1.

Indicatori epidemiologici
Indicatorii sunt: extensivi – de greutate specifica, descriu structura fenomenului
intensivi – indici de frecventa sau de intensitate

Indicatorii intensivi - indici de frecventa sau de intensitate

1. Incidenta – numarul de cazuri noi de cancer intr-o perioada de timp, intr-o comunitate, intr-o tara
raportat la 100.000 de locuitori
2. Prevalenta – numarul de cazuri noi si vechi de cancer care exista la un moment dat intr-o
populatie, raportat la 100.000 de locuitori
3. Mortalitatea – numarul de decese prin cancer intr-o populatie pe an raportat la 100.000 de locuitori
4. Fatalitatea – procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

Sursele acestor indicatori:

- carnetele de sanatate ale bolnavilor
- registrele intraspitalicesti
- Registrul National de Cancer
- Certificatele de deces

2. Obiectivele stadializarii TNM si raspunsul obiectiv la tratament al tumorilor

 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

Raspuns obiectiv:
Remisiune completa – disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani
Remisiune partiala – diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4
saptamani), fara aparitia altor leziuni
Boala stationara – reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de
25% a acestora,fara aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva – cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi

3. Screening in cancer de col uterin

• Testul Papanicolaou ( Pap smears):
- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si endocolului
uterin
- cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea modificarilor
celulare
Senzitivitate: 51%
Specificitate: 98%
 Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%
Clasa Descriere • Daca toate femeile ar efectua regulat teste
Babes-Papanicolaou si control clinic genital ,
I Fara celule anormale
cele mai multe stari premaligne ar putea fi
II Citologie atipica , dar fara caractere de malignitate depistate precoce si vindecate conservator;
III Citologie sugestiva , dar nu concludenta pentru maligniatate • Intervalul de screening este de 3 ani
• Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala
IV Citologie sugestiva pentru malignitate
activa
V Citologie concludenta pentru malignitate • Limita superioara: preferabil nu sub 60 de ani.
Papanicolaou, 1954
4. Semne directe/indirecte cancer =>scrie si sub 5
Semne directe de cancer
–tumora - aceasta poate fi
•tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii avansate
•tumora metastatica
•adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri)
–ulceratia

Semne indirecte de cancer

–scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente) –semne de compresiune
•la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee,
polakiurie, nicturie
•la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de
vena cava superioara
•la nivel medular - semne neurologice
–semne de stenoze sau obstructii
–sindroame paraneoplazice
–manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra,
apetit selectiv, alterarea starii generale

5. 7 manif de alarma
•modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare
•modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
•plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
•hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
•nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
•tulburari permanente de deglutitie
•persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei

6. Urgente datorate tratamentelor oncologice

• hematologice : neutropenia febrila, trombopenia
• sdr de liza tumorala
• insuf renala postchimioterapie
• tromboza VCS la pacientii cu catetere centrale

7. Durerea.
 30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic  65 – 85% la cei cu boala avansata
 Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
 Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale /
potentiale sau descrisa in astfel de termeni
 Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.
 Etiologia: *Invazie tumorala (70%)
 Invazie osoasa
 Obstructii de organ sau ducte
 Ulceratii ale mucoaselor
 Obstructie sau invazie vasculara
 invazie sau compresie neurala
*Asociata tratamentului (20%)
 Proceduri de diagnostic si stadializare
 Chirurgie
 Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
 Chimioterapie (mucozita, nevrita)
*Sindroame datorate cancerului (<10%)
 Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
*Nelegate de boala sau tratament (<10%)
 Durerea in cancer - caracter temporal
Acuta Cronica
Debut bine definit insidios
Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancer - Fiziopatologie

 Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
- Durere somatica
- Durere viscerala
 Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

8. Cai de metastazare
 Calea vasculară
 Calea limfatică
 Calea peritoneală
 Calea tubară
 Calea bronhogenă
 Calea lichidului cefalo-rahidian
 Extensia de-a lungul tecii nervilor şi a rădăcinilor nervoase

