Prezentare caz BO

Am avut de examinat cazul bolnavei BO in varsta de 66 de ani, pensionară din

localitatea Retiș, grup sanguin A RH pozitiv, ce se prezintă pe secția de chirurgie
trimisă de medicul de familie pentru o formațiune tumorală la nivelul sânului dr în
cadranul infero-intern și dureri locale.

in Unitatea de Primiri Urgente a SCJUS la data de 26.11.2018, adus de un echipaj

SMURD in conditii de urgenta in urma unui accident rutier, acuzand dureri la
nivelul urmarului drept, dureri abdominale, dureri la nivelul fetei si dispnee
usoara.

Antecedentele (heredocolaterale personale fiziologice si patologie) : Status post-

chimioterapie și hormonoterapie, Obezitate gr. II, Diabet Zaharat tip I, HTA,
Cardiopatie ischemică cardiacă, Colecistectomie

Examenul Clinic:

Pacientă cu stare generala satisfacatoare, afebrilă, TA= 134/81 mmHg, AV 100

b/min, tip constitutional picnic cu obezitate gr II

Tegumente si mucose: Normal colorate

Tesut celular subcutanat bine reprezentat, obezitate gr II

Sistem ganglionar : palpabil subaxilar dr.

Sistem osos: integru și mobil

Sistem muscular : hipoton, normokinetic

S cardiovascular : Soc apexian spatial V intercostal medio-clavicular, Zgomote

cardiace ritmice, bine batute, fara clacmente sau sufluri supraadaugate, TA =
134/81 mmHg, AV=100 b/min.

Torace: Torace normal conformat, SaO2 98%, , freamat si frecatura pleurala

fiziologice, sonoritate pulmonara fiziologica, murmur vezicular present bilateral.
Sâni cu macromastie bilaterali, fomațiune tumorală de aprox 7/7 cm palpabilă în
regiune infero-internă a sânului dr, nedureroasă la palpare, contur neregulat,
mobilă împreună cu planurile subiacente, de consistență elastică.

Abdomen: Abdomen deasupra planului xifo-pubian, nedureros spontan si la

palparea .

A urinar: urină spontană, normal colorată.

Din elementele anamnestico-clinice m-am orientat catre un dignostic de

probabilitate de formațiune tumorală sân dr regiunea infero-internă(susținut prin
examen local), Adenopatie subaxilară dr (susținut de examen local).

Anterior prezentării pacienta a avut mai multe investigații :

Ecografie mamară : Formațiune tumorală de aprox 10/8 cmîn regiunea infero-

internă

Biopsie și examen HP (03.2018): Carcinom inflamator cT4d asociat cu tumoră CII

de 10x8 cm, N1Mx

Se instituie tratament neoadjuvant prin chimioterapie cu fără răspuns pozitiv,

motiv pentru care se trece pe hormonoterapiecu evoluție favorabilă.

Pentru conturarea mai precisă a afecțiunii, aș mai fi avut nevoie de :

Markeri tumorali :

CA 125 – pentru confirmarea diagnosticului și precizarea evoluției

C15-3, CEA – pentru precizarea evoluției după chimio și hormonoterapia

Examinare imagistică : CT pentru stabilirea poziției și invaziei țesuturilor

învecinate, precizarea metastazelor dacă există
In cele din urma, din datele de anamneza, examenul obiectiv si examninarile
clinice anterioare(biopsie) și paraclinice si imagistice, imi permit conturarea unui
diagnostic pozitiv de:

Tumoră malignă sân dr (bine susținut de biopsie, ecografie mamară, examen

local), Adenopatie subaxilară dr (susținută de ecografie, examen local)

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident, o să trec în revista a unor elemente

de diagnostic diferential:

Abces mamar -exclus prin biopsie, fără leucocitoză sau semne celsiene, semn
Budin negativ

Fibroadenom mamar – exclus prin biopsie, examen local

Fata de cele expuse, diagnosticul definitv la care m-am oprit este de

Tumoră malignă sân dr

Adenopatie subaxilară dr

Evolutia cazului fara tratament este spre extinderea tumorii, cu metastaze la

distanță și exitus.

