Referat

Epidemiologie

VARICELA

Realizator: Carabas Alexandra

Definitie
Varicela, cunoscută și sub denumirea populară de vărsat de vânt, este
o boală infecțioasă eruptivă acută generalizată, provocată de virusul varicelo-
zosterian, din familia virusurilor herpetice. Apare de obicei la vârsta copilăriei.
La vârsta de adult, virusul provoacă de regulă o erupție localizată la
unul sau mai multe dermatomuri, cunoscută sub numele de herpes zoster
sau zona zoster, de unde și denumirea de virus varicelo-zosterian.
Este o boală clasică a copilăriei, care pentru copii de obicei este
ușoară, dar pentru adolescenți și adulți poate avea un risc crescut de
complicații. Boala poate dura în jur de o săptămână.

Epidemiologia

Sursa de infecție pentru varicelă este reprezentată de bolnavii de

varicelă, iar transmiterea se face prin contact direct, de la persoană la
persoană, cel mai adesea pe calea aerului. Mai rar varicela se poate
transmite și prin obiecte murdare de secretii.
Pacientul este contagios cu 1-2 zile înainte de apariția erupției și până la
6-7 zile după apariția ultimului val eruptiv, până ce ultima veziculă se
transformă în crustă și se desprinde.
Poate apărea în oricare perioadă a anului, mai frecventă iarna și
primăvara. Virusul cauzant se transmite doar de la persoană la persoană prin
contact direct cu leziunile cutanate sau pe cale aeriană la expulzarea prin
tuse sau strănut. Perioada de incubare până la apariția primelor simptome
este de 2-3 săptămâni. Bolnavul este contagios aproximativ de la 2 zile
înainte de apariția erupțiilor până la 5 zile după. La fel se poate contracta prin
contactul cu leziunile unei persoane bolnave de herpes zoster.
Contactul familial (acele cazuri când se contractă boala de la un alt
membru de familie) sunt de obicei mai grave decât primele cazuri, probabil
pentru că există un contact mai intens și mai îndelungat cu virusul. Varicela
este foarte contagioasă, în sensul că un bolnav în casă presupune o
posibilitate de 80-90% ca persoanele din familie susceptibile a contracta
boala vor sfârși prin a se contagia.
 Varicela se vindecă sau dispare în 7-10 zile și generează imunitate
permanentă. Desigur există cazuri când imunitatea dispare și are loc un al
doilea episod de varicelă însă sunt cazuri izolate.

