CaprTotuL | PNEUMOLOGIE 1, BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA Miron Alexandru Bogdan, Stefan Dumitrache Rujinski, Tudor Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean Definitie. Precizari semantice Conceptul de bronhopneumopatie obstructiv cronick (BPOC) s-a niscut in anii de dupa 1970 din dorinja de a caracteriza 0 entitate definita fiziopatologic prin sin- drom spirometric obstructiv, iar clinicopatologic prin conceptele de bronsita cronicd si emfizem pulmonar. Initial se cuprindea si astmul bronsic, dar acumularea de informa: fie morfopatologica si progresele de cunoastere de patogenie si fiziopatologie au demon- strat rapid ca astmul este o boald diferita. Manifestirile clinice permit de cele mai multe ori distincfia dintre BPOC si astm bronsic (AB). Sindromul obstructiv brongic este definit spirometric prin disfunctia ventilatorie obstructiva al carei substrat este afectarea inflamatorie difuzi a bronhiilor medi si mici. In BPOC el este minim reversibil, iar in astm este reversibil spontan sau prin terapic. Definifia BPOC (dupa Ghidul GOLD): este o afectiune plurifactoriala (condi. fionati genetic, constitufional si prin poluare cronicd a aerului respirat) ce determina sciderea progresiva si lenté a VEMS cu reversibilitate minima, nesemnificativa si carac- terizata de un sindrom inflamator cronic ca raspuns la factori iritativi cronici din aerul respirat! Cuvintele-cheie ale acestei definitii sunt: conditionare geneticd (,predispozitie”), progresivitate a sindromului obstructiv (evideniata prin sciderea VEMS), inflamatie cro. nicd i iritafia cronicé prin noxe aeriene (fumat si/sau factori de mediu profesional sau habitual). Leziunile cauzative ale obstructiei bronsice sunt emfizemul si inflamatia cronicd a cailor acriene. Ele sunt invariabil coexistente, dar in grade diferite. Emfizemul se defineste prin distructia septurilor alveolare si marirea consecuti- va, anormali si persistenti a teritoriilor aeriene distale bronhiolelot terminale, fari o fibrozi evidenta.2 Pneumologie Bronsita cronic& se defineste prin hipersecretie cronicd sau recurenta, ale carei consecinfe sunt tuse si expectorafie cel putin trei luni pe an, doi ani consecutiv. Existi bronsitici cronici care nu au sindrom obstructiv; vechii fumatori (peste 20 de ani de fumat) sunt de obicei si tusitori cronici, Disfunctia obstructiva cronic& ireversibila nu este patognomonicd pentru BPOC. Exista gi alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie distinse pe criterii clini- co-paraclinice de BPOC: fibroza post tuberculoasi, sarcoidoza, bronsiectaziile, fibroza chistica, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar etc.). Boala cel mai greu de diferentiat de BPOC este uneori astmul brongic. Desi sindromul inflamatoriu din astm si BPOC are un substrat celular si molecular diferit, exist forme de astm sever care mimeazi BPOC. Cei mai mulfi autori consider’ cd aceste doua boli coexisti la unii bolnavi (de exemplu situatia unor astmatici care fumeazi mult timp). BPOC este o boala lent evolutiva, iar una din consecinfele sale tardive este insu- ficienta respiratorie cronicd obstructiv’ (IRCO). Conceptele de BPOC, emfizem si brongiti cronicd sunt definite pe criterii dis- tincte: functional, anatomopatologic si clinic. Tabagismul reprezinti factorul de rise si etiologic cel mai important. Cum taba- gismul este factor de risc pentru numeroase alte boli, cercetarile ultimilor 10 ani tind si includ’ BPOC intr-un complex de boli cronice avand un substrat inflamatoriu ase- minitor (uneori cu tulburitoare elemente comune) ceea ce face ca aceste boli si se asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu bolile vasculare sistemice conse- cutive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic, osteoporoza, miopatia cronica; uni asociazi si depresia. Cresterea sperantei de viafa caracteristicd perioadei contemporane face acest fenomen de asociere morbida inci si mai pregnant. Epidemiologie Tabagismul, mai cu seam sub forma fumatului de tigarete, reprezinti cel mai important factor de rise pentru BPOC. Nu este de mirare faptul ci prevalenta acestei boli a crescut extrem de mult in ultimii 50 de ani, de cénd fumatul/tabagismul a deve- nit cea mai mare endemie mondial: peste un miliard de fumatori pe Terra, cu féri in care prevalen{a fumatului se situeazi intre 30 si 50% din populajia adult&. Date