Anxietatea la copilul mic

Copiilor le este frică de întuneric, de înălţime, de căderea de la înălţime, de animale, de

situaţii neaşteptate – precum tunete, fulgere, explozii – zgomote intense. Acest
comportament, programat genetic are o funcţie adaptativă, protejând copilul. Copiii sunt
fascinaţi de obiecte noi dar în aceiaşi timp le evită şi le este frică de ele. În copilărie, copiii
pot avea:

Teamă faţă de străini – aceasta apare la 4-5 luni şi scade în intensitate la 12 luni.
Sugarul, deşi în primele săptămâni nu reacţionează faţă de cei ce se apropie de el, treptat, pe
la 4 luni începe să se teamă de figurile nefamiliare. Ei se arată reţinuţi, crispaţi, putând
izbucni în plâns cu uşurinţă. Acest comportament variază în intensitate, depinzând de:

▪ prezenţa sau absenţa mamei (la cei ce se află în braţele mamei anxietatea este mai mică,
copilul îşi ia mama de gât şi întoarce căpşorul, protestând astfel faţă de necunoscut);
▪ experienţa anterioară plăcută sau neplăcută cu persoanele străine poate modifica reacţia
copilului;
▪ dacă persoana străină este tot copil, faţă de acesta nu se exprimă teama aşa de uşor ca faţă
de un adult străin;
▪ de gradul de control pe care-l are copilul faţă de situaţie (dacă se află în apropierea mamei
şi se poate ascunde după ea sau dacă este singur).
Anxietatea de separare
▪ teama de separarea de figura principală de ataşament reprezintă un comportament firesc,
comun tuturor copiilor în primii ani de viaţă (BOWLBY, 1975). Începând cu vârsta de 8-
10 luni şi până la 24 luni copii plâng când sunt luaţi de lângă mamă. Vârful manifestării
se situează în jur de 9-13 luni şi descreşte treptat către 30 de luni;
▪ anxietatea de separare este un fenomen universal reflectând evoluţia acestei trăiri atât de
umane – de la teama celui mic de a nu-şi pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat,
abandonat, teama de a nu fi singur.
a) Anxietatea de separare
A. Anxietate excesivă şi inadecvată evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de
care copilul este ataşat, evidenţiata prin minimum trei din următoarele:
▪ Detresă excesivă recurentă, când survine sau este anticipată separarea de casă sau de
persoanele de ataşament major;
▪ Teama excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau posibila vătămare a
persoanelor de ataşament major;
 ▪ Teama excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va duce la separarea de o
persoană de ataşament major;
▪ Opoziţie sau refuz persistent de a pleca de acasă, cu refuzul de a merge la şcoală sau în
altă parte de teamă că va rămâne singur, fără părinţi;
▪ Aversiune, protest şi frică de a rămâne singur acasă sau în alt loc;
▪ Refuzul permanent şi teama de a dormi singur, fără unul dintre părinţi sau de a dormi
departe de casă;
▪ Vise terifiante, coşmaruri cu teme legate de separare;
▪ Acuze somatice diverse şi persistente (dureri de cap, de stomac, greaţă, vărsături) când
anticipează despărţirea sau când aceasta se produce de fapt.
B. Durata manifestărilor este de cei puţin patru săptămâni;
C. Debutul lor se situează înaintea vârstei de 18 ani sau debut timpuriu, înainte de 6 ani;
D. Tulburarea provoacă o suferinţă clinică semnificativă, cu afectarea performanţelor şcolare
şi familiale;
E. Tulburarea nu apare în cadrul altor tulburări psihice ale copilului precum: tulburări
pervazive de dezvoltare, schizofrenie.
b) Anxietatea generalizată
▪ griji şi anxietăţi exagerate pe care pacientul nu le poate controla;
▪ anxietatea şi grijile sunt asociate cu următoarele simptome: nelinişte, fatigabilitate,
dificultăţi de concentrare a atenţiei, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de somn.
c) Fobiile
▪ frici nejustificate, exagerate, legate de o situaţie specifică sau un obiect (frica de animale,
de injecţii etc.);
▪ expunerea la situaţia sau obiectul fobogen provoacă imediat un răspuns anxios;
▪ evitarea situaţiilor sau obiectelor care-i provoacă frică;
d) Tulburări de panică
▪ atacuri de panică recurente sau perioade de frică intensă care se asociază cu palpitaţii,
transpiraţii, teamă, senzaţie de sufocare, durere în piept, tulburări abdominale, vărsături,
greaţă, leşin, ameţeală, senzaţie de ireal, senzaţie că-şi pierde controlul, senzaţie de
moarte iminentă, parestezii, modificări ale culorii feţei.
e) Tulburări obsesiv-compulsive
Obsesii precum:
▪ gânduri recurente sau imagini resimţite ca neadecvate şi care provoacă o stare de
disconfort;
▪ gânduri, idei sau imagini despre problemele vieţii dar care sunt exagerat de
înspăimântătoare;
▪ copilul/adolescentul încearcă să le suprime, să le înlăture, sau să le ignore;
▪ copilul/adolescentul le recunoaşte ca fiind neadevărate şi ca fiind produse de mintea sa.
Compulsii precum:
▪ gesturi sau gânduri repetitive, pe care copilul se simte constrâns să le facă dar uneori nu le
face;
▪ gesturi sau gânduri repetitive, cărora simte că trebuie să le dea curs, pentru a-şi reduce
tensiunea şi neliniştea, deşi par absurde şi nerealiste.

