CURS 5

FIZIOPATOLOGIA CARDIOMIOPATIILOR

Definitie: afec iuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale i
func ionale ale mu chiului cardiac, în absen a bolii coronariene, a hipertensiunii
arteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale capabile de producerea
acestor leziuni.

Clasificare:
1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)
2. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)
4. CMP aritmogena de ventricul drept
5. CMP neclasificate
fiecare fiind subclasificate in:
- forme familiale (genetice) si
- forme non-familiale (non-genetice)

1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)

Definitie: afec iune miocardic , frecvent familial , caracterizat prin prezen a

hipertrofiei ventriculare stângi si a disfunc iei diastolice în absen a condi iilor
asociate care ar putea fi responsabile de inducerea hipertrofiei (ex., HTA, stenoza
aortic ).
Denumiri vechi: stenoz hipertrofic subaortic idiopatic , hipertrofie septal
asimetric

Etiologie:
Forma familial , cea mai frecvent afectiune c.v. cu transmitere genetic (transmitere
autosomal dominant cu penetran incomplet i dependent de vârst ):
1. CMH forma sarcomerica:
- mutatii ale genelor ce codific proteinele sarcomerului (lantul greu al -
miozinei, -tropomiozina, troponinele)
2. CMH forma non-sarcomerica:
- afectiuni metabolice (deficitul de carnitina, glicogenozele)
- citopatii mitocondriale
Forma non-familial dt. de:
- obezitate
- amiloidoz
- cordul atletic

1
Patogenez :
• ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice contractilitatii & stress-ului parietal eliberarea de
factori trofici responsabili de:
• hipertrofia cardiomiocitelor si dezorganizarea arhitecturii
miocardice (! hipertrofie septala asimetrica);
• cresterea cantitatii de colagen si fibroza interstitiala;
• ingrosarea mediei arterelor coronare mici intramurale cu
ischemie miocardica;
• anomalii structurale ale valvei mitrale.
• ! ipoteza deficitului energetic: anomalii la nivelul proceselor de
sinteza, transfer, reglare si consum al ATPului expresiei si
activitatii ATPazei dependente de calciu (SERCA) si a recaptarii ionilor
de calciu la nivelul RS

Consecinte functionale:
• Obstruc ie la nivelul tractului de ejec ie al ventriculului stâng in conditiile
miscarii sistolice anterioare a valvei mitrale oboseala musculara si
sincopa la efort
• Disfunctie ventriculara diastolica prin compliantei si a relaxarii
ventriculare presiunilor de umplere ventriculara dispnee de diferite
intensit i, ortopnee
• Ischemie miocardica cronica prin:
- ingustarea lumenului arterelor coronare intramurale
- densitatii capilare (comparativ cu masa ventriculara)
- rezervei dilatatorii coronariene
- compresiunea sistolica a coronarelor
durere toracic , risc de moarte subita

2.Cardiomiopatia dilatativa (CMD)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin prezen a dilat rii ventriculului stâng i

a disfunc iei sistolice ventriculare în absen a condi iilor anormale de
supraînc rcare de presiune sau volum (hipertensiunea arterial , valvulopatii) sau a
bolii coronariene. Poate fi prezent dilatarea i disfunc ia ventriculului drept, dar nu
este necesar pentru diagnostic.

Etiologie:
1. Forma familiala (primara) dt. de
- mutatii ale genelor ce codific :
proteine sarcomerului:

2
 - contractile (actina, lantul greu al -miozinei)
- reglatoare ( -tropomiozina, troponinele T si C)
- din discurile Z ( -actinina)
proteine citoscheletului (desmina, distrofina, laminina) ce conecteaza
sarcomerele cu sarcolema
- citopatii mitocondriale
2.Forma non-familiala (secundara) din:
- Infectiile virale (v. Coxsackie), parazitare (b. Chagas)
- Afectarea toxica-medicamentoasa (antraciclinele)
- Alcoolismul cronic
- Deficientele nutritionale (carnitina, tiamina, seleniu)
- Procesele infiltrative
- Tulburari endocrine
- Afectarea peripartum

Patogeneza:
• ipoteza deficitului contractil: mutatiile genelor ce codifica proteinele
sarcomerice dt. contractilitatii & stress-ului parietal cu:
eliberarii de factori trofici (AII, citokinele inflamatorii) hipertrofie
miocitara & fibroza interstitiala)
apoptozei cardiomiocitare
• ipoteza deficitului functiei respiratorii mitocondriale alterarea
homeostaziei calciului ( expresiei si activitatii SERCA)
• ipoteza raspunsului imun/autoimun: similaritatea structurala dintre
antigenele virale si unele proteine miocardice sau modificarea
peptidelor miocardice sub actiunea factorului etiologic dt
declansarea unui raspuns imun
La pacientii cu CMD s-au identificat in circulatie autoanticorpi impotriva unor
structuri miocardice (rec. beta-adrenergici, actina, miozina, troponinele, SERCA) fara
a fi insa precizat daca acestia sunt cauza sau consecinta a bolii.

