1.

Hemoragiile digestive superioare

Hemoragiile digestive superioare reprezinta sangerarea la nivelul tubului digestiv,
proximal: esofag, stomac, duoden si jejunul proximal exteriorizandu-se prin varsaturi
(hematemeza) si/sau prin scaun (melena), fiind insotita adeseori de simptome clinice, uneori
severe, in functie de intensitatea hemoragiei.
Hematemeza consta in eliminarea de sange prin varsatura provenita din stomac.
Culoarea ti aspectul sangelui vomat depinde de concentratia de HCl din stomac si de timpul
scurs de la debutul sangerarii pana la exteriorizarea ei. Daca varsatura apare dupa producerea
sangerarii, sangele este rosu. Daca varsatura apare tardiv, atunci sangele va fi rosu inchis,
brun sau negru. Sangele este amestecat de obicei cu cheaguri, lichid inchis si resturi
alimentare.
Hematemeza are uneori aspectul asemanator drojdiei de cafea datorita micilor cheaguri
sangvine precipitate si transformarii Hb in hematina sub actiunea HCl. O sangerare suficient
cantitativ pentru a determina hematemeza este urmata adeseori de scaune melenice.
Hematemeza trebuie diferentiata de hemoptizie, care consta in eliminarea pe gura, prin tuse,
de sange rosu, spumos, aerat, provenit din caile respiratorii si care este precedata de o senzatie
de caldura retrosternala si urmata timp de cateva zile de spute hemoptoice.
Hematemeza mai trebuie diferentiata si de eliminarea prin varsatura sangelui inghitit ce
provine fie printr-un epistaxis abundent, fie printr-o sangerare din gura sau faringe
(determinata de tumori, traumatisme, inflamatii) hemoptizie.
Melena reprezinta eliminarea unor scaune abundente moi, lucioase, fetide, negre (ca
pacura) datorita prezentei sangelui diferit provenit de la nivelul esofagului, stomacului sau
duodenului. Culoarea neagra este data de prezenta pigmentilor porfirinici. Chiar si leziuni
ale jejunului, ileonului sau colonului ascendent pot produce melena. Melena apare cand in
intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml sange. Socul si moartea consecutive unei H.D.S.
abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii.
Eliminarea unor scaune melenice continua cateva zile, dupa oprirea sangerarii, mai ales daca
acesta a fost abundenta, iar hemoragiile oculte sunt prezente inca 7-10 zile, uneori 3
saptamani. Melena nu trebuie confundata cu scaunele negre ce apar dupa unele alimente
(mure, afine, carnati cu sange) si care nu au consistenta si luciul scaunului melenic, iar
pacientii nu prezinta semne de anemie sau colaps.

Clasificare:
Hemoragia digestiva superioara poate fi:
 H.D.S. mica: se pierd pana la 250 ml sange si nu apar efecte sistematice;
 H.D.S. moderata: cand cantitatea de sange pierduta este intre 250 si 1000 ml. TA nu scade
semnificativ, Hb ramane peste 10%;
 H.D.S. mare: cand depaseste 1000 ml sange, sangerarea determina soc, Hb < 8 g%.

Cauze:
Cauzele cele mai importante ale H.D.S. sunt:
Afectiuni ale tubului digestiv:
boli ale esofagului :
 varice esofagiene rupte;
 esofagite;
 ulcer peptic esofagian;
 tumori maligne si benigne;
 sindromul Mallory-Weiss;
 dupa esofagoscopie, biopsie esofagiana, etc.
 Boli ale stomacului si duodenului:
 ulcer gastro-duodenal cronic;
 ulcer peptic cronic;
 ulcer acut de stres;
 gastrite hemoragice (corozive si medicale) cu acizi puternici, hidrat de Na, medicamente cu
risc hemoragic (corticoterapie, aspirina);
 tumori maligne si benigne;
 varice gastrice;
 traumatisme;

Boli ale intestinului subtire (pana-n Tretz):

 tumori;
 diverticuli;
 ulceratii;
 displazii vasculare.