-Calea vasculara-este cea mai importanta.Celulele maligne desprinse din tumora primitiva patrund
in capilarele venoase de neoformatie ce au o permeabilitate mai mare decat cele normale
.Metastazarea pe aceasta este tipica pt sarcoame si anumite tipuri de carcinoame(ex cel renal)
-Calea limfatica-diseminarea pe aceasta cauza este responsabila de aparitia limfadenopatiilor.Cel
mai adesea,carcinoamele disemineaza pe cale limfatica;sarcoamele foarte rar.Celulele maligne se
desprind din tumora primara si patrund in canaliculele limfatice fie sub forma de coloana,fie sub
forma de emboli.
-Calea peritoneala-este caracteristica tumorilor ovariene si mai rar pentru cancerul endometrial sau
al tubului digestiv,ce a depasit seroasele
-Calea tubara-caracteristica cancerelor ovariene.
-Calea bronhogena-pt cancerele pulmonare si mai rar pt cancerele laringiene si traheale
-Calea LCR-tumori cerebrale.Celulele neoplazice din tumora primara se pot fixa,prin LCR,intr-un alt
segment al SNC.

9. Indicatii de biopsie ganglionara la copil

- adenomegalie care se menţine/ creşte 12 săptămâni
- asociere cu febră şi/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de medias

10. Compresia medulara

-apare la 1-5 % dintre pacientii oncologici
-este o reala urgenta-intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a paraliziei
-se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale care invadeaza
coloana vertebrala
-localizare: -70%-toracica
-20%-lombosacrata
-10% cervicala
-10-40%-multifocala
-cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal,limfoame, melanoame
-meta osoase cu punct de plecare neprecizat
 Tablou clinic:
a)semne precoce-durere la niv coloanei vertebrale 90%(accentuata de miscare,tuse,stranut)
b)semne interne –tulburari senzoriale
c)semne tardive-deficit motor-tulb de mers,retentie urinara,constipatie
-paralizie definitiva(in cateva ore pana la zile)
-glob vezical
-tonus rectal diminuat
Ex. Obiectiv-spasticitate,reflexe osteotendinoase modificate,tulburari senzoriale,motorii in aval de
nivelul compresiunii medulare

Ex paraclinic:- Rx vertebrala
-CT/RMN
!! Consult neurologic

Tratament:-radioterapie-standard
-corticoterapie-dexametazona
-chirurgical-rezectia corpului vertebral pt tumorile situate ant de canalul medular
-laminectomie post pt tumorile localizate post de canalul medular
-chimioterapie-pt tumori sensibile

11. Raspunsul imun

 Componenta aferenta
– limfocitele T si B care recunosc anumite
antigene caracteristice celulelor maligne
 Centrul imun
– organele limfoide
 Componenta eferenta
– celule efectoare: limfocite T helper, T
citotoxice, celule NK, limfocite killer activate, limfocite infiltrative tumorale, macrofage
– anticorpi produsi de limfocitele B
– citokine sintetizate de limfocite si monocite

12. Diagn de certitudine al cancerului

Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea
afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
 este esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
 uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare
(imunohistochimice)
Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de certitudine

13. Factori de prognostic care tin de tumora

factor prognostic: variabila clinica, biologica sau terapeutica existenta la momentul diagnosticului
sau a tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra
supravietuirii generale sau a supravietuirii fara semne de boala

•Factori anatomopatologici
–stadiul histopatologic
–tipul histologic
–gradul de invazie
–gradul de diferentiere

•Factori clinici
–stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial,
extensie ganglionara, extensie la distanta)
–evolutia preterapeutica
–semne si simptome asociate
•Factori biologici - markeri tumorali
Factori anatomopatologici(1)
Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii
stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica
 dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
 Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
 diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor

tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare
 pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;

gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ

Criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes (colon), Clark, Breslow(melanom))
 infiltrarea tumorii in tesuturile vecine
 invazia intralimfatica si intravasculara
 invazia neurala
 infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)
 ruperea capsulei ganglionare
Gradul de diferentiere (G)
 reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic, fiind un factor de
agresivitate a tumorii
 In unele localizari face parte din stadializare
 se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor
 G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu
cat tumora este mai slab diferentiata

Factori clinici
Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
Stadiu clinic - extensia bolii
Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important

Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara

durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn sau simptom si momentul diagnosticului si
tratamentului)
modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)

