CONSILIERE PSIHOTERAPEUTICA

(Prof. TANASESCU IRINA)

CURS 5
15.11.2017

Zonele de interventie
Principiile de interventie

Relatia terapeut pacient

În psihoterapie / consiliere relaţia terapeut-pacient în aspectul ei concret,
nemijlocit, este fundamentală – "substanţele psihotrope nu vor înlocui niciodată relaţia
interumană care este esenţa psihoterapiei" (J. Delay, 1953). O relaţie interpersonală
directă este singura care creează un context favorabil analizei tulburărilor psihice, sub
aspectul manifestărilor dar şi în ceea ce priveşte cauzele şi factorii de menţinere.
Pentru construirea relaţiei terapeutice câteva elemente sunt absolut necesare:
- motivaţia pacientului pentru a se schimba – este elementul cel mai important în
construirea relaţiei şi pentru succesul general al psihoterapiei, deoarece o motivaţie
optimă va susţine îndeplinirea sarcinilor din programul terapeutic; psihologia
umanistă consideră că această motivaţie, legată de homeostazia organismului,
există la orice persoană, omul având în structura sa impulsul intern spre sănătate
fizică şi mentală; la cei demotivaţi impulsul este latent, deci el trebuie activat, în
principiu orice persoană în dificultate fiind dornică de o cooperare care să-i
amelioreze suferinţa;
- aşteptările pacientului de a primi ajutor – convingerea acestuia că va fi ajutat îl va
determina să vină constant în întâmpinarea solicitărilor terapeutului, după cum ea
va produce şi o ameliorare printr-un efect placebo; destui specialişti apreciază că
succesul terapiei depinde în mai mare măsură de aşteptările pozitive ale clientului,
decât de utilizarea unor tehnici specifice;
- încrederea pacientului în terapeut – numeroase studii arată că eficienţa intervenţiei
este proporţională cu nivelul încrederii clientului în terapeutul său, iar pentru a-i da
încredere acesta din urmă trebuie:
o să-şi descrie exact rolul şi competenţele, inclusiv calificarea certificată pe
care o are; referirile sale la ceea ce poate să facă pentru client nu trebuie să
fie exagerate, astfel încât să nu-i creeze acestuia aşteptări nerezonabile;
o să-i explice clientului modul în care funcţionează intervenţia terapeutică / de
consiliere, ce obiective se urmăresc şi ce presupune realizarea lor;
o să-i prezinte clientului strategii alternative prin care obiectivele ar putea fi
atinse, astfel încât acesta să le poată alege pe cele pe care consideră că le
poate aplica;
o să descrie beneficiile terapiei fără a creea aşteptări exagerate, dar nici
demobilizând persoana şi făcând-o să renunţe; în acest sens, adecvate sunt
mesajele moderat pozitive şi scurte:”te vei simţi mai bine”, „vei face mai
uşor.....”, „vei fi mai mulţumit să.....”, „vei putea să te bucuri de.....”;
1
 o să răspundă la toate întrebările clienţilor legate de terapie în general şi de
procedurile specifice;
o să explice necesitatea încheierii unui contract (se preferă termenul de
„acord”) prin care pacientul să se oblige, inclusiv să frecventeze cu
regularitate şedinţele de terapie.
În principiu, toate orientările consideră că relaţia terapeutică trebuie să fie una
apropiată, bazată pe acceptare, încredere şi motivaţie pozitivă, dar există diferenţe între
şcoli cu privire la anumite particularităţi ale relaţiei şi la manevrarea ei.