Hipertensiune portala de diverse cauze – ciroza hepetica, tromboza venei porte.

Afectiuni ale organelor vecine, ce determina sangerari esogastro-duodenale.

Hematemeza si melena pot apare in situatiile cand are loc inghitirea sangelui provenit din:
 epistaxis produs in timpul somnului;
 hemoptizie;
 leziuni ale cavitatii bucale si faringelui (traumatisme, infectii streptococice, amigdalectomii,
gingivite, tumori maligne sau benigne).

Cauze generale:
 Boli de sange: leucemia, limfomul, anemia pernicioasa, purpura trombocitopenica,
trombocitopatia, hemofilia;
 Boli ale vaselor sangvine: telongiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler-Weber),
malformatii vasculare difuze intestinale.
 Soc grav

Afectiuni ale organelor vecine- cand are loc inghitirea sangelui provenit din:
 epistaxis produs in timpul somnului;
 hemoptizie;
 leziuni ale cavitatii bucale si faringelui (traumatisme, infectii streptococice, amigdalectomii,
gingivite, tumori maligne sau benigne).

Din toate cauzele enumerate, persista 3 cauze principale:

 ulcer cronic gastro-duodenal;
 leziuni gastro-duodenale acute;
 varicele esofago-gastrice.
Acestea constituie impreuna 90% din cazurile de H.D.S.

Simptomatologie:
Exista variatii individuale considerabile in ceea ce priveste cantitatea de sange pierdut
necesara pentru a produce simptomatologia clinica soc sau moartea, iar instalarea socului
depinde si de numerosi factori nelegati de episodul hemoragic acut precum: varsta, boala
vasculara, anemia preexistenta, tulburari ale lichidelor extracelulare.
 Manifestarile clinice sunt in general in functie de: cantitatea de sange pierdut, ritmul
sangerarii, persistenta hemoragiei sau recidividarea ei, nivelul anterior al Hb sangvine, starea.
In hemoragiile cu 500 ml in 15 minute nu determina in majoritatea cazurilor nici un
simptom, volumul sangvin fiind refacut repede. Volumul plasmatic revine la normal in 36 ore,
iar eritrocitele si Hb se refac dupa 2 saptamani. Pacientii hematemeza pierd de obicei cantitati
mai mari de sange (peste 1000 ml) decat cei cu melena izolata (500 ml sau mai putin).
Hematemeza (in afara sindromului Mallory-Weiss) este un semn de gravitate.
In hemoragiile ce duc la pierderea de 1000 ml in 15 minute apar : tahicardie, hipotensiune
arteriala, greturi, slabiciuni. In hemoragiile de 2000 ml in 15 minute apare socul ti viata este
pusa in pericol. Scaderea volumului sangvin determina diminuarea intoarcerii venoase si ca
urmare, reducerea debitului cardiac si tendinta la scaderea tensiunii arteriale.
Pentru a mentine tensiunea arteriala la valori care trebuie sa asigure o perfuzare normala a
organelor vitale (creier, inima, rinichi) intervin rapid mecanismele compensatorii:
 vasoconstrictie reflexa arteriolara (reduce fluxul sangvin splahnic, muscular, tegumentar si
favorizeaza trecerea lichidelor interstitiale in sectorul vascular – prin acest mecanism inima
primeste pana la 25% din debitul cardiac fata de normalul de 5-8%) si venoasa (determina
mobilizarea sangelui in piele, plaman, ficat, splina);
 deplasarea lichidelor din spatiul interstitial in cel intravascular;
 tahicardie;
 transferul albuminei din depozitele extravasculare in sectorul intravascular si intensificarea
sintezei acesteia.
Atat timp cat vasoconstrictia reflexa periferica compenseaza reducerea debitului cardiac,
tensiunea arteriala poate ramane normala si deci ea nu ne da indicatii reale asupra gravitatii
hemoragiei.