Consider ca bolnavul examinat poate beneficia de tratament chirurgical, întrucât

tratamentul neoadjuvant hormonal a redus formațiunea tumorală în dimensiuni,
reducând șansele de recidivă și invazia țesuturilor locale.

Interventia chirurgicala propusa este de mastectomie bilaterală de tip Madden

cu evidarea ganglionară subaxilară dr. Am ales mastectomia bilaterală datorită
macromastiei care ar fi determinat afecțiuni ale coloanei vertebrale în cazul unei
mastectomii unilaterale.

Pregatirea preoperatorie : Pacienta nu va servi masa în ziua intervenției.Se va

explica intervenția chirurgicală, riscurile implicate și se solicită cosimțamâtul
pentru intervenție. Se solicită sânge în așteptare.
Anestezia generala cu intubatia orotraheala este singura capabila sa aduca
confortul chirurgical, asigurarea analgeziei, riscul anestezic fiind ASA II, incidentele
ce pot surveni sunt lezarea danturii, traumatismele traheale, esecul intubatiei
(pentru care se va efectua traheostomia de urgenta), se asigura mai multe linii
venoase periferice si cataterul venos central, montarea S N-G pentru evacuarea
stomacului prevenind aspiratia continutului gastric in caile respiratorii in timpul
intubatiei, montarea SU Foley (14).

Dezinfecția regiunii toracice cu betadine si alcool sanitar.

Voi începe intervenția cu o incizie ovalară la nivelul sânului stg disceția țesutului
subcutanat și a glandei mamare până la nivelul fasciei mușchiului pectoral mare
cu o atentă hemostază. Se excizează în totalitate gl. Mamară și se trimite la
examen HP. Voi aplica tub de dren în polul inferior.La piele aplic fire Nylon cu
sutură simplă cu tensiune minimă.

Voi trece apoi la sânul dr unde voi realiza o incizie ovalară cu prelungire spre axila
dr. Voi efectua disceția țesutului subcutanat și a glandei mamare drepte până la
nivelul m pectoral mare, cu excizia glandei mamare și trimiterea la HP. Voi efectua
disecția atentă a țesutul subaxilar cu identificarea și evidarea ganglionară
subaxilară și menajarea nervului marelui dințat. Voi aplica drenaj în polul inferior
al inciziei. Parietorafie în straturi anatomice. Fire Nylon la piele cu sutură cu
tensiune minimă.

Incidente si accidente intraop

Lezarea venei axilare – în acest caz se va ligatura, nu se încearcă sutura venei

Lezarea arterei axilare – impune sutura acesteia

Hemoragia masivă intraoperatorie – se identifica și se ligaturează cu atenție

vasele de sânge, iar avansarea inciziei se face lent cu hemostază atentă
Ingrijirile postoperatorii immediate se adreseaza reechilibrari volemice si a masei
sanguine pierdute, corectand anemia.

Reluarea alimentatiei precoce, gimnasita respiratorie.

Ingrijirile locale vizeaza pansamentele locale zilnice,

Tratamentul postoperator va cuprinde, de asemenea antibioterapie profilactica

cu spectru larg, terapie antialgica, antiinflamatorie,

Complicatii postoperatorii:

- Hemotomul subcutanat – evacuare

- Supurația axilară sau a plăgilor
- Necroza marginilor cutanate – impune scoaterea firelor, excizia zonelor
necrozate și sutură secundară
- Impotență funcțională a membrului inferior dr

In cursul spitalizarii, vor fi urmarit drenurile.În absenta unor complicatii

postoperatorii, pacientul se externeaza la 7 zile postoperator, cu recomandarea
de terapie simptomatica, control chirurgical la 3 zile apoi la o saptamana.

Prognosticul cazului unul rezervat, trebuie să fie urmărită evoluția prin markeri
tumorali CA15-3, CEA, control ecografie și CT la 6 luni.

Particularitatea cazului realizarea unei mastecomii bilaterale în cazul unei

formațiuni tumorale de sân dr, datorita macromastiei care ar fi determinat
afecțiuni ale coloanei vertebrale în cazul unei mastectomii unilaterale.