoză,
persistentă orofaringeană extrapulmonară
generalizată - Candidoză, -Criptococoză,
Infecţia primară vulvovaginală (>1 -Criptosporidioză
HIV luni) extrapulmonară >1lună
- Angiomatoză bacilară -Retinită CMV sau cu altă
- Displazia cervicală localizare decît în ficat,
severă sau carcinom splină, ganglioni
in situ -Encefalopatie HIV
- Simptome -Histoplasmoză,
constituţionale: febră, extrapulmonară, diseminată
diaree>1 lună -Isosporidioză>1 lună
-sarcom Kaposi,
-Limfom non-Hodgin
-Infecţii extrapulmonare cu
M.avium/kansasii
-Infecţii cu M. tuberculosis
pneumonia cu Pn.carinii
-leucoencefalopatia
multifocală progresivă
-bacteriemia recurentă cu
Salmonella
-Toxoplasmoza cerebrală
-sindromul caşectic

Tabel 3. Sistemul de clasificare

Valoare CD4 CATEGORIA CLINICĂ

A B C
1) >500/mmc A1 B1 C1
2) 200-499/mmc A2 B2 C2
3) <200/mmc A3 B3 C3

Afecţiuni pulmonare
La orice nivel al CD4:
 Manifestări neurologice

Afectarea cerebrală
A. Leziuni focale B. Complicaţii nonfocale
• Toxoplasmoza cerebrală • complexul demenţă-SIDA
• Limfom primar SNC • encefalopatii metabolice
• leucoencefalopatia multifocală • encefalita cu Cytomegalovirus
progresivă • encefalita cu Toxoplasma
• tuberculom/criptococom • encefalita herpetică.
• encefalita cu VZV
• afecţiuni vasculare

Tabel 4. Clasificarea leziunilor orale

Leziuni virale Leziuni neoplazice

• Leucoplazia păroasă § Sarcom Kaposi
• Leziuni determinate de: v. Herpes § Limfom non-Hodgkin
simplex § Limfom Hodgkin
• V. Herpes zoster
• Citomegalovirus Leziuni autoimune/idiopatice
Leziuni fungice § Afecţiuni ale glandelor salivare
• Candidoza § Ulcere aftoase
• Histoplasmoza § Pigmentaţie anormală
• Criptococoza
Leziuni bacteriene
• Afecţiuni periodontale
• Stomatita necrozantă
• Afecţiuni determinate de
Mycobacterium avium complex
• Angiomatoza bacilară

Complicaţii dermatologice

Tabel 5. Leziuni tegumentare

Leziuni maculopapuloase Leziuni veziculare, buloase sau
• Moluscum contagiosum pustuloase
• Sifilis § Herpes simplex virus
• Infecţii micobacteriene § Varicella-zoster
§ Sarcom Kaposi § Cytomegalovirus
§ Impetigo stafilococic
Leziuni nodulare, verucoase, şi/sau § Sindrom Stevens-Johnson
ulcerative
• Angiomatoza bacilară Leziuni papuloscuamoase
• Criptococoza § Dermatita seboreică
• Sporotrichoza § Psoriazis
• Infecţii MAC § Scabia norvegiană
§ Foliculita stafilococică
• Sarcom Kaposi

Tabel 6. Etiologia diareei acute infecţioase

• Campylobacter jejuni • Cryptosporidium

• Clostridium difficile • Cytomegalovirus
• Virusuri enterice • Entamoeba histolytica
• E. coli enteroaderentă • Isospora belli
• Salmonella • Microsporidia
• Shigella • Mycobacterium avium

Afecţiuni maligne
• Sarcom Kaposi
• Limfom non-Hodgkin
• Limfom Hodgkin
• Limfom SNC primar
• Carcinom cervical
• Seminom.

Teste de laborator
Testarea anticorpilor HIV
A. Detectarea anticorpilor în ser sau plasmă
Testul de imunoabsorbţie enzimatică (EIA).
Western-Blot (WB)..
• Testul de imunofluorescenţă

Metode de detecţie rapidă:

Kituri de testare la domiciliu
B. Detectarea anticorpilor HIV în alte fluide biologice:
1. Testul salivar – detectează anticorpii în salivă (IgG);
2. Testul urinar– resultatele sunt disponibile în 2,5 ore.

