Sunteți pe pagina 1din 6

Primăria ------------------

Nr . inreg

I - -- -- ------

ANCHETĂ SOCIALĂ

1. Date de identificare :

a) Copil

Numele

Prenum e le

CNP: 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Data naşterii

_

_

C

. l .

Seria

N r .

elib . d e

la d ata d e

 

_

O

cupaţia ! clasa , şcoala>

 

_

D

omici li u ll egal /L ocu ieşte

Ia r ă form e le g ale

Re l igie

E tnie

_

_

 

b) Părinţi

 

Mama

Nume

Prenume

 

_

CNP 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Locul naşt e rii

 

_

D

omiciliu legali L ocui eşte Ia r ă f o r me l ega l e:

 

_

Pro fesia

 

Locul de munca

 
 

_

R

e l igie

Etnie

V

enitu r i

 

_

 

_

 

Tata

Nu me

Prenume

 

_

CNP 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Locul na ş ter i i

 

_

D

omic il i u lega l i L o c u ieşte rară f or me l ega l e:

 

_

Pr

ofes i a

 

Locul de munca

 
 

_

Re ligie Ve n itu r i

 

Etnie

_

 

_

Reprezentant u l legal:

N

um e

--

-- - -- -- - -- --- ----- - - -- - - - --

Pren u me

- -- - - ---- -- -- -- - - --- - ------ -- - ---- -

CN P 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 Locul naşterii

 

_

Domiciliu le g al / Locuieşte fără forme legale:

 

_

Profesia

Loc ul d e mu nca -- - - - ------ ---- -- ----------

 

Religie

Etnie

Venituri -- --- ----- - -- ----- - ---- ----- -- - --- - -------- --------- ---- --- -- -------

 

_

 

c

) Fra ţi / s uror i

 
 

Data

Şcoala , cla s a /

 

N

u me

Pr e num e

 

Domiciliul

 
 

na ş terii

ocupaţia

d

) A l te p ers o a n e care locuie s c împreună cu copilul ş i familia:

 

Num e

Prenume

 

CNP 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Adre s a ~-- - - ----- - - - --- ----- - - ------------- - -- -- ------ -- - ---- - ----- - - ------ -

Ocupaţia

Etnie

 

Cetăţenie

 

_

II . Da te p r ivi nd i st oria p ersonal ă a copilului

a) Familia largită :

1 . Nume ---- -- ----- - --- ----- ------ -----

Prenume -- - - -- - ---- - - ------- - ------- --

Adresa -- - - ----- - ----- - --- ----- -------

Grad de rudenie ----- - ---- - --- - ---- - - --

2

. Nume

_

Prenume - - -- -- ---- -- - -- - -- -- - - -----

A d resa ----- - - - - --- --- - - ---- -- - - ---

Gra d d e ru d enie - ---------- - -- - - ------ -

SE VOR ATAŞ A :

G e no g r ama,

E comapa;

III. Situaţia socio-economică a familiei (se vor descrie detaliat):

1 . climatul familial, r e laţiile dintre membrii familiei

2. relaţiil e familiei cu comunitatea (din ecomap - detalii):

_

3. situaţia economică a familiei (venituri, beneficii, prestaţii conform legislaţiei, de la

SP ASI AJPIS I altele şi perioada de acordare) şi ajutoare de la organizaţii neguvern a m e nt a le:

4. climatul educaţion a l al familiei, care poate diferi de nivelul educaţional (nivel de studii, profesie ) :

5. locuinta : condiţii igienico-san i tare , utilităţi , facilităţi speciale etc.:

6. g radul de integrare şi participare socială j

_

IV . D es crier e a s itua ţ i ei car e a condu s la dizabilitatea copilului:

1

.

prezentarea situaţiei ( dizabilitate dobâ n dită sa u congen i tală) d etaliat:

2

.

identificarea resurselor famil i e i ş i a c elor comu ni tar e (a c ces l a serv i cii medicale, educaţionale ,

de recuperare etc) :

3. identificarea nevoi l or co p i lului ş i familie i:

V . Planul de s erv icii - ANEXAT prezentei

domiciliu / reşedinţă) rec o mandă r ile asi s tent ului s oc ial

( din punc t d e ve d e r e so c ial - e l a b orat de P r imăria de

V I. Factorii de m e di u -anexă

PRIMAR ,

Nume , prenume, semnătură + ştampi l ă.