epi- demiologice referitoare la BPOC sunt greu de obsinut, anchetele epidemiologice bazén- du-se pe chestionare validate win SUA 14% din barbatii albi fumitori aveau o disfunctie ventilatorie obstruc- tivi definitorie a unei BPOC, in comparatie cu nefumitorii care prezentau doar 3% disfuncfii obstructive. Numarul cazurilor de BPOC din SUA era estimat in 1996 la 14 milioane, cu o prevalenti in populafia general adulta de 4-6% la birbafi si 1-3% la femei. Tot in SUA, ea reprezinti a 4-a cauzi de mortalitate si singura care manifesti tendin{a la crestere (rata mortalitafii prin BPOC crescand cu 71% tre 1966-1986). Datele nord americane indicd prevalenfe mai mici pentru indivi i de culoare, ceea ce este un argument ci factorii genetici influenfeazi dezvolta- rea BPOC.” jin Franta se estimeazi numarul fumatorilor purtitori de bronsit cronicd la cca 2,5 milioane din care cca 800,000 prezinti BPOC. Din cei cu BPOC se afld in stadiul de IRCO estimativ o cincime, deci cca 150-200.000.”Compendiu de specialititi medico-chirurgicale 3 in Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subiecti peste varsta de 40 de anj a aritat 0 prevalen{ii de cca 6%. Prevalenta tabagismului in populatia generali era in anul 2011 de 26% fumatori activi si cca 2% fumitori ocazionali Statisticile OMS prevad un loc 3 in lume a BPOC printre toate cauzele de mor- talitate in anul 2020 si a 5-a cauzi mondialé de pierdere de DALY (disability adjus- ted life year - suma anilor pierduti prin mortalitate prematura sau disabilitate) ain Roménia mortalitatea prin BPOC la barbati (cu virsta intre 65-74 de ani) ora in 1984 de cca 400%oce, situandu-ne pe primul loc in statistica mondiali a acelei epoci. Procedand analogic cu cifrele de prevalenja din alte fri europene se poate estima ci actualmente in Roménia existi cca 800.000 fumatori cu bronsiti cronicd, din care cca 120.000 au BPOC, iar 30-35.000 se afla in stadiu de IRCO. Dintre acestia, 13-14,000 ar avea nevoie de oxigenoterapie cronica la domiciliu. Estimarea aceasta nu are in vede- re decat fumatul ca factor de rise al BPOC si ignori alfi factori de rise precum cei de naturi ocupationali. Acestia ar putea adiuga un procent cam de 10% la cifrele esti mative.” Factori de risc Functia respiratorie se estimeazi prin VEMS si prezinti o tendinfa naturala de scidere in decursul viefii. Valoarea scaderii anuale a VEMS nu este in mod normal prea mare, ci de ordinul 15-30 milan. ,Factorii de rise sunt acei factori susceptibili de a creste rata de degradare a VEMS. Factorii de rise pot actiona in orice perioada a vietii: inainte de nastere (influenjind dezvoltarea aparatului respirator), in copilarie in perioada de crestere (nivel maximal atins mai scdzut), in faza de platou a VEMS (debut Precoce al declinului VEMS) si in faza de declin (ritm accelerat de scidere a VEMS).” Valoarea VEMS la un anumit moment al viejii depinde astfel de trei factori: valoarea de start (parametrii la nastere ai functiei repiratorii), factorii de rise extemni si factorii de rise individuali Valoarea de start este dati de parametrii 1a nastere ai functiei respiratori. Indiviaii cu parametrii mai mici respiratori la nastere igi vor incepe degradarea din cursul Vietii de la valori mai mici, ceea ce va determina o scddere a varstei de atingere a pragului de boala. La nastere funefia respiratorie este condifionati de parametri genetici, iar premarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. ,Fumatul matern are ca rezultat masterea unor copii a ciror CV poate fi cu pind la 10% mai scizuta decat 1a copii din mame nefumitoare, avand in plus un rise ereseut de infect respiratorii in cursul primilor ani de viaf; pneumoniile grave din perioada vie- fii de sugar pot induce la randul lor sechele indelebile in ceea ce priveste dezvol. tarea ulterioara a aparatului respirator”. Factori de risc externi Fumatul reprezinté cel mai important factor de rise cunoscut in cea ce prives- te BPOC. Fumatorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scadere a VEMS de cca 50-60 ml/an, unii atingand valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problema de Sinitate public’ odat cu introducerea fumatului de tigarete ca principal mod de con- sum al tabacului in timpul primului razboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC Sunt datorate fumatului. Durata fumatului ce determina instalarea bolii este in medie de