Sunteți pe pagina 1din 76

HEMODINAMICA

Fiziologia circulatiei

Adrian Roşca
UMF “Carol Davila” Bucureşti
HEMODINAMICA
• Ramura a fiziologiei care se ocupa cu studiul factorilor
care guverneaza curgerea sangelui prin organe si
tesuturi (Oxf. dictionary def.)
• Are la baza interrelatia:
Flux sang. (Q) – Pres. sang. (P) – Rezist. vasculara(R)

Q P

R
HEMODINAMICA

• Curgerea sangelui prin vase este dependenta de:


factori extrinseci - forta motrice a cordului
- forte externe de actiune (ex. gravitatia)

factori intrinseci - ce vizeaza proprietatile:

- “continatorului” (vasele sanguine): distensibilitate, complianta,


elastanta etc

- “continutului” (sangele): hematocrit, densitate, factor steric etc


Sistemul vascular - clasif.

• Anatomică (funcţionala):

- “Marea circulaţie” (sistemică)


- “Mica circulaţie”(pulmonară)
- Circulaţia limfatică
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
• Intima
- endoteliul
 procese de schimb tisulare
 importanta functie vasoactiva, enzim. si antitrombotica
(un adevarat “organ endocrin”)
 glicocalix - ↓ F.Frecare intre coloana sg si perete
vascular
- previne ciocnirile plastice ale el. fig.
(incarcate - ) de endoteliu (incarcat - )
- ascunde situsurile de legare ale Tb,
F.coagulare, Leucocitelor
 rol de “airbag” / “buffer” la interfata
coloana sg - perete vascular
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular
• Media
- tunica musculară
 fibre musculare netede (FMN), dispuse intr-o matrice conj.
ce contine fibre de elastina si colagen
 raspunde infl: - SNA
- ag. umorali locali
- ag. umorali sistemici
=> ajustare debit local ͠ necesitatile metabolice
 FMN - f. bine reprezentate la niv. arteriolar (vase de
rezistenţă - raport medie/lumen = maxim!)
=> “prabusirea” PA la acest nivel
 “tonus” vascular
Principalele caracteristici morfofunctionale
ale continatorului vascular

• Adventicea
- tunica externă fibroasă
 tesut conjunctiv – predomina f. colagen
 rol: - protector – limiteaza “stretching”- ul exagerat
- nutritie – “vasa vasorum”
- transmitere a semnalului nociceptiv
(tromboflebitele membr. inf)
Caracteristicile structurale ale vaselor sanguine. En - endoteliu; M – fibre
musculare; El - fibre elastice; Clg - fibre colagen.
Principalii parametrii hemodinamici ai
circulatiei sanguine
CS -compartimentul sistemic;
CP - compartimentul pulmonar;
Ao - aorta; VC - vene cave
Proprietatile vaselor sanguine

• Distensibilitatea
• Elastanţa
• Complianţa (Capacitanţa)

• Contractilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- reprezinta proprietatea vaselor de a-si creste volumul in
raport cu presiunea interna a sangelui
- Formula de calcul:

D = V / (P × Vi)

unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui din vas
- Vi - volumul initial al vasului
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit

Artere Vene
f. musculare >
f. elastice >
f. colagen <
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
Proprietatile vaselor sanguine
• Distensibilitatea
- Rol: capaciteaza un volum variabil de sange in functie de
cerintele metabolice ale teritoriului tisular deservit

Dvene = 8 x Dartere

- venele = “sector de stocaj” (teritoriu de joasa rezistenta si


presiune) - inmagazineaza pana la ≈ ¾ din Volemie
(+) rezervă funcţională
(–) varice
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- reprezinta “distensibilitatea” vasculara, fara insa a se
considera volumul initial
- Formula de calcul:

C = V / P
unde
- V - variatia de volum a vasului
- P - variatia presiunii sangelui

=> C = D × Vi
Proprietatile vaselor sanguine
• Complianţa (Capacitanţa)
- global: Volum vene = 3 x Volum artere
=>
Dvene = 8 x Dartere

Complianta vene = 24 x Complianta artere

- Venele: “rezervor sanguin”


- Arterele: “consumatori de presiune”
(vase de inalta presiune si rezistenta)
Proprietatile vaselor sanguine

• Complianţa (Capacitanţa)
- Simpaticoliza => ↑ Complianta;
- Stimul. Simpatica
=> ↓ Complianta.