Bolnavul cu H.D.S. exteriorizata sau nu, prezinta:

 ameteli, slabiciune;
 palpitatii;
 senzatia de frig;
 transpiratii, greturi;
 sete intensa;
 anxietate.
Uneori se produce sincopa in timpul hematemezei (sau defecatiei) sau imediat dupa acestea.
O hemoragie masiva duce la soc hipovolemic manifestat prin:
 puls rapid si filiform;
 hipotensiune arteriala si tensiune arteriala sistolica <= 8 mm Hg;
 extremitati umede, reci;
 vene colabate;
 polipnee, respiratie superficiala;
 greturi, sete, anxietate, neliniste.
 Scaderea TA determina scaderea fluxului sangvin renal si a filtratului glomerular si ca
urmare a aparitiei oliguriei in cazurile grave a anuriei. Febra este prezenta la 80%
dintre bolnavii cu hematemeza sau melena la 24 ore de la sangerare si s-ar datora
produsilor de catabolism proteic tisular si stresului, fiind in relatie cu gradul azotemiei.
Dispare dupa cateva zile sau o saptamana. Apar tulburari pulmonare ce constau in
edeme, extravozari sangvine, pulmonie, atelectazie, datorita scaderii presiunii partiale
a O2.
 Tulburari cardiace sunt reprezentate de modificari ale EKG minore datorita hipoxiei
miocardice. Tulburarile neuro-psihice sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai
des la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate, apatie, confuzie,
 dezorientare, delir. Tulburari vizuale: H.D.S. severe pot determina exudate, edeme
papilar.
 Coma hepatica se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragii digestive.

!!!!!! TOTI PACIENTII CU HDS VOR FI INTERNATI IN SPITAL IN ATI SAU

SERVICIUL CHIRURGIE.

Diagnostic:
Diagnosticul H.D.S. are in vedere:
 Stabilirea originii digestive a sangerarii;
 Aprecierea persistentei sau recidivei hemoragice;
 Modificarile hematologice si biochimice;
 Diagnostic etiologic.
Stabilirea originii digestive a sangerarii: O hemoragie digestiva exteriorizata prin
hematemeza sau melena nu comporta nici o dificultate de diagnostic. Probleme ridica
pacientii cu simptome si semne fizice de hemoragie interna la care efectuarea de tuseu rectal
poate evidentia prezenta sangelui in tubul digestiv inaintea producerii hematemezei sau
melenei. Cantitatea de sange pierdut se poate aprecia prin anamneza, examen clinic,
determinarea volumului sangvin, cu ajutorul examenelor hematologice si biochimice.
Eliminarea originii extradigestive a hemoragiei (hematemeza sau melena) se poate face prin
anamneza (epistaxis, hemoragii buco-faringiene sau din caile respiratorii) precum si prin
examen local si general.
Gravitatea unei hemoragii depinde de cantitatea de sange pierdut cat si de rapiditatea
pirderii.
Aprecierea persistentei sau recidivei hemoragice: Este posibila numai prin
urmarirea de aproape a bolnavului, prin determinarea de maximum 15-30 minute a T.A.,
pulsului, diurezei si efectuarea din 6 in 6 ore a examenelor hematologice.
Peste 25% din H.D.S. recidiveaza sau continua. In cazul persistentei sau recidivei sangerarii
simptomele si semnele clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al
hemoragiei se accentueaza, TA continua sa scada, pulsul devine tot mai frecvent si mai
filiform, se instaleaza oliguria.
Examenul clinic va cerceta semnele de hipovolemie, existenta indicelui de soc
(raportul dintre puls si tensiune arteriala sistolica mai mare de 1, ce diferentiaza tahicardiile de
stres de cele determinate de hipovolemie), prezenta unei tare viscerale asociate semnelor de
hipertensiune portala cu valoare prognostica nefavorabila.

