Probleme

de diagnostic si tratament in pediatrie

Febra
Febra este cel mai frecvent simptom pentru care copilul este adus la consultatie,
reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor. Apare datorita ruperii
echilibrului dintre termogeneza si termoliza.
Beneficii pentru gazda: creste raspunsul imun umoral si celular si antimicrobian
Efecte nocive: disconfort; crestere activitate metabolica, consum O2, productie
CO2, cresc pierderi de apa si electroliti.
Fever-Fobia: teama excesiva (anxietate) a parintilor referitoare la febra redusa
Tipuri de febra:
- ca simptom unic sau in asociere cu alte semne/simptome
- febra acuta: de scurta durata sau durata medie 5-7zile
- febra prelungita: peste 10-15 zile
Managementul febrei acute:
In cazul febrei acute, in special la sugar trebuie urmarite: confirmarea febrei,
aprecierea tolerantei la febra; identificarea eventualelor complicatii; corectarea
cauzei febrei; instituirea unei terapii adecvate.
- confirmarea febrei se face prin luarea temperaturii rectale. Febra moderata e
37,5-38,5; crescuta 38,5-40; hipertermie >40ºC
In general parintii sunt capabili sa aprecieze subiectiv daca copiul are febra. Nu
exista acuratete.
Febra este temperatura mai mare de 38. Un sugar/copil cu istoric recent de febra
documentata care este afebril in momentul examinarii va fi considerat febril.
Temperatura la sugari/copii va fi masurata intrarectal. Evaluarea
axilara/timpanala e irelevanta.
- Toleranta la febra se evalueaza dupa: aspectul copilului, comportamentul sau,
starea hemodinamica.
- toleranta buna: facie vultuos, ochi stralucitori; constienta normala; tipat
viguros; tegumente calde, eritroza; timp de recolorare imediat
- toleranta rea: paloare, cianoza periorala; somnolenta; tipat plangaret;
tegumente marmorate, extremitati reci, timp de recolorare alungit >3sec.
- Identificarea complicatiilor: este in general usoara. Complicatiile sunt frecvent
contemporane cu ascensiunea termica brutala si importanta
- convulsii febrile: apar la 5% din copii sub 5 ani; ascensiune termica
brutala; crize tonico-clonice scurte, bilaterale, izolate; durata >30 min, deficit
postcritic
- deshidratare: rara, ascensiune termica rapida, majorata de temperatura
mediului, imbracaminte, pierderi hidrice. Deshidratarea intracelulara se
manifesta prin sete si limba uscata. Deshidratarea extracelulara (diaree) se
manifesta cu pliu cutanat persistent, FA deprimata, scadere in greutate; duce la
colaps
- hipertermie majora: foarte rara; ascensiune termica rapida, majorata de
temperatura mediului, imbracaminte; colaps cu afectare cerebrala, hepatica,
renala, musculara

1
 - Identificarea cauzei:
- Anamneza: Caracteristici febra (nebut, nivel temperatura, alura
evolutiva, toleranta), Semne asociate (coriza, tuse, anorexie, diaree, varsaturi,
disurie, polakiurie), tratamente primite, eventualitatea unei vaccinari recente
- examen clinic
- investigatii de prima intentie
- Atitudindea terapeutica:
- initial: chiar inainte de stabilirea etiologiei care a produs febra:
corectarea eventualelor tulburari metabolice, semne de insuficienta respiratorie;
repaus la pat; temperatura camerei 18-20ºC; imbracaminte usoara; hidratare
Se va asigura o ratie alimentara corespunzatoare varstei si greutatii copilului, cu
un minim proteic de cel putin 1g/kg/zi.
- Combaterea febrei: metode fizice, baie progresiv racita; impachetari
generale (in primele ore, copii >5-6 ani)
- Antitermice: nu se recomanda la valori <38; indicatie relativa pentru 38-
38,5 si stare generala buna; indicatie absoluta in febra >38,5 si disconfort.
Se utilizeaza ibuprofen 10-20mg/kg/zi; Acetaminofen 15mg/kg/doza; aspirina
dupa 12 ani.
Management din punct de vedere al medicului pediatru: se urmaresc semnele si
simptomele amenintatoare de viata:
→ copil sub 3 luni:
• monitorizare: temperatura, AV, FR
• efectuare: HLG, PCR, hemocultura, urocultura, Rx, coprocultura
• continuare: punctie lombara si inceperea antibioterapiei IV daca copilul e sub
1 luna, 1-3 luni bolnav; 1-3 luni si nr de leucocite sub 5000 sau peste 15000
→ copil peste 3 luni:
o fara factori de risc:
• efectuare: urocultura, cercetare prezenta de semne si simptome pneumonie,
nu se fac de rutina Rx sau teste sange
• continuare: daca nu se obtine niciun diagnostic, lasati copilul la domiciliu si
explicati cand se solicita consul de specialitate
o risc mediu
• efectuare: urocultura, HLG, hemocultura, PCR, Rx, considerati punctie lombara
<1an
• continuare: internare in spital pentru tratament specific. Daca nu necesita
internare, dar nu s-a pus un diagnostic se tine legatura cu parintii pentru
intervenirea prompta, in caz de aparitie a noi semne si simptome asociate
o risc crescut
• efectuare: hemocultura, HLG, urocultura, PCR; punctie lombara, Rx,
ionograma, ASTRUP
• continuare: internare in spital pentru tratament specific. Daca nu necesita
internare, dar nu s-a pus un diagnostic se tine legatura cu parintii pentru
intervenirea prompta, in caz de aparitie a noi semne si simptome asociate
- Antipiretice: Impachetarile cu apa calduta nu sunt recomandate. Nu se
imbraca copilul prea gros/subtire. Utilizare paracetamol/ibuprofen daca
copilul e suferind sau in stare proasta; tineti cont de optiunea parintilor; nu
se administreaza antipiretic pentru scadere temperatura; nu se
administreaza paracetamol si ibuprofen simultan; nu se foosesc antipiretice
pentru prevenirea convulsilor febrile.

2
 - prevenirea convulsiilor febrile: in cazul in care febra este peste 38,5 si la
copii cu antecedente se administreaza diazepam intrarectal 5mg la copii sub
18 luni si 10 mg peste 18 luni.
In situatia in care febra nu cedeaza in 12-24 ore la antitermice si masurile
asociate si cand se asociaza: deshidratare, eruptii cutanate, tulburari
digestive/pulmonare/neurologice; se recomanda reexaminare la medic de
familie si internare in spital.

Tusea
Reflexul de tuse: este un reflex de aparare a cailor aeriene. Antreneaza clearance-
ul mucociliar si astfel curata caile aerifere de secretii si detritusuri. Exista
receptori de tuse pe tot arborele bronsic (de la laringe la bronhii segmentare).
Sensibilitatea reflexului de tuse poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau
medicamente: infectii virale, astm, RGE, IEC
Tusea normala: Copii normali tusesc. Conform evaluarilor obiective,
copii sanatosi de varsta scolara prezinta in mod obisnuit 10-11 episoade de tuse
pe zi. Uneori aceste episoade normale sunt prelungite/survin noaptea. Infectiile
respiratorii virale recurente sunt obisnuite la copii, in special toamna si iarna.
Tusea anormala: include tusea asociata cu o afectiune respiratorie; tusea
ineficienta determinata de tulburari neuromusculare sau anomalii structurale
ale cailor aeriene. La copii tusea anormala se clasifica dupa:
- durata: acuta (<2 sapt), subacuta (2-4 sapt), cronica (peste 4 saptamani)
- caracter, calitate, frecventa: uscata, umeda; zi, noapte
- varsta copilului si etiologie: specifica, nespecfica
Suprapunerea mai multor categroii poate face dificila clasificarea tusei pediatrice
anormale.
Cauze de tuse acuta la copil:
- Infectioase (virale, pertusis, pneumonia): asociere cu raceala comuna, sinuzita,
faringita; stridor, tuse paradoxala; tahipnee, febra
- factori de mediu: chimice, fum, tutun
- aspirare corpi straini; exacerbare astm; leucemie acuta, insuficienta cardiaca
Caracteristici tuse in functie de varsta:
- Sugar:
• latratoare/ragusita: crup viral, leucomalacine, anomalii cai raspiratorii,
tub digestiv
• ragusita: chlamydophila
• umeda: bronsita bacteriana cronica
- Copilarie
• ragusita/latratoare: crup viral
• spasmodica: pertusis-like
• umeda: bronsita bacteriana cronica/sinuzita
- Adolescent:
• latratoare: habituala/psihogena
• spasmodica: sindrom pertusis-like
• umeda: penumonie, bronsita bacteriana
Intrebari utile: varsta, debut; umeda/uscata; nocturna; febra; inapetena, greata
Elemente clinice: FR, tiraj costal, stridor, wheezing (recurent); somnolenta;
febril/hipotermic; stare nutritie

3
 Strategii terapeutice: Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol
protectiv. Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei si nu al simptomului.
Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decat in context etiologic specific.
Tusea productiva nu trebuie inhibata. Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante;
tusea sugarului nu se trateaza.
Indicatii antitusive: tusea din infectiile virale este de scurta durata si se
trateaza cel mai bine cu fluidifiante
-> antitusive centrale, antihistaminice;siropuri; mucolitice si expectorante;
hidratare orala si umidificare mediu.
Clasificare medicatie:
- Antitusive: antihistaminice, antiastmatice; Codeina, dextrometorfanul
- Protusive: Expectorante (guaiafensina, clorura de sodiu hipertona), Mucolitice
(acetilcisteina, carbocisteina, clorura de sodiu hipertona), Mucokinetice
(beta2adrenergice, surfactant), Mucoreglatoare (CS, anticolinergice, macrolide)
Antihistaminice: daca exista simptome de rinita alergica. Antibiotice daca tusea e
productiva.

Varsaturile
Sunt un act reflex, care consta in evacuarea fortata a continutului
gastric/intestinal, voluntar/involuntar prin cavitatea bucala. Sunt precedate de
greata, insotite de hipersalivatie, modificari cardio-respiratorii.
Mecanismele de producere trec prin centrul bulbar care genereaza reflexul de
varsatura.
Clinic:
• Anamneza: varsta debut; orar (postprandial, in timpul alimentatiei, nocturne);
aspect (alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente); mecanism producere
(schimbare pozitie, medicamente, schimbare regim); frecventa/24 ore;
abundenta; data aparitiei, evolutie
• APF/APP: sarcina normala/patologica; evolutia in perioada perinatala/neo-
natala; dezvoltarea staturoponderala si psihomotorie; date clinice anterioare;
tratamente efectuate (antibiotice, salicilati, digoxin, teofilina, chimioterapie,
vitamina A, D)
• AHC: migrena
• Alimentatia: mod de preparare, cantitate, natura alimente si data introducere in
alimentatie, numar mese, modificari in dieta.
• Examen clinic: talie, greutate, PC; aspect/pozitie copil; manifestari asociate
(paloare, transpiratie, tahicardie, haleno acetonemica, diaree, constipatie,
dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegale, sange in scaun,
deshidratare); semne infectioase (febra, eruptii, secretii mucopurulente,
otalgie, disfagie, disurie, polakiurie); semne respiratorii; semne neurologice
(convulsii febrile, hipotonie, redoare ceafa, fotofobie, cefalee, tulburari vedere,
alterare stare constienta)
Paraclinic:
• Teste: Hemograma, ionograma, ASTRUP, uree, creatinina, proteinemie,
RFA, glicemie, corpi cetonici, amilazemie; teste explorare hepatica;
ecografie abdominala; Rx; investigatii bacteriologice; examen complet
scaun; investigatii neurologice; teste toxicologice si metabolice; examen
psihologic.

4
 • Se constata: alacaloza metabolica; hipoK, hipoNa, hipoCl; deshidratare;
hiperazotemie; cetoza secundara corelata cu hipoglicemie; varsaturi
persistente care duc la scadee ponderala si diminuarea masei musculare
si malnutritie; accidente respiratorii prin inhalare, la sugarul mai mic de 3
luni duc la bronhopneumonii, pneumopatii de aspiratie, tulburari de
mecanica respiratorie; episoadele de apnee/bradicardie pot duce la
moarte subita

Clasificare varsaturi:
- in functie de aspect: alimentare, bilioase, fecaloide, sanguinolente
- etiologie: digestive sau extradigestive (ORL, neurologice, metabolice, endocrine,
toxice, psihogene)
- varsta:
→ nou-nascut: obstructie tract gastrointestinal; enterocolita
ulceronecrozanta; ulcer; imperforatia anala; ileus meconial; dop
meconial; boala Hirschprung
→ sugar: obstacole anatomice; Hirschprung; invaginatia intestinala; stenoza
hipertrofica de pilor;; apendicita acuta; hernia strangulata; RGE; alergie la
LV; intoleranta gluten; gastrita alergica/infectioasa
→ copil>2ani: apendicita acuta, peritonita, hernie strangulata; ulcer;
parazitoze intestinale; aderente; gastrite; patologie hepato-biliara si
pancreatica
- in functie de mecanism:
o Stimularea receptorilor supramedulari: varsaturi psihogene, crestere
presiune intracraniana (hematom, edem cerebral, tumora, hidrocefalie,
meningoencefalita; Reye); vasculare, convulsii, boala vestibulara
o Stimularea zonei chemoreceptoare trigger: medicamente (opiacee,
digoxin, ipeca, anticonvulsivante), toxine, produsi metabolici (acidemia,
cetonemia, uremia, hiperamonemia, aminoacidemia; acidemia organica;
intolerante fructoza, galactoza, diabet insipid, hipercalcemia, hipervitA,
insuficienta adrenalica)
o Stimularea receptorilor periferici/obstructie tract gastro-intestinal:
faringian, esofagian, gastric, intestinal (infectii, dismotilitate, intoleranta
alimentara, obstructie), hepatobiliar, pancreatic, cardiac-circulator

Diagnostic diferential
1. Regurgitarea: eliminarea orala, postalimentara, fara efort a unei cantitati mici
de alimente ingerate asociata sau nu cu fenomen de eructatie:
- fara semnificatie: cantitate mica, curba ponderala normala
- cu semnificatie: cantitate mare, curba pondetrala descendenta
Cauze: fiziologic (nounascut, sugar); greseli tehnici alimentie; RGE; boli esofag;
cardiospasm; eventratie diafragmatica; boli ce determina cresterea presiunii
intraabdominale
2. Ruminatia: Manifestare de tip nevrotic care consta in autoprovocarea de
regurgitatii repetate cu o cantitate diferita de alimente din stomac, care sunt
redeglutitionate apoi sau eliminate la exterior. Apar la varsta mica; sugari
neglijati, copii institutionalizati; RGE; paralizii cerebrale infantile, psihoze.

5
 Management varsaturi la nou-nascut:
-> Rx pe gol, EDS, determinare galactozemie
Management varsaturi la sugar
-> tranzit baritat, ecografie abdominala; pH metrie, EDS; xylozemie; proteinemie;
punctie lombara; Ag fecale
Management la copil mare:
-> HLG, RFA, ecografie, EDS, transaminaze; APTT; glicemie, EEG, examen scaun

Tratamentul varsaturilor:
Identificarea si eliminarea cauzelor posibile; control simptomatologie;
reechilibrare hidroelectrolitica si nutritionala; masuri dietetice, tratament
medicamentos; tratament chirurgical
Medicamente:
- antihistaminice: 1-1,5mg/kg
- anticolinergice(scopolamina): patch 1,5mg
- antagonisti dopamina (metoclopramid): 0,1mg/kg
- antagnoisti 5-HT3 (ondasetron): 0,15 mg/kg iv
- benzodiazepine (diazepam): 0,15-0,20 mg/kg
- canabinoide (nabilone)
- fenotiazide (clorpromazina): 1-3mg/kg
- butirofenone (domperidon - receptori D2): creste prolactina; 0,2-0,3mg/kg
3-4x/zi
- corticosteroizi (dexametazona): 1mg/kg