Tulburari ale metabolismului energetic muscular

Muschii scheletici utilizeaza doua surse principale de energie -

acizi grasi si glucoza. Anomaliile in utilizarea glucozei sau a
acizilor grasi pot fi asociate cu aspecte clinice distincte.
Aspectele clinice pot ria de la un sindrom dureros acut cu
rabdomioliza si mioglobinurie pana la debilitate musculara
progresi cronica, simuland distrofia musculara.
STOCAREA GLICOGENULUI SI DEFECTELE GLI-COLITICE
Aceste tulburari pot fi impartite in forme care determina
intoleranta la efort, particular prin dureremusculara
intermitenta si mioglobinurie, si forme in care debilitatea
musculara fixa este trasatura clinica esentiala. Ultima poate
mima distrofia musculara a centurilor membrelor sau miopatiile
inflamatorii.
Tulburari de stocare a glicogenului care produc debilitate
musculara fixa Trei forme clinice ale deficitului de maltaza acida
(glicogenoza de tip II) pot fi distinse, toate cu transmitere
autozomal recesi. Gena pentru maltaza acida se gaseste pe
bratul lung al cromozomului 17. Deficitul de maltaza acida
forma infantila este cea mai frecventa si are debutul
simptomelor in primele 3 luni de viata. Copin dezvolta
slabiciune musculara severa, cardiomegalie, hepatomegalie
si insuficienta respiratorie. Acumularea de glicogen in neuronii
motori din madu spinarii si trunchiul cerebral contribuie la
debilitatea musculara. Decesul se produce de obicei in jurul
rstei de un an. In deficitul de maltaza acida al copilariei loul
clinic seamana cu cel al distrofiei musculare. Achizitiile motorii
intarziate rezulta din debilitatea muschilor membrelor proximale
si interesarea muschilor respiratori. Inima poate fi interesata,
dar ficatul si creierul sunt neafectati. Forma adulta a deficitului
de maltaza acida incepe in a treia sau a patra decada.
Insuficienta respiratorie si debilitatea diafragmatica sunt adesea
manifestarile initiale prevestind debilitatea musculara progresi.
Ficatul si cordul nu sunt afectate.In toate formele de deficit al
maltazei acide, CK serica este de obicei crescuta (de 2-l0 ori
fata de normal). Examinarea electromiografica demonstreaza
un model miopatic, dar alte trasaturi sunt in special distinctive
si ele includ descarcari miotonice, suite de fibrilatii si unde
pozitive si descarcari repetitive complexe. Uneori, aceste
descarcari EMG speciale sunt foarte pronuntate in muschii
paraspinali lombosacrati. Biopsia musculara arata cuole
continand glicogen si fosfataza acida lizozomala. La microscopie
electronica, se gasesc glicogen legat de membrana si glicogen
tisular liber. Diagnosticul definitiv este silit prin determinarea
enzimei in muschi.
Nu a fost silita nici o metoda adecta de inlocuire a enzimei. A
fost sustinuta o dieta hiperproteica, dar nici tratamentul dietetic
nu isi dovedeste eficacitatea. Aportul intravenos de enzima nu
si-a dovedit eficacitatea.
In deficienta enzimei de deramificare (glicogenoza tip III) apare
o forma lent progresi de debilitate musculara, adesea dupa
pubertate. Rareori poate fi obserta mioglobinuria. Pacientii sunt
frecvent diagnosticati in copilarie, datorita hepatomegaliei,
incetinirii cresterii, hipoglicemiei, hipotoniei si achizitiilor motorii
intarziate. Deficienta enzimei de ramificare (glicogenoza tip IV)
este o boala de stocare a glicogenului rara si fatala
caracterizata de esecul cresterii si hepatomegalie. Pot fi
prezente hipotonia, epuizarea musculara, dar muschii scheletici
au manifestari minore ativ cu insuficienta hepatica.
Tulburari ale glicolizei care duc la intoleranta la efort Cinci
defecte ale glicolizei sunt asociate cu mioglobinurie recurenta:
Deficienta miofosforilazei (tipul Vde glicogenoza), deficienta
fosfofructokinazei (glicogenoza tip VII), deficienta fosfoglicerat
kinazei (glicogenoza tip IX), deficienta fosfo glicerat mutazei
(glicogenoza tip X) si deficienta lactat dehidrogenazei
(glicogenoza tip XI). Caracteristicile acestor tulburari sunt
rezumate in elul 383-3 Deficitul de miofosforilaza, cunoscut ca
boala McArdle, este de departe cel mai frecvent defect glicolitic
asociat intolerantei la efort. Toate sunt mostenite pe cale
autozomal recesi, cu exceptia deficientei fosfoglicerat kinazei,
care are transmitere X-linkata recesi. Aceste cinci defecte
glicolitice sunt datorate incapacitatii de a asigura productia de
energie la initierea exercitiilor, cu toate ca localizarea exacta a
esecului energetic ramane controversata.
Manifestarile clinice ale acestor afectiuni debuteaza de obicei in
adolescenta; simptomele sunt precipitate de exercitii intense,
cum ar fi alergatul sau ridicarea de greutati. Antecedente de
mialgie si rigiditate musculara preced de obicei contractura
musculara foarte dureroasa, care poate fi urmata de
mioglobinurie. Insuficienta renala acuta se asociaza
pigmenturiei semnificative. Toleranta la efort poate fi crescuta
de o faza de inductie lenta (incalzire) sau de perioade scurte de
odihna care permit startul in al doilea l (schimband meolismul
in scopul utilizarii acizilor grasi).
Unele trasaturi permit diferentierea unor defecte enzimatice.
Diverse grade de anemie hemolitica acompaniaza deficienta
usoara de fosfofructokinaza si deficienta severa de fosfoglicerat
kinaza. Deficienta fosfoglicerat kinazei este de obicei insotita de
convulsii asociate retardului mental; intoleranta la exercitii este
o trasatura rara.

In toate aceste forme, nivelurile serice ale CK riaza larg; pot fi

crescute chiar in perioadele fara simptome. Nivelurile CK care
depasesc de 200 de ori normalul se presupune ca sunt insotite
de mioglobinurie. Toti pacientii cu defecte glicolitice suspectate
a duce la intoleranta la efort ar trebui sa realizeze un test care
presupune exercitiul antebratului (pentru detalii, Griggs et al).
Cresterea insuficienta a lactatului venos este un indicator clar al
defectului glicolizei. In deficienta lactat dehidrogenazei, lactatul
venos nu creste, dar pirutul ajunge la lori normale, dupa
exercitiile antebratului. In toate defectele glicolizei, diagnosticul
definitiv se face prin biopsia musculara.

Antrenamentul poate accentua fenomenul celui de-al doilea l,

dar incercarile de a creste glicemia sau de a modifica aceste
tulburari prin dieta nu au fost benefice.