A. Modul în care terapeutul se raportează la client determină trei tipuri de

relaţii psihoterapeutice:
1. relaţia de tip transferenţial, proprie psihanalizei şi care acordă transferului pozitiv
un rol hotărâtor în succesul intervenţiei; relaţia implică fixaţia afectivă a
pacientului pe terapeut, după modelul relaţiei părinte-copil, mulţi dintre non-
psihanalişti considerând şi ei că în anumite situaţii terapeutul trebuie să o
încurajeze pentru beneficiile ei emoţionale - condiţia este ca o asemenea relaţie
regresivă, între un pacient-copil şi un terapeut-părinte, să nu împiedice percepţia
corectă şi matură a realităţii;
2. relaţia centrată pe realitate şi obiect, în care terapeutul este intens preocupat să
câştige încrederea pacientului printr-un comportament constant, previzibil şi
echilibrat; este o relaţie extrem de utilă în cazul unor persoane care pentru a se
deschide intervenţiei terapeutice au nevoie de un mediu bazat pe căldură şi
înţelegere, de o atitudine calmă şi atentă a terapeutului;
3. relaţia de alianţă bazată pe contractul terapeutic, care consideră că succesul
intervenţiei ţine de colaborarea terapeutului cu pacientul (clientul), cei doi trebuind
să lucreze împreună pe tot parcursul ei; relaţia este una raţională şi non-regresivă,
terapeutul făcând apel la Eul adult al pacientului.

B. Modul în care terapeutul urmăreşte să rezolve problemele pacientului

determină încă trei tipuri de relaţii psihoterapeutice:
1. relaţia cauzală (specifică psihanalizei), în care terapeutul conduce persoana spre
clarificarea conflictelor ce stau la baza structurii deficitare a Eului şi pentru aceasta
presează pentru a ajunge la cauza primară, istorică a problemelor; relaţia urmăreşte
aducerea în conştiinţă a conflictelor refulate, pentru ca prin retrăirea lor actuală, în
cadrul relaţiei terapeutice, tensiunea acumulată cândva să se descarce;
2. relaţia autoritară, în care terapeutul îi spune punctual pacientului ce are de făcut şi
îi stabileşte programe pentru rezolvarea dificultăţilor; intervenţia bazată pe o
asemenea relaţie este considerată aseamănătoare tratamentului medicamentos,
efectuat cu mijloace exterioare;
3. relaţia ca o experienţă directă, imediată (specifică terapiei non-directive), în care
terapeutul se concentrează încă de la început pe trăirea experienţei actuale, pe „aici
şi acum”, precum şi pe exprimarea sentimentelor legate de ea; relaţia urmăreşte în
primul rând să dezvolte disponibilităţile latente ale pacientului, trecând dificultăţile
2
 acestuia într-un plan secundar - intervenţia nu se axează pe combaterea lor directă,
ci pe mobilizarea unor resurse prin care ele să fie depăşite.
Psihoterapiile de orientare eclectică, grup în care poate fi inclusă şi consilierea,
utilizează mai multe tipuri de relaţii terapeutice, chiar dacă fiecare din ele promovează
preferenţial una anume. Alegerea într-un caz sau altul a unei maniere de relaţionare sau a
alteia, ca şi combinaţiile dintre ele, ţin de personalitatea pacientului, natura problemelor
sale, precum şi de formaţia de bază şi personalitatea terapeutului.
Consilierea, similar orientărilor psihoterapeutice cognitiv-comportamentale din
care face parte, restructurează fundamental relaţia terapeut-pacient considerând că
succesul intervenţiei este favorizat de poziţia echilibrată a celor doi participanţi la relaţie.
Se conturează tot mai clar tendinţa renunţării la autoritatea terapeutului clasic, care
stabileşte obiectivele şi metodele de a le atinge, pacientul fiind plasat în poziţia de co-
terapeut. Relaţia terapeutică devine astfel una de ofertă-beneficiere de servicii, derulându-
se pe baza unui contract care defineşte intervenţia psihologică în termeni clari,
menţionând: obiectivele generale şi concrete, obligaţiile ambelor părţi, durata unei
şedinţe şi a intervenţiei în ansamblu, costurile. Contractul terapeutic subliniază
responsabilitatea clientului în privinţa activităţilor pe care trebuie să le desfăşoare acasă,
pe cont propriu, el având stabilite obligaţii precise pentru intervalul dintre şedinţe (de
exemplu, teme scrise, exerciţii de relaxare, exersarea în viaţa cotidiană a unor
comportamente învăţate la şedinţele de psihoterapie).
Încheierea unui asemenea contract contribuie la:
- creşterea gradului de angajare în demersul terapeutic a pacientului, acum client;
- adoptarea de către terapeut a unei atitudini noi în maniera de relaţionare cu
persoana asistată;
- includerea de noi conţinuturi, bazate pe colaborare, în relaţia terapeut - client;
- disciplinarea relaţiei terapeutice prin menţinerea unei distanţe oficiale care să
confere autoritate psihologului, pentru că deşi este mai confidenţială decât o relaţie
de prietenie, relaţia terapeutică trebuie să fie mult mai disciplinată decât aceasta;
- creşterea încrederii în rezultatele intervenţiei ca urmare a costurilor stabilite
contractual, în măsura în care plata unui lucru întăreşte convingerea în valoarea sa;
legat de costuri se constată şi o creştere a perseverenţei în a urma consilierea, la
care se va renunţa mai greu pe parcurs pentru a nu se pierde banii cheltuiţi până
atunci.
Clientul are ca o primă atribuţie participarea, sub directa îndrumare a specialistului,
la stabilirea obiectivelor consilierii, precum şi la alegerea metodelor prin care acestea ar
putea fi realizate.
Pentru aceasta:
1. consilierul explică importanţa obiectivelor pentru bunul mers al terapiei şi
insistă asupra rolului activ ce îi revine clientului în stabilirea lor;
2. clientul precizează ce modificări pozitive aşteaptă în urma terapiei; acestea se
vor exprima într-o manieră pozitivă, adică se va menţiona ceea ce el doreşte să
facă şi nu ceea ce nu doreşte să mai facă;

