CONSILIERE PSIHOTERAPEUTICA

(Prof. TANASESCU IRINA)

CURS 9
10.01.2018

Terapia comportamentala
Terapia cognitiv comportamentala

În prezent există peste 20 de orientări terapeutice de orientare comportamentală, cognitivă

şi cognitiv-comportamentală, care deşi se diferenţiază între ele au în comun următoarele aspecte:
- concepţia conform căreia tulburările psihice sunt cauzate de variate distorsionări cognitive;
- focalizarea terapiei pe modificarea cogniţiilor, ca o condiţie a restructurării ulterioare a
proceselor afective şi comportamentului;
- utilizarea unor strategii concrete de producere a schimbării;
- abordarea focalizată, centrată pe probleme clar definite şi caracterul limitat în timp al
intervenţiei;
- relaţia de colaborare client - terapeut;
- atenţia deosebită acordată realizării unor teme pentru acasă, responsabilitatea schimbării
revenindu-i în mod hotărâtor clientului.
Terapia cognitiv-comportamentală modernă a fost marcată de două influenţe majore: de
terapia comportamentală elaborată de J. Wolpe (1958) şi de terapia cognitivă concepută de A.T.
Beck începând cu anii ’60, dar devenită mult mai influentă odată cu “revoluţia cognitivă” din anii
’70.
Terapia comportamentală
Este o orientare apărută ca reacţie la psihanaliza freudistă care a dominat în mod absolut
psihoterapia începând încă din secolul al XIX-lea până în anii ’60 ai secolului XX.
Terapia comportamentală s-a dezvoltat iniţial ca un ansamblu de tehnici ce urmăreau
modificarea comportamentului, plecând de la teoria învăţării sociale a lui A. Bandura (1977).
Teoria lui Bandura punea în evidenţă faptul că învăţarea socială se produce prin:
- strategii de condiţionare în sensul clasic, pavlovian – un stimul necondiţionat, care
declanşează în mod reflex o reacţie, se asociaza cu un stimul indiferent, iar cu timpul
stimulul indiferent ajunge să declanşeze reacţia respectivă datorită semnificaţiei pe care o
capătă ca urmare a asocierii sale cu cel dintâi;
- strategii de condiţionare operantă, skinneriană – un stimul întăritor, o recompensă
(alimentară, emoţională, informaţională) se asociază cu o operaţie (acţiune de apăsare,
tragere, învârtire....) care odată executată duce la obţinerea recompensei; operaţia va fi
executată iar şi iar pentru obţinerea recompensei;
- învăţare observaţională – învăţare comportamentală prin imitaţie, în cadrul căreia se
constată că o persoană învaţă nu numai în funcţie de recompensa sau pedeapsa pe care ar
putea-o primi ea însăşi, ci şi din observarea cuiva care este recompensat sau pedepsit;
În perioada de început, intervenţiile terapeutice bazate pe un model stimul-reacţie
mecanicist şi limitativ, au dus la critici inclusiv din partea lui Bandura. Acesta a criticat modelul
stimul-reacţie utilizat pentru învăţarea unor noi comportamente în cadrul terapiei, considerând că o
asemenea învăţare susţinută doar de condiţionări externe şi lipsită de motivaţie internă este un
simplu dresaj.
Dacă însă initial terapia comportamentală a apărut unora ca un „dresaj” efectuat în absenţa
posibilităţii persoanei de autodeterminare, de libertate de alegere, orientările actuale promovează
intens tehnicile care urmăresc creşterea autonomiei şi controlului clientului.

1
 Conform lui M. Spiegler (1983) terapia comportamentală are la bază opt principii.
1. Terapia comportamentală utilizează metode de intervenţie bazate pe tehnicile de
învăţare. Deoarece terapia constituie un proces de învăţare, ca şi în învăţarea şcolară obiectivele ei
pot fi exprimate concret, fapt ce permite:
- alcătuirea unor programe terapeutice clare;
- evaluarea precisă a rezultatelor;
- corectarea strategiilor pe parcursul terapiei, în raport cu rezultatele de etapă;
- repetarea intevenţiei terapeutice asupra aspectelor încă nesatisfăcătoare.