Semne si simptome asociate

 semnele B (febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
 scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi, plaman)
 de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale
Principalii factori biologici de prognostic sunt:
 markerii tumorali
 receptorii hormonali
 indici de proliferare
 enzime
 oncogene, antioncogene, produsii acestora
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
•antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
•alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
•CA 15-3 in cancerul mamar
•PSA in cancerul prostatei
enzime serice
•LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
•gama GT - in localizari hepatice
hormoni
•HCG in coriocarcinom
•tiroglobulina - in cancere tiroidiene
•catecolamine - in tumori suprarenaliene
•serotonina - in carcinoide
•substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
 14. Reactiile adverse ale opioidelor
 Frecvente
- constipatia
- greata si varsaturile
- sedarea si ameteala
 Ocazionale
- sindrom confuzional
- mioclonii
- xerostoma
- colici biliare
- retentie acuta de urina
- transpiratii
- prurit
- depresie respiratorie.

Strategii de reducere a efectelor adverse:

 supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
 tratarea efectelor secundare
 schimbarea cu alt opioid
 reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
 Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,
salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
 La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.
 Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta
necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea
necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.
 Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor
pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei
bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

15. Precocitatea diagnosticului in cancer.

Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale

handicapuri)
In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale
acestuia
Diagnosticul precoce poate fi
 infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori
descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ
 clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala
Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt:
 bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei
(controale periodice); educatia sanitara are un rol important
 medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si
complet
16. Depistarea precoce in cancer.
Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii.
Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr - un test care separa persoanele aparent sanatoase de
cele care pot suferi de boala.
Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin autoexamen sau
examen medical

17. Imunoterapie.
Imunoterapia activa
Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna
capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei
Imunoterapia activa nespecifica
 Locala
o urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor
substante diverse
o cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti
imuni care sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
o alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
 sistemica
o stimulari sistemice cu adjuvanti imuni
Imunoterapia activa specifica
 Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu
adjuvanti imuni cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele
tumorale si de a declansa raspunsul imun
 Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
 Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala
Imunoterapia pasiva
 Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
 Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral
se mai numeste si imunoterapie adoptiva
Imunoterapia pasiva - anticorpi
 Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali
 Reprezinta o modalitate de terapie tintita
 Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului
sau prin citotoxicitate celulara anticorp-dependenta
 Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi
Imunoterapia celulara adoptiva
 Se folosesc celule efectoare
 Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in
culturi stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
 In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre
celulele tumorale
Imunoterapia indirecta
 Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea factorilor supresori
18. Semne de cancer la copil
• Tumora vizibilă / palpabilă
• Adenomega lia
• Hepato / splenomegalia
• Cefaleea
• Semne neurologice
• Dureri osoase
• Sindrom hemoragipar
• Semne generale de boala: paloare, astenie, febra

19. Sindromul de VCS

-obstructia VCS in traseul ei prin mediastinul post-se dat compresiei,invaziei,trombozei
Cauza:
-tumori mediastin superior, invazie, tromboza
Leucemii acute, neuroblastom, sarcoame, timoame, tumori cu cellule germinale, tumori pulmonare)
-Metastaze limfatice mediastinale – cancer mamar, testicul, pulmonar
Cancerele pulmonare (celule mici si epidermoid) determina >85% locul1(pulmonare,limfoame,
metastaze)

Cauze nemaligne(rare) – gusa retrosternala, sarcoidoza, TBC, fibroza mediastinala postiradiere.

-Utilizarea cateterelor venoase central la bolnavi neoplazici.