3
 3. clientul şi consilierul analizează şi decid împreună dacă aceste obiective sunt
într-adevăr proprii clientului şi dacă au un caracter realist, realizabil;
4. se discută beneficiile şi costurile, adică avantajele şi eforturile impuse de
atingerea obiectivelor respective;
5. în funcţie de beneficii şi costuri, clientul şi terapeutul cad de acord dacă vor
menţine obiectivele stabilite iniţial sau le vor reformula;
6. odată stabilite, obiectivele vor fi detaliate precizându-se:
- conţinutul concret al diverselor etape prin care ele se vor atinge;
- metodele prin care se vor atinge;
- condiţiile necesare pentru schimbare (factorii facilitatori).
De asemenea, clientul trebuie să accepte că îi vor reveni numeroase sarcini
concrete („temele pentru acasă”) pe care se obligă să le îndeplinească, participând astfel
direct la procesul schimbării sale. În contextul terapiei el va avea posibilitatea nu doar să-
şi exploreze conflictele interioare, ci va trebui să înveţe şi să exerseze perseverent
modalităţi comportamentale noi pentru a-şi reorganiza viaţa. Precizarea tuturor acestor
obligaţii prin contract creşte eficienţa intervenţiei terapeutice.
Terapeutul, acum un furnizor de servicii, îşi reduce poziţia de “salvator”. Unii
profesionişti au resimţit acest fapt ca frustrant, considerând că demitizarea terapeutului
duce la pierderea credinţei necondiţionate în puterea sa absolută, credinţă care ea însăşi ar
avea efecte vindecătoare.
Relaţia terapeutică devine una de parteneriat, în măsura în care decizia privind
conţinutul concret al intervenţiei este rezultatul înţelegerii dintre terapeut şi client /
familie. Se ţine astfel seamă de dreptul de autodeterminare al clientului, adică de dreptul
său de a alege şi ierarhiza obiectivele de urmărit şi metodele prin care să le realizeze.
Acesta trebuie lăsat să decidă, mai ales în privinţa metodelor, deoarece dacă el consideră
că nu poate face ceva, din lipsă de motivaţie nici nu va face lucrul respectiv, deşi un bun
terapeut va manevra treptat motivaţia clientului determinându-l să vrea ceea ce este de
dorit. Clientul nu trebuie să resimtă constrângerea, o schimbare convenită împreună
îmbunătăţind considerabil complianţa (aderenţa) la strategiile menite să o provoace.
Schimbul de opinii în perioada definirii obiectivelor şi metodelor de intervenţie se
poate transforma într-un adevărat proces de negociere, fapt ce favorizează implicarea
clientului în procesul reabilitării sale.
În contextul liberei determinări se înscrie şi dreptul pacientului de a întrerupe
tratamentul în orice moment.