Detectarea virusului
......

Tratament
Obiectivele terapiei:
1. Obiective clinice: îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei de
viaţă;
2. Obiective virologice: reducere viremiei plasmatice (preferabil
<20copii/ml);
3. Obiective imunologice:
- Reconstrucţia imună cantitativă (CD4 în limite normale)
- Reconstrucţia imună calitativă (răspuns imun specific patogenului);
4. Obiective terapeutice: menţinerea opţiunilor terapeutice, tratamente cu
efecte adverse limitate şi bună aderenţă la tratament.
5. Obiective epidemiologice: reducerea ratei de transmitere a infecţiei.

Tabel 7. Clasificarea drogurilor anti HIV actuale

Inhibitori nucleozidici de revers- Inhibitori de protează

transcriptază (NRTI) - Saquinavir
- Zidovudine (ZDV) - Indinavir
- Stavudine (D4T) - Ritonavir
- Didanosine (ddi) - Nelfinavir
- Lamivudine (3TC) - Lopinavir
- Emtricitabină - Amprenavir
- Tenofovir - Fosamprenavir
- Abacavir - Atazanavir
- Tipranavir

Inhibitori non-nucleozidici de Inhibitori ai fuziunii

revers-transcriptază (NNRTI) Enfuvirtid (Fuzeon)
- Nevirapine Inhibitori de integrază
- Efavirenz

Regimuri iniţiale

Sunt preferate:
2 nucleozide şi un inhibitor de protează (PI)
2 nucleozide şi un NNRTI
La pacienţii cu CD4<50/mmc sau cu >100 000copii/ml:
- 2NRTI + 2 PI
- 2NRTI + PI + NNRTI
HAART (highly active antiretroviral therapy) este un regim antiretroviral
care este capabilă să reducă viremia la <50c/ml la pacienţii naivi terapeutic.

Indicaţii ale terapiei antiretrovirale

Tabel 8. Recomandări pentru iniţierea terapiei antiretrovirale
Categorii clinice CD4 /ARN HIV Recomandări
Asimptomatic CD4<500/mmc, sau Tratament
RNA>10000 (bDNA),
sau>20000 (RT-PCR)

Asimptomatic CD4>500/mmc şi HIV Se poate temporiza

RNA<10000 (bDNA), terapia-sub observaţie,
sau sau tratament.
<20000 (RT-PCR)
Infecţie acută HIV, sau Orice pacient Tratament
<6 luni după
seroconversie
Simptomatic (SIDA, Orice pacient Tratament
febră de origine
neprecizată)

Tabel 9. Tratamentul infecţiilor oportuniste la pacienţii infectaţi HIV

Regimuri preferate Tratament alternativ

Pneumocystis § Trimetoprim § Pentamidine 4mg/kg/
jiroveci (TMP)15mg/kg/zi + zi IVx21 zile
-Infecţie acută sulfametoxazol § Clindamicin 600mg
75mg/kg/ zi x 21 zile IV + primaquine
30mg bază/ zi
§ Atovaquone 750mg
suspensie po
§ TMP + dapsone
100mg po/ zi

-Profilaxie dacă Trimethoprim/sulfam Dapsone

CD4<200mmc, sau etoxazole Atovaquone
febră neelucidată>2 Aerosoli pentamidină
spt 300mg q lună
Candidoză
Orofaringeană § Clotrimazol 10 mg § Fluconazole 100mg
5x/ zi po
§ Nistatin 500000ui § Amfotericină B oral
gargară 5x zi suspensie
Menţinere § Fluconazol 100mg po § Itraconazol 200mg/ zi
/zi 1-2 spt