Tabloul clinic

Incubația varicelei (perioada între contactul cu un bolnav de varicelă și

apariția primelor semne de boală) este, în medie, de 14-15 zile, cu variații
între 10 și 21 de zile.
Perioada prodromală (preeruptivă sau de invazie) durează 1-2 zile la
copilul mic, dar poate lipsi; la copilul mai mare de 10 ani și la adult, durează
2-3 zile și se caracterizează prin apariția treptată a unor fenomene generale
ușoare ca: indispoziție, inapetență, astenie, cefalee ușoară, febră moderată,
și dureri musculare (curbatură). Febra este în general moderată, temperatura
urcă până la 38 °C. Uneori debutul este brusc cu frisonete, febră mare,
agitație, convulsie, dar, în majoritatea cazurilor, această perioadă trece
neobservată, mai ales la copiii mici, boala debutând direct în faza de stare.
La adulți prodromul este mai sever. În această perioadă, uneori apare o
erupție trecătoare fugace (rash), de aspect scarlatiniform sau morbiliform,
putând preta la confuzii cu scarlatina.
Perioada eruptivă (perioada de stare) durează 4-10 zile, de obicei 4-7
zile, și este marcată de apariția exantemului caracteristic - erupția varicelică.
Erupția apare mai întâi pe corp (unde domină), apoi pe față, corp și membre,
fiind însoțită de febră și ușor prurit, dar este nedureroasă. Elementele
eruptive, separate între ele prin zone de piele sănătoasă, apar la început sub
formă de macule (pete) mici (2-6 mm), rotunde sau ovale, de culoare roșie
sau roz. În câteva ore, maculele se infiltrează și devin papule, care apoi trec
în cel mult 24 de ore în stadiul de vezicule, uneori maculele evoluează direct
către vezicule.
Veziculele au formă rotundă sau ovală, dimensiuni care variază de la o
gămălie de ac la cea a unui bob de mazăre, având la început un conținut
lichid clar, incolor. Aceasta, împreună cu dispoziția lor superficială pe
tegumente (mai mult pe tegument decât în tegument), le conferă un aspect
de picătură de rouă.
Veziculele sunt înconjurate de o zonă îngustă eritematoasă (areolă
roșie). Vezicula este uniloculară, când se rupe acoperișul subțire, la înțepare,
atingere sau la apăsare, lasă să se scurgă dintr-o dată întreg conținutul. În
evoluție normală, dacă nu este ruptă, vezicula se deprimă treptat în 12-24 de
ore, începând din centru (ducând la ombilicarea elementului), apoi se turtește
prin reducerea conținutului, care se resoarbe și se concentrează totodată,
dând veziculei, prin aflux de leucocite, un aspect ușor tulbure.
În a 3-a sau a 4-a zi vezicula se usucă și se transformă în crustă. Unele
elemente eruptive trec direct în stadiul de crustă. După o săptămână de la
apariția erupției, în absența suprainfectării, crustele încep să se detașeze fără
să lase cicatrice, cu excepția unei ușoare pigmentații fine trecătoare, care
dispare curând. Veziculele suprainfectate cu microbi piogeni (stafilococi etc.),
mai ales prin scărpinat, se tulbură mult, conținutul devine purulent și pot lăsa
cicatrice definitive, după căderea crustelor. Majoritatea crustelor dispar în mai
puțin de 20 zile după debut. Unele elemente eruptive pot fi avortate,
rămânând în stadiul de maculă sau de papulă. Stadiul de cruste poate dura
10-20 de zile.
În a 5-a zi, leziunile noi încetează să apară, majoritatea au cruste până
în a 6-a zi. Deoarece, pe de o parte, nu toate elementele eruptive evoluează
în același timp și, pe de altă parte, pot să apară elemente eruptive noi, la un
moment dat pe același segment de piele se găsesc elemente eruptive în
diferite stadii evolutive: macule, papule, vezicule și cruste (aspect polimorf al
erupției de varicelă). Acest fapt este datorat valurilor (pusee) eruptive (3-5
pusee, la interval de 1-2 zile), cât și evoluției diferite a elementelor din fiecare
puseu în parte. Fiecare puseu este de obicei însoțit de o ascensiune termică.
Între pusee febra se remite (în absența complicațiilor).
Numărul elementelor eruptive este, în general, redus (de la câteva zeci,
la câteva sute). Uneori, mai ales la adolescenți și la adulți, numărul lor poate
fi însă considerabil. Topografic, erupția domină pe trunchi, având astfel un
aspect centripet. Pe membre, elementele eruptive sunt mai multe, dispuse
proximal, spre rădăcina lor și preferențial pe partea lor antero-internă, spre
pliurile de flexie și în axilă (unde, de obicei, nu lipsesc). Uneori, elementele
eruptive pot să apară și în palme și pe plante.

Erupția este, de asemenea, prezentă pe pielea păroasă a capului și pe

față. Leziunile de pe scalp produc adenopatie cervicală posterioară și
suboccipitală. În cazurile severe, erupția poate fi generalizată; în alte situații,
fața și extremitățile sunt parțial cruțate. Atunci când sunt prezente numai
câteva leziuni, partea superioară a trunchiului reprezintă localizarea cea mai
frecventă.
Elementele eruptive apar adesea (la cca. 50% dintre pacienți) pe
mucoase (enantem): orofaringe și tractul respirator superior, conjunctivele
palpebrale și mucoasele rectală și vaginală, unde veziculele trec în stadiul de
ulcerații sau determină eroziuni superficiale. Enantemul apare îndeosebi în
cavitatea bucală, unde acoperișul fragil al veziculei este repede rupt, lăsând o
ulcerație cu aspect de aftă și provocând dureri la masticație (disfagie) și
salivație abundentă; aici ulcerațiile sunt de nediferențiat de acelea din
stomatita herpetică.
Mai rar, veziculele pot apărea și pe mucoasa laringiană și traheală, cu
tabloul de crup varicelic (dispnee severă) sau pe conjunctive (dureri,
fotofobie, lăcrimare). Ele sunt prezente adesea pe mucoasa genitală
(vaginală - jenă la micțiune) sau în regiunea anală. Elementele eruptive de pe
mucoase se pot suprainfecta cu ușurință cu germeni piogeni.
În general, erupția se însoțește de puține alte manifestări și starea
generală nu este sau este numai moderat afectată, îndeosebi la copil. Febra
(până la 38°C) însoțește fiecare puseu eruptiv, dar de obicei este mică,
putând lipsi în ¼ din cazuri. Pot fi prezente micropoliadenopatii generalizate
pasagere cu localizare mai frecventă la nivel cervical, iar uneori este prezentă
și splenomegalia.
Nu există elemente de laborator caracteristice. Apare o leucopenie care
poate devia către leucocitoză, în cazul suprainfecțiilor bacteriene. Se
constată o ușoară oligurie cu albuminurie și hematurie. În ultimii ani, s-au
adus unele dovezi despre leziuni renale importante în varicelă.
Evoluția varicelei
este de obicei ușoară, spre vindecare, care se obține în majoritatea
cazurilor fără incidente deosebite. Probleme dificile pun numai unele forme
clinice severe și complicațiile. Vindecarea este urmată de o imunitate
durabilă.

