Infectiile  tractului  urinar  

 
Boli  inflamatorie  de  etiologie  infectioasa  ale  tractului  urinar  si  intestitiu  renal.  
Bacteriurie  semnificativa  obligatorie  >100.000CFU;  leucociturie  neobligatorie,  
peste  2000  la  Addis.  Punctie  suprapubiana  -­‐  cateterizare  -­‐  mijloc  jet  -­‐  colector  
steril.  Punctia  ecoghidata  e  recomandata  sub  2  ani  la  bacterii  G-­‐.  Cateter  uretral;  
colector  steril.  Conditiile  recoltarii:  antibioterapie  prealabila/dezinfectante  
locale  -­‐  cultivare  imediata.    
Cauza  frecventa  de  infectie  bacteriana  pediatrica;  apare  la  5-­‐15%  dintre  copii,  
mai  frecvent  la  fete,  exceptand  nou-­‐nascutii  si  sugarii.  Primoinfectia  e  sub  5  ani,  
la  baieti  mai  frecventa  la  cei  fara  circumcizie.  60-­‐80%  dintre  fetele  cu  
primoinfectie  prezinta  recurente  in  primii  2  ani.  
  Etiologia:  bacterii,  virusuri,  fungi,  paraziti.  Predomina  bacterii  gram  
negative  enterice  (E.Coli,  Klebsiella,  proteus).  In  cele  recidivante:  Proteus,  
Serratia,  Pseudomonas.  Mai  pot  fi:  Neisseria,  stafilococus,  enterococus,  
streptococ  grup  B  si  D;  BK.  Etiologia  virala  -­‐  cistite  acute  hemoragice  
autolimitate.  Paraziti,  fungi:  candida  albicans,  trichomonas,  Chlamydia,  
ureaplasma,  mycoplasma  hominis.  
  Patogeneza:  tractul  renourinar  norma  e  mediu  steril  datorita:  fluxului  
urinar  anterograd  rinichi-­‐vezica;  mucus;  glicoproteine;  pH  acid;  osmolaritate  
variabila,  activitate  macrofage  si  PMN;  IgA  locale.  Depasirea  mecanismelor  de  
aparare:    
-­‐  ITU  ascendente  (urologica)L  extensia  germenilor  enterici  periuretrali  -­‐  uretro-­‐
cistita;  ureter  -­‐  bazinet  -­‐  interstitiu  -­‐>  PNA  
-­‐  ITU  descendente  (hematogene):  focar  primar  infectios  -­‐bacteriemie  -­‐
microabcese  interstitiale  renale  -­‐>  bazinet  -­‐>  uretere  -­‐>  vezica  urinara  -­‐  
pielocistita  acuta.    
Factori  favorizanti:  1.  uropatogenitatea  germenului:  Pilii/fimbrii  (aderare  la  
receptori  glicolipidici  uroepiteliali  si  eritrocitari),  antigene  capsulare  
polizaharidice  K  (E.Coli);  inocul  bacterian  mare;  sinteza  ureaza  (Proteus);  
motilitate  bacteriana.    
      2.  factori  generali:  sex  feminin,  infectii  sistemice,  deficite  
imune,  malnutritie,  constipatie,  ifnectii  parazitare;  antibioterapia  cu  spectru  larg;  
DZ;  anomalii  metabolice;  SN;  istoric  familial;  leziuni  spinale;  tumori  abdominale;  
activitate  sexuala,  sarcina;  manevre  instrumentale.    
      3.  Factori  locali:  
-­‐  nemalformativi:  igiena  deficitara;  particularitati  anatomice  (uretra  scurta,  
fimoza),  disfunctii  mictionale  dobandite,  cheaguri,  calculi,  puroi,  spumante  baie,  
haine  stramte  
-­‐  malformativi  care  determina:    
  -­‐  obstructia  fluxului:  fimoza,  stenoza  meatala,  ureterocel,  stenoza  
ureterala  congenitala;  duplicatia  ureterala;  obstructia  jonctiunii  pieloureterale;  
vezica  neurogena  
  -­‐  deschidere  ectopica  cai  urinare:  subvezicala;  extrofia  vezicii  
  -­‐  reflux  anormal:    
Vezicoureteral  (retrograd,  maturare  mecanism  antireflux  exercitat  de  ureterul  
distal  cu  alungirea  segmentului  submucos  si  cresterea  raportului  
lungime/diametru  submucos  5/1.    
-­‐  primar:  congenital;  asociat  anomaliilor  jonctionale  ureterovezicale  

