Cazul I

1. CULEGEREA DATELOR

Identificarea pacientului:
Nume: P
Prenume: R
Data nasterii: 37 ani
Date internarii: 5. 05. 2008, ora 1000

Diagnostic de internare: amigdalita cronica

Motivele internarii:
- amigdale hipertrofice
- pentru amigdalectomie

Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale, fiziologice, patologice:
- repetate pusee de amigdalita acuta
- reumatism postangios
Conditii de viata si de munca: bune
Comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial, cooperant

Istoricul bolii: Bolnav cu frecvente pusee de amigdalita cronica in antecedente.

Examen clinic general:

Stare generala: alterata
Tegumente si mucoase: normal colorate
Tesut subcutanat: normal reprezentat
S.L.G.: amigdale hipertrofice
S.O.A.: integru
Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale
Aparat digestiv: abdomen suplu, ficat, splina, in limite normale
Aparat uro-genital: loje renale nemodificate, mictiuni fiziologice
S.N.C.: clinic normal

Examen O.R.L.
amigdale hipertrofice
faringe hipersensibil la palpare
In prima zi de spitalizare starea pacientului se prezinta astfel:

Nevoia Independenta Dependenta

1. A respira ------------------------ Respiratie ingreunata din

cauza amigdalelor marite.
2. A se alimenta si hidrata ------------------------ Dureri la deglutitie.
3. A elimina Mictiuni fiziologice. -------------------------
Tranzit intestinal normal.
4. A se misca si a-si mentine Necesitatea de a fi in -------------------------
o buna postura miscare si de a mentine o
postura corecta.
5. A dormi si a se odihni ------------------------ Somn agitat datorita
durerilor.
6. A se imbraca si dezbraca Se poate imbraca si -------------------------
dezbraca
7. A-si mentine temperatura Afebril -------------------------
corpului in limite normale T°=36,5°C
8. A fi curat si a-si proteja Isi face singur toaleta -------------------------
tegumentele si mucoasele
9. A evita pericolele Securitate fizica, psihica -------------------------
si sociologica
10. A comunica ------------------------ Disfagie
11. A-si practica religia Isi poate practica religia -------------------------
12. A se realiza Pacientul este optimist -------------------------
13. A se recreea ------------------------ Indispozitie
14. A invata Pacientul este cooperant -------------------------
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
5.05.2008 - dureri - instalarea bolnavului in salon si favorizarea -administrarea medicatiei Bolnavul este
amigdaliene adaptarii lui in noul mediu prescrise de medic: afebril. Reducerea
- dureri - asigurarea unui microclimat corespunzator: - Algocalmin (2 ml): durerilor
articulare aerisire, temperatura si umiditate 3x1f/zi IM amigdaliene si
- disfagie - linistirea pacientului si asezarea lui comod in - Penicilina G (1mil UI): articulare
- dispnee pat 4x 1fl/zi IM postanginoase.
- asigurarea repausului atat fizic cat si psihic - Vitamina C (200 mg): Diureza normala.
al pacientului 3x1tb/zi peros Tranzit intestinal
- observarea, masurarea si notarea functiilor normal.
vitale si vegetative in F.O.: * Test la penicilina = negativ