- Esofagită Fluconazol Ketoconazol

200mg/ zi x 2-3 400mg/zi po 2-3
spt spt
Itraconazol 2-3 spt

Profilaxie Nu se recomandă
Meningita
criptococozică
-Iniţial § Amfotericina 0,7-1 § Fluconazol 400-800
mg/kg/zi IV +/- mg/zi po +/-
flucitozina 100 flucitozina 100
mg/kg/zi po x 14 zile mg/kg/zi x 6-10 spt
apoi fluconazol 400
mg/ zi x 8-10 spt
-Menţinere § Fluconazol 200 mg/ § Amfotericina B 0,6-1
zi po mg/kg/zi 1-3 spt
-Profilaxie dacă CD4<100/mmc Fluconazol 200 mg/zi
po
Itraconazol 400 mg
po/ zi

Encefalita cu
Toxoplasma gondii § Pirimetamina 100- § Pentamidine +
-Infecţie acută 200mg doza de clindamicină 900-
încărcare apoi 50-100 1200mg >6 spt
mg/ zi po + § Azitromicin 1800
sulfadiazina 4-8 g/zi mg/zi 1zi apoi 1200
> 6 spt + folinic acid mg/ zi x 6 spt, apoi
-Terapie de supresie § Pirimetamina 25-75 600mg/ zi
mg po + sulfadiazina
0,5-1 g/ zi
-Profilaxie dacă toxo TMP-sulfametoxazol Dapsona 50mg/zi+
IgG pozitiv + pirimetamina
CD4<100/mmc 50mg/spt
Mycobacterium -în lipsa utilizării
tuberculosis concomitente a
-Tratament PI/NNRTI
§ INH/RIF/PZA/EMB § INH/RIF daily or 2-3
zilnic x 2 luni x/spt x 18 spt
-concomitent PI/NNRTI
§ INH/RFB/PZN/EMB § INH/RFB daily or
zilnic x 8 spt 2x/spt x 18 spt
§ INH/SM/ PZN/EMB § INH/SM/PZA 2-3/
zilnic x 8 spt spt x30 spt
-Profilaxie INH 300 mg/ zi x 9
(dacăPPD>5mm luni
induraţie, risc crescut Rif 600 mg/ zi + PZN
de expunere) 20 mg/kg/ zi x 2 luni
FQ/PZN sau
EMB/PZN (pentru
tulpini MDR)
Mycobacterium
avium complex • Claritromicina 500 • Azitromicina 600
(MAC) mg x2/zi+ EMB+/- mg/zi + EMB+/-
-Tratament rifabutin 300 mg/ zi rifabutin
 • Amikacina/ciprofloxa
cina
-Profilaxie Claritromicina 500 Rifabutin 300mg, po
(dacă CD4<50/mmc) mg bid /zi
Azitromicina 1200mg
q spt
Retinita cu § Ganciclovir 5 mg/kg
Cytomegalovirus IV (2x/zi) x 14-21
- Tratament initial zile
§ Foscarnet 60 mg/kg
la 8 ore x 14-21 zile
§ Cidofovir 5mg/kgIV
x 2 then 5mg/kgq 2
spt
Întreţinere • Foscarnet 90-120
mg/kg/ zi
• Ganciclovir 5 mg/k/
zi
- Profilaxie Ganciclovir-oral 1g
(dacă serologie + (3 prize)
CMV, CD4<50/mmc)
Cryptosporidia § Paromomicina 2 gx § Nitazoxanid 1 g
14-28 zile § Azitromicin
Isospora § TMP/sulfametox. x 2- § Pirimetamin 50-75
4 spt mg/zi x 1 mo
Microsporidia § Albendazol 400- § Metronidazol 1,5 g
800mg >3 spt
Herpes simplex
- Forme uşoare § Acyclovir 400mg § Foscarnet 40 mg/kg
x3/zi, IV la 8 ore- 3 spt
- Forme severe § Famciclovir
• Acyclovir 800 mg po
5x/ zi >7 zile
• Valacyclovir 1g x3/zi
Profilaxie postexpunere
Dacă riscul de transmitere este:
- foarte mic: ZDV+3TC
- crescut: ZDV+3TC+indinavir/nelfinavir