Simptomatologie:
Ortopnee, cefalee, tumefactie faciala, vertij, lipotimii, paloare brusc instalata.
Obiectiv:
Facies pletoric, edemul fetei si al gatului, distensia venelor jugulare, puls paradoxal, modificari ale
tensiunii arteriale, paloare, circulatie colaterala prin deviatia catre sistemul azygos.
+/- Compresie traheala: tuse, dispnee, wheezing
Rar pune viata in pericol, doar atunci cand se asociaza cu edem cerebral

Diagnostic
• Diagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin invazive (colaps circulator si respirator -
in cazul unai anestezii generale) – RMN/CT,
• Rx toracica – Opacitate paratraheala dreapta
• Biopsie medulara, biopsie ganglionara ( cu anestezie locala), pleuro/pericardocenteza
• Daca pacientul nu poate tolera anestezia generala se aplica tratament empiric
• Toracotomie, toracoscopie, bronhoscopie
Dd. Dif. IC Congestiva – Absenta pulsatiilor jugulare, absenta tahicardiei si a galopului
Tratament:
-Radioterapie – tratamentul de electie in cancerul pulmonar cu celule mari NSCC paliativ
- curativ in limfoame, seminoame mediastinale
- Ameliorare in 70-90% din cazuri
-Chimioterapie – paliativ incancere cu cel mici, in asociere cu radioterapia
- Curativ in Limfoame mediastinale, seminoame
Tumori mediastinale cu celule germinale
Dupa 3 cicluri se evalueaza cazul. Daca s-a obtinut remisie, se continua inca 3 cicluri. Daca nu,
se va utiliza alt protocol.

-Simptomatic: Oxigenoterapie pt dispnee

Diuretice – Furosemid 20-40 mg/zi
Corticoterapie – Dexametazona, hidrocortizon
Antitrombotice – streptokinaza, urokinaza
Anticoagulante – heparina, warfarina
20.Tipuri de radioterapie
1.RADIOTERAPIE EXTERNĂ (TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
-se realiz cu acceleratorul de particule sau sursa radioactiva cu cobalt 60
-radioterapia conformationala se realiz cu ajutorul CT care permite determinarea volumului de
iradiat si volumul ce trebuie proteat.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program
dedicat.Incidenta fasc. de iradiere este ulterior fixata in functie de vol tumoral si organele „la risc”.
-radioT conformationala cu modularea intensitatii(IMRT)-ofera posibilit unei precizii superioare(prin
modularea intensit comp fascicolului de raze).
2.BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul sau se afla
in tesut.se fol surse radioactive ce emit radiatii de intensit mai mica-care iradiaza cativa cm.
3.IRADIERE METABOLICA (injectare subst radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad. pt tum
tiroidiene radiocaptante)

21.Tipuri de administrare a chimioterapiei

Este o modalitate de a trata cancerul
Scopul chimioterapiei – combate macro sau micrometastazele
1. paliativ in cancerele diseminante
cand exista un beneficiu biologic – o imbunatatire a calitatii vietii

2. de reconvertire la operabilitate – trebuie sa fie redusa tumora (extinsa local) pentru a fi operabila

3. chimioterapie adjuvanta sau de consolidare a rezultatului obtinut in operatie dupa extirpare. Nu

orice cancer operat se preteaza in acest scop. Se face cand exista markeri histopatologici
pozitivi (invazia intralimfatica si intravasculara). De exemplu:
- pentru o tumora de colon se face chimioterapie doar postoperator, se observa daca a strapuns
seroasa
- cancer mamar

4. chimioterapie neoadjuvanta – in cancerul aparent initial neoperabile; se face in cancerele

agresive (evaluate dupa timpul de dublare).
Cancerul mamar (determinarea catepsinei D – cantitate crescuta e semn de agresivitate) – std 1
si 2 15% din pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se preteaza la CHTP
neoadjuvanta.

5. chimioterapia curativa – cancere perfect controlabile prin citostatice, acestea raspund foarte
bine la radioterapie. Cancerele care cedeazala chimioterapie, cedeaza si la radioterapie si la
tratamentul chirurgical
Exemplu: seminom testicular, coriocarcinom placentar

Trebuie folosite substante care nu induc alt cancer.