2. Terapia comportamentală se focalizează asupra comportamentului. Metodele ei de
intervenţie se aplică în mod sistematic în scopul dezvăţării unor comportamente inadecvate şi
reînvăţării altora mai adaptative.
3. Terapia comportamentală dispune de tehnici terapeutice care se pot combina astfel încât
să se potrivească fiecărui client (caz) în parte. Terapia comportamentală nu impune o succesiune
fixă a tehnicilor, o utilizare a lor într-o ordine prestabilită şi întotdeauna aceeaşi.
4. Terapia comportamentală se ocupă in primul rand de problemele curente ale clienţilor
şi de factorii care le influenţează în prezent, fără a pune accent pe întreaga istorie personală a
individului. Ea urmăreşte să modifice factorii actuali care duc la comportamentele dezadaptative
ale clienţilor.
5. Clienţii joacă un rol activ în terapie, ei angajându-se prin chiar contractul terapeutic să
desfăşoare anumite acţiuni care să contribuie la rezolvarea problemelor pe care le au, simpla
discutare a acestora nefiind suficientă pentru producerea unor schimbări. Clienţii învaţă şi apoi
exersează o serie de comportamente atât în timpul şedinţelor, cât şi în viaţa cotidiană, şi îşi
monitorizează (supraveghează) permanent conduita de ansamblu.
6. Terapia comportamentală se desfăsoară, atât cât este posibil, în mediul natural al
clientului sau cel puţin în legătură concretă cu acesta. Comportamentele învăţate la şedinţele de
terapie şi sarcinile de executat acasă pentru a asigura transferul lor în viaţa reală, vor fi unele
regăsibile în existenţa cotidiană a individului şi utile acesteia.
7. Terapia comportamentală evaluează riguros rezultatele şi pentru aceasta pune accent în
primul rând pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clienţii sunt învăţaţi să-şi evalueze
progresele pe care le înregistrează (sau nereuşitele), conştientizând mereu că sunt responsabili de
propria schimbare.
8. Intervenţia psihoterapeutică reprezintă o colaborare între terapeut şi client, în cadrul
acestui proces terapeutul informând permanent clientul cu privire la conţinutul şi rezultatele
terapiei. Informarea permanentă este o sarcină obligatorie pentru terapeut, iar cele constatate stau
la baza unor eventuale ajustări ale intervenţiei terapeutice.
Acestor principii, G. Corey (2000) le mai adaugă câteva.
9. Terapia comportamentală se derulează de la aspecte mai uşor de modificat, la unele mai
dificile şi mai complexe, şi de la situaţii cu care confruntarea este trăită mai puţin ameninţător, la
cele ameninţătoare. Obţinerea rapidă a unor progrese întăreşte motivaţia clientului şi încrederea în
psihoterapie, crescând implicarea acestuia în procesul propriei schimbări.
10. Terapia comportamentală este relativ scurtă, incluzând mai puţine şedinţe şi într-un
interval de timp mai redus, comparativ cu alte sisteme terapeutice.
11. Tehnicile terapiei comportamentale se pot grupa în „pachete” de strategii, fapt ce
creşte eficienţa psihoterapiei.
Terapia comportamentală a înregistrat un succes rapid prin rezultatele obţinute în
ameliorarea unor probleme, în special a celor legate de anxietate. Cu toate acestea, au apărut şi o
serie de critici legate de limitarea ei la latura pur comportamentală. Treptat a început să fie tot mai
criticat faptul că terapia nu se ocupa şi de procesele mentale – de gândurile, concepţiile,
interpretările, imaginaţia oamenilor, aspecte ce constituie componente esenţiale ale psihicului.

2
 În anii ’70 aceste critici au dus la aşa-numita „revoluţie cognitivă”, odată cu care a început
introducerea fenomenelor cognitive în psihoterapie. Premisele acestui demers erau create încă de la
începutul anilor ’60, când A. Beck şi alţii începuseră să dezvolte idei referitoare la o terapie
cognitivă, idei care au devenit cu timpul tot mai influente. Lucrarea lui A.T. Beck & colab. privind
terapia cognitivă a depresiei (Cognitive Therapy of Depression, 1979) şi studiile care au apreciat
eficienţa acestei intervenţii ca fiind comparabilă cu cea a tratamentului medicamentos, au constituit
un punct de cotitură în teoria şi practica psihoterapeutică.
Terapia cognitivă
Orientarea cognitivă pleacă de la postulatul că felul în care oamenii simt şi acţionează este
determinat de modul în care ei îşi percep şi îşi semnifică experienţele. Convingerile tuturor sunt
puternic încărcate de semnificaţii subiective şi pentru a înţelege individul este necesară înţelegerea
factorilor cognitivi prin intermediul cărora el interpretează diversele situaţii de viaţă.
A. Beck este printre primii care constată că persoanele care suferă de tulburări
emoţionale au tendinţa de a comite multe erori de logică ce ajung să deformeze realitatea în sens
negativ, generând astfel depresie sau anxietate. Autorul devine tot mai interesat de aşa-numitele
„gânduri negative automate"1, convingeri eronate şi disfuncţionale în raport cu realitatea,
declanşate de anumiţi stimuli externi şi care conduc la apariţia unor reacţii emoţionale perturbate.
Acestea, la rândul lor, vor fi o sursă permanentă de comportamente inadecvate.
Terapia cognitivă elaborată de Beck îşi propune să modifice gândurile negative şi
convingerile disfuncţionale care generează simptome psihopatologice. Într-o primă etapă obiectivul
terapiei constă în identificarea gândurilor negative automate şi prin intermediul lor a schemelor
cognitive disfuncţionale de bază, responsabile de producerea tulburărilor psihice. Ulterior clienţii
vor fi învăţaţi să adune dovezi împotriva gândurilor negative şi a schemelor cognitive
disfuncţionale şi apoi să le înlocuiască cu unele mai realiste, cu caracter adaptativ.
Conform lui Beck terapia cognitivă se întemeiază pe următoarele principii.
1. Simptomele psihopatologice sunt generate de o gândire distorsionată, care operează cu
informaţii incorecte sau arbitrare, precum şi de incapacitatea subiectului de a face distincţia
între realitate şi ficţiune. Cele mai frecvente distorsionări cognitive, erori de logică ce conduc la
afirmaţii false şi la concepţii greşite despre sine, ceilalţi şi despre anumite situaţii de viaţă, sunt:
- abstragerea selectivă (sau filtrajul mental cu concentrare supra negativului) – tendinţa de a
scoate din context un singur eveniment, negativ, şi de a se concentra atât de puternic pe el
încât întreaga realitate să fie deformată, întunecată; de exemplu, centrarea până la obsesie
pe un comentariu critic, chiar dacă autorul unei cărţi a auzit mai multe aprecieri elogioase
referitoare la ea;
- amplificarea şi minimalizarea – tendinţa de a exagera problemele sau defectele,
concomitent cu minimalizarea aspectelor pozitive sau a calităţilor; de exemplu, exagerarea
semnificaţiei unei observaţii făcute de cineva la adresa propriei persoane, până la trăirea ei ca
jignire, conflict interior sau reducerea importanţei unei gest amabil din partea cuiva şi
punerea lui pe seama interesului de a obţine un beneficiu;
- blamarea – tendinţa de a-i condamna, defăima, calomnia pe ceilalţi pentru necazurile
proprii, ignorând contribuţia personală la apariţia problemelor respective; de exemplu, „fiul
nostru este dezordonat pentru că bunicii nu au fost în stare să-l crească”, „căsătoria mea
1
Trebuie precizat că pot exista şi „gânduri pozitive automate”, precum şi „gânduri neutre automate”, însă persoanele
rar le menţionează terapeutului pentru că nu consideră că trebuie ajutate în legătură cu ele. În realitate, orice
raţionament aplicat în mod automat unor realităţi diferite, conţine erori. Gândurile automate pozitive şi neutre sunt
consecinţele funcţionării unor mecanisme de apărare a Eului (intelectualizare, negare, fantazare), şi nu conduite
cognitive adaptative, acestea necesitând gândire flexibilă. De aceea mult invocata „gândire pozitivă” trebuie înţeleasă
ca o gândire realistă şi constructivă (care nu renunţă să caute soluţii chiar şi în situaţiile cele mai dificile, însoţită fiind
de inevitabile frământări), şi nu ca o gândire optimist - utopică, ce ar putea fi declanşată automat pe baza unor simple
auto-comenzi verbale.
3
 merge atât de prost deoarece soţul este total iresponsabil”;
- compararea inechitabilă – tendinţa de a se compara permanent numai cu persoane care au
performanţe superioare celor proprii, fără a cunoaşte sau ignorând deliberat o serie de
contexte de viaţă, defavorabile unuia, favorabile celuilalt;
- desconsiderarea pozitivului – tendinţa de a nu lua în seamă, de a discredita, de a dispreţui
experienţele pozitive; de exemplu, despre o faptă bună se va spune că nu este suficient de
bună (că nu e mare lucru) sau despre un gest generos, că oricine altcineva ar fi procedat la
fel;
- etichetarea – tendinţa de a ataşa propriei persoane sau alteia un calificativ negativ prin care
cel în cauză ajunge să fie definit; etichetarea reprezintă o modalitate iraţională de a
gândi pentru că oamenii, în complexitatea lor, nu pot fi reduşi la un singur atribut;
etichetarea este totodată o formă a gândirii de tip „totul sau nimic”, pentru că în loc să-şi
spună „am făcut o greşeală” subiectul îşi adaugă eticheta „sunt un ratat”;
- gândirea de tip dihotomic (sau stilul de gândire de tip „totul sau nimic”) – tendinţa de a
plasa situaţiile de viaţă şi persoanele în categorii diametral opuse: „bun-rău”, „frumos-
urât”, „succes-eşec”, şi de a vedea lucrurile în culori extreme: „alb-negru”; de exemplu, un
individ perfecţionist va aprecia o reuşită de nivel mediu drept un eşec, încălcarea unei cure
de slăbire cu o linguriţă de îngheţată va duce la ideea că „dieta este total compromisă" şi până
la urmă persoana mănâncă toată îngheţata din cutie;
- imperativele categorice – tendinţa de a gândi că lucrurile trebuie să corespundă neapărat
dorinţelor sau aşteptărilor personale; de exemplu, „ei trebuie să adopte punctul meu de
vedere”, „dacă mă iubeşte trebuie să se comporte aşa cum doresc eu”; imperativele
categorice pot fi adresate unor situaţii prezente, viitoare, dar şi trecute; de exemplu, o
persoană care a susţinut cu bine un examen greu continuă să-şi spună „ nu ar fi trebuit să
fac atâtea greşeli”; afirmaţiile de tipul “trebuie (neapărat)” referitoare la propria persoană
generează culpabilitate şi frustrare, iar cele referitoare la ceilalţi, supărare şi frustrare;
- inferenţele arbitrare (sau desprinderea unor concluzii pripite) – tendinţa de a trage
concluzii, de a exprima opinii în lipsa dovezilor care să le susţină sau chiar în prezenţa unor
dovezi care le infirmă; de cele mai multe ori este vorba de interpretarea negativă a unor
situaţii, chiar dacă nu există suficiente date care să sprijine concluziile formulate;
inferenţele arbitrare includ:
- citirea gândurilor – tendinţa de a concluziona în mod arbitrar că cineva îţi este ostil sau că
gândeşte ceva anume (rău) despre tine, fără a avea dovezi sau a verifica acest lucru; de
exemplu, „X abia aşteaptă să fac o greşeală ca să mă pârască şefului”, „partenerii mei mă
consideră prost şi urmăresc să mă înşele la bani”;
- ghicirea viitorului – tendinţa de a face predicţii negative, de a prevedea consecinţe
neplăcute sau dezastruoase pentru majoritatea situaţiilor, frecvent în legătură cu
începerea unor proiecte sau desfăşurarea unor activităţi care ajung să fie considerate încă
de la început sortite eşecului; de exemplu „încercarea mea de a face......nu are nicio