- Ateroscleroza
curba “Vol-Pres” functioneaza
la volume mai mari
↓ Complianta
(rigidizarea vaselor)
Proprietatile vaselor sanguine

• Elastanţa
- reciproca a compliantei, caracterizeaza reculul elastic al
vaselor
- Formula de calcul:

E=1/C

- Complianta + Elastanta fenomenul “Windkesssel”


Proprietatile vaselor sanguine

• Contractilitatea
- modificari de “tonus” vascular (vasomotricitate)
ajustari ale presiunii sanguine
modificarea debitului de organ

- permite adaptarea la
“stressul presional”
(fen. “Compl. intarziate” )
Legea Darcy

• Extinde in hemodinamica o binecunoscuta ecuatie


aplicata circ. electrice => “legea OHM a hemodinamicii”
I = U/R => Q = P/R
Legea Darcy
Fluxul sanguin
• Respecta def. generala a fluxului
Q = ΔV / Δ t
Q=ѵxS

(QB = V/t => QB = d × SB / t => QB = vB × SB;


dar QA = QB = QC, iar SA = SB > SC => vA = vB < vc)
Fluxul sanguin
• Debitul cardiac (≈ 5l/’) <=> Debitul (Flx) circulator
(Vtrstg/Vtrdr) (sistemic/pulmonar)

» sistemul vascular = “circuit” in serie =>


Q = constant, oricare ar fi Supraf totala de sect.
vasculara considerata (corespunzator nivelului
transversal de arborizatie) – “principiul conservarii
masei”
Fluxul sanguin

Produsul
ѵxS=Q
= constant
Fluxul sanguin

• Metode de masurare
- Ultrasonografica (de rutina in clinica)
- alte metode (flaucitometria electromagnetica,
pletismografia prin ocluzie venoasa,
metoda Fick si variantele, sau invazive
– cateterizarea vaselor arteriale/venoase)
Rezistenta vasculara
• Definitie: rezistenta intampinata de sange la inaintarea prin
arborele vascular
• Ecuatia Hagen-Poiseuille
Q/P = (r/l) × (1/) × ( /8)
- pentru tuburi cilindrice, drepte, subtiri, rigide si un fluid cu
vascozitate si flux constante, curgere laminara.
R = P/Q => R = 8l /r
• Circulatie pulsatila (Q , P inconstante) => R Z
Z (Impedanta vasculara) depinde de:
- impedanta rezistiva sau vâscoasa
- impedanta inertiala
- impedanta indusa de complianta
Rezistenta vasculara
• Impedanta rezistiva sau vâscoasa
- similara rezistentei “R” asa cum reiese din formula lui
Poiseuille

• Impedanta inertiala
- vizeaza proprietatile inertiale ale sangelui si vaselor,
consecutiv modificarilor de flux din timpul curgerii pulsatile

• impedanta indusa de complianta


- reflecta rezistenta sistemului vascular la modificarile bruste
de volum
Rezistenta vasculara
• Unit. de masura
- URP (unitati de rezistenta periferica): mm Hg/(ml/sec)
- CGS (centimetri, gram, secunda): DYN x sec/cm5
(1 CGS = 1URP x 1333)
- unitati Wood
• Determinare RV
(93-3) mm Hg
- RVs = RVP = (PAMsistm – PaMdr) / Dcard = = 1.08 URP
83.3 ml/sec
(16-2) mm Hg
- RVp = (PAMplm – PaMstg) / Dcard = = 0.17 URP
83.3 ml/sec

(RVs ≈ 6 x RVp)
Rezistenta vasculara
• Conductanta
- reprezinta fluxul de sange printr-un vas, atunci cand gradientul
presional intre capete = 1 mmHg
- reciproca rezistentei vasculare: C =
1 = Q / P
R
- semnifica “usurinta” cu care un vas permite trecerea coloanei
sanguine, strict dependenta de rezistenta vasculara.