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-­‐  secundar:  tulburarile  de  moditilate  ale  tractului  urinar  inferior  (infectii,  
chirurgie,  vezica  neurogena)  
Prevalenta  RVU:  70%  la  sugar.  RVU  antenatal,  predominant  la  baieti;  
hidronefroza  ecografic,  rezolutie  spontana.    
Pielonefrita  cronica  +  Nefropatie  de  reflux:  alterari  functionale  renale,  HTA,  
alterare  crestere  renala  si  somatica;  insuficienta  renala.  
Stadializare  RVU:  
1.  reflux  ureteral  fara  dilatatie  
2.  reflux  pana  in  pelvis  si  calice,  fara  dilatatie  
3.  reflux  cu  dilatatie  usoara  uretere  si  pelvis  
4.  reflux  cu  distensie  moderata  uretere,  bazinet  si  calice;  amputare  caliceala  
5.  reflux  cu  hidronefroza  uretere,  pelvis,  calice;  aspect  tortuos  uretere  
4  si  5  sunt  de  tratament  chirurgical.  
Refluxul  intrarenal:  anomalie  morfologica  determinata  genetic.  Canalele  
colectoare  se  deschid  in  calice  dupa  un  traiect  scurt  si  drept  (orificii  beante).  
 
  Tablou  clinic  depinde  de:  mecanism,  varsta,  localizare;  substrat  
malformativ;  episoade;  raspuns  terapeutic  si  prognostic;  tipul  infectiei  
(inalta/joasa,  bacteriurie  asimptomatica;  recurenta)  
  a.  ITU  la  nou  nascuti  si  sugar:  predomina  la  sex  masculin;  mecanism  
descendent  (hematogen)  si  focare  infectioase  extrarenale;  nu  se  asociaza  cu  
malformatii;  incidenta  maxima  la  3-­‐4  saptamani;  Etiologie  cu  E  coli,  stafilococ  
alb.  Factori  favorizanti:  nasteri  traumatice,  terapie  intensiva,  infectii  urinare  
materne,  infectare  lichid  amniotic.  
Manifestari  nespecifice:  febra/hipotermie,  stare  generala  modificata,  crize  de  
apnee  cu  cianoza;  refuz  alimentatie,  varsaturi,  diaree,  ileus,  deshidratare  acuta,  
icter,  HM;  scadere  ponderala,  sepsis  neonatal;  focare  extrarenale;  iritabilitate,  
hipotonie,  convulsii,  hematurie,  miros  fetid/amoniacal.  
Diagnostic  laborator:  urocultura,  >5  leucocite  la  MO;  nitriti;  CRP  >8;  
leucocitoza/leucopenie  granualtii  toxice,  mielemie;  anemie  hemolitica  
intrainfectioasa;  trombocitopenie;  retentie  azotata;  alterare  teste  functionale  
hepatice.  Imagistic  -­‐  excludere  malformatii.    
Tratament:  suportiv  (corectare  dezechilibre);  antibioterapie  cu  spectru  larg  
parenteral  7-­‐10  zile.    
Prognostic:  imediat  sever,  tardiv  favorabil.  
  b.  ITU  la  sugari  >3  luni  si  anteprescolari:  mecanism  predominant  
ascendent;  asociere  frecventa  malformatii;  tendinta  accentuata  -­‐  evolutie  
trenanta,  necesita  explorare  imagistica.  Mai  frecvent  la  fete.  Etiologie  cu  E  coli.  
Prognostic  favorabil.  
Predomina  manifestari  clinice  nespecifice:  febra  prelungita;  apetit  capricios,  
dureri  abdominale,  varsaturi,  diaree;  curba  ponderala  nesatisfacatoare;  stare  
generala  modificata,  aspect  toxic;  tulburari  neurologice  
Semne  de  localizare  urinara:  tulburari  mictiune  (polakiurie);  dureri  abdominale;  
urina  tulbure,  urat  mirositoare;  modificare  jet  urinar.  
Diagnostic:  bacteriurie  semnificativ;  sumar  urina  cu  leucocite  si  cilindrii,  
esteraza  leucocitara+,  nitrtiti+;  RFA,  leucocitoza  cu  neutrofilie.  Asocierea  cu  
malformatii  indica  ecografie,  scintigrafie,  uretrocistografie.  
 