H.D.S. –mica: se pierd pana la 250 ml sange

 puls 100b/minut;
 T.A. max 90-100 mm col Hg, indice soc 0,5-1
 Hb : 10-12 gr/dl;
 Ht : 35%;

H.D.S. – moderata: se pierd intre 250 - 1000 ml sange

 puls 100-200b/minut;
 T.A.: 80-90 mm col Hg, indice soc 1-1,2;
 Hb: 8-10 gr/dl;
 Ht: 35-30% ;
 H.D.S. –mare sau masiva:
 pierderea de sange depaseste 1ooo ml sange determinand socul;
 T.A. sistolica < 70 mm col Hg;
 pulsul 120b/minut;
 Ht este sub 30%;
 Hb este sub 8 gr/dl;
 ureea sangvina este peste 60 mg/dl;
 indice soc in jur de 1,5.
Exista necesitatea de a transfuza 1,5-2 litri sange in primele 24 ore.

Modificarile hematologice si biochimice: Modificarile hematologice includ in primele ore

dupa hemoragie, constantele hematologice sunt inca normale, dar apoi, ca urmare a trecerii
lichidului din spatiul interstitial in cel intravascular, numarul de hematii, concentratia Hb si Ht
scad si aceasta modificare se poate accentua in timp de cateva zile, chiar daca sangerarea s-a
oprit.
Examenul hematologic evidentiaza:
 anemie posthemoragica (hematii, Hb, Ht scazute);
 hiperplachetoza (600.000-800.000/ml);
 leucocitoza (10.000-20.000/ml);
 reticulocitoza (5-15% sau peste).

Modificarile biochimice includ:

Cresterea ureei sangvine se produce la cateva ore de la debutul hemoragiei, chiar in absenta
socului, a unui deficit functional renal sau hepatic, deshidratarii sau infometarii. Concentratia
serica a ureei atinge un maxim in primele 24-48 ore pentru a reveni la normal in 3-4 zile.
Hiprozotemia este de obicei moderata : (60-70 mg/dl)
Hiperamonemia apare mai ales la bolnavii cu H.D.S. in cadrul unei ciroze hepatice.
Hiperglicemia se intalneste in hemoragii masive.
Hiperbilirubinemia apare datorita metabolizarii unor cantitati mari de Hb absorbita din
lumenul intestinal si incapacitatii functionale a ficatului anaxic.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt nesemnificative atat timp cat hemoragia nu este insotita
sau precedata de varsaturi repetate.
Proteinemia creste de obicei in cateva ore si revine la normal in cateva zile dupa o hemoragie
unica.
Consecintele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc fie prin acidoza
metabolica, in cazul unor sangerari rapide, fie prin alcaloza respiratorie in cazul pacientilor cu
sangerari lente.

Diagnosticul etiologic: se realizeaza cu ajutorul anamnezei, examenului clinic, examenelor

paraclinice. Anamneza trebuie sa precizeze valorile T.A. ale pacientului anterioare
hemoragiei.
Examenul obiectiv:
Daca bolnavul este in soc, masurile terapeutice de urgenta vor preceda un examen fizic
complet. Se vor nota: starea generala, alura ventriculara, T.A., frecventa respiratorie, diureza,
daca tegumentele sunt umede si reci sau cianotice.
La inspectie: un bolnav cu stelute vasculare, eritroza palmara, icter, atrofie testiculara, axita,
hematosplenomegalie are sigur hipertensiune portala in cadrul unei ciroze hepatice si poate
sangera din varicele esofagiene.
 La palpare: durere epigastrica insotita de aparare sugereaza existenta unui ulcer si pune
problema unei perforatii. Palparea unei formatiuni tumorale in epigastru insotita de
adenopatie subclaviculara sau axilara stanga arata diagnosticul de neoplasm gastric. Tuseul
rectal este obligatoriu si se va practica chiar in soc hipovolemic, daca hemoragia nu s-a
exteriorizat.

Examene paraclinice:
Hb, Ht, numarul hematii, morfologia eritrocitara, numarul de leucocite si formula leucocitara,
trombocitele, timpul de protrombina, timpul de trombina, bilirubina, amoniemia, proteinemia,
ureea sangvina ne orienteaza asupra diagnosticului etiologic.
Stabilirea exacta a cauzei H.D.S. necesita examene radiologice, endoscopie, arteriografie.
Endoscopia eso-gastro-duodenala efectuata de urgenta, chiar la internare (daca starea
hemodinamica permite) stabileste diagnosticul de localizare in peste 90% cazuri. Se foloseste
o solutie baritata mai fluida fara a exercita compresiune abdominala.