şansă”, „voi pica cu siguranţă examenul”, „când voi ajunge eu la casă, sigur nu vor mai fi
bilete”;
- intoleranţa la frustrare – tendinţa de evaluare a unei situaţii ca fiind de nesuportat,
inacceptabilă, amplificând neplăcerea produsă de ea la valori maxime, cărora nu li se va
putea face faţă deşi este evident că persoanele depăşesc asemenea împrejurări; faptul că
cineva nu mai este dispus să tolereze o situaţie şi că face totul ca să o schimbe nu înseamnă
că ea este imposibil de tolerat, însă aprecierea ei într-o asemenea manieră generează trăiri
emoţionale excesive şi comportamente inadecvate;
- judecata afectivă – tendinţa de a presupune că stările afective negative reflectă realitatea; de
exemplu, “dacă mie nu-mi vine să mă împrietenesc cu ei, asta înseamnă că sigur sunt nişte
oameni neplăcuţi, nesinceri”, “mă simt inferior, înseamnă că nu este nimic de capul meu”;
4
 în judecăţile afective se inversează relaţia cauză-efect, în sensul că nu realitatea a determinat
trăirea, ci trăirea construieşte o realitate, foarte posibil eronată;
- orientarea „ce ar fi dacă” – tendinţa de a-şi pune sieşi sau celorlalţi tot felul de întrebări
legate de evenimente negative care s-ar putea întâmpla şi de a nu fi niciodată mulţumit de
răspunsuri; de exemplu, „ce va fi dacă îmi voi pierde autocontrolul?”, „ce se va întâmpla
dacă îmi voi pierde memoria”;
- orientarea plină de regrete spre trecut – tendinţa persoanei de a-şi concentra atenţia asupra
lucrurilor pe care ar fi trebuit să le facă mai bine în trecut, scăpând din vedere prezentul şi
viitorul; de exemplu, „dacă nu aş fi făcut...”, „nu ar fi trebuit să spun....”, „dacă aş fi ştiu....
altfel ar fi fost viaţa mea”;
- personalizarea – tendinţa de a raporta diverse evenimente la propria persoană, fără a
avea vreun temei pentru a proceda astfel sau tendinţa de a te simţi responsabil pentru
situaţii pe care nu le poţi controla pe deplin; de exemplu, trăirea întregii vinovăţii
pentru un divorţ sau pentru alcoolismul partenerului de viaţă;
- respingerea contraargumentelor – tendinţa de a nu accepta argumentele care contrazic
propriile gânduri şi convingeri negative; de exemplu, o persoană care crede că nu este
apreciată de nimeni, va respinge dovezile privind atenţia, stima, consideraţia celorlalţi faţă
de ea;
- suprageneralizarea – tendinţa de a formula reguli generale şi concluzii absolute pe baza
unor evenimente negative izolate, considerând că un eveniment negativ singular este un
model care se va repeta mereu; prin suprageneralizări realitatea este gândită în termeni de
„totdeauna”, „niciodată”; de exemplu, „niciodată nu voi fi un om fericit”, „întotdeauna
prietenii îmi vor înşela aşteptările”.
2. Terapia cognitivă îşi propune să modifice în sens pozitiv emoţiile şi comportamentele
disfuncţionale, ca urmare a modificării modului distorsionat de gândire. Prin procesul descoperirii
dirijate clienţii vor fi ajutaţi să înţeleagă că modul lor de a gândi este cel care le determină maniera
de a simţi şi acţiona (trăirile şi comportamentul). În consecinţă, corectarea cogniţiilor va genera un
proces de schimbare şi îi va ajuta să-şi formeze deprinderi de viaţă mai adaptative.
