Primăria

------------------
Nr. inreg I
-----------

ANCHETĂ SOCIALĂ

1. Date de identificare:

a) Copil

Numele Prenumele _

CNP: 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Data naşterii _

C.l. Seria Nr . elib. de la data de _
Ocupaţia! clasa, şcoala> _
Domiciliullegal/Locuieşte Iară forme legale _
Religie Etnie _

b) Părinţi
Mama
Nume Prenume _

CNP 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Locul naşterii _

Domiciliu legali Locuieşte Iară forme legale: _
Profesia Locul de munca _
Religie Etnie _
Venituri _

Tata
Nume Prenume _

CNP 1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 Locul naşterii _

Domiciliu legali Locuieşte rară forme legale: _
Profesia Locul de munca _
Religie Etnie _
Venituri _
Reprezentantul legal:
Nume Prenume
----------------------------- -----------------------------------
CNP 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1 Locul naşterii _
Domiciliu legal/Locuieşte fără forme legale: _
Profesia Locul de munca
---------------------------
Religie Etnie _
Venituri
--------------------------------------------------------------------
c) Fraţi / surori

Data Şcoala, clasa /

Nume Prenume Domiciliul
naşterii ocupaţia

d) Alte persoane care locuiesc împreună cu copilul şi familia:

Nume Prenume CNP 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1__ 1

Adresa
~--------------------------------------------------------------------
Ocupaţia Etnie Cetăţenie _

II. Date privind istoria personală a copilului

a) Familia largită :
1. Nume 2. Nume _
-------------------------------
Prenume Prenume ---------------------------
------------------------------
Adresa Adresa ----------------------------
-------------------------------
Grad de rudenie Grad de rudenie -----------------------
-----------------------
SE VOR ATAŞA:
Genograma,
Ecomapa;

III. Situaţia socio-economică a familiei (se vor descrie detaliat):

1. climatul familial, relaţiile dintre membrii familiei

2. relaţiile familiei cu comunitatea (din ecomap - detalii): _

3. situaţia economică a familiei (venituri, beneficii, prestaţii conform legislaţiei, de la

SPASI AJPIS I altele şi perioada de acordare) şi ajutoare de la organizaţii neguvernamentale:

4. climatul educaţional al familiei, care poate diferi de nivelul educaţional (nivel de studii, profesie):

5. locuinta: condiţii igienico-sanitare, utilităţi, facilităţi speciale etc.:

6. gradul de integrare şi participare socială j _

IV. Descrierea situaţiei care a condus la dizabilitatea copilului:
1. prezentarea situaţiei ( dizabilitate dobândită sau congenitală) detaliat:

2. identificarea resurselor familiei şi a celor comunitare (acces la servicii medicale, educaţionale,

de recuperare etc):

3. identificarea nevoilor copilului şi familiei: _

V. Planul de servicii - ANEXAT prezentei (din punct de vedere social - elaborat de Primăria de
domiciliu / reşedinţă) recomandările asistentului social

VI. Factorii de mediu -anexă

PRIMAR, Asistent social,

Nume, prenume, semnătură + ştampilă. Nume,prenume, semnătură

Notă: pentru a avea o evidenţă clară a datelor şi pentru uşurarea muncii, este de preferat
completarea în format electronic
 Factorii de mediu-anexă
a anchetei sociale pentru copiii cu dizabilităţi şi/sau cerinţe educaţionale speciale

Factorii de mediu (se specifică sub fiecare

Cod
Nr. denumire generică) Bariere IfFacilitatori
CIF-CT

1 Produse sau tehnologii asistive/de sprijin disponibile

a e115J kie uz personal în viaţa cotidiană - +
pentru mobilitate şi transport personal în interior
b ~1201 - +
şi exterior
c e1251 pentru comunicare - +
d e1301 pentru educaţie - +
e ~1351 pentru locul de muncă - +

2 tMediu laic accesibil

tproduse şi tehnologii de proiectare şi construcţie

a e150 - +
a clădirilor de uz public
b el 60 produse şi tehnologii de amenajare a terenurilor - +

Relaţii intrafamiliale funcţionale

3

mediul familial imediat (persoanele care locuiesc

p e310 - +
cu copilul)
b ~3]5 +-amilia extinsă - +
cI ataşament sigur - +
c2 ataşament nesigur/dezorganizat + -

Abilităţi parentale În raport cu dizabilitatea copilului

4
a - acoperirea nevoilor de bază ale copiilor - +
b protecţia copilului împotriva violenţei - +
c sprijinirea dezvoltării fizice şi psihice a copilului - +
d - Ireprezentarea intereselor copiilor în comunitate - +
e rezolvarea de probleme/crize - +
f - gestionarea propriilor frustrări şi a furiei - +
5 lReţea de sprijin al familiei
a ~315 familia extinsă - ~. +
b e320 prieteni - +
cunoştinţe, colegi, vecini şi membri ai
c ~320 - +
komunităţii
d e330 persoane cu funcţii de conducere - +
e e340 msoţitori şi asistenţi personali - +
f 1":355 profesionişti în domeniul sănătăţii - +
g ~360 Wţi profesionişti - +

Atitudini pozitive faţă de dizabilitate

6
e410-
a individuale ale membrilor familiei - +
~415
e420- individuale ale prietenilor, cunoştinţelor,
b - +
e425 colegilor, vecinilor şi membrilor comunităţii
ndividuale ale persoanelor cu funcţii de
c ~430 - +
conducere
individuale ale insoţitorilor şi asistenţilor
d e440 - +
personali
~450- individuale ale profesioniştilor în domeniul
e - +
e455 sănătăţii şi din domenii conexe
f e460 ale comunităţii/societăţii - +

Servicii disponibile - +
7

Accesul la servicii - +
8