Diagnostic diferențial

1. Tulburarea anxioasă generalizată, se deosebește de tuburarea anxioasă de separare

prin faptul că anxietatea se referă predominant la îngrijorarea privind separarea de
personele de atașament, iar alte cauze de îngrijorare, dacă apar, nu domină tabloul
clinic.
2. Tulburarea de panică. În tulburarea anxioasă de separare, spre deosebire de tulburarea
de panică, anxietatea este provocată mai curând de posibilitatea de a fi departe de
persoanele de care este atașat și de îngrijorarea că anumite evenimente neplăcute se
pot abate asupra lor, decât de teama de a deveni disfuncționalo ca urmare a unui atatc
de panică imprevizibil.
3. Agorafobia. Spre deosebire de indivizii cu agorafobie, la cei care suferă de tulburare
anxioasă de separare anxietatea nu provine din preocuparea de a fi blocat sau în
incapacitate în situații din care ieșirea este percepută ca dificilă, în eventualitatea unor
simptome de panică sau a altor simptome care provoacă incapacitate.
4. Tulburarea de conduită. Absența la școală (chiulul) este obișnuiță în tuburarea de
conduită, pe când anxientatea de separare nu este răspunzătoare pentru absențele
școlare, iar copilul sau adolescentul fuge mai curând de acasă decât să se întooarcă
acolo.
5. Tulburarea anxioasă socială. Refuzul școalr poate fi cauzat de tulburarea anxioasă
socială (fobia socială). În astfel de cazuri, evitarea școlii este cauzată de frica de a fi
criticat de ceilalți mai curînd decât îngrijorarea privind separarea de persoanele de
care este atașat.
 6. Tulburarea nosofobică. Indivizii cu tuburare nosofobică sunt preocupați de
posibiltatea de a avea anumikte boli, dar principala îngrijorare în cazul acestora
privește diagnosticul și nu posibilitatea de a fi separați de persoanele de atașament.
7. Doliul. Suferința intensă sau dorul de persoana decedată, regretul profund și durerea
emoționaă, precum și preocupările privind decedatul sau circumstanțele decesului
constituie reacții firești care apar în doliu, în timp ce în tulburarea anxioasă de
separare frica de despărțirea de celelalte persoane de atașament este tema centrală.