TAD=120/70 mmHg
TAS=120/70 mmHg
VN: TAMAX=115-140 mmHg
TAMIN=75-90 mmHg

T°D=36,5°C
T°S=36,6°C
VN: T°=36-37°C
PD=67p/min
PS=66p/min
VN: P=60-80p/min

RD=15r/min
RS=15r/min
VN: R=16-18r/min

Diureza= 1500 ml/24h

VN: Diureza=1200-1800 ml/24h
-administrarea medicatiei prescrise de medic
- supravegherea bolnavului
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
6.05.2008 - dureri - aerisirea salonului - recoltarea probelor biologice: Bolnavul este
amigdaliene - asigurarea repausului si al linistii ~ Hb=12 g/dl afebril.
- dureri - observarea, masurarea si notarea functiilor VN: Hb=13-17g/dl Stare generala
articulare vitale si vegetative in F.O.: ~ Ht=36,2% ameliorate.
postangi-noase TAD=120/75 mmHg VN: Ht=40-51% Diureza normala.
de intensitate TAS=120/75 mmHg ~ L=5600/mm3 Tranzit intestinal
redusa VN:L=4000-8000/mm3 normal.
- disfagie T°D=36,5°C ~ VSH=6mm/h
T°S=36,6°C VN: VSH=3-8 mm/h
~ Glicemia=80 mg/dl
PD=70p/min VN: Glicemie=75-115 mg/dl
PS=70p/min ~ TS=3’20”
VN: TS=2-4’
RD=16r/min ~ TC=9’15”
RS=16r/min VN: TC=8-12’
~ ASLO<200
-administrarea medicatiei prescrise de medic VN: ASLO<200
- recoltarea probelor biologice si patologice de ~ exudat faringian – streptococ
laborator ß-hemolitic
- pregatirea bolnavului pentru vizita medicala
- pregatirea psihica si fizica a bolnavului si VN: exudat faringian=normal
insotirea acestuia la examenele paraclinice - examene radiologice si
- supravegherea bolnavului paraclinice:
- educatie sanitara - MRF interior toracic
normal
- Rinoscopie
- Laringoscopie
-administrarea medicatiei
prescrise de medic:
- Algocalmin (2 ml):
3x1f/zi IM
- Penicilina G (1 mil UI):
4x 1fl/zi IM
 - Vitamina C (200 mg):
3x1tb/zi peros

test la xilina= negativ

Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare

7.05.2008 - amigdalec- - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Amigdalec-tomia
tomie - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: a decurs in mod
- dureri in lojile vitale si vegetative in F.O.: - Algocalmin (2 ml): normal. Bolnavul
amigdaliene TAD=120/75 mmHg 3x1f/zi IM este linistit,
- disfagie TAS=120/75 mmHg - Penicilina G (1 mil UI): afebril.
- dificultate la 4x 1fl/zi IM Stare generala
inghitire T°D=36,5°C - Vitamina C (200 mg): buna.
- sangerare T°S=36,8°C 3x1 tb/zi peros Diureza normala.
redusa - Napoton (10 mg): Tranzit intestinal
- agitatie PD=72p/min 1x1dj/zi peros normal.
- neliniste PS=73p/min Nu se semnaleaza
- medicatie preanestezica: hemoragie.
RD=17r/min - Mialgin (2 ml)
RS=17r/min 1f IM
- Atropina (1 ml) 1 f IM
-administrarea medicatiei prescrise de medic Anestezia efectuata de medic:
- pregatirea psihica si fizica a bolnavului in - Xilina 1%(10ml)- 15 ml
vederea amigdalectomiei - Adrenalina 1‰ (1ml) para
- conducerea bolnavului in sala de operatie, cu amigdalian
F.O. si asezarea lui in pozitie sezanda
- dupa amigdalectomie, bolnavul este condus
in salon, pozitionat in decubit lateral - regim lacto-hidro-zaharat
- asigurarea tavitei renale pentru expectoratii
- repaus vocal 24h
- asigurarea unui microclimat adecvat
- respectarea regimului igieno-dietetic
(consum de lichide reci)
- supravegherea bolnavului
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
8.05.2008 - durere in - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Evolutie
lojile - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: postoperatorie
amigdaliene vitale si vegetative in F.O.: - Algocalmin (2 ml): normala. Bolnavul
- disfagie TAD=120/80 mmHg 3x1f/zi IM este linistit, afebril.
- dificultate la TAS=120/80 mmHg - Penicilina G (1 mil UI): Tranzit intestinal
deglutitie 4x 1fl/zi IM normal.
- Vitamina C (200 mg): Mictiuni
T°D=36,7°C 3x1tb/zi peros fiziologice.
T°S=36,8°C - Paracetamol (500mg)
3x1tb/zi peros
PD=70p/min
PS=70p/min - regim lacto-hidro-zaharat

RD=17r/min
RS=17r/min

-administrarea medicatiei prescrise de medic

- pregatirea bolnavului pentru vizita medicala
- asigurarea unui microclimat adecvat
- respectarea regimului igieno-dietetic cu
ingerare de lichide (sucuri, ceai, limonada)
- efectuarea de gargarisme
- supravegherea bolnavului
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
9.05.2008 - durere in lojile - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Evolutie
amigdaliene - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: postoperatorie
de intensitate vitale si vegetative in F.O.: - Vitamina C (200 mg): normala.
redusa TAD=120/75 mmHg 3x1tb/zi peros Nu apar
T°D=36,6°C - Paracetamol (500mg) complicatii.
PD=70p/min 3x1tb/zi peros Tranzit intestinal
RD=17r/min normal.
Mictiuni
-administrarea medicatiei prescrise de medic fiziologice.
- pregatirea bolnavului pentru vizita medicala Functii vitale in
- asigurarea unui microclimat adecvat limite normale.
- respectarea regimului igieno-dietetic
- efectuarea de gargarisme
- educatie sanitara a bolnavului in privinta
prevenirii complicatiilor
EPICRIZA