Consecintele functionale:
• contractilit ii ventriculului stâng DC
• cre terea presiunilor telediastolice ventriculare stângi disfunc ie
sistolic i ulterior diastolic a ventriculului stâng
• dilatarea importanta a cavitatilor inimii ± insuf. mitrala functionala

3
3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)

Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin cre terea rigidita ii miocardului si

disfunc ie ventricular diastolic responsabil de cre teri marcate ale presiunii
ventriculare la cre teri mici ale volumului.

Etiologie:
Forma familial Forma non-familial
Muta ii ale genelor care codific Amiloidoza dobandita
proteinele sarcomerice (troponina I, Cardiomiopatia din sclerodermie
lan urile u oare ale miozinei) Cardiomiopatie postiradiere
Amiloidoza ereditara Cardiomiopatie toxic-medicamentoas
Desminopatia (antracicline)
Hemocromatoza Sindromul carcinoid cardiac
Glicogenoze Tumori metastatice
Forma familiala cu defect genetic Fibroza endomiocardic :
necunoscut - din Sindromul hipereozinofilic
- Idiopatic

1. Afectare miocardic :
• Cardiomiopatii neinfiltrative
• Idiopatic
• Familial
• Sclerodermie
• Cardiomiopatii infiltrative
• Amiloidoz
• Sarcoidoz
• Boala Gaucher
• Boli de depozitare
• Hemocromatoz
• Boala Fabry
• Glicogenoze
2. Afectare endomiocardic :
• Cardiomiopatii obliterante
• Fibroza endomiocardic
• Sindromul hipereozinofilic
• Cardiomiopatii infiltrative
• Sindromul carcinoid
• Infiltrarea malign
• Cauze iatrogene (radia ii, medicamente)

4
Consecinte functionale:
• Ventriculii sunt mici si rigizi cu:
Umplere ventriculara restrictionata incapacitatea DC la efort
Cresterea presiunilor atriale congestie venoasa pulmonara sau
sistemica
dilatarea atriilor

4. Cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept (CAVD)

Definitie: înlocuirea segmentar /difuz , non-inflamatorie a cardiomiocitelor VD prin

esut fibro-adipos si care evolueaza progresiv dinspre straturile subepicardice spre
endocard cu subtierea peretelui ventricular.
CAVD dt 20% din cazurile de moarte subita cardiaca (! atleti tineri).

Etiologie:

Forma familial Forma non-familial

Muta ii ale genelor ce codific proteinele Afec iune în care este implicat
desmozomului (plakoglobina, inflama ia (posibil)
desmoplakina)
Muta ii ale genei ce codific TGF 3
(transforming growth factor 3)
Forma familial cu defect genetic
necunoscut

Patogeneza:
• teoria genetica (defectele desmozomilor afecteaz func ia jonc iunilor gap)
• teoria apoptotica (nivel crescut)
• teoria infectioasa (postmiocardita, prezenta infiltratelor inflamatorii & ARN
viral)
• teoria transdiferentierii (posibilitatea transformarii cardiomiocitelor in adipocite,
sugerata de prezenta unor celule de tranzitie care exprimau atat desmina,
prezenta in cardiomiocite, cat si vimentina, marker caracteristic adipocitelor)

Consecinte functionale - prezenta in biopsiile de miocard a 3% tesut fibros si

40% tesut adipos determina:
• Aparitia insulelor de tesut miocardic separate de tesut fibroadipos constituie
substratul anatomic al macrocircuitelor de reintrare responsabile de aparitia
tahiaritmiile maligne riscul de moarte subita la pacientii cu CAVD

5
 ECG: aparitia undelor epsilon in V1-V3 = potentiale tardive de mica
amplitudine la sfarsitul QRS corespunzatoare zonelor de conducere incetinita
• Atrofia miocardica progresiva dt. subtierea si dilatarea VD disfunctie
globala/regionala a ventriculului drept cu sau fara afectarea celui stang
afectarea si a VS in evolutie cu disfunctie biventriculara

5. Cardiomiopatiile neclasificate

Cardiomiopatia Tako-Tsubo (cardiomiopatia de stress, sdr. de balonizare

apicala)

Definitie: cardiomiopatie dobandita caracterizata prin disfunctie sistolica acuta

apicala tranzitorie, reversibila a VS cu pastrarea contractilitatii normale la nivel
bazal si care prezinta tablou clinico-biologic si aspect ECG de sdr. coronarian acut in
absenta leziunilor obstructive coronariene.