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   c.  ITU  la  copii  mari:  mecanism  predominant  ascendent,  asociere  redusa  
malformatii;  afectare  predominanta  sex  feminin.  Etiologie  cu  E  coli,  Proteus,  
Klebsiela,  Enterobacter.  Favorizate  de:  litiaza,  stricturi  postraumatice,  igiena  
deficitara,  viata  sexuala  precoce.  Prognostic  favorabil.    
-­‐  ITU  joasa  (uretrocistita)  
       Clinic:  afebrile,  dureri  suprapubiene,  disurie,  polakiurie,  enurezis;  hematurie,  
aspect  miros  modificat  
       Paraclinic:  absenta  sindrom  inflamator,  fara  cilindrii;  teste  functionale  
normale;  absenta  retentie  azotata;  fara  dezechilibre  
-­‐  ITU  inalta  (pielonefrita  acuta)  
       Clinic:  alterare  stare  generala,  febra  >38,5;  tulburari  digestive,  neurologice,  
anemie  hemolitica;  soc  toxicospetic;  dureri  lombare  si  pe  flancuri;  giordano+,  
HTA,  hematurie.  
       Paraclinic:  leucocitoza,  mielemie,  granulatii  toxice;  anemie  hemolitica;  RFA;  pH  
alcalin,  acidoza  metabolica;  hipostenurie;  proteinurie  tubulara;  cilindrii,  
azotemie,  afectare  clearance;  proteine  anormale  in  urina,  hematurie;  sindrom  de  
pierdere  de  sare;  crestere  beta2  microglobuline,  LDH  in  urina.  
  d.  Bacteriuria  asimptomatica:  afecteaza  orice  grupa  de  varsta,  mai  
frecventa  la  fetele  scolare;  fara  substrat  malformativ;  tendinta  crescuta  la  
recidive.  E  coli,  klebsiela;  secundara  terapiei  infectilor  urinare  simptomatice,  
bacteriurie  de  screening,  in  cursul  chimioprofilaxiei  ITU  recidivante.    
Are  prognostic  favorabil,  depistata  in  copilarie  nu  necesita  antibioterapie.  
Prognostic  rezervat:  toxemie  gravidica,  nasteri  premature,  HTA.  
  e.  Infectii  urinare  recurente:  mai  mult  de  2  inalte,  1  inalta  si  una  joasa,  
peste  3  joase.  Pot  fi  obstructive/neobstructive.  Etiologie  cu  e  coli,  proteus.  
Reinfectii  ascendente  cu  enterobacterii.  Recaderi  ITU  inalte.    
Clinic:  simptomatologie  urinara,  tulburari  digestive,  sindrom  toxiinfectios;  HTA  
(hipoplazie  segmentara  renala);  hipotrofie  staturoponderala;  manifestari  osoase;  
anemie  normocroma,  normocitara  aregenerativa  refractara  la  terapia  martiala;  
IRC;  prognostic  rezervat  -­‐  malformatie.  
 