Pacientul cu frecvente pusee de amigdalita se prezinta la sectia O.R.L. cu dureri amigdaliene, dureri postanginoase articulare.
Diagnostic la externare: Amigdalita cronica operata.
Se externeaza cu recomandari:
evitarea curentilor de aer rece, a umezelii si a frigului;
respectarea regimului lichid si semisolid 10 zile;
control O.R.L. peste 7 zile.
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele………………………………….Prenumele………………………………
Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..
Ziua
Zile de boalå

DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S DS DS DS DS DS DS DS DS
Temp
Resp.
T.A.
Puls

S D
3 3 1 4
5 0 6 1
 O
0

1 4
3 2
4 0
0 5 O
0

1 3
2 2
2 9
5 0 O
0

1 3
2 1
0 8
0 5 O
0

1 1 8 3
5 0 0 7
 O

3
1 6
5 6
0 0 O

Lichide
ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
Cazul II

1. CULEGEREA DATELOR

Identificarea pacientului:
Nume: M
Prenume: L
Data nasterii: 23 ani
Date internarii: 9. 05. 2008, ora 1100

Diagnostic de internare: amigdalita cronica

Motivele internarii: - pentru amigdalectomie

Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale, fiziologice, patologice: amigdalita repetata
Conditii de viata si de munca: bune
Comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial, cooperant

Istoricul bolii: Pacienta cu amigdalita acuta repetata se interneaza cu diagnosticul de amigdalita

cronica hipertrofica pentru efectuarea interventiei chirurgicale.

Examen clinic general:

Stare generala: alterata
Tegumente si mucoase: normal colorate
Tesut subcutanat: normal reprezentat
S.L.G.: amigdale hipertrofice
S.O.A.: integru
Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale
Aparat digestiv: abdomen suplu, ficat, splina, in limite normale
Aparat uro-genital: loje renale nemodificate, mictiuni fiziologice
S.N.C.: clinic normal

Examen rinoscopic:
anterior sept nazal deviat
pitulara normal colorata
fose nazale uscate.

Laringoscopie indirecta:
endolaringe de aspect normal
corzi vocale mobile, fonatia si respiratia fara staza salivara in sinusurile filiforme.

Otoscopie:
conduct auditiv extern liber, timpane de aspect normal
In prima zi de spitalizare starea pacientului se prezinta astfel:

Nevoia Independenta Dependenta

1. A respira ------------------------ Respiratie putin

ingreunata de marimea
amigdalelor
2. A se alimenta si hidrata ------------------------ Jena la deglutitie
3. A elimina Mictiuni fiziologice. -------------------------
Tranzit intestinal normal
4. A se misca si a-si mentine Mers echilibrat – reflexe- -------------------------
o buna postura osteo-articulare bilaterale
5. A dormi si a se odihni ------------------------ Somn agitat datorita
durerilor
6. A se imbraca si dezbraca Se poate imbraca si -------------------------
dezbraca singura
7. A-si mentine temperatura Afebril -------------------------
corpului in limite normale T°=36,8°C
8. A fi curat si a-si proteja Tegumente si mucoase -------------------------
tegumentele si mucoasele normal colorate, integre
9. A evita pericolele Securitate fizica, psihica -------------------------
si sociologica
10. A comunica ------------------------ Disfagie
11. A-si practica religia Isi poate practica religia -------------------------
12. A se realiza Pacienta este optimista -------------------------
13. A se recreea Efectueaza activitati ------------------------
recreative
14. A invata Pacienta este cooperanta -------------------------
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
9.05.2008 - dureri - instalarea bolnavei in salon si favorizarea -administrarea medicatiei Bolnava este
amigdaliene adaptarii pacientei in noul mediu prescrise de medic: afebrila.
- disfagie - asigurarea conditiilor de spitalizare: aerisire, - Algocalmin (2 ml): Reducerea
- dispnee temperatura, umiditate 3x1f/zi IM durerilor
- linistirea pacientei si asezarea acesteia amigdaliene.
comod in pat Mictiuni
- asigurarea repausului atat fizic cat si psihic fiziologice.
al pacientei Tranzit intestinal
- observarea, masurarea si notarea functiilor normal.
vitale si vegetative in F.O.:
TAD=125/70 mmHg
TAS=120/70 mmHg
VN: TAMAX=115-140 mmHg
TAMIN=75-90 mmHg