Etiologie:
• stress emotional sau fizic asociat cu durere intensa (ex. interventie
chirurgicala) care in > 80% din cazuri apare la femei in perioada
postmenopauza.

Patogeneza:
• excesiva a stimularii simpato-adrenergice dt. o disfunctie contractila
tranzitorie (“miocard socat”) mediata via actiunea inotrop negativa a epinefrinei
la nivelul receptorilor 2- adrenergici cuplati cu proteinele Gi a caror densitate
este mai mare la nivel apical (vs. cea a receptorilor 1- adrenergici cuplati cu
proteinele Gs aflati in numar crescut la nivel bazal, unde mediaza efectul
inotrop pozitiv al stimularaii simpato-adrenergice).

Consecinte functionale:
- hipo/akinezia segmentelor apicale si medii si functie normala a regiunii bazale
in cursul sistolei vs. inima normala si care este rapid reversibila (zile).

6
 FIZIOPATOLOGIA VALVULOPATIILOR

1. STENOZA MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (majoritatea cazurilor)
- congenital sau degenerativ (rareori)

Fiziopatologie: reducerea cu > 50% a orificiului mitral (v.n. = 4 –6 cm2) are

urm toarele consecin e hemodinamice:
(1) presiunii atriale stângi (pentru a asigura umplerea ventricular normal ) +
hipertrofia i dilatarea atriului stâng (contrac ia atrial va contribui cu mai mult de
20% din VTD)
presiunii atriale stângi determin
staz + congestie în circula ia venoas pulmonar cu presiunii venoase
pulmonare presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare edem
pulmonar acut
arterioloconstric ie pulmonar reflex rezisten ei vasculare pulmonare
hipertensiune arterial pulmonar (cu timpul se organicizeaz )
suprasolicitare hemodinamic de presiune a VD hipertrofia VD i cu timpul
apare insuficien ventricular dreapt (dilatarea VD poate determina
insuficien tricuspidian secundar )
(2) debitului cardiac datorit
- umplerii ventriculare când stenoza este foarte strâns
- insuficien ei ventriculare drepte

Manifest ri clinice
1. Dispnee, ortopnee, hemoptizie dt de staza retrograg
2. Palpita ii
dilatarea AS + staza fibrila ie atrial
3. Semne neurologice
- dt de trombembolismul sistemic indus de staza i tromboza din AS (favorizat
de fibrila ia atrial , vârsta inaintat , stenoza sever )
- AS dilatat poate comprima nervul laringian recurent r gu eal = sindromul
Ortner
4. Zgomote ascultatorice
suflu diastolic (uruitur telediastolic precedat de un clacment de deschidere)
raluri pulmonare (acumularea de lichid intra-alveolar)

7
Complica ii: fibrila ia atrial , embolie sistemic , edem pulmonar, infec ii pulmonare,
insuficien ventricular dreapt , endocardit infec ioas

2. INSUFICIEN A MITRAL

Etiologie:
- reumatismal (50%)
- func ional (dilatarea VS cu dilatarea inelului valvei mitrale: cardiomiopatie
dilatativ , miocardit , insuficien ventricular stâng )
- denerativ (prolaps de valv mitral )
- congenital (sindrom Marfan)
- rupturi ale aparatului valvular (endocardit bacterian , infarct miocardic acut)

Fiziopatologie:
Consecin ele hemodinamice ale insuficien ei mitrale, pe lâng modul de instalare,
depind de:
- gradul regurgit rii
- complian a atriului stâng
- performan a ventricului stâng

(1) În regurgitarea acut :

- de obicei gradul regurgit rii este mare, iar complian a atriului stâng este
normal marcat presiunea în atriul stâng staz i congestie în
circula ia pulmonar edem pulmonar;
- de i VS se gole te mai mult (contractilitate normal , postsarcin sc zut )
debitul sistolic efectiv i cel cardiac sunt uneori sc zute.