Forme clinice
Se disting, după intensitatea erupției și starea organismului: forme ușoare,
medii și severe.
1. Formele ușoare apar îndeosebi la copil, uneori la sugar, între a 3-a și a 6-
a lună (cu imunitate reziduală de la mamă). Se deosebesc forme abortive sau
larvate (erupțiile rămân în stadiul de macule sau papule), fruste (fără
exantem), atipice (exantem papulos sau acneiform).
2. Forma medie : descrisă în tabloul clinic.
3. Forme severe: apar la adulți, adolescenți, gravide și la persoane cu
imunodepresie. Formele severe de varicelă țin, probabil, de caracteristici
individuale și nu de variații în virulența agentului infecțios, acest lucru este
probat evident de gravitatea varicelei, apărută pe organisme imunodeprimate.
3.La adulți, adolescenți și la gravide, varicela evoluează de obicei mai
sever decât la copii, cu erupție bogată, febră ridicată, stare generală alterată,
toxemie, și complicații (pneumonie varicelică, encefalopatie).
 La persoane cu imunodepresie (boli de sânge sau reticuloze
concomitente, leucemie, boala Hodgkin etc., hipogammaglobulinemie,
terapie prelungită cu cortizon, terapii imunosupresoare etc.) varicela
are, de obicei, o evoluție severă (erupție abundentă, manifestări
generale grave), adesea cu exantem bulos, gangrenos sau hemoragic,
ducând adesea la exitus. Localizările viscerale sunt frecvente
(pulmonare, hepatice, neurologice) ca și CIVD (coagulare
intravasculară diseminată). Varicela hemoragică este foarte rară, cu
evoluție adesea letală. Elementele eruptive suferă o transformare
hemoragică (lichidul veziculelor devine hemoragic); apar hemoragii
cutanate (echimoze și peteșii) și sângerări ale mucoaselor (vărsături
sanguinolente, urini cu sânge) sau necroze cutanate ischemice (CIVD).
 Varicela gangrenoasă apare la persoane cu imunodepresie, la care se
adaugă o suprainfecție bacteriană cu streptococi sau cu germeni
anaerobi. Gangrena cutanată cu diverse localizări poate fi masivă.
 Varicela buloasă este o formă extrem de rară (pemfigoidul varicelic)

Complicații

Complicații bacteriene La nivelul leziunilor cutanate, se pot produce

suprainfecții variate, ca urmare a traumatizării veziculelor prin grataj și lipsa
îngrijirilor locale, în special cu stafilococ (piodermii, abcese, flegmoane,
pneumonii bacteriane, septicemii, fasciita necrozantă, eritem bulos) sau cu
streptococ betahemolitic grup A, rezultând erizipel, scarlatină,
glomerulonefrită acută difuză. Suprainfecțiile bacteriene sunt observate în
principal la copii și mai ales la sugari.
Staphylococcus aureus și Staphylococcus pyogenes sunt principalele
cauze ale suprainfecțiilor cutanate. Impetigo poate fi uneori dificil de distins
de o formă buloasă de varicela. Celulita, limfadenita sau abcesul subcutanat
apar cel mai frecvent în a 3-6 zi de boală, dar pot apărea peste 2 săptămâni
după erupție.
Fasciita necrozantă este cauzată în principal de Streptococcus
pyogenes. Cel mai adesea, fasciita debutează cu un aspect neobișnuit al
unei leziuni variceloase, pe trunchi sau pe un membru. În jurul leziunii, pielea
devine roșie, caldă și dureroasă. Această roșeață se extinde foarte rapid în
câteva ore, devenind mai închisă la culoare, mai dureroasă și se asociază cu
un edem al părților moi adiacente leziunii. Ea este frecvent însoțită de o
bacteremie cu febră mare, hipotensiune, chiar și cu un tablou complet al
sindromului șocului toxic.
Tratamentul constă în administrare de antibiotice bazat pe
antibiogramă, iar unii autori propun administrarea de imunoglobulină