Examenul radiologic se face la 6-8 ore dupa endoscopie si cand aceasta nu a descoperit
leziunea. Acest examen nu este o metoda sigura si nu poate evidentia leziunile superficiale.
Arteriografia mezenterica superioara si spenoportografia. Laparotomia exploratoare urmata de
hemostaza chirurgicala cand H.D.S. nu se poate preciza si aceasta este masiva.

Tratament:
Conduita de urgenta:
 linistirea pacientului si familiei acestuia asigurandu-i ca de iau toate masurile pentru ca totul
sa fie bine ;
 repaus strict la pat in decubit dorsal fara perna (in hemoragii mari : pozitia Trendelenburgh
pentru mentinerea unei circulatii corespunzatoare);
 se interzice orice efort fizic.
Repausul la pat trebuie aplicat inca de la domiciliul bolnavului. Repausul dureaza cel putin 3
zile dupa incetarea hemoragiei:
 se va recolta sangele intr-un vas dupa aplicarea unei sonde duodenale;
 prevenirea socului hemoragic trebuie sa se faca imediat la orice esalon al asistentei
medicale;
 Evolutia unei H.D.S. imprevizibila, se recomanda ca prima masura aplicata unui bolnav cu
H.D.S. sa fie o perfuzie cu solutii cristaloide, fie glucoza 5%, fie ser fiziologic. Indicatia de
transfuzie se face mai tarziu la indicatia medicului.
Ca o masura mai urgenta este aplicarea unei pungi cu gheata in regiunea epigastrica in scopul
de a realiza vasoconstrictia.

Tratamentul medical:
Obiective terapeutice in H.D.S: Imobilizarea bolnavului la pat si asigurarea conditiilor de
monitorizare si de ingrijire a bolnavului imobilizat. Punerea in repaus a tubului digestiv.
Instituirea unei terapii intravenoase in scopulrealizarii bilantului si al combaterii hipovolemei.
Terapie hemostatica adecvata. Evacuarea sangelui din tubul digestiv. Refrigerarea interna si
externa. Depistarea sursei si stabilirea sediului de unde provine hemoragia. Prevenirea si
combaterea infectiilor cu punct de plecare in tubul digestiv, infectii datorate prezentei
sangelui. Hemostaza chirurgicala in conditii de urgenta.

Realizarea obiectivelor terapeutice:

Repausul la pat:
 Pozitia bolnavului este Tredelenburgh. In starile de soc avansate este necesara
intubatie orotraheala si respiratie artificiala cu un amestec bogat de O2. Pacientii vor fi
urmariti prin supravegherea T.A., pulsului, frecventei respiratorii, debitului urinar, T º,
senzatie de sete.
Imobilizarea la pat a bolnavului cu H.D.S. presupune evitarea oricaror eforturi care ar
putea fi urmate de modificari ale T.A. atat in sensul cresterii cat mai ales in sensul scaderii
hipotensiunii arteriale, de mobilizare, care, pe fondul hipovolemic al bolnavului, poate sa
duca la lipotimii.
Repausul dureaza 2-3 saptamani. In primele 3 zile este necesar un repaus absolut la
pat, iar in urmatoarele 3 zile dupa oprirea hemoragiei nu se vor permite decat deplasari
minime pana la baie. In timpul repausului la pat, pacientul trebuie sa faca gimnastica
respiratorie si numai mobilizari usoare, active si pasive ale membrelor inferioare pentru
prevenirea flebotrombozelor.. Mobilizarea la marginea patului nu se recomanda.