  Diagnostic  ITU  pediatrice:  urocultura  cantitativa  >105col/ml,  sub  poate  
avea  semnificatie  patologica  in:  antibioterapie,  semne  sugestive,  bacteriurie  
intermitenta,  inactivare  bacteriana;  recidiva  ITU.  Leucocituria  semnificativa  
neobligatoriu.  Esteraza  leucocitara;  nitriti,  izoenzime  LDH  -­‐  marker  distrugere  
celule  epiteliale  tubulare;  beta  glucuronidaza  si  beta2  microglobulina  urinare  
crescute;  hemograma,  RFA,  teste  functionale;  Test  ACB  -­‐  PNA;  hemoculturi,  
punctie  lombara,  ionograma,  ASTRUP.    
 
Diagnostic  imagistic:  evaluare  anomalii  renourinare,  potential  evolutiv  sever;  se  
pot  face  urografie,  cistografie  mictionala  la  4-­‐6  sapt.  Ecografia  e  mai  sensibila  
pentru  cicatrici  renale.  
Indicatii  urografie:  sugari,  evolutie  nefavorabila;  suspiciune  malformatii;  istoric  
infectii.  Evalueaza:  contur,  dimensiuni,  sistem  colector;  indice  parenchimatos;  
cicatrici,  excretia  renala.  Aspectul  normal  al  Eco  si  cistografie  contraindica  
urografia.    
 
 

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Ecografia  e  metoda  de  prima  intentie,  dupa  orice  primoinfectie  febrila;  raspuns  
terapeutic  nesatisfacator;  mase  abdominale,  alt  agent  decat  E  coli,  recurenta.  
Ureterocistografia  mictionala:  decelare  si  stadializare  RVU;  dupa  o  primoinfectie  
febrila,  absenta  raspuns  terapeutic,  pattern  mictional  anormal,  mase  abdominale.  
Scintigrafie:  investigatie  radiologica  de  electie  in  ITU,  mai  putin  iradianta  decat  
cistografia  mictionala.  
 
  Tratament  obiective:  sterilizare  urina,  detectare  anomalii  anatomice/  
functionale;  conservare  functie  renala;  corectare  factori  favorizanti;  profilaxie  
recidive.    
Mijloace:  masuri  generale  (crestere  diureza,  acidifiere  urina,  combatere  
constipatie,  toaleta,  evitare  frig),  antibioterapie.    
 
-­‐  Tratament  initial:  ITU  joase  3-­‐7  zile  oral;  ITU  inalte  10-­‐14  zile  parenteral  3  zile  
apoi  oral;  PNC+malformatii  pana  la  sterilizare  urina;  ITU  neonatala  parenteral  
pana  devine  afebril  apoi  10-­‐14  zile  oral.  
-­‐  Antibiotice  parenterale:  ceftriaxon,  cefotaxim,  ampicilina,  gentamicina  
-­‐  antibiotice  orale:  TMP,  SMZ,  amoxicilina,  cefalexin,  cefixim,  ciprofloxacin  
-­‐  ITU  inalte:  cefalosporine  2-­‐3;  aminoglicozid;  ampicilina,  augmentin  inj.  
 
-­‐  ITU  recurente  profilaxie  recidive:  identificare  factori  predispozanti.  Se  face  
monoterapie  prin  rotatie,  concentratie  urinara  buna,  doze  mici  seara,  nu  
modifica  flora  intestinala  proprie;  toxicitate  si  cost  redus.  Se  dau:  TMP  si  SMZ  in  
priza  unica  seara;  Nitrofurantoin;  chinolone,  cefalexin,  amoxicilina.  
 
-­‐  Profilaxia  recidivelor:  In  infectii  urinare  inalte  se  face  6-­‐12  luni,  Pielonefrite  
cronice  toata  viata;  ITU  obstructive  pana  la  corectare  chirurgicala;  ITU  
neobstructive  6-­‐12  luni  de  la  ultimul  puseu;  interventii  chirurgicale  -­‐  3  zile.  
Recomandata  in:  reinfectii  frecvente;  RVU.  Uro-­‐Vaxom  pentru  ITU  cu  E  coli  1/zi;  
probiotice.    
 
 
 

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