Anatomie curs 9

Inervatia laringelui : este asigurata de nn laringei, ramuri din vag. Exista 2 nn laringei:
laringeul superior care strabate mb cricotiroidiana, se distribuie etajului superior
al cavitatii laringiene si muschiiului cricotiroidian, este nervul care insoteste artera
cu acelasi nume lasand o plica la nivelul laringo-faringelui ( recesurile piliforme) .
Nervul laringeu inferior cu origine diferita in ceea ce prieste topografia de origine.
Cel stang cu traseu mai lung = nervul laringeu recurrent stang pe sub crosa aortei.
Dupa traseul mediastinal sup ajunge la nivelul gatului si se alatura arterei
laringiene inferioare. Raporturile in regiunea laterala inferioara a gatului sunt
foarte importante si cu vasele tiroidiene inferioare, ceea ce explica abordul
chirurgical dificil din aceasta regiune. Distributia este spre musculature laringelui,
exceptand ceea ce inerveaza laringeul superior si realizand impreuna cu aceasta o
ansa anastomotica.

Dezvoltarea aparatului respirator:

Primordial aparatului respirator apare ca un diverticul al intestinului cealic=

proenteron. In general dezvoltarea aparatului respirator si in special al arborelui
traheo-bronsic si al t pulmonar cunoaste 2 etape: 1) cuprinsa in perioada de sapt
6 pana in luna 6 IU si care cuprinde 2 faze: faza pseudoglandulara si faza
canaliculara, faze in care se dezvolta arborele bronsic si vasele care insotesc sacii
alveolari. 2) incepe in perioada fetala, luna 6, si dureaza pana la varsta de 7-8 ani
si cuprinde formarea de saci terminali si alveole pulmonare primare care ulterior
dupa nastere se inmultesc suferind un process de inmugurire.
Incepand cu embrionul de 4 mm care are 20 de somite si 26 de zile de gestatie
apare intre arcul 4 branhial si septul transvers o evaginare care poarta numele de
diverticul laringo-traheal. Din acesta la partea superioara se va dezvolta laringele
iar de la partea inferioara sau caudala se vor dezvolta prin ramificare primordiile
bronhiilor principale, dreapta si stanga. Aceste bronhii vor suferi ulterior procese
de diviziune monopodica si dihotinica sau trihotonica prin arborizatii. Restul
plamanului care poarta numele de mezopulmon se va dezvolta din mezenchimul
intraembrionar splahno-plural. Din acesta vor lua nastere tesutul conjunctiv
elastic, tesutul cartilaginous ( ambele din structura traheo-bronsica ) musculatura
neteda tot din structura traheo-bronsica si pleura viscerala.
De mentionat, ca pleura parietala se dezvolata din mezodermul intraembrionar
somato-pleural. Prin bifurcarea diverticulului laringo-traheal in partea caudala,
ramura drepata a bifurcatiei va pastra axul diverticulului. ( bronhia dreapta
aproape vertical comparative cu cea stanga).
Plamanii : incep sa se schiteze inca din faza embrionara de 7 mm. schitarea
dezvoltarii tesutului pulomonar este concomitenta cu rmificatiile bronhiilor
principale rezultate din bifurcatia diverticulului laringo-traheal. Astfel, bronhia
principal dreapta se ramifica monopodic in colaterale bronsice secundare sau
lobare. Astfel, iau nastere bronhia pulmonara sup care va deserve lobul superior
drept si care se va ramifica in ramuri tertiare= segmentare pentru lobul respectiv (
segmental apical, segmentul posterior, segmentul anterior. Bronhia secundara
mijlocie va deservi lobul mijlociu al plamanului drept , divizandu-se in bronhii
tertiare segmentare pentru segmentul lateral si medial al acestui lob.
Extremitatea caudala a bronhiei principale drepte care va deveni bronhie
secundara lobara inferioara, va deservi lobul inferior si va da nastere a 6 ramuri
segmentare pentru : segmentul apical, segmentul subapical, segmentul bazal
medial, segmentul bazal lateral, segmentul bazal anterior, segmentul bazal
posterior.
Bronhia stanga principala sufera si ea un process de ramificare in doua bronhii
secundare ( planul stang are 2 lobi ) astfel, bronhia secundara lobara superioara
va deserve lobul superior cu segmentele lui : apico-posterior, anterior, lingular
superior si lingular inferior. Bronhia lobara secundara stanga inferioara deserveste
lobul stang inferior al plamanului si segmentele acestuia ( la fel ca lobul inferior
drept.) . dupa diviziunea tertiara dihotomica a bronhiilor in jurul acestora se
dispune mezenchimul, astfel, apare notiunea de segment bronho-pulmonar care
e format din ramificatiile bronsice cu mezenchimul din jur din care se va dezvolta
tesutul pulmonar.