Monitorizarea permanenta presupune masurarea frecventa a T.A., a pulsului, diurezei,

inregistrarea pierderilor prin varsaturi si prin aspiratie si observarea coloratiei tegumentelor si
a starii generale, prezenta transpiratiilor si caracterul lor. Punerea in repaus a tubului digestiv
se realizeaza prin oprirea alimentatiei orale, iar in caz de intoleranta gastrica oprirea oricarui
aport pe cale orala.
Astfel se intrerupe stimularea secretiilor digestive si mai ales a secretiei gastrice care, prin
compozitia ei acida, exercita o actiune iritativa la nivelul sediului de unde provine hemoragia.
Prezenta sangelui in tubul digestiv este rau tolerata si determina fenomene de tub digestiv si
stres agravate in momentul aparitiei hipotensiunii arteriale.
Instituirea unei terapii intravenoase este necesara pentru combaterea hipovolemiei si pentru
administrarea unor medicamente cu actiune farmacodinamica rapida pe aceasta cale. In
functie de cantitatea de sange pierduta se va indica transfuzia de sange izogrup, izoRH.
Indicatorii pretiosi pentru administrarea de sange sunt: T.A., pulsul, paloarea tegumentelor,
lipotimia de mobilizare, starea generala. Dintre analizele de laborator urgente se ia o
hemoleucogramie cu determinarea Hb si Ht si un grup sangvin si Rh.
Valori ale Hb : 10-12 g% si Ht : 30-35 g% nu indica transfuzia de sange, manifestarile clinice
ale hipovolemiei putand fi corectate prin administrarea de solutii cristaloide de glucoza 5%
sau ser fiziologic. Daca Hb scade sub 9 g% si Ht sub 25 g% atunci se indica transfuzia de
sange.
Terapia hemostatica adecvata constituie un obiectiv de care s-a abuzat mult. Substantele
hemostatice favorizeaza actul fiziologic al coagularii si scurteaza durata de efectuare a
acestuia, dar nu pot opri hemoragia cauzata de intercaptarea unor vase sangvine mari.

 Sedarea: Sedarea bolnavilor cu H.D.S. este utila in cursul zilei cat si noaptea pentru
asigurarea unui somn normal si absolut necesar in leziunile gastro-duodenale acute. Se
da: fenobarbital 100 mg (1/2 fiola) la 8 ore injectii i.m., diazepam 10 mg la 12 ore.
Opiaceele sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienta respiratorie cronica sau ciroza
hepatica.
 Antiacidele: Se administreaza bolnavilor cu H.D.S. prin ulcer gastric sau duodenal, la
cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscuta. Se prefera antiacide
neresorbabile de tipul trisilicatului de magneziu.
 Anticolinergicele: Ele sunt contraindicate dupa hemoragii, deoarece reduc motilitatea
gastrica si permit sangelui acumulat sa destinda stomacul. In schimb tot pentru efectul
antisecretor la nivelul stomacului se pot folosi inhibitori ai receptorilor H2 histaminici
(cimetidina 1600 mg/zi, Ranitidina 300 mg/zi si Famotidina)
sau Metiprostaglandina E2. Inhibitorii receprorilor H2 ai histaminei se pare ca au
 eficacitate mai mare in hemoragiile din ulcerului gastric. Cimetidina 400 mg, la 6 ore
administrata iv.
 Extractul de hipofiza superioara: Se administreaza in perfuzie iv e.o.u.i. in 100 ml
solutie glucozata sau se ser fiziologic in 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta la
intervale de 2 ore.
 Laxativele: Sunt recomandate dupa 3-4 zile de constipatie si se pot folosi :
supozitoare (substante blande, neiritante). La bolnavi cu ciroza hepatica este indicata
indepartarea sangelui din colon prin clisma, imediat ce starea generala a bolnavului o
permite pentru a evita aparitia comei hepatice.
 Neomicina: Neomicina (4-5 gr/zi) este indicata in H.D.S. din ciroza hepatica pentru a
preveni encofaleopatia portala.
 Vitaminele: La cei cu semne de fragilitate capilara se va administra vitamina C
parenteral 500-1000 mg/zi, 10 zile apoi 200 mg/zi peros. Daca exista indicii de
hipovitaminoza sau de nutritie se va indica vitamina B complex. Vitamina K,
injectabil im., se va administra pacientilor cu afectiuni hepatice. Pentru refacerea
rezervelor de fier ale organismului se va da sulfat feros (Glubifer 3 drajeuri pe zi),
gluconat feros de 3 ori/zi dupa mesele principale sau preparate de fier injectabile.
 Tratamentul socului hipovolemic presupune instituirea perfuziei cu sange izogru, iar
cand acesta nu este disponibil cu sange din grupa 0, Rh pozitiv.. Pentru revenirea la
normal a pulsului si T.A. dupa o hemoragie severa, sunt necesari 2-3 litri de sange in
primele 24 ore. Daca se perfuzeaza mai mult de 5 flacoane de sange trebuie
administrat gluconat de calciu iv, pentru neutralizarea efectelor toxice ale citratului din
sangele conservat.
 La pacientii varstnici sau cu afectiuni cardiace, se foloseste mai bine masa eritricitara
decat sangele integral pentru a evita supraincarcarea circulatiei si aparitiei edemului
pulmonar acut. Daca timpul de protrombina este prelungit sau ne aflam in fata unei
ciroze hepatice se va administra vitamina k IV.

Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice:

 Tulburarile hidro electrolitice trebuie corectate tinand cont de valorile ionogramei
sangvine si urinare. Pentru evitarea deshidratarii se administreazp 2500-3500 ml
lichide/zi peros (lichide reci in cantitati mici cu lingurita) si parental (iv) urmarind sa
asiguram o diureza de 800 ml/24 h. Din cantitatea de lichid administrata parenteral 2/3
va fi glucoza 5% si 1/3 ser fiziologic care impreuna cu alimentele trebuie sa realizeze
un aport de clorura de sodiu de 10/20 gr/zi.

Evacuarea sangelui din tubul digestiv: Daca sediul hemoragiei este situat la nivelul
esofagului sau stomacului, simptomul principal este hematemeza care se datoreaza unei
tolerante reduse a stomacului, fata de sange. In hemoragii masive, cantitatea de sange
depaseste posibilitatile de evacuare spontana a stomacului si este necesara efectuarea activa a
sangelui si a lichidului gastric, printr-o sonda de aspiratie gastrica. Sangele cu cheaguri
obstrueaza sonda si este mai dificil de evacuat.
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Aceasta sonda este folosita pentru compresia mecanica a varicelor esofagiene sangerande,
daca hemoragia continua si dupa perfuzie intravenoasa cu vasopresina. Este bine ca sonda cu
balonas sa fie aplicata numai acelor bolnavi care se are in vedere interventia chirurgicala in
urmatoarele 48 ore.
Folosirea sondei poate determina unele accidente:
 inundatie bronsica prin reflux gastric;
 insuficienta respiratorie prin compresiune traheo- bronsica;
 ruptura a esofagului;
 hemoragie in momentul instalarii sau scoaterei sondei.

Refrigerarea interna si externa:

Refrigerarea gastrica:
Consta in scaderea temperaturii peretelui gastric la +5 grade C cu ajutorul unui balon introdus
in stomac, prin care circula un amestec refrigerator (alcool si apa) ceea ce determina
reducerea fluxului sangvin in artera gastrica stanga si pancreatico-duodenala, diminuarea
secretiei de HCl, scaderea activitatii proteolitice a pepsinei si reducerea motilitatii gastrice.
Refrigerarea interna se poate obtine prin sonde speciale cu dublu lumen prin care se
introduc si se aspira lichide reci. Lichidele reci introduse vor fi recuperate cat este posibil, in
intregime. Este de preferat folosirea de solutii izotone cu plasma sangvina.
Refrigerarea externa se realizeaza prin aplicarea unei pungi cu gheata la nivelul regiunii
epigastrice.
Depistarea sursei si stabilirea sediului de unde provine hemoragia consta in evaluarea clinica
in functie de datele anamnestice si de particularitatile individuale.
Prevenirea si combaterea infectiilor cu punct de plecare in tubul digestiv se va face prin:
 evaluarea sangelui din tubul digestiv;
 administrarea de antibiotice neresorbabile peros sau pe sonda gastrica : Neomicina 1-1,5 g in
24 ore; Metronidazol 2 g/24 ore.
 Hemostaza chirurgicala in conditii de urgenta : persistenta H.D.S., atestata de episoade
repetate de hematemeza si melena, precum si de manifestari hemodinamice obiectivate prin
hipotensiunea arteriala, tahicardie, paloare, transpiratie.

