Socul

Este un sindrom acut, dramatic caracterizat prin aprot inadecvat de O2 la

periferie astfel incat nu sunt indeplinite nevoile metabolice ale testurilor si
organelor. Socul este o perfuzie inadecvata a organelor. Perfuzia e determinata
de: DC, FC, volumul bataie.
Fiziopatologie: Aportul insuficient de o2 determina trecerea pe
metabolism anaerob in periferie cu producere de acid lactic. Creierul nu are
posibilitatea de a trece pe metabolism anaerob s sufera in perioadele lungi de
hipoxie. Perioadele lungi de hipoxie determina reactii adverse de tip adaptativ cu
efecte negative care amplifica efectele primare ale anaerobiozei.
Reactii adaptative cu efect negativ: endocrina, vasculara, inflamatorie,
metabolica, celulara, sistemica. Socul e un proces progresiv.
Etapele socului:
a. Soc compensat: Scaderea fluxului cardiac la organele nonvitale (periferie,
tegumente, organe abdominale) - extremitati reci si cresterea timpului de
umplere capilara. Cresterea AV se face pana la 200/min pe o durata limitata de
timp. Cresterea frecventei respiratorii se face pentru a asigura un aport crescut
de O2. Activarea sisitemului RAA determina conservarea apei si mentinerea unui
debit urinar.
b. Soc decompensat: Creste rata metabolismului anaerob; in stadiile avansate
apare afectarea functiei cardiace. Reducerea prelungita a fluxului sanguin la
organele vitale duce la: anurie, scaderea gradului de constienta GCS<8;
insuficienta respiratorie; hipotensiune arteriala.
Epidemiologie: 400.000 cazuri/an; mortalitate 20-50%. Disfunctia
multipla de organ creste riscul de deces: 1 organ 25%; 2 organe 60%; 3-85%
Tipuri de soc:
a. Soc hipovolemic: scaderea presarcinii secundar unor pierderi interne si
externe:
- pierderi de apa si electroliti: diaree, SDA prin varsaturi, ocluzie intestinala,
peritonita, pancreatita, utilizarea in exces de diuretice, DZ
- pierderi de plasma: arsuri, sindrom nefrotic
- hemoragie: traumatisme, fracturi de bazin sau femur, hemoragii intracreaniene,
plagi taiate.
b. Soc distributiv: sangele nu ajunge in periferie. Se produce prin pierderea
tonusului vasomotor. Pierderea tonusului venos scade presarcina (scade
umplerea cardiaca). Pierderea tonusului arterial scade postsarcina (scade TA).
Socul septic are 2 mecanisme, unul distributiv si unul cardiogen, prin deprimarea
functiei contractile. Tipuri de soc distributiv: septic, anafilactic; traumatisme de
coloana cu leziuni spinale; intoxicatii medicamentoase (antiHTA, barbiturice)
c. Soc cardiogenic:
- Afectarea functiei de pompa: aritmii, IC, ischemie miocardica, cardiomiopatii;
postchimioterape si iradiere; tezaurismoze, MPZ
- cresterea necesarului: tireotixcoza, feocromocitom
d. Soc obstructiv: Sangele nu poate ajunge in periferie: pneumotorax sub
tensiune, tamponada cardiaca, embolie pulmonara masiva, stenoza aortica
critica; sindromul cordului stang hipoplazic
e. Soc disociativ: nu se realizeaza curba de disociere a Hb: anemie severa,
intoxicatii cu CO, methemoglobina, cianuri