(2) În regurgitarea cronic :

- ini ial gradul regurgit rii nu este mare, dar el cre te progresiv
(supraînc rcarea de volum a VS determin o hipertrofie dilatativ
dilatarea inelului valvei mitrale gradul regurgit rii supraînc rcarea
suplimentar a VS) conform aforismului “regurgitarea mitral d na tere la
regurgitare mitral ”;
- deoarece apare compensator o hipertrofie dilatativ a AS, complian a
acestuia este crescut , astfel c o regurgitare chiar marcat nu determin
o cre tere important a presiunii în atriul stâng;
- pân în anumite limite ale dilat rii ventriculare (când aceasta este
compensat prin cre terea grosimii peretelui ventricular), contractilitatea
VS se men ine relativ normal ; peste aceast limit contractilitatea este
alterat , datorit dezechilibrului ofert -necesar de O2 se instaleaz

8
 insuficien a ventricular stâng cu toate consecin ele sale (congestie i
staz venoas pulmonar ).

Manifest ri clinice:
1. Semne de congestie venoasa pulmonara:
- regurgitarea mitral acut dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic
nocturn , edem pulmonar
- regurgitarea mitral cronic simptome la efort
2. Fatigabilitate datorita fluxului sanguin înspre esuturi
3. Palpita ii dt de fibrila ia atrial indus de dilatarea AS risc crescut de embolii
sistemice
4. Zgomote ascultatorice: suflu holosistolic de intensitate constant

3. STENOZA AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- congenital
- degenerativ (ateroscleroza)

Fiziopatologie:
- când orificiul aortic se îngusteaz sub 0,75 cm2 apar fenomene hemodinamice
semnificative gradient mare de presiune sistolic între VS i aort
suprasolicitare de presiune a VS hipertrofie concentric a VS
complian ei ventriculare (apare o reducere a performan ei diastolice înainte ca
performan a sistolic fie alterat ) staz i congestie venoas pulmonar .
- în efort pentru a putea asigura un debit corespunz tor ar trebui ca ventriculul
genereze o presiune intraventricular la care contrac ia sa este izometric
(f scurtare) nu poate fi crescut DC în efort (apar lipotimii, crize
anginoase).
- în timp apare insuficien a ventriculului stâng datorit dezechilibrului ofert -
necesar de O2 (necesarul de O2 este crescut secundar cresterii tensiunii
parietale sistolice si hipertrofiei, iar oferta de O2 este sc zut prin scurtarea
diastolei datorita alungirii timpului de ejec ie ventricular i prin cre terea
presiunii diastolice in VS, secundar sc derii compliantei ventriculare).

Manifest ri clinice
1. Angin pectoral dt de:
- necesarului de oxigen (hipertrofie ventricular ) & aportului de oxigen
(compresie pe coronare)
- ½ dintre pacien i prezint concomitent b. coronarian
- emboli obstruc ie coronarian (rar )

9
2. Sincop (principala cauz este DC !!!) dt de:
- perfuziei cerebrale (în caz de obstruc ie fix )
- aritmii atriale tranzitorii (anularea contribu iei atriale la umplerea ventricular )
- aritmii ventriculare maligne
3. Semne de congestie venoas pulmonar
- complian a VS Presiunea end-diastolic a VS Presiunea
venoas pulmonar edem pulmonar

4. INSUFICIEN A AORTIC

Etiologie:
- reumatismal
- aortit luetic
- endocardit infec ioas
- congenital
- func ional (dilat ri marcate ale aortei)

Fiziopatologie:
- în majoritatea cazurilor regurgitarea aortic are o evolu ie cronic
- supraînc rcarea de volum a VS hipertrofie excentric a VS (complian a
ventricular este crescut , astfel c în acest stadiu nu apar fenomene
congestive) când dilatarea dep te anumite limite apare insuficien
ventricular stâng (toleran a este mai proasta decât în insuficien a mitral )
cu consecin ele sale retrograde i anterograde;
- TA sistolic (expulzarea unui volum sistolic crescut) + TA diastolic (o
parte din sângele din aort regurgiteaz în VS).

Manifest ri clinice
1. Dispnee
- în regurgitarea acut edem pulmonar (nu exist timp pentru
compensare)
2. Puls hiperdinamic
- puls Corrigan = presiune a pulsului mare
- semnul De Musset = pulsa ii ritmice ale capului
- semnul Muller = pulsa ii sistolice ritmice ale uvulei
- puls Quincke = pulsatii arteriale în patul unghial
3. Zgomote ascultatorice
- Suflu protodiastolic – regurgitare in VS
- Zgomot Austin-Flint – stenoz mitral func ional
- Suflu sistolic crescendo-descrescendo – volumului b taie prin valva
aortica

10