Dieta:
Dieta trebuie adoptata in functie de apetitul, toleranta si afectiunile fiecarui pacient.
Alimentarea precoce a bolnavului cu H.D.S. prezinta o serie de avantaje certe fata de postul
absolut preconizat in trecut si anume:
 constituie un aport caloric hidro-electrolitic;
 mijloc de neutralizare a sucului gastric, absolut necesar vindecarii;
 are efect benefic asupra psihicului bolnavului.
Bolnavilor care nu au varsaturi sau nu sunt in stare de soc li se vor administra mase mici,
repetate (intervale de 1-2 ore) constituite din lapte, ceai, creme, toate reci sau cuburi mici de
gheata, date cu lingurita. Dupa primele 24 de ore alimentatia incepe cu creme, gelatina de suc
de fructe, supe mucilaginoase. Dupa 3-4 zile regimul va fi mai bogat. In a 8-a zi de la
hemoragie regimul va fi cat mai diversificat, incluzand ou moale, gris cu lapte, carne sau
peste slab tocat si fiert, unt, smantana, piure de legume, compot pasat, fainoase cu lapte.
Ratia calorica : 1500-2000 cal/zi. Bolnavii cu ciroza hepatica vor primi de la inceput
alimentatie hipoproteica datorita riscului ca hemoragia sa precipite instalarea comei hepatice.
La aceasta laptele va fi inlocuit cu lichide antiacide.
Reluarea hidratarii si a alimentatiei se va face treptat, prin testarea tolerantei gastrice. La
inceput se da ceai fara zahar sau putin dulce de musetel, de menta sau ceai calmant gastric,
apoi lapte indoit cu ceai, lapte dulce integral, branza vaci, iaurt proaspat, frisca proaspata,
smantana proaspata, fainoase, supa de legume. Concomitent, in boala ulceroasa se vor
administra pansamente gastrice si antiseptice.
 Tratamentul chirurgical:
Decizia actului operator este rezultatul unui consult medico-chirurgical ce are in vedere
abundenta si durata hemoragiei, afectiunea cauzala, istoricul bolii pana in momentul
accidentului hemoragic, carsta bolnavului, afectiuni asociate.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii:
 hemoragie cu examinare, in care bolnavul nu se desocheaza in ciuda reanimarii corecte;
 daca presiunea venoasa centrala se mentine scazuta sau se normalizeaza doar petru scurt
timp in ciuda mijloacelor de reanimare folosite;
 daca pacientul are peste 60 de ani, pentru ca dupa aceasta varsta hemostaza spontana se
produce mai rar, iar consecintele hipovolemiei si anemiei sunt suportate mai greu;
 boala ulceroasa cu antecedente hemerogice;
 daca la accidentul hemoragic se asociaza o perforatie concomitenta;
 daca nu avem la dispozitie cantitatea de sange necesara pentru transfuzie.

Pregatirea preoperatorie:
Pregatirea psihica: Crearea unui regim de protectie consta in:
 inlaturarea tuturor factorilor ce influenteaza negativ analizatorii vizuali, auditivi, etc.
 tratarea suferintelor psihice mari in legatura cu boala;
 prelungirea somnului fiziologic;
 suprimarea senzatiilor dureroase.
Se actioneaza si printr-o terapie medicamentoasa:
 in seara dinaintea operatiei se da o tableta de Luminal 0,10 g;
 in dimineata operatiei se va mai da o tableta de Luminal si bolnavul va fi sfatuit sa-si
goleasca vezica urinara;
 cu 30-60 minute inainte de a intra in sala de operatii, bolnavului i se va administra
premedicatia (preanestezia).