22.Modificarile celulei maligne in raport cu celula normala

Celula canceroasa – caracteristici generale
o Hipercromatism
o Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare
o Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
o Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica
o Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
o Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite
selectia clonelor celor mai agresive)
o Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta

Celula normala se multiplica ca urmare a unor factori ai proliferarii,unii stim(TGF alfa),altii inhib(TGF
beta),aflati in echilibru:endocrin,paracrin,apocrin
 Caracteristici
- Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite selectia
clonelor celor mai agresive)
- Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta

Particularitati :

- transformarea : capacitatea de a produce noi tumori daca sunt transplantate la un primitor sinergic
- alterarea inhibitiei de contact
- modificari ale membranei celulare CANCERUL=BOALA MB. CELULARE
o modificari functionale
o alterari ale permeabilitatii,
o jonctiunilor intercelulare,
o sarcinilor electrice de suprafata,
o enzimelor membranei celulare
o alterarea compozitiei membranelor
- alterari genice
- modificari cromozomiale
 Deletia
 Aparitia cromozomilor inelari
 Inversiile
 Amplificarea genica
 Translocatiile – implica participarea a doi cromozomi neomologi, pot fi
 translocatii reciproce
 translocatii nereciproce
- alterari biochimice -
- modificari antigenice –

23.Caracteristicile cel canceroase-concluzii

-remanieri genomice(pierderi de alele,modific cromozomiale)
-activarea unor oncogene si represarea unor antioncogene
-instabilitate cariotipica,genomica si fenotipica
-proliferare necontrolata
-capacitate metastatica cu achizitionarea unor fenotipui noi(pierderea adeziunii,rezistente
noi)

24.Invazia locala
Invazia locala – depasirea membranei bazale si invadarea structurilor subiacente (pentru
carcinoame) si distrugerea stromei interstitiale (sarcoame)
Succesiunea invaziei locale se explica prin scaderea adezivitatii celulei maligne si
modificarea potentialului electric al membranei si deficienta de jonctiune intercelulara ceea ce duce
la atasarea celulei maligne la membrana bazala si degradarea ei in portiunea non colagenica sub
actiuneaenzimelor celulei maligne.
Locomotia celulei maligne apare prin modificari de forma si mobilitate, interactiunea dintre
celula maligna si tesutul gazda. Pentru sarcoame, stroma intersitiala e distrusa de enzime de tipul
catepsine, peptidaze, etc.
Extensia locala prin:
o contiguitate (din aproape in aproape)
 permeatie
 embolizare
Tumora poate înlocui organul în totalitate şi se poate extinde în ţesuturile vecine prin acelaşi
mecanism.
Etapele invaziei locale
o Scăderea adezivităţii celulelor maligne
o Ataşarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazalăşi degradarea acesteia
o Locomoţia celulelor maligne
o Interacţia dintre celulele maligne şi ţesutul gazdă.
o Dezvoltarea locală a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimulează
neoangiogeneza tumorală.

Dezvoltarea locală depinde de:

 Timpul de dublare caracteristic tumorii
 Agresivitatea celulară
 Capacitatea de apărare a gazdei
 Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule în repaus G0, celule în diviziune
G1, S, G2, M şi celule care mor – datorită inegalităţii de vascularizaţie

25.Etapele metastazei
Metastazarea – migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare in alte tesuturi si organe
aflate la distanta, unde se fixeaza si se dezvolta pe cont propriu formand metastaze.
Etapele metastazarii:
1. desprindere celulelor maligne din tumora primara
2. patrunderea in circulatie
3. vehicularea in circulatie
4. oprirea celulelor maligne in circulatia din tesuturi/organe
5. extravazarea celulelor din microcirculatie
6. nidarea celulelor maligne
7. dezvoltarea coloniilor de celule tumorale

26.Markeri tumorali
Fac parte din principalii factori biologici de prognostic
markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
 imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
 antigene oncofetale
 antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
 alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
 alte antigene specifice tumorale
 CA 15-3 in cancerul mamar
 PSA in cancerul prostatei
 enzime serice
 LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
 gama GT - in localizari hepatice
 hormoni
 HCG in coriocarcinom
 tiroglobulina - in cancere tiroidiene
 catecolamine - in tumori suprarenaliene
 serotonina - in carcinoide
 substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

27.Scara OMS de terapia durerii

treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante

treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante

treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante
28.Asocieri terapeutice
Chirurgie +RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
 Scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul de diseminare în
momentul intervenţiei chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai mare de rezecabilitate.
 Dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare postoperatorii.

Chirurgie +RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE

 Scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.
 Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă postoperatorie;
modificări vasculare postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.

RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIA
 Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.
 Concomitent cu iradierea – interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi chiar supraaditiv + cu
efect pe boala subclinică metastatică.