T°D=36,8°C
T°S=36,6°C
VN: T°=36-37°C
PD=72p/min
PS=72p/min
VN: P=60-80p/min

RD=15r/min
RS=15r/min
VN: R=16-18r/min

Diureza= 1400 ml/24h

VN: Diureza=1200-1800 ml/24h
-administrarea medicatiei prescrise de medic
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
10.05.2008 - dureri - aerisirea salonului - recoltarea probelor biologice: Bolnava este
amigdaliene -asigurarea repausului si al linistii ~ Hb=13 g/dl afebrila.
de intensi-tate - observarea, masurarea si notarea functiilor VN: Hb=11-15g/dl Stare generala
mare vitale si vegetative in FO: ~ Ht=41% ameliorata.
- disfagie TAD=120/70 mmHg VN: Ht=40-51% Diureza normala.
- insomnie TAS=120/75 mmHg ~ L=6500/mm3 Tranzit intestinal
VN:L=4000-8000/mm3 normal.
T°D=36,6°C ~ VSH=7mm/h
T°S=36,6°C VN: VSH=6-11mm/h
~ Glicemia=90 mg/dl
PD=70p/min VN: Glicemie=75-115 mg/dl
PS=70p/min ~ TS=3’30”
VN: TS=2-4’
RD=16r/min ~ TC=9’10”
RS=16r/min VN: TC=8-12’
 ~ ASLO<200
-administrarea medicatiei prescrise de medic VN: ASLO<200
- recoltarea probelor biologice si patologice ~ examen sumar urina:
indicate de medic - proteine absente
- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala - albumine absente
- pregatirea psihica si fizica a bolnavei si - bilirubina negativa
insotirea acesteia la examenele paraclinice - glucoza normala
- supravegherea bolnavei - ph=5
- educatie sanitara - examene radiologice si
paraclinice:
- MRF interior toracic
normal
- Rinoscopie
- Laringoscopie
-administrarea medicatiei
prescrise de medic:
- Algocalmin (2 ml):
3x1f/zi IM
- Diazepam (10mg):
1x1tb/zi peros - seara
 *test la xilina= negativ

Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare

11.05.2008 - amigdalec- - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Amigdalec-tomia
tomie - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: a decurs in mod
- dureri in lojile vitale si vegetative in F.O: - Algocalmin (2 ml): normal. Dupa 3
amigdaliene TAD=120/70 mmHg 3x1f/zi IM ore de la operatie,
- disfagie TAS=120/75 mmHg - Gluconat de Ca(10ml) striurile
- sangerare 1x1f/zi IV sangvinolente au
slaba, striuri T°D=36,4°C - Fitomenadion (10ml) disparut din
sangvino-lente T°S=36,5°C 1x1f/zi IM saliva.
in saliva - medicatie preanestezica: Bolnava este
- agitatie PD=72p/min - Mialgin (2 ml) linistita, afebrila.
PS=73p/min 1f IM Stare generala
- Atropina (1 ml) 1 f IM buna.
RD=16r/min Anestezia efectuata de medic: Mictiuni
RS=16r/min - Xilina 1%(10ml)- 15 ml fiziologice.
- Adrenalina 1‰ (1ml) para Tranzit intestinal
-administrarea medicatiei prescrise de medic amigdalian normal.
- pregatirea psihica si fizica a bolnavei in
vederea amigdalectomiei
- conducerea bolnavei in sala de operatie, cu
F.O. si asezarea ei in pozitie sezanda - regim lacto-hidro-zaharat
- dupa amigdalectomie, bolnava este condusa
in salon, pozitionata in decubit lateral
- asigurarea tavitei renale pentru expectoratii
- repaus vocal 24h
- asigurarea unui microclimat adecvat
- respectarea regimului igieno-dietetic
(consum de lichide reci)
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
12.05.2008 - durere in - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Durere scazuta in
lojile - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: intensitate.
amigdaliene de vitale si vegetative inF.O.: - Algocalmin (2 ml): Nu se
intensitate TAD=120/75 mmHg 3x1f/zi IM semnaleaza
medie TAS=120/75 mmHg - Vitamina C (200mg): hemoragii.
- disfagie 3x1tb/zi peros Tranzit intestinal
- dificultate la T°D=36,4°C - Paracetamol(500mg) normal.
deglutitie T°S=36,5°C 3x1tb/zi peros Mictiuni
- Gluconat de Ca(10ml) fiziologice.
PD=72p/min 1x1f/zi IV Evolutie
PS=71p/min - regim lacto-hidro-zaharat postopera-torie
normala.
RD=16r/min
RS=16r/min