Mutismul selectiv
Mutismul electiv/selectiv reprezintă o categorie diagnostică rară, specifică copilului
între şase şi nouă ani.
Această tulburare, descrisă încă din 1880 a căpătat numele de Mutism Electiv în 1930,
considerându-se că aceşti copii „aleg” (se hotărăsc) să nu mai vorbească.
Este forma lor majoră de opoziţie şi protest. Aceşti copii refuză să vorbească în anumite
situaţii, deşi au achiziţionat limbajul. Ei par a „selecţiona” situaţiile sociale în care vor să
vorbească.
În literatura germană a anilor 1880, a apărut prima descriere a mutismului voluntar la
persoane sănătoase psihic. Acest comportament a fost denumit în mai multe moduri: mutism
funcţional, vorbire şovăielnică, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie
voluntară, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii. Tulburarea nu este datorată
unor cauze organice sau altor boli psihice.
DSM IV consideră că acesta tulburare este o tulburare anxioasă şi este descrisă în
capitolul „Tulburări anxioase la copil”. Autorii au considerat că termenul de „selectiv” este
mai corect fiind explicat de ipoteza etiologică a acestei boli precum că trăsăturile de
temperament, anxietatea şi timiditatea îl fac pe copil să selecteze situaţiile sociale în care să
refuze să vorbească.
Se mai consideră că aceşti copii îşi exprimă timiditatea, anxietatea sau ostilitatea în
acesta manieră particulară şi care implică limbajul vorbit, achiziţie atât de preţioasă în
procesul dezvoltării.
Criterii de diagnostic
Manualul DSM IV precizează următoarele criterii pentru Mutismul electiv:
A. în situaţii specifice (în care ar trebui să vorbească, ca de exemplu la şcoala) copilul
nu reuşeşte să vorbească deşi în alte condiţii poate;
 B. datorită acestei tulburări apar modificări în aspectele ocupaţionale sau de
comunicare socială;
C. durata tulburării este de cel puţin o lună (nu este vorba de prima lună de şcoală);
D. incapacitatea (eşecul) copilului de a vorbi nu se datorează necunoaşterii limbajului
vorbit în situaţia respectivă;
E. tulburarea nu se datorează altei incapacităţi de comunicare (precum balbismul) şi
nici nu apare în contextul tulburării pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli
psihice.
Aceşti copii prezintă următoarele trăsături asociate:
▪ trăsături de personalitate specifice: timiditate exagerată, frici sociale, chiar fobii, tendinţe
de izolare şi retracţie, evitarea persoanelor sau a condiţiilor stresante pentru el; în acelaşi
timp, aceşti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de încăpăţânaţi, manipulativi şi foarte
rezistenţi la schimbare – uneori aceste atitudini se manifestă mai frecvent acasă;
▪ uşoară întârziere în dezvoltarea psihică, predominant de limbaj; imaturitatea afectivă şi
motivaţională;
▪ ocazional pot exista şi tulburări de comunicare asociate, tulburări fono-articulatorii sau
afecţiuni somatice pediatrice;
▪ tulburări comorbide frecvente în mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul,
tulburările obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburările depresive, refuz
şcolar, tulburările de învăţare;
▪ caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru că ne oferă informaţii privind
antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la părinţii acestor copii este destul
de frecvent, particularităţi temperamentale similare);
▪ maniera educaţională hiperprotectoare este frecvent observată în aceste familii, ceea ce
impune o ajustare terapeutică.
Diagnostic diferenţial
Deşi diagnosticul acestei entităţi pare destul de simplu trebuie să spunem că în acest
proces continuu al neurodezvoltării, uneori, Mutismul electiv de la şase ani poate fi debutul
unei alte tulburări psihice care se va exprima în perioada adultului, precum Fobia sociala sau
al unei Tulburări de personalitate de tip evitant sau chiar borderline.
În primul rând, diagnosticul diferenţial se va face cu toate tulburările organice,
neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului.
▪ afazie dobândită cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei băieţii, pierd
treptat limbajul dar prezintă şi manifestări paroxistice epileptice şi modificări EEG
specifice;
▪ afazie recent instalată, dar în care există şi alte simptome precum: cefaleea paroxistică,
fotofobie, vărsăturile în jet, eventual febră şi deficit motor cu sau fără stare generală
alterată;
Etiologie toxică, traumatică, infecţioasă, vasculară sau tumorală; deficitul de auz
instalat insidios, prin infecţii auriculare repetate, poate determina o restricţie treptată a
limbajului receptiv şi expresiv.
▪ tulburări în sfera aparatului logo-fonator de origine infecţioasă, dar copilul acuză dureri şi
prezintă şi alte simptome, ceea ce orientează rapid diagnosticul.
O a Il-a etapă de diagnostic diferenţial se va face cu alte tulburări psihice ale copilului
în care mutismul este doar simptom;
▪ tulburările pervazive de dezvoltare precum Autismul şi Sindromul Asperger necesită
diagnostic diferenţial cu mutismul electiv. Copilul autist prezintă încă din primii ani de
viaţă un comportament bizar, cu relaţionări sociale pervertite, cu o profundă incapacitate
de a crea legături empatice, cu stereotipii gestuale şi de mişcare. Limbajul copilului autist
sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a,
„vorbire în bandă de magnetofon”. Acest copil îşi imită bizara comunicare până la
mutism, când este înspăimântat sau când s-a schimbat ceva în aspectul cunoscut al
mediului în care trăieşte de obicei;
▪ tulburările anxioase la copil, ca şi cele depresive şi de adaptare, necesită diagnostic
diferenţial cu mutismul electiv mai ales când.pentru o perioadă nedefinită (dar nu mai
mare de o lună), copilul refuză să vorbească şi se izolează.
▪ copilul cu tulburări anxioase poate dezvolta o fobie socială în care mutismul să fie
simptom în perioada copilăriei, pentru ca în perioada de adult tulburarea să aibă
caracteristicile specifice.
▪ la fel şi tulburarea depresivă la copil poate să prezinte în tot acel cortegiu de simptome şi
pe cel de mutism dar care nu are persistenţa şi caracteristicile entităţii ME.

Tratament
Au fost încercate numeroase variante de abordare dar în prezent se consideră că, tratamentul
psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamentală şi psihoterapia familiei, poate fi
benefic.
Evoluţie. Prognostic
Mare parte dintre copii cu Mutism electiv după câtva timp, 6-12 lunii îşi revin, iar unii chiar
mai devreme. Studii longitudinale nu prea există.