29.Volumul tinta
Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:
 Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) – masa tumorală, determinată prin
palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV ganglionar.
 Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conţine GTV şi/sau
formaţiuni maligne microscopice subclinice. În specificarea CTV, radioterapeutul trebuie să aibă
în vedere extensia microscopică în vecinătatea tumorii şi căile naturale de extensie.
 Volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” – PTV) – se specifică marginile care trebuie
adăugate în jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările inerente ale pacientului, ale
organelor şi tumorii
GTV-constituie extensia tesutului tumoral identificata prin examinarea clinica /imagistica
CTV-contine GTV+ tesutul inconjurator cu boala subclinica-ariile de extensie locala limfoggl
PTV-este volumul ce urmeaza a fi tratat(CTV+ margini de siguranta)

30.Realizarea planului de tratament

Etape:
 Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – în prezent, utilizând tehnicile moderne,
cu reconstrucţie 3D)
 Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor critice.
 Stabilirea dozei.
 Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor câmpurilor.
 Calcularea dozei.
 Optimizarea planului şi evaluarea lui.
 Verificare.

31.Etape in evolutia cancerului

Cancerul are mai multe stadii biologice:

a) initierea – apar mutatii la nivelul unei celule stem ca urmare a expunere la un agent
initiator: chimic, fizic, viral.
a. Este un fenomen de scurta durata dar memorizat ca o stare premaligna, pur
genetic.
b. Modificari ADN ireversibile, doar daca se excizeaza si se inlocuiesc nucleotidele
alterate.
c. Se incearca blocarea cu anti-initiatori
 b) faza de crestere – cresterea celulei initiate , favorizata de agenti fizici, chimici,
microbieni, virali

c) promotia(promovarea) – actiunea unui agent promotor asupra unei celule initiate,

fenomen epigenetic.
a. El nu e carcinogen pentru o celula neinitiata.
b. Are durata mare de actiune, in trepte
c. Promotia nu e aditiva, poate fi reversibila
d. Depinde de doza prag a agentului.
e. Apare celula maligna.
f. De la initiere pana la promotie, perioada poate fii de 20-30 de ani.
Aceste prime 3 etape au durata variabila, 15-30 ani pentru anumite tumori (epiteliale) si mult
mai scurta pentru alte tumori (tesut conjunctiv, hematopoetic)
Pentru aparitia unui cancer sunt necesare 6 sau mai multe evenimente mutationale
independente
Initierea si promotia sunt dependente una de alta si complementare. Initierea trebuie sa
preceada promotia

d) Conversia(preschimbarea) – o parte dintre aceste celule maligne evolueaza spre

cancer.
a. Un numar variabil 10-1.000 pot fi reconvertite (raspuns imun)
b. prin factori ce tin de gazda (interni) evolueaza ireversibil spre un cancer manifest.
E putin dependenta de factorii externi.
c. Nu se poate detecta prin metode de analiza cantitativa sau calitativa
d.

e) propagarea – crestere numarului de celule neoplazice sub influena factorilor interni (intr-
o perioada variabila- intrere cateva luni si ani).
a. Numarul creste pana la 105 si rezulta o tumora avasculara (tumora alba) in care
membrana bazala nu e depasita si se hraneste prin difuziune si imbibitie =
carcinom in situ
b. Nu sunt semne, simptome de boala
c. Se poate detecta microscopic
d. Durata variabila luni-ani
e. Conditionata de factorii interni (hormonali pt san si prostata). Cei externi au
influenta mica.

f) progresia – invazia locala si metastazarea, cresterea masei tumorale

a. Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest exista faza de microcancer –
cu diagnostic de certitudine numai histologic (de la 105 la 109 celule)
b. trecerea de la cancer ocult la cancer manifest clinic. Invazia locala – depasirea
membranei bazale si invadarea structurilor subiacente (pentru carcinoame) si
distrugerea stromei interstitiale (sarcoame)

32.Modalitati de screening
Depistare = screening = triaj
Tipuri de depistare:
 Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: împartirea populatiei în 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau infirmarea dg. de
cancer
 Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
 PRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE
• Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia
leziunilor cutanate
• Radiologice: mamografia
• Metode endoscopice : eficacitate mare; acceptabilitate mica
• Metodele biologice
- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii
• Examenele citologice:
- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-vaginal în
depistarea cancerului de col uterin
- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,