- R = 8l /r geometria vasului (r4)


=>

↓ ↓ exponentiala a Conductantei cu ↓ razei


Rezistenta vasculara
- ↑nivelului de arborizatie => ↑R si ↓C datorita ↑F. de frecare
la interfata per. vascular - coloana sanguina
Rezistenta vasculara
- RVP ↑ x7 la trecerea in
sectorul arteriolar

↓ x5 la patrunderea in
sectorul capilar

- Arteriolele = adevarate “ecluze”


de debit si presiune
(vcmax  vdmax => Q x 100)

- Deşi STSarteriol < STScapil ,

RVarteriol > RVcapil

De ce?
Rezistenta vasculara
1. Arteriolele dispun de un strat muscular neted, capilarele nu.

2.

Circulatia hematiilor in arteriole (a) si capilare (b)


Rezistenta vasculara
3.

Microcirculatie Circuit vascular dispus “in serie” (a) sau “in paralel” (b)

a) (pat capilar) b)
Rtot = R1 + R2 + … + Rn 1/Rtot = 1/r1 + 1/r2 + .. + 1/rn
1/Ctot = 1/C1 + 1/C2 + .. + 1/Cn Ctot = C1 + C2 + … + Cn

- Rtot > R1, 2, n si Ctot < C1, 2, n - Rtot < R1, 2, n si Ctot > C1, 2, n
- C↓ , Fluxul ↓ - C↑ , Fluxul↑
- Reglarea debitelor locale !
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
• Vâscozitatea sanguină ()
- Definitie: rezistenta care ia nastere la
deplasarea (alunecarea) straturilor hematice
intre ele, sau forta de coeziune datorata
fortelor de forfecare ce iau nastere la
deplasarea straturilor alaturate, cu rol de
mentinere a unui flux organizat.

- Unitate de masura: P (poise) sau cP


VN : ≈ 3 cP (VNapa x 3)
- Factori de care depinde: 1. Hematocrit
2. Factorul steric globular
3. Proteine plasmatice, lipide etc
4. Temperatura
5. Diametrul vascular
6. Velocitatea coloanei sanguine
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza er.
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, Transferina etc
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană; crioglobulinemia!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
Rezistenta vasculara
1. Ht ≈ 45%; ↑: ↑Vol.Er \///\ ↓Vol.Pls
2. Factorul steric globular – sferocitoza ereditara
3. Proteine plasmatice – ↑: Ig, paraproteine
/ Lipide ↑ si m.ales prot.GMM-
FBG, α1-antitripsina etc
=> ↑ 
4. Temperatura – ↓: ↓ mişc. Browniană, crioglob.!
5. Diametrul vascular – ↑expon. cand r ↑ ---> 1mm
* fen. Fahraeus-Lindqvist !

6. Velocitatea coloanei sanguine – ↓ => ↓ aglomerarea


axiala a hematiilor
Fluxul sanguin
• Curgerea laminară (ordonata, silenţioasă)
- deplasarea sangelui in straturi plane (paralele), fara intersectarea acestora
(cilindrii hematici concentrici) - consum min. de energie
- Profil parabolic al curgerii sanguine:
Vitezamin = periferic (F. frecaremax)
Vitezamax = axul central (F. frecaremin)
Fluxul sanguin
• Curgerea turbulentă (dezordonată, zgomotoasă)
- deplasarea sangelui în m. multe directii => curenti
turbionari (vartejuri, asimetrii de flux) => consum mare de
energie cinetica => Q ↑ √ P (nu liniar)
- vibratiile  Stetacustic: “sufluri”
Palpator: “freamăt”
- Cond. de aparitie: Viteza > V. critică

↓ Ø vasc
/valvular : stenoze
şunturi arteriovenoase
↑ Dsistolic (! crosa Ao)
↓ sang : anemii
Fluxul sanguin
• Numarul lui Reynolds
- variabila adimensionala ce cuantifica evolutia catre o
curgere de tip turbulent
- depinde de rap. dintre (Fvâscoase) si (Finertie)

Re = ѵ . Ø . ρ/
ρ η
2000
ѵ – viteza medie de curgere a sg. (cm/s)
Ø – diametrul vascular (cm)
ρ – densitatea medie a sg. (g/cm3)

η - vâscozitatea sanguină (poise)

> 2000 => curgere turbulentă


Presiunea sanguină
• Definitie: Forta exercitata de sange pe unitatea de suprafata
vasculara.
• Presiunea sanguina de curgere, sau de inaintare a coloanei in
axul longitudinal al vasului este expresia gradientului presional
P, care propulseaza si da sensul circulatiei sangelui prin vas.
• Conform ecuatiei Darcy,
P = Q x R
• Stephen Hales - primul care a masurat PA
• Poisseuille - modelul tubului cu mercur
in forma de “U”
- a introdus unitatea de masura
utilizata si azi - mm Hg
• lab.exp. - utilizarea unei unitati derivate,
cm H2O (1 mm Hg = 1,36 cm H2O)
Presiunea sanguină
• Factori care genereaza presiune in interiorul
vaselor
1. Forta motrice a cordului
(“Q” - debitul cardiac  Fluxul circulator)
2. Rezistenta vasculara (“R”)
(! Vascozitatea ↑ , Complianţa ↓ => ↑ P. interna a sangelui)
3. Forte externe ce actioneaza asupra vasului
(Contractiile musculaturii MI, miscarile respiratorii etc)
4. Velocitatea de curgere
(Principiul Bernoulli)
5. Gravitaţia
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,

- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst

tuburi orizontale, Eg = 0
Presiunea sanguină
• Velocitatea de curgere a sangelui
Conform principiului conservarii energiei a lui Bernoulli,

- Ep + Ec + Eg = cst,
- Ep + ½ ρѵ2 + ρgh’ = cst
vase sang. orizontale, Eg = 0
=>

Psg + ½ ρѵ2 = cst =>

Psg variaza invers proportional cu ѵ (cand ѵ ↑ => Psg ↓- si invers)


(interconversia Ep , Ec in timpul curgerii pulsatile a sangelui)
Presiunea sanguină
• Gravitaţia
- Cordul = nivel de referinta
=>

modificarile de postura nu
afecteaza P. la acest nivel

- clinostatism: mdf. P = nesmnif.


- ortostatism:
=>

1 cm sub nivelul cordului (PVP/PVC= Presiunea venoasa periferica/centrala)


↑ P cu 0.77 mmHg (si invers) (PAm = Presiunea arteriala medie)

 art. piciorului PAm = 123 cm × 0,77 mmHg + 100 mmHg = 195 mmHg
art. cerebrale PAm = 100 mmHg - (47 cm × 0,77 mmHg) = 64 mmHg
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
 =T/h
Legea lui Laplace
T = r × P
=>

 = r × P / h Pi = presiunea interna a sangelui (presiunea intravasculara)


Pt = presiunea tisulara; P = Pi - Pt = presiunea transmurala
T = tensiunea parietala
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
-  (capilar) <  (Ao) - pentru că r / h capilar < r / h Ao

acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de


rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !
Presiunea sanguină
• Stresul parietal (de forfecare)
 =T/h
Legea lui Laplace
T = r × P
=>

 = r × P / h
Consecinte:
- puterea mare de adaptare a arteriolelor la regimuri presionale inalte
-  (capilar) <  (Ao) - pentru că r / h capilar < r / h Ao

acc. hemoragice - Anevrismele - T ↑ paralel cu ↑ r si ↑ P => risc ↑ de


rupere !
acc. tromboembolice - “Destabilizarea” placii aterom / Anevr. trombozate !
Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)

Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie


(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”

= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza


Pulsul arterial
• fenomenul Windkessel (“hidroforului”)
Beneficiu:
- curgere continua
( si pe parcursul diastolei ! )
<= “jocul” distensie - recul elastic
- “netezirea” pulsatiilor cardiace
prea puternice, dar nu anularea lor
=> variatie de flux optima
presiune slab pulsatila
(“amortizata”)

Pulsul = bucla de distensie vasculara, propagata cu viteze mari catre periferie


(“pulsul presiunii”) ≠ “presiunea pulsului”

= unda, calatoreste de 10 x mai repede decat coloana sg. care ii urmeaza


Pulsul arterial
• “Amortizarea” undei de puls
- diminuarea amplitudinii
undei de puls, o data cu
avansarea in lungul
arborelui vascular
(datorita Compliantei arborelui
arterial si ↑Rezistentei vasculare)

• Caracterele
pulsului
- influentata de modificari
aduse:
- debitului sistolic
(velocitatii de ejectie)
- compliantei/elastantei
Presiunea arterială
• PA  TA
• TAs , TAd (presiunea si fluxul sanguin = oscilante)

• TA optimă
normală
normal inaltă

• HTA

Ghidul “Societatii Europene de Cardiologie, 2013


• hipotensiunea
arterială - ↓ simptomatică a TAs < 90 mmg si a TAd < 60 mmHg
Presiunea arterială
• “mica circulatie”:
- vase cu o complianta mai buna si presiuni mai reduse
- TAS 23-25 mmHg
TAd 8-10 mmHg
* capilarul pulmonar: p. hidrostatice < p. coloid osmotice
(edemul pulmonar!)

• ↑ TA mediu rece, efort fizic, stari emotionale, graviditate


febra, hipertiroidism, feocromocitom
↓ TA mediu calduros, dupa efortul fizic la sportivii de performanta, somn
hipotiroidism, sincopa, administrari excesive de hipotensoare, soc

• TA la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ TAs , ↑ TAd (↓ Compliantei)


> 50-60 ani: ↑ TAs , ↓ TAd (↓↓ Compliantei)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
= PAs - PAd = 30 ---> 50 mmHg (medie 40 mmHg)
= “inălţimea” sfigmogramei
- “amortizarea” PP
- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar

- F. care influenteaza PP:


1) Debitul sistolic (Ds)
(velocitatea de ejectie)
2) Complianta vasculara (C)
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială diferenţială - PAD
(“Presiunea pulsului” - PP)
- PP ~ Ds / C
- ex: ↑ PAs <= ↑ Ds (efort fizic)
↓ C (arterioscleroza)
↓ PAd <= ↑ C (sportivi de performanta, vagotoni)

- ↑ PAs si ↓ PAd => formula sfigmomanometrica divergenta


- ↓ PAs si ↑ PAd => formula sfigmomanometrica convergenta

- la vârstnic: -----> 50-60 ani: ↑ PP ( ↓ Compliantei)


> 50-60 ani: ↑↑ PP (↓↓ Compliantei) - f. divergenta a PP

- PP > 65 mmHg => risc suplimentar cardiovascular !


Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
40 % 60 %
= (PAs + PAd ) / 2
PAs PAd
- media presiunilor instantanee inregistrate de un transductor de
presiune endovascular pe toata durata unui ciclu cardiac
- determinare:
1) invaziv
2) integrare
planimetrica
3) calcul
- legea Ohm (...)
- rapid

PAm = PAd + 1/3 (PAs - PAd)


= PAd + 1/3 PP
Tipuri de presiune arterială
• Presiunea arterială medie (PAm)
- valoare 90 - 100 mmHg

- “ amortizarea” PAm

- ↓ abruptă a PP
la nivel arteriolar

- la intrarea in
patul capilar
= 20 - 40 mmHg

- la vârstnic: PAm ↑

- PAm < 65 mmHg => perfuzie tisulara neadecvata (ex. şoc) !


Masurarea presiunii arteriale

• Met. Invazive
- cateterism vascular: uz restrans in lab. exp, intraoperator, servicii A.T.I
- sensibilitate si specificitate f. buna

• Met. neinvazive
- met. rapide, repetabile, erori mici
- met. de rutina in clinica si ambulator - Auscultatorie (palpatorie - Riva-Rocci)
- Ultrasonografie Doppler
- met. intrebuintate mai rar cercetare: - Fotopletismografia pulsului
perimate: - Oscilometrica
Met. Auscultatorie
Met. Auscultatorie
( + palparea pulsului)
Ultrasonografia Doppler
(determinarea indicelui presional
gleznă-braţ)