-administrarea medicatiei prescrise de medic

- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala
- asigurarea unui microclimat adecvat

- respectarea regimului igieno-dietetic (sucuri,

ceai, limonada)
- efectuarea de gargarisme
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
13.05.2008 - durere in - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Evolutie
lojile - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: postoperatorie
amigdaliene vitale si vegetative in F.O.: - Paracetamol (500mg) normala.
de intensitate TAD=120/75 mmHg 3x1tb/zi peros Nu apar
redusa T°D=36,6°C complicatii.
PD=70p/min Tranzit intestinal
RD=16r/min normal.
Mictiuni
-administrarea medicatiei prescrise de medic fiziologice.
- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala Functii vitale in
- asigurarea unui microclimat adecvat limite normale.
- respectarea regimului igieno-dietetic
- efectuarea de gargarisme
- educatia sanitara a bolnavei in privinta
prevenirii complicatiilor
EPICRIZA

Dupa repetate pusee de amigdalita acuta, bolnava vine la spital si este internata pentru amigdalectomie.
Diagnostic la externare: Amigdalita cronica operata.
Se externeaza cu recomandari:
evitarea curentilor de aer rece, a umezelii si a frigului;
respectarea regimului lichid si semisolid 10 zile;
control O.R.L. peste 7 zile.
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele………………………………….Prenumele………………………………
Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..
Ziua
Zile de boalå

DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S DS DS DS DS DS DS DS DS
Temp
Resp.
T.A.
Puls

S D

1 4
3 3
6 1
5 0 O
0

1 4
3 2
4 0
0 5 O
0

2 2 1 3
5 0 2 9
O
0

1 3
2 1
0 8
0 5 O
0

3
1 1 8
7
5 0 0 O

3
1 6
5 6
0 0 O
Lichide
ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
Cazul III

1. CULEGEREA DATELOR

Identificarea pacientului:
Nume: G
Prenume: I
Data nasterii: 22 ani
Date internarii: 2. 06. 2008, ora 930

Diagnostic de internare: amigdalita cronica

Motivele internarii: - pentru amigdalectomie

Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale, fiziologice, patologice:
repetate pusee de amigdalita acuta
scarlatina
Conditii de viata si de munca: bune
Comportarea fata de mediu: orientat temporo-spatial, cooperant

Istoricul bolii: Pacienta cu amigdalita acuta repetata se interneaza cu diagnosticul de amigdalita

cronica pentru efectuarea interventiei chirurgicale.

Examen clinic general:

Stare generala: alterata
Tegumente si mucoase: normal colorate
Tesut subcutanat: normal reprezentat
S.L.G.: amigdale hipertrofice
S.O.A.: integru
Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale
Aparat digestiv: abdomen suplu, ficat, splina, in limite normale
Aparat uro-genital: loje renale nemodificate, mictiuni fiziologice
S.N.C.: clinic normal

Examen O.R.L.:
amigdale hipertrofice
faringe hipersensibil la palpare
cripte amigdaliene pline cu cazeum cu miros fetid
In prima zi de spitalizare starea pacientului se prezinta astfel:

Nevoia Independenta Dependenta

1. A respira ------------------------ Respiratie putin

ingreunata de marimea
amigdalelor
2. A se alimenta si hidrata ------------------------ Durere la deglutitie
3. A elimina Mictiuni fiziologice. -------------------------
Tranzit intestinal normal
4. A se misca si a-si mentine Mers echilibrat – reflexe- -------------------------
o buna postura osteo-articulare bilaterale
5. A dormi si a se odihni ------------------------ Somn agitat datorita
durerilor
6. A se imbraca si dezbraca Se poate imbraca si -------------------------
dezbraca singura
7. A-si mentine temperatura Afebril -------------------------
corpului in limite normale T°=36,5°C
8. A fi curat si a-si proteja Tegumente si mucoase -------------------------
tegumentele si mucoasele normal colorate, integre
9. A evita pericolele Securitate fizica, psihica -------------------------
si sociologica
10. A comunica ------------------------ Disfagie
11. A-si practica religia Isi poate practica religia -------------------------
12. A se realiza Pacienta este optimista -------------------------
13. A se recreea Efectueaza activitati ------------------------
 recreative
14. A invata Pacienta este cooperanta -------------------------
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
2.06.2008 - dureri - instalarea bolnavei in salon si favorizarea -administrarea medicatiei Bolnava este
amigdaliene adaptarii pacientei in noul mediu prescrise de medic: afebrila.
- disfagie - asigurarea conditiilor de spitalizare: aerisire, - Algocalmin (2 ml): Reducerea
- anxietate temperatura, umiditate 3x1f/zi IM durerilor
- miros fetid - linistirea pacientei si asezarea acesteia comod - Diazepam (10 mg) amigdaliene.
in pat 1x1tb/zi peros- seara Mictiuni
- asigurarea repausului atat fizic cat si psihic al fiziologice.
pacientei Tranzit intestinal
- observarea, masurarea si notarea functiilor normal.
vitale si vegetative in F.O.:
TAD=120/80 mmHg
TAS=120/80 mmHg
VN: TAMAX=115-140 mmHg
TAMIN=75-90 mmHg
T°D=36,5°C
T°S=36,6°C
VN: T°=36-37°C
PD=70p/min
PS=70p/min
VN: P=60-80p/min

RD=16r/min
RS=16r/min
VN: R=16-18r/min

Diureza= 1400 ml/24h

VN: Diureza=1200-1800 ml/24h
-administrarea medicatiei prescrise de medic
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
3.06.2008 - dureri - aerisirea salonului - recoltarea probelor biologice: Bolnava este
amigdaliene - asigurarea repausului si al linistii ~ Hb=13,7 g/dl afebrila.
de intensi-tate - observarea, masurarea si notarea functiilor VN: Hb=11-15g/dl Stare generala
redusa vitale si vegetative in F.O.: ~ Ht=42% ameliorata.
- disfagie TAD=120/75 mmHg VN: Ht=40-51% Mictiuni
- agitatie TAS=120/75 mmHg ~ L=6700/mm3 fiziologice.
VN:L=4000-8000/mm3 Tranzit intestinal
T°D=36,4°C ~ Trombocite= 180000/mm3 normal.
T°S=36,5°C VN: Trombocite= 150000-
300000/mm3
PD=72p/min ~ VSH=8mm/h
PS=72p/min VN: VSH=6-11mm/h
~ Glicemia=85 mg/dl
RD=16r/min VN: Glicemie=75-115 mg/dl
RS=16r/min ~ TS=3’15”
VN: TS=2-4’
-administrarea medicatiei prescrise de medic ~ TC=9’15”
- recoltarea probelor biologice si patologice VN: TC=8-12’
indicate de medic
- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala ~ ASLO<200
- pregatirea psihica si fizica a bolnavei si VN: ASLO<200
insotirea acesteia la examenele paraclinice ~ examen sumar urina:
- supravegherea bolnavei - proteine absente
- educatie sanitara - albumine absente
- bilirubina negativa
- glucoza normala
- ph=6
- examene radiologice si
paraclinice:
- MRF interior toracic normal
- Rinoscopie
- Laringoscopie
-administrarea medicatiei
prescrise de medic:
- Algocalmin (2 ml):
3x1f/zi IM
- Napoton (10mg)
1x1dj/zi peros

*test la xilina= negativ

Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
4.06.2008 -amigda- - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Amigdalec-tomia
lectomie - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: a decurs in mod
- dureri in vitale si vegetative in F.O: - Algocalmin (2 ml): normal. Bolnava
lojile TAD=120/75 mmHg 3x1f/zi IM este linistita,
amigdaliene TAS=120/70 mmHg - medicatie preanestezica: afebrila.
- disfagie - Mialgin (2 ml) Stare generala
- sangerare T°D=36,4°C 1f IM buna.
slaba T°S=36,5°C - Atropina (1 ml) 1 f IM Mictiuni
- agitatie Anestezia efectuata de medic: fiziologice.
PD=72p/min - Xilina 1%(10ml)- 15 ml Tranzit intestinal
PS=70p/min - Adrenalina 1‰ (1ml) para normal.
amigdalian
RD=17r/min
RS=16r/min

-administrarea medicatiei prescrise de medic - regim lacto-hidro-zaharat

- pregatirea psihica si fizica a bolnavei in
vederea amigdalectomiei
- conducerea bolnavei in sala de operatie, cu
F.O. si asezarea ei in pozitie sezanda
- dupa amigdalectomie, bolnava este condusa
in salon, pozitionata in decubit lateral
- asigurarea tavitei renale pentru expectoratii
- repaus vocal 24h
- asigurarea unui microclimat adecvat
- respectarea regimului igieno-dietetic (consum
de lichide reci)
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
5.06.2008 - durere in - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Durerea cedeaza
lojile - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: in intensitate.
amigdaliene vitale si vegetative inF.O.: - Algocalmin (2 ml): Nu se
de intensitate TAD=125/80 mmHg 3x1f/zi IM semnaleaza
medie TAS=120/80mmHg - Vitamina C (200mg): hemoragii.
- disfagie 3x1 tb/zi peros Tranzit intestinal
- dificulta-te T°D=36,4°C - Paracetamol(500mg) normal.
la deglutitie T°S=36,5°C 3x1tb/zi peros Mictiuni
fiziologice.
PD=71p/min - regim lacto-hidro-zaharat Evolutie
PS=70p/min postopera-torie
normala.
RD=17r/min
RS=16r/min

-administrarea medicatiei prescrise de medic

- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala
- asigurarea unui microclimat adecvat
- respectarea regimului igieno-dietetic (sucuri,
ceaiuri, limonada)
- efectuarea de gargarisme
- supravegherea bolnavei
- educatie sanitara
Data Problema Interventii proprii Interventii delegate Evaluare
6.06.2008 - durere - aerisirea salonului -administrarea medicatiei Evolutie
redusa in - observarea, masurarea si notarea functiilor prescrise de medic: postoperatorie
lojile vitale si vegetative in F.O.: - Paracetamol (500mg) normala.
amigdaliene TAD=120/75 mmHg 3x1cp/zi peros Nu apar
T°D=36,6°C - Vitamina C (200mg): complicatii.
PD=70p/min 3x1 tb/zi peros Tranzit intestinal
RD=16r/min normal.
Mictiuni
-administrarea medicatiei prescrise de medic fiziologice.
- pregatirea bolnavei pentru vizita medicala Functii vitale in
- asigurarea unui microclimat adecvat limite normale.
- respectarea regimului igieno-dietetic
- efectuarea de gargarisme
- educatia sanitara a bolnavei in privinta
prevenirii complicatiilor
EPICRIZA
Dupa repetate pusee de amigdalita acuta, bolnava este internata pentru amigdalectomie.
Diagnostic la externare: Amigdalita cronica operata.
Se externeaza cu recomandari:
evitarea curentilor de aer rece, a umezelii si a frigului;
respectarea regimului lichid si semisolid 10 zile;
control O.R.L. peste 7 zile.
 FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
Numele………………………………….Prenumele………………………………
Anul…………luna…………Nr. foii de observaţie…………Nr. salon………..Nr. pat…………..
Ziua
Zile de boalå

DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S DS DS DS DS DS DS DS DS
Temp
Resp.
T.A.
Puls

S D
3 3 1 4
5 0 6 1
 O
0

1 4
3 2
4 0
0 5 O
0

1 3
2 2
2 9
5 0 O
0

1 3
2 1
0 8
0 5 O
0

1 1 8 3
5 0 0 7
 O

3
1 6
5 6
0 0 O

Lichide
ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
BIBLIOGRAFIE

O.R.L. VOL. I – N. Constantinescu, St. Garbea, Gh. Popovici, V. Racoveamj, I. Tetu, Editura
Medicala, Bucuresti, 1964

CHIRURGIE – O.R.L. – St. Garbea, Al. V. Dimitriu, D. Firica, Editura Didactica si

Pedagogica, Bucuresti, 1983

OTO-RINO-CERVICO-LARINGOLOGIE – Stefan Surtea, Editura Didactica si Pedagogica,

Bucuresti, 1980

ORIENTARI IN OTO-RINO-LARINGOLOGIE – Leonid Teodorescu si colaboratorