COMPLICAŢIILE PUERPERALE ÎN CARDRUL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE

PUBLICE SPITALUL CLINIC MUNICIPAL NR. 1 ÎN ANUL 2011

Valentin Friptu, Elena Mecineanu, Olesea Rotaru, Diana Andruşca
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Puerperal complications in medical public health institution
clinical municipal hospital no. 1 in 2011
The postpartum period (typically the first six weeks after delivery) may underscore
physical and emotional health issues in new mothers. Common medical complications during
this period include persistent postpartum bleeding, endometritis, urinary incontinence, and
thyroid disorders etc.
Postpartum endometritis occurs after 1 to 3 percent of vaginal deliveries;
chorioamnionitis and prolonged rupture of membranes increase the risk. A Cochrane meta-
analysis found a 7 percent risk of endometritis after elective cesarean section. In nonelective
cesarean deliveries, the average endometritis rate was 19 percent in women who received
intraoperative antibiotics and 30 percent in women who did not.
Postpartum endometritis is one of th more frequent puerperal infections.

Rezumat
Perioada postpartum (de obicei, în primele şase săptămâni după naştere) poate determina
apariţia unor modificări de sănătate la tinerele mame, atît fizice cît şi emotionale. Complicaţiile
caracteristice acestei perioade includ endometrita postpartum, incontinenţa urinară şi tulburări
tiroidiene etc.
Endometrita postpartum se înregistrează în 1 – 3% din naşterile per vias naturalis;
chorioamniotita şi ruperea prelungită a membranelor cres riscul apariţiei endometritei. O meta-
analiza Cochrane a constatat un risc de 7 % din endometrita după cezariană electivă. În naşterile
prin operatie cezariana nonelective, rata medie de endometrita a fost de 19 % din femeile care au
primit antibiotice intraoperator şi 30 % la femeile care nu au administrat antibiotice.
Endometrita postpartum este una dintre cele mai frecvente infecţii puerperale.

Actualitate
Afecţiunile puerperale purulento-septice constituie una din problemele actuale ale
obstetricii şi ginecologiei contemporane, deoarece în aproximativ o pătrime din cazuri se
înregistrează o evoluţie severă a procesului dat însoţit de complicaţii septice cu o posibilă
generalizare a procesului pînă la o invalidizarea şi decesul pacientei.
Conform datelor literaturii de specialitate endometrita puerperală are o incidenţă de 2,6-
7%. Decesului matern este cea mai severă complicaţie a infecţiilor septico-purulente şi conform
rezultatelor studiilor efectuate atât de savanţii autohtoni cât şi cei străini survine după sepsisul
puerperal în 58,8% cazuri, şoc infecţio-toxic în 26,6% cazuri şi peritonita difuză - 14,6% cazuri.
Conform datelor OMS (anul 2003), în ţările în curs de dezvoltare infecţiile materne şi
perinatale sunt cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii. În majoritatea acestor ţări resursele
pentru ocrotirea sănătăţii mamei şi a copilului sunt foarte limitate şi, luând în consideraţie
situaţia economică precară, problema în cauză rămâne nesoluţionată.
Definiţia clasică a infecţiei puerperale, care se păstrează încă pentru aprecierea
complicaţiei septice în puerperium, atât în USA, cât şi în Europa este "apariţia în lehuzie a febrei
peste 38° după primele 24 ore de la naştere, în primele 10 zile, şi care se menţine minim 48 ore".
Una din cele mai frecvente forme a patologiei puerperal-septice este endometrita
postpartum. Frecvenţa ei după naşterea per vias naturalis constituie 2-5%, după operaţia

26
cezariană – 10-20%. Operaţia cezariană măreşte riscul infecţiei puerperale de 7 ori şi peste 50%
din cazuri evoluează febril când intervenţia se face în travaliu cu membrane rupte.
Incidenţa infecţiei puerperale se situează între 5-25% când naşterea are loc peste 24 de
ore de la ruperea membranelor şi există o legătură directă între numărul de tacte vaginale şi
riscul infecţiei puerperale.

Scopul studiului a fost aprecierea factorilor de risc şi influenţa lor în dezvoltarea

complicaţiilor puerperal-septice.

Materiale şi metode
Pentru realizarea scopului s-a efectuat un studiu retrospectiv a fişelor medicale de
observaţie clinică în cadrul IMSP SCM1 secţia ginecologie septică pe anul 2011.
Criteriile de includere în studiu:
 manifestări clinice (febră 38-39°C, dureri în regiunea hipogastrică, eliminări patologice
din vagin)
 lăuzie după naştere sau operaţie cezariană până la 42 zi după naştere;
Studiului au fost supuse 104 paciente care au născut în cardul secţiilor obstetricale a
IMSP SCM Nr. 1.
Au fost evaluate datele generale (vârsta, locul de trai), anamnesticul obstetrical-
ginecologic (paritatea, evoluţia sarcinii actuale), datele din fişa de observaţie obstetricală
(particularităţile naşterii actuale, intervenţiile pentru finisarea naşterii pe căi naturale, evoluţia
perioadei de lăuzie precoce etc).

Rezultatele
Vârsta pacientelor incluse în studiu varia între 15 şi 47 ani, constituind în medie 27±3,6
ani (tablul 1).
Tabelul 1
Structura pacientelor în funcţie de vîrstă (%)
Vîrsta (ani)
< 20 20 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 > 41 Total
Nr. cazuri 5 52 27 14 4 2 104
% 4,8 50 26 13,5 3,8 1,9 100

S-a constatat, că cota cea mai mare - 76% - revine pentru grupul de vîrstă de 20-30 ani.
Din sectorul rural au fost 24 femei , ceea ce constituie 24,1% din cazuri şi din mediu urban - 79
femei, ceea ce constituie 75,9% din cazuri. Astfel, s-a constatat o incidenţă mai mare a patologii
la femeile care provin din localităţile urbane, comparativ cu cele din localităţile rurale.
În structura parităţii s-a observat că primipare erau 81,7% din cazuri (85 femei),
secundipare – 13,5% din cazuri (14 femei) şi multipare, respectiv – 4,8% din cazuri (5 femei).
Structura patologiei extragenitale, particularităţile evoluţiei naşterii la pacintele incluse în
studiu, totalul cazurilor au fost separate în dependenţă pe secţia obstetricală în care au născut
pacientele.
Structura patologiei extragenitale este reprezentată în tabelul 2.

27
 Tabelul 2
Structura patologiei extragenitale
Patologia asociată Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Posesor CMV, HSV 2 1,9% - - 1 0,9%
Bronşita cronică - - - - 1 0,9%
Obezitate 1 0,9% 1 0,9% 1 0,9%
Pielonefrită cronică 3 2,8% 1 0,9% 2 1,9%
Polichistoză ovariană - - - - 1 0,9%
Miopie forte 1 0,9% - - 1 0,9%
Miom uterin 1 0,9% - - - -
Endocervicoză 1 0,9% - - - -
DZ 1 0,9% - - - -
Hiperplazia gl. tiroide 1 0,9% - - - -
Colpită 1 0,9% - - - -

Analiza rezultatelor obţinute a constatat că pacientele au avut în antecedente următoarele

patologii obstetricale, reprezentate în tabelul 3.
Tabelul 3
Anamneza obstetricală complicată la pacientele incluse în studiu
AOC Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Avort medical 15 14,4 1 0,9% 11 10,5
Avort spontan 7 6,7% - - 2 1,9%
Sarcina stagnată 2 1,9% - - - -
Sterilitate 2 1,9% - - 1 0,9%
Operaţie cezariană în anamneză 2 1,9% 1 0,9% - -
Bazin clinic strîmtat - - - - 1 0,9%
Dces antenatal - - - - 1 0,9%

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele incluse în studiu sunt prezentate în tabelul 4.

Tabelul 4
Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele cu complicaţii puerperal-septice
Complicaţiile evoluţiei naşterii Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Insuficienţa forţelor de contracţii 2 1,9% 1 0,9% 2 1,9%
RPPA 7 6,7% 4 3,8% 4 3,8%
Perioada alichidinaă prelungită - - 1 0,9% 1 0,9%
Polihidroamnios 3 2,8% 1 0,9% - -
Oligoamnios 1 0,9% - - - -
HTA 2 1,9% - - 1 0,9%
RDIU 2 1,9% - -
Hipoxia acută a fătului - - - - 5 4,8%
Făt macrosom 2 1,9% - - 7 6,7%
Defect placentar 2 1,9% 1 0,9% - -
Aplicarea ventuzei - - - 3 2,8%
Control instrumental al cavi uteri 2 1,9% 1 0,9% - -
Prolabarea cordonului 1 0,9% - - - -

28
 Repartizarea cazurilor în raport cu modalitatea finisării naşterii a conturat următorul
tableu (tableul 5):
Tabelul 5
Modalitatea de finisare a naşterii
Modalitatea de naştere Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Per vias naturalis 34 32,7% 18 17,3% 37 35,6%
Operaţie cezariană 8 7,7% 1 0,9% 6 5.8%

Tabelul 6
Complicaţiile postnatale
Complicaţii postnatale Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
EP pe fon hematometră 17 16,3% 8 7,7% 17 16,3%
EP pe fon de resturi 8 7,7% 4 3,8% 8 7,7%
EP simplă 6 5,7% 2 1,9% 10 9,6%
Metroendometrită pe fon hematometră 1 0,9% - - 3 2,8%
Metroendometrită pe fon de resturi 1 0,9% - - 3 2,8%
Simfizite 4 3,8% - - - -
EP pe fon lohiometră - - - - 2 1,9%
OC Supurarea plăgii 2 1,9% - - 2 1,9%
Hematom al plăgii p/o 2 1,9% - - - -
EP 4 3,8% 1 0,9% 2 1,9%
Flegmon al plăgii p/o - - - - 1 0,9%
Hematom subaponeurotic - - - - 1 0,9%
Dehiscenţa suturilor - - - - 4 3,8%
Lactostază - - - - 1 0,9%

Examenul ultrasonografic, efectuat în 100% cazuri, constată micşorarea tonusului

musculaturii uterine, mărirea cavităţii uterului, prezenţa ţesutului decidual, membranelor,
chiagurilor sangvine sau prezenţa de gaz în cavitatea uterină. conform rezultatelor primite
endometritele puerperale se dezvoltă pe fon de: pe fon de hematometră, pe fon de resturi de ţesut
placentar şi endometrita simplă (tabelul 6).
În 10,5% din cazuri (11 femei) procesul a avansat până la metroendometrită. Simfizita s-a
estimat în 3,8% din cazuri (4 femei).
În 3,8% din cazuri (4 femei) s-a stabilit dehiscenţa suturilor pe perineu. Mastita s-a
înregistrat cu o rată de 0,9% din cazuri (1 femeie).
După operaţie cezariană s-au înregistrat următoarele complicaţii infecţioase postnatale:
supurarea plăgii postoperatorii – 2,8% din cazuri (3 femei), flegmonul plăgii postoperatorii în
0,9% din cazuri (1 femeie), hematomul plăgii postoperatorii în 2,8% din cazuri (3 femei), în
restul cazurilor – 5,8 % din cazuri (6 femei) s-au înregistrat endometrita postpartum pe fon de
hematometră.
La toate 104 pacinte internate în secţia de ginecologie septică cu complicaţii puerperal
septice au fost prelevate probe din vagin pentru examenul bacteriologic.
În 34,6% s-a observat Enterococcus (faecalis, hemoliticus), după care urmează în
descreştere E.Colli – în 25,9%, Str.epidermidis – în 25%, Staph. aureus – în 12,5%,
Kl.pneumoniae – în 10,5%, Corinebacterium vaginalis – 6,7%, Candida şi Lactb. ambele în
2,8%, altele – în 0,9%.

29
 Aşadar, după cum reiese, în toate cazurile agenţii patogeni responsabili pentru apariţia
complicaţiilor puerperal-septice au fost microbi saprofiţi sau condiţionat patogeni.
Conduita tuturor pacientelor cu complicaţii puerperal-septice a prevăzut administrarea
tratamentului antibacterial complex (pe fon de sistare temporare a alăptării la sân), în cazuri mai
avansate în asociere cu terapie de detoxicare. În dependenţă de patologia propriu-zisă tratamentul
era suplinit cu terapie locală: în cazul endometritei de fon de rămăşiţe de ţesut placentar s-a
recurs la chiuretajul cavităţii uterine, în caz de hematometră – dilatarea canalului cervical cu
administrarea de uterotonice şi, în toate cazurile de endometrită – drenarea cavităţii uterine
pentru evacuarea pasivă a conţinutului uterin.
La pacientele cu supurarea plăgii pe perineu sau a plăgii postoperatorii după operaţie
cezariană tratamentul prevedea şi tratamentul local al suturilor.
La grupul de paciente incluse în studiu, tratamentul include:terapia antibacteriană la
început empirică, bazată pe etiologia polimicrobiană apoi în dependenţă de germinii depistaţi
bacteriologic, în combinaţie cu un preparat utilizat în infecţia anaerobă – Metrogil sau
Metronidazol 500 mgde 2-3 ori în zi i ⁄v.
Terapia de dezintoxicare (infuzie 1500 ml) administrarea de ocitocice, antibiotice, AINS,
regim igieno-dietetic.
Tratamentul complex administrat a ameliorat starea pacientelor în primele 48-72 ore în
aproximativ 90% cazuri. Toate pacientele au fost externate la domiciliul la 9-10 zile după
tratament de staţionar. Deces matern nu s-a înregistrat, îar la 1 paciente din cauza generalizării şi
dezvoltării stării septice s-a efectuat amputaţia totală a uterului.
Este important de evidenţiat că cu cît mai precoce se stabileşte diagnosticul cu atît mai
favorabil este prognosticul pentru sănătatea reproducerii femeii.

Concluzie
1. Factorii de risc de bază pentru formarea complicaţiilor puerperal-septice sunt insuficienţa
forţelor de contracţie (4,8%), RPPA (14,4%), făt macrosom (8,6%), intervenţiile
intrauterine (6,7%).
2. Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per
vias naturalis.

Bibliografie
1. Carter, K. Codell; Carter, Barbara R. (February 1, 2005). Childbed fever. A scientific
biography of Ignaz Semmelweis. Transaction Publishers. ISBN 978-1-4128-0467-7. p100
2. Gwyneth Lewis (ed.). Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make
motherhood safer — 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. CEMACH. pp. 97. ISBN 978-0-9533536-8-2.
http://www.cemach.org.uk/getattachment/8f5c1ed8-fdf3-489b-a182
e53955bec07b/Saving-Mothers--Lives-2003–2005_full.aspx.
3. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A (2002). "Prevention of perinatal group B
streptococcal disease. Revised guidelines from CDC". MMWR Recomm Rep 51 (RR–11):
1–22. PMID 12211284.

30