3. Clienţii sunt sprijiniţi să-şi identifice distorsiunilor cognitive care le produc tulburări
emoţionale şi comportamente dezadaptative. Totodată ei sunt învăţaţi să facă distincţie între
propriile gânduri şi convingeri, şi datele realităţii.
4. Clienţii sunt învăţaţi să-şi monitorizeze (supravegheze) gândurile şi convingerile
negative, prin testarea gradului lor de veridicitate. Pentru aceasta ei sunt învăţaţi de terapeut
cum să examineze dovezile care vin în sprijinul 2 sau care contrazic respectivelor gânduri şi
convingeri.
5. Clienţii sunt ajutaţi să-şi însuşească strategii de răspuns adecvat la cerinţele vieţii şi de
rezolvare a unor probleme personale. Din această perspectivă intervenţia terapeutică are ca
obiective reducerea simptomelor, rezolvarea problemelor şi prevenirea recăderilor.
6. Terapia cognitivă este scurtă, limitată în timp şi focalizată în special pe evenimentele
prezente. Totuşi anumite aspecte din istoria personală pot fi abordate în cursul terapiei cognitive, şi
anume în două situaţii: a) atunci când clientul manifestă o nevoie imperioasă de a vorbi
despre trecutul său; b) atunci când terapeutul consideră că date din trecut sunt esenţiale pentru a
evidenţia modul în care s-au format convingerile disfuncţionale de bază (schemele cognitive) ce
generează gânduri negative în situaţii actuale.
7. Relaţia terapeutică din cadrul terapiei cognitive este bazată pe înţelegere şi încredere, este
deschisă, sensibilă şi non-critică. O asemenea relaţie este considerată necesară, dar nu suficientă

5
pentru bunul mers al terapiei. În egală măsură terapeutul trebuie să realizeze şi o conceptualizare 3 a
cazului, să cunoască fundamentele teoretice şi să stăpânească bine metodele terapeutice, să fie
activ şi creativ în sensul alegerii tehnicilor şi adecvării intervenţiei atât la problemele clientului, cât
şi la personalitatea acestuia. Terapeutul trebuie să-şi poată conducă pacientul spre a se
autodescoperi, fiind mai eficient ca acesta să descopere singur modalităţi alternative de gândire,
decât ca ele să-i fie sugerate de terapeut. Clientul va avea un rol activ pe parcursul terapiei,
prezentând problemele asupra cărora doreşte să lucreze, identificând şi modificând împreună cu
terapeutul distorsiunile cognitive, rezolvând temele pentru acasă.
8. Realizarea unor teme pentru acasă este foarte importantă pentru procesul de schimbare,
urmărind exersarea de către clienţi a unor modalităţi corecte de a-şi rezolva problemele. Temele
pentru acasă sunt structurate în funcţie de problematica fiecărui client şi sunt stabilite de către
terapeut împreună cu acesta.

3
Conceptualizarea sau formularea cazului se referă la elaborarea unui model explicativ
asupra problemelor clientului, care va servi drept ghid pentru demersul terapeutic. Modelul
integrează informaţiile din cadrul interviului iniţial, în contextul teoriei cognitive. Aceasta
înseamnă că informaţiile despre client vor fi formulate (“traduse”) în termenii modelului cognitiv
de explicare şi intervenţie terapeutică. Conceptualizarea cazului se bazează pe nişte ipoteze ale
terapeutului, care vor trebui verificate / ajustate ulterior de către el printr-o cunoaştere mai
profundă a modului de gândire, a sistemului de credinţe şi convingeri al clientului.
Conceptualizarea trebuie să răspundă la 3 întrebări: 1. ce probleme are clientul; 2. care sunt
cauzele apariţiei lor; 3. care este schema de terapie adecvată rezolvării lor.