Asistent social,

N um e,p r enume, semnătură

_

N otă : pentru a avea o evidenţă clară a d atelor ş i pe n tru uş u rarea m unc i i , este de preferat

completarea în format electronic

Factorii de mediu -a n exă

a anchetei s oci a le pentru copiii cu diza bili tăţ i şi / sa u ce r i n ţe e d ucaţi onale s peciale

 

Cod

Factorii de me diu (se s p ecif ică s ub f i eca r e

       
 

N

r .

C

I F - CT

 

d

e n u mi re ge n er i că)

Bar iere

I

f Facilitatori

 

1

 

Produ s e sau tehnologii asistive/de sprijin disponibile

   
 

a

e 1 15 J

 

k i e u z pe r s onal în viaţa cotidiană

   

- +

   

p

e ntru mobilitate şi transport personal în interior

 
 

b

~120 1

     

- +

 

şi exte r i o r

 

c

e1251

p

e n tr u c omuni ca r e

 

- +

d

e1301

pe n tru e du c a ţ i e

- +

e

~1351

p

e ntru l o cul d e m uncă

- +

2

t

Mediu laic accesibil

a

e 1 50

pr o du se şi t e hn ol o g ii d e proiectare ş i construcţi e

t

- +

 

a c l ă dir i lor d e u z public

 

b

e l 60

p

r odu se ş i t e hnolo g ii d e amenajare a t e renurilor

- +

 

Relaţii intrafamiliale funcţionale

 

3

p

e3 10

m

e diul familial imediat (per s oanele care locuie s c

- +

 

c

u co p i lul)

b

~3 ] 5

+

- ami l ia ex tin să

- +

c

I

ataşame n t s i g u r

- +

c2

 

ataşament n esig u r/ d ez or g ani za t

+ -

4

 

Abilităţi parentale În raport cu dizabilitatea copilului

a

-

 

acope r irea n evo il o r d e b ază a l e copiil or

 

-

 

+

b

protecţ i a c o pilulu i î mp o triva violen ţ e i

-

+

c

s

prijinirea d ezvo l tă ri i f iz i ce ş i ps ihice a co pi l ul u i

-

+

d -

 

Ireprezentarea i n t e r ese lor c op i ilor în c omunit ate

-

+

e

rezo l va r ea d e pr o bl e me / crize

-

+

f -

 

gestionar ea p ro priilor frus tr ă ri ş i a furi e i

-

+

5 l Reţea de s prijin al familiei

 

a ~315

 

f am i l i a extin s ă

- ~.

+

b e320

pri e ten i

-

+

c

~ 3 2 0

c u no ş ti n ţe , coleg i , veci ni ş i membri a i kom u n it ă ţii

-

+

d

e 330

p e r s oa n e c u funcţii d e c o nducere

-

+

e 340

e msoţi t ori şi asi s tenţ i p erso n a li

-

+

1 " : 355

f pr ofes ioni ş t i î n dom e niul s ă nătăţii

-

+

g ~ 3 6 0

 

Wţi pr ofes i o ni şt i

-

+

6

Atitudini pozitive faţă de dizabilitate

 

e 410 -

 

a

i ndiv i dual e a l e m e mbrilor familiei

-

+

 

~ 4 1 5

 
 

e

4 2 0-

in d ivi d ua l e al e p rieteni lor , cunoştinţ e l or ,

b

 

-

+

e425

col eg il or , ve cin i l o r ş i m e mbrilor comunit ă ţii

c

~

430

 

ndivi d uale al e p e r soan e l o r c u funcţii d e

-

+

d

e

440

 

c onduc ere indi v idu a l e a l e ins oţitorilor şi asistenţil o r

-

+

p e rson a l i

e

~450 -

 

ind i viduale al e pro f esioniştilor în domeniul

-

+

e

4 5 5

s ă n ăt ă ţii şi din dom e n ii c onexe

f

e460

a l e comunităţii / s oci e tăţii

-

+

7

Servicii disponibile

-

+

Accesu l la se rvicii

-

+

8