1
Tipuri rare de soc:
- produs prin expunere prelungita la soare: pierderi de apa si saruri; scadere
rezistenta vasculara periferica prin vasodilatatie
- hiperplazia adrenala congenitala
Simptomatologia clinica: simptomele depind in mare parte de etiologia
socului si de gradul de perfuzie al organelor. Determina tabloul clinic al fiecarui
soc in parte. Tipuri de soc:
a. Socul hipovolemic: modificari in statusul mental; tahicardie; tahipnee;
hipotensiune ortostatica; puls periferic de amplitudine reudsa; extremitati reci;
oligurie; mucoase uscate, axile uscate, scaderea turgorului cutanat.
b. Socul septic in mod particular are 2 faze:
- socul cald precoce: extremitati calde (vasodilatatie periferica, puls amplu,
tahicardie, tahipnee, debit urinar pastrat, acidoza metabolica usoara)
- socul rece, tardiv: extremitati reci
c. Socul cardiogenic: extremitati reci; timp de umplere capilar intarziat;
hipotensiune; puls periferic slab; tahipnee; confuzie mentala; scaderea debitului
urinar.
d. Socul anafilactic: prurit la nivelul fetei si la nivelul gurii, senzatie de caldura,
slabiciune, flush la nivelul fetei, urticarie si angioedem, senzatie de gat uscat, tuse
uscata, chinuitoare, raguseala, prurit periocular, congestie nazala, stranut,
dispnee, tuse si wheezing, greata si varsaturi (in special la antigene alimentare),
lesin si suspendarea starii de constienta.
Scaderea perfuziei:
-> Aparat respirator: Perfuzia scazuta creste FR si amplitudinea respiratiilor; cea
foarte scazuta creste ventilatia.
-> Metabolism: Perfuzia scazuta face acidemie metabolica compensata, care
devine necompensata cand perfuzia e foarte scazuta.
-> Tub digestiv: Cu cat scade perfuzia apare scaderea motilitatii apoi ileus.
-> Aparat renourinar: scade volumul de urina, creste densitatea urinara; apoi se
produce oligourie <0,5ml/kgc/h; scazand perfuzia foarte mult duce la oligo-
anurie.
-> SNC: agitatie, apatie, anxietate; confuzie, stupoare, coma
-> Tegumente: timp de umplere capilar crescut, extremitati reci, cianoza
-> Aparat cardiovascular: Creste FC; Creste accentuat FC, scade amplitudinea
pulsului periferic (filiform); Creste si mai mult FC, scade TA, pulsul ramane
prezent doar central.
Evolutia socului:
Factorul declansator duce la amorsarea mecanismelor socului, apare scaderea
perfuziei tisulare care actioneaza asupra mecanismelor compensatorii ale
organismului care scad si mai mult perfuzia; socul este mai intai compensat, apoi
devine decompensat. Socul decompensat realizeaza leziuni tisulare care duc la
insuficienta multipla de organ si deces
Criterii insuficienta de organ:
a. Aparat CV: Administrarea de bolus de lichide izotonice iv 40ml/kgc/h:
scaderea TA >5% pentru varsta sau TA <2 DS; necesitatea de a administra
droguri vasoactive pentru a mentine TA in limite normale. 2 criterii dintre:
acidoza metabolica neexplicata cu deficit de baze >5; cresterea lactatului in
sangele arterial >2x normal; oligourie; timp de umplere capilara peste 5 sec;
diferenta intre temperatura centrala si cea periferica peste 3 grade.

2
b. Aparat respirator: PaO2/FiO2<300 in absenta unei MCC cianogene sau unei
boli preexistente pulmonare cu desaturare; PaCO2>65 torr sau 20 mm peste.
Ncesitatea de administrare O2>50% fiO2 pentru a mentine SaO2>92%;
necesitatea de ventilatie noninvaziva mecanica.
c. Aparat neurologic: GCS<11; modificari acute in GCS cu o scadere a scorului mai
mare de 3 puncte fata de evaluarea initiala
d. Hematologic: trombocite sub 80.000 sau scadere peste 50%; INR peste 2
e. Renal: creatinina peste 2x normal sau de doua ori mai mult decat initial
f. Digestiv: bilirubina totala >4mg%; AST >2x valoarea normala pentru varsta.

Tratamentul socului
Cele mai frecvente forme de soc la copil: socul septic (distributiv), socul
hipovolemic (secundar traumatismelor sau gastroenteritei). In general,
administrarea de O2 si repletia de volum sunt suficiente; trebuie excluse formele
mai rare de soc in patologia pediatrica
Anamneza la UPU
-> aliment nou, formula noua de lapte; inghitire corpuri solide de mici
dimensiuni;
-> afectiuni cronice: astm, DZ
-> trauma, tratament cu GC; nu se ia tratament (antiHTA, antialergice)
-> istoric de morti neexplicate sau boli neexplicate in familie
Examen obiectiv: hipertermie, hipotermie, diferenta temperatura
centrala/periferica peste 3ºC; debit urinar <1ml/kgc/h; rash, eirtem, purpura,
pestesii (meningococ); urticaria - anafilaxia
ABC: cai respiratorii; respiratia - administrare O2; evaluare aparat
circulator - masurare TA, FC, puls, timp de recolorare; acces iv; Recoltare sange
pentru glicemie, HLG, creatinina, AST, ALT, coagulare, amilaze, grup sanguin, Rh,
hemoculturi, gaze sanguine si EAB.
Resuscitarea volemica:
NaCl 0,9% bolus iv 20ml/kgc. Nu se utilizeaza solutii hipotone pentru resuscitare
(glucoza). Pierderile de sange secundare hemoragiilor sau traumatismelor se vor
inlocui prin transfuzii izogrup izoRh sau O negativ. Monitorizarea terapiei de
resuscitare volemica - AV, TA, debit urinar, stare constienta, timp umplere
capilar. In cazul in care dupa primul bolus nu se amelioreaza parametrii se pate
repeta bolus de 20ml/kgc. Atentie la pacientii cu afectiuni cardiace, se limiteaza
aprotul de lichide la minim. Socul septic necesita cantitati mari de lichide 60-
80ml/kgc.
Terapia cu substante vasopresoare: Daca dupa resuscitare volemica
adecvata pacientul continua sa aiba semne de hipoperfuzie se initiaza terapia cu
substante vasoactive. Debitul cardiac depinde de : AV, presarcina, postsarcina si
contractilitate. Terapia are efect: cronotrop pozitiv, inotrop pozitiv, creste
rezistenta vasculara periferica prin vasoconstrictie. Se administreaza prin
perfuzie endovenoasa continua, prin cateter venos central sau periferic. Ritmul
de administrare trebuie ghidat in functie de TA masurata invaziv.
- Dopamina: crest contractilitatea, fluxul renal, vasoconstrictie, creste TA; 5-
15ug/kgc/min; Risc de aritmii la doza mare, administrare pe cateter venos
central.
- Dobutamina: creste contractilitatea, efect redus pe AV; 1-20ug/kgc/min; buna
pentru socul cardiogenic, creste contractilitatea, scade postsarcina.

3
- Epinefrina: vasoconstrictor puternic, creste AV, creste contractilitatea
miocardului; 0,05-3ug/kgc/min; Poate scade perfuzia renala, creste consumul
O2 miocardic, risc aritmii
- Norepinefrina: vasoconstrictor puternic, efect slab pe contractilitatea
miocardului; 0,05-1,5ug/kgc/min; Creste pe termen scurt TA prin
vasoconstrictie, creste consum miocardic de O2, efect proaritmic
- Milrinona: inotrop puternic, cronotrop puternic, vasodilatator periferic;
incarcare cu 50ug/kgc/min in15 min si intretinere cu 0,5-1ug/kgc/min;
Inhibitor de fosfodiesteraza - incetineste degradarea AMPc.
Modalitate alegere substanta vasopresoare:
- soc rece, CO scazut, SVR crescut: dopamina, dobutamina; adrenalina
- soc cald, CO scazut, SVR scazut: dopamina, noradrenalina
- soc rezistent: hemisuccinat de hidrocortizon
Terapia disfunctiei de organ in soc:
a. Aparat respirator:
- Complicatii: Insuficienta respiratorie acuta; travaliu respirator exagerat cu
fatigabilitate musculara; apnee timp central
- Terapii: O2, intubare precoce si ventilatie mecanica; CPAP; ECMO
b. Aparat renal:
- Complicatii: IRA, insuficienta prerenala
- Terapii: resuscitare cu fluide; monitorizare electroliti; dopamina doze mici-
medii; administrare diuretic de ansa; dializa in anurie
c. Hematologic:
- complicatii: coagulopatie
- terapie hipocoagulabilitate: vitamina K, plasma proaspata, trombocite
- terapie hipercoagulabilitate: heparinizare
d. Gastrointestinal:
- complicatii: ulcer de stres, ileus paralitic, translocare bacteriana
- terapii: prevenire hemoragii gastrointestinale (H2, IPP); prevenire aspriatie si
distensie gastrica (SNG); prevenire atrofie mucoasa (nutritie enterala precoce).
e. EAB:
- complicatii: acidoza:
- terapii: hipovolemie, disfuncti cardiaca; ameliorare excretie renala de acizi si
ioni de H; administrare de NaHCO3 0,5-5mg/kgc daca pacientul nu raspunde si
pH<7,1
f. Endocrin:
- complicatii: insuficienta adrenala primara sau secundara tratamentului
- terapii: administrare de doze de stress de steroizi la pacientii care au fost
anterior tratati cronic; administrare de doze fiziologice la pacientii care au
dezvoltat insuficienta adrenala in cadrul socului.

4
 Socul anafilactic
Alergenul care declanseaza reactia alergica poate fi inhalat sau ingerat. Reactia
poate fi amenintatoare de viata cu dezvoltarea de: bronhospasm sever, edem
laringian, soc circulator secundar vasodilatatiei severe si cresterii permeabilitatii
capilare. Populatii la risc: astmatici; antecedente reactii alergice, pacienti tratati
cronic cu betablocante.
Management: indepartare alergen, O2 cu debit mare; evaluare ABC;
adrenalina im - probleme cardiace, respiratorii (iv doar in stop CR) 1mg/1ml
solutie 1:1000
- Airway: semne de obstructie; Daca sunt prezente stridor, wheeze: adrenalina
0,01mg/kgc im, O2, medic ATI; Adrenalina in aerosoli 3-5ml
- Breathing: se verifica FR sa fie adecvata pentru varsta; efortul respirator,
prezenta batailor aripilor nasului, depresia intercostala, miscari de piston ale
capului. Evaluare hipoxie - culoare, constienta. Ascultare wheezing, stridor. Daca
e compromisa respiratia - adrenalina im si administrare O2
Se pot da sterioizi in nebulizare (efect mai intarziat). Se poate asocia Salbutamol
2,5-5mg pentru wheezing si hemisuccinat iv 5mg/kgc. Daca wheezing persista se
poate repeta infuzia de salbutamol sau aminofilina. Se va monitoriza
- Circulation: puls, AV, soc cald; perfuzie centrala/periferica; masurare TA. Daca
e hTA - pacient in decubit dorsal si se ridica picioarele. Se incepe trataemtn ca
pentru soc circulator: adrenalina, O2, corticoizi; bolus de lichide 20ml/kgc; apoi
40ml/kgc daca nu se amelioreaza +IOT.
Pacientul va fi supravegheat inca 4 ore: poate exista un al doilea episod.