DIRECTII FUNDAMENTALE ÎN PSIHOTERAPIILE ACTUALE -

PSIHANALIZA ŞI TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Numeroasele sisteme de psihoterapie, în jur de 45 în prezent, provin din cele două

orientări terapeutice de bază, terapia psihanalitică (S. Freud, începând din 1894-1895) şi
terapia cognitiv-comportamentală, rezultat al fuziunii terapiei comportamentale (J.
4
Wolpe, începând cu anii 1950-1960) cu terapia cognitivă (de A. Beck începând cu 1960,
dar devenită mult mai influentă după 1970).
Dincolo de o orientare sau alta, toate terapiile urmăresc producerea unor schimbări
în personalitatea subiectului, care să ducă la o reglare mai eficientă a stărilor psihice,
astfel încât acesta să obţină o cât mai bună adaptare la realitatea externă şi la propria
interioritate.
Diferenţa fundamentală între cele două orientări psihoterapeutice de bază se referă
la profunzimea şi amploarea modificărilor urmărite:
- psihoterapiile analitice (psihodinamice) îşi propun restructurarea
profundă a personalităţii;
- psihoterapiile cognitiv-comportamentale îşi propun reducerea
simptomelor, gestionarea dificultăţilor cu care pacientul se confruntă în
prezent şi modificarea comportamentului său în relaţie cu aceste dificultăţi;
fundamentată pe principiile terapiilor cognitiv-comportamentale, consilierea
psihologică se aliniază acestora.
Alte două clasificări ale psihoterapiilor actuale detaliază câteva dintre
caracteristicile lor cele mai importante.
1. Psihoterapiile suportive (terapiile comportamentale) versus psihoterapiile
reconstructive (terapiile psihanalitice).
Faţă de orientările reconstructive, care îşi propun modificarea profundă a
personalităţii, psihoterapiile de suport, printre care se include şi consilierea, urmăresc
doar susţinerea persoanei pentru ca ea să depăşească anumite situaţii de criză. Metode
suportive cum sunt încurajarea, sfătuirea, sugestia, acordarea simpatiei, darea unor
asigurări, oferirea de recompense emoţionale, sprijină persoana să-şi reprime dificultăţile
şi să depăşească diverse crize de viaţă.
Consilierea este o psihoterapie suportivă care se ocupă mai ales de tulburări cu
caracter reactiv (crize) şi mai puţin de conflicte intrapsihice grave, punând accent pe
factorii de natură intelectuală.
Delimitarea între cele două categorii este relativă deoarece psihoterapiile de
reconstrucţie conţin elemente suportive, după cum psihoterapiile suportive produc o serie
de modificări în personalitatea clientului.
2. Psihoterapii centrate pe simptom (terapiile comportamentale) versus
psihoterapiile de profunzime (terapiile psihanalitice).
Simptomul poate fi considerat un paradox, în măsura în care exprimă o perturbare
în funcţionarea personalităţii, dar este concomitent şi o manieră de „adaptare”(patologică)
prin care pacientul răspunde dificultăţilor şi îşi descarcă conflictele refulate.
Psihoterapiile centrate pe simptom, în rândul cărora intră şi consilierea, îşi propun
eliberarea subiectului de simptome prin strategii de echilibrare a personalităţii. Dispariţia
simptomelor ca urmare a unei asemenea terapii nu garantează că acestea nu vor reapărea
ulterior, după cum nici terapiile care au în vedere o intervenţie profundă nu garantează că
modificarea amplă a personalităţii se va produce întotdeauna. (În plus, acestea din urmă,
solicită anumite calităţi psihologice din partea individului, foarte mult timp şi au costuri
foarte ridicate).
5
 Abordarea frontală a simptomului nu este un obiectiv de neglijat, ceva facil sau
derizoriu, cu atât mai mult cu cât ea poate fi impusă uneori chiar de urgenţa unor situaţii
(atacul de panică, tentativă iminentă de suicid, abandon (familial, şcolar, profesional),
accese de heteroagresivitate). W. Frank enumeră 4 avantaje ale terapiilor centrate pe
simptom:
- focalizarea rapidă asupra tulburării;
- înlăturarea simptomului conduce la reducerea / dispariţia tulburărilor emoţionale
secundare acestuia, fapt ce amplifică spaţiul psihologic de mişcare;
- eliberarea de simptom facilitează o abordare mai de profunzime a cauzelor care au
stat la baza producerii lui;
- înlăturarea simptomului modifică pozitiv atitudinea clientului faţă de terapie şi
terapeut.
Psihoterapiilor centrate pe simptom li se reproşează că:
- înlăturarea simptomului fără o restructurare mai profundă menţine riscul reapariţiei
lui;
- această manieră terapeutică este similară cu cea medicamentoasă, care şi ea reduce
tot simptomele, iar o psihoterapie care rămâne la nivelul acestora şi nu urmăreşte
modificări mai profunde nu mai are rost.
Dincolo de dispute şi controverse, fiecare orientare terapeutică are avantaje şi
limite în funcţie de contextul situaţional, soluţia cea mai bună fiind combinarea unor
strategii, aşa cum se şi întâmplă cel mai adesea. Studiile cu privire la terapiile folosite de
consilierii şi psihologii clinicieni arată că maniera eclectică este dominantă. Intervenţiile
psihoterapeutice eclectice, în categoria cărora se înscrie pe primul loc consilierea, sunt
intervenţii bazate pe strategii preluate din mai multe şcoli psihoterapeutice. Privind
frecvenţa utilizării, consilierea este urmată de terapiile psihodinamice (psihanalitice, de
multiple orientări), terapia comportamentală (B.F. Skinner), terapia cognitivă (A.T. Beck)
şi cognitiv-comportamentală (A.T. Beck, A. Ellis), terapia centrată pe client sau non-
directivă (C. Rogers).
(Există şi alte clasificări de frecvenţă a utilizării psihoterapiilor, dar în toate
consilierea terapeutică ocupă primul loc. Precizarea „consiliere terapeutică” are în vedere
distincţia care trebuie făcută între aceasta şi celelalte două tipuri de consiliere - şcolară şi
organizaţională.)
Dereţinut este şi faptul evidenţiat de numeroase studii, că succesul unei terapii
depinde mai puţin de orientarea terapeutică utilizată, în mai mare măsură de
calitatea relaţiei terapeutice şi cel mai mult de motivaţia clientului de a se schimba.

Terapia psihanalitică

”Sexualitatea este factorul determinant al nevrozei” (Freud)

Instinctul sexual devine pulsiune si apoi libidou.
Cauza bolilor psihice sta in prblemele afective emotionale.

6
 Instinctele sunt ansambluri de reflexe innascute ce intra automat in functiune
la nasterea individului sip e baza carora se deruleaza acte complexe, menite sa asigure
supravietuirea sa si a speciei (apararea, reproducerea, hranirea).
Pulsiunile sunt formatiuni dinamice (impulsuri, imbolduri) situate la limita
dintre somatic si psihic, care au ca sursa excitatiile coprorale. Freud considera ca ele sunt
traduceri in plan psihic ale unor trebuinte somatice si au rolul de a incarca energetic
organismul, facandu-l sa tinda spre satisfacerea lor.
Pulsiunea = tensiune asociata nevoii, instinctului.
Pulsiunile au mai multe caracteristici:
- forta,
- sursa,
- excitatie,
- satisfacere.

Obiectul – pulsinunile cauta satisfacere, care se face printr-un comportament

specific, pulsiunea are un comportament si un obiect prin care se satisface.
Obiectul poate fi ”obiect” sau ”persoana”.
Obicetul este neprecizat, este element larg, variabil al pulsiunilor nefiind
prestabilit.
Pulsiunile se exprima la nivel constient prin doua modalitati:
- printr-o reprezentare, care consta intr-un continut de gandire sau intr-o imagine;
- printr-un afect, care este resimtit ca o tensiune subiectiva, interioara.
Nu exista pulsiuni bunele sau rele, ele fac parte din supravietuirea noastra.

Exista 3 mecanisme prin care constiinta cenzureaza cerintele neconforme:

- cenzura;
- refularea;
- reprimarea, represiunea.