33.Principii etice
Principiile etice de baza care trebuiesc respectate in studiile biomedicale sau comportamentale pe
subiecti umani sunt:
 Respectul persoanei – respect pentru autonomia pacientului si asigurarea protectiei
persoanelor cu autonomie diminuata
 Beneficienta – asigurarea binelui persoanei, fara sa faci rau, maximizand posibilele beneficii
si minimizand posibilele inconveniente
 Justitia – corectitudine in distribuirea beneficiilor sau inconvenientelor in randul subiectilor
inclusi in studiu.
Drepturile pacientului sunt protejate prin doua prevederi importante.
 In primul rand studiul trebuie sa obtina aprobarea unui Comitet Institutional de Etica,
 In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea acordul prin semnarea
consimtamantului informat
Criteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica aproba desfasurarea studiilor
clinice au la baza principiile etice:
 Risc minim pentru subiectii studiului
 Risc acceptabil in comparatie cu posibilele beneficii
 Selectie echitabila
 Semnarea consimtamantului informat de catre subiectii studiului sau de catre reprezentantii
lor legal autorizati
 Monitorizare pentru asigurarea confidentialitatii datelor, siguranta subiectilor, protectia
drepturilor pacientilor, mai ales in cazul categoriilor vulnerabile

34.Factori de prognostic legati de gazda(bolnav)

Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:
varsta
sexul
sarcina
starea biologica
factori psihologici
factori socioeconomic

Varsta
- in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
- leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
- limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
- cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
- de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel
posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia
Sexul
are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul
depinde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
Sarcina
- prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de
prognostic negativ
- factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin
- se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului
Factori psihologici
- influenteaza acceptarea tratamentelor
- de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
Nivel socio-economic
- influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie
sanitara) si starea generala a organismului (nutritie, igiena)
Starea biologica
- se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
- influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,
limfoame, cancer pulmonar
- starea de nutritie este un factor general de prognostic
- tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele
sferei ORL)
- starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si
deci prognosticul bolii

35.Clasificarea raspunsului post radioterapie

Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pt a fi reparate si survine moartea celulei in
mitoza(moarte mitotica)
Iradierea poate fi urmată, câteva ore mai târziu, de moartea celulei afectate – moarte imediată – (nu
se produce de obicei decât la doze extrem de mari, superioare celor utilizate în RT).
celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă – În timpul diviziunii celula lezată poate
urma mai multe căi:
- Poate muri în timpul încercărilor de diviziune.
- Poate produce forme neobişnuite, ca rezultat al încercărilor aberante de divizare.
- Poate rămâne aşa cum este, incapabilă de diviziune, dar funcţională (din punct de vedere
fiziologic) pentru o perioadă lungă de timp.
- Se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor generaţii de celule fiice, înainte ca unele
sau chiar toate să devină sterile.
- Alterări minore.
În mod obişnuit o anumită întârziere în diviziune se poate produce şi la celulele care nu sunt lezate
letal. Se poate defini moartea celulară întârziată ca fiind pierderea capacităţii de multiplicare
cvasinedefinită şi are mai multe consecinţe clinice:
- Viteza de regresie (a unei tumori după iradiere) reprezintă durata necesară pentru atingerea
morţii efective a descendenţilor celulari; este în mod esenţial legată de activitatea mitotică a
tumorii.
- Pentru ţesuturile sănătoase – faptul că dispariţia celulară este întârziată prin moarte tardivă
evită o depleţie celulară bruscă.
Se consideră supravieţuitoare – celulele iradiate a căror descendenţă a depăşit net a cincea
generaţie (ceea ce nu exclude prezenţa anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieţuirea).
Cele mai sensibile la radioterapie sunt celulele cu rata mare de diviziune(cel tumorale dar si cel
digestive,cutanate)=> asta explica efectele secundare
Răspunsul la iradiere – reprezintă aparenţa clinică de regresie tumorală după o anumită doză de
radiaţii.
Radiocurabilitatea – se referă la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de
regresie.