In dezvoltarea plamanului, incepand din sapt 5, apar primordiile pulmonare care
cresc in sens lateral si caudal si patrund in lumenul canalelor pleuro-peritoneale
ale embrionului. Aceste canale se alungesc pana la septul transvers si devin
cavitati pleurale. Ulterior, ele sunt tapetate de o foita seroasa = pleura parietala,
iar proeminentele pulmonare care au patruns in aceste cavitati sunt invelite si ele
de o seroasa = pleura viscerala.
Concomitant arborele bronsic care s-a divizat pana in bronhii secundare va
individualiza lobii pulmonari intre care patrunde foita viscerala a pleurei,
delimitand fisurile pulmonare. Pentru plamanul drept apar doua fisuri care
despart 3 lobi si pentru plamanul stang o singura fisura si doi lobi pulmonari.
Evolutia bronhiei lobare nu inceteaza, ea se divide in viata fetala de 18 ori. Dupa
nastere diviziunea continua pana la 7-8 ani, rezultand 24 de generatii de bronhii.
Boydon, in 1972, sistematizeaza dezvoltarea plamanului in urmatoarele 4 etape :
1) Etapa pseudoglandulara, cu durata – sapt 5-sapt 17. Diviziunea arborelui
bronsic constituie elemental principal de structura pulmonara. Nu s-au
dezvoltat inca elementele pentru schimburile gazoase. Exista un
mezenchim abundent, dand aspectul plamanului de glanda tubule-
acinoasa. Epiteliul bronsic : are cellule cubice si cilindrice inalte care duc la
micsorarea lumenului arborelui bronsic. Din mezenchimul abundent va lua
nastere tesut conjunctiv din care se vor dezvolta cartilaje si muschi pentru
trahee, bronhii principale, secundare, tertiare. Apar glande traheale si
bronsice cu aspect de glande tubulare simple, mucoase, seroase si mixte.
Acestea sunt sub controlul SNV. Celulele glandulare sunt de 2 feluri: cellule
caliciforme mucoase care secreta un mucus acid bogat in acid sialic =
sialomucina, cu rol in elasticitatea locala si care se elibereaza prin aditusul
laringian in laringo-faringe de unde apoi este inghitit. Cellule seroase care
secreta si ele un mucus mai putin acid ( neutru) si care are rol in aparare, el
contine substante antivirale de tip interferon, contine anticorpi-
imunoglobuline, si contine substante antibacteriene de tip – lizozim.
2) Etapa canaliculara : durata – sapt 16-sapt 25. Se suprapune putin cu prima
etapa. Are loc o maturizare timpurie a regiunilor superioare pulmonare fata
de regiunile inferioare. Characteristic este aparitia bronhiolelor respiratorii
( multiplicarea bronhiolelor se face pana la generatia 18 ). Lumenul
arborelui bronsic se largeste deoarece epiteliul intrabronsic se turteste.
Celulele din bronhiolele respiratorii sunt de 3 feluri: a) cellule mici, bazale,
considerate cellule receptoare, stimuleaza terminatiile vagale de la nivelul
 arborizatiei bronsice. B) cellule Suse, care se divid. C) cellule PreClara , care
prezinta la polul lor apical granule de secretie, ulterior la acest pol apar
microvilli foarte lungi, celulele schimbandu-si denumirea in MaxClara. Apar
cilii celulelor cu rol de a imprastia pelicula de mucus. Se dezvolta o
vascularizatie foarte bogata sub forma unei retele capilare mai ales in jurul
bronhiolellor respiratorii. La capatul ronhiolelor respiratorii apar alveole
primitive imature ( astfel prin aparitia lor din luna 6, fatul poate deveni
viabil). Apar miscarile respiratorii!!!. Apare surfactantul cu rol de a mentine
alveolele imature destinse. Se maturizeaza centrul respirator, aparand
reflexul de respiratie.
3) Etapa sacilor terminali. Dureaza din sapt 24- pana la nastere. Apar sacii
alveolari terminali la capatul bronhilolelor respiratorii. Peretele sacilor
alveolari este foarte subtire si in contact cu reteaua capilara, astfel se
formeaza membrane alveolo-capilara de schimb. Alveolele sunt imature la
inceputul acestei etape. Celulele din peretele alveolar sunt de doua tipuri :
tip 1- primare, pneumocite, cellule turtite, cu nucleu mic, citoplasma putina
si care permit difuziunea gazelor respiratorii, se aseaza sub forma unui
epiteliu pavimentos care intra in structursa membranei de schimb. Tip 2-
secundare, mai mari, cubice, se gasesc la nivelul sacilor alveolari, si
realizeaza tensiunea superficiala a membrane respiratorii deoarece secreta
surfactant. Surfactantul – este o substanta cu greutate moleculara mare,
impiedica colabarea. Contine proteine, mucoploizaharide si fosfolipide de
tipul dipalmitoid lecitina. Este support pentru deplasarea macrofagelor,
este secretat incepand din luna 6, ajunge secretia sa creasca in ultimele
doua lun de sarcina si abunda in ultimele doua saptamani. Este semn de
maturitate pulmonara. Exista substante care stimuleaza secretia de
surfactant: tiroxina si cortizonul ( la nasterea premature se administreaza
cortizon femeii gestante). Absenta surfactantului da astere bolii numite
boala membrane hyaline, sau detresa tranzitorie idiopatica. Se poate
administra prin sonda endotraheala la copilul prematur, preparatul se
numeste curosulf. Se dezvolta reteaua limfatica pulmonara cu rol de
reabsorbtie a lichidelor din plaman. Numarul alveolelor imature la nastesre
sunt de 10 milioane cu o suprafata de schimb doar intre 2-10 m patrati.
4) Etapa alveolara : durata: nastere pana la 7-8 ani. In aceasta etapa invelisul
epithelial alveolar este subtire si permite capilarelor sa proemine in
lumenul alveolar. Astfel, se definitiveaza mb alveolo-capilara. Ramificatiile
bronsice ajung pana la ordinul 24. La inceputul acestei etape, bronhiolele
respiratorii se termina cu un ciorchine de saci alvevolari. Ulterior, apar 2-3
generatii de canale alveolare. Maturarea alveolelor are loc dupa nastere in
primele 2 luni. Plamanii de dezvolta prin apartia si formarea de noi alveole
pulmonare. Procesul este rapid pana la 3 ani= inmugurire, deoarece
alveolele imature au potential formative. De mentionat!!! ca o alveola
matura nu se mai divide. Astfel, la nastere din numarul total de alveole sunt
prezente si participa la schimb doar o 1/8-1/6, restul se formeaza si intra in
functieune pana la 7-8 ani. Astefel, suprafata alveolara va ajunge la 100
mpatrati iar numarul alveolelor la 300 milioane. Alveolele mature au 4
tipuri de cellule : pneumocite 1( pentru schimb de gaze), pneumocite 2(
pentru surfactant), cellule cu margine in perie- cu rol discutabil, absorbant
sau chemoreceptor, macrofage, acestea se gasesc in septurile
intraalveolare, au rol de a indeparta corpii straini, se elimna in cavitatea
alveolara, pot sa migreze din nou in septul intraalveolar, pot fagocita
diferite substante, cum ar fi in bolile profesionale: antracoza, silicoza,
farinoza, sideroza. Miscarile resipratorii incep inainte de nastere. Prezenta
lichidului amniotic in cantitate mare duce la detresa respiratorie. Lichidul
din alveole provine atat din lichidul amniotic, daca il analizam contine
proteine putine si multe cloruri, din surfactant si din trahee si bronhii prin
secretia glandulara. Acest lichid se elimina fiziologic prin circulatia limfatica
foarte bogata la nivel pulmonar, prin uniformizarea surfactantului pe toata
suprafata alveolara si nu in ultimul rand prin nasterea normala, prin filiera
pelvi genitala. Daca lichidul nu se elimina uniform, o parte din alveole
raman neaerate, process numit atelectazie pulmonara. Plamanii se destind
in cavitatea toracica in felul urmator: intai pe fata sternocostala, apoi pe
fata diafragmatica, urmeaza varful si in final partea dorsala si profunda. In
evoluia lor, de la aparitie pana la nastere, plamanii isi schimba forma, in
primele luni sunt ca la amfibieni adica o masa glandulara situata la capatul
unei bronhiole terminale si incepand din luna 3-4 se dezvolta intai lobul sup
si odata cu aparitia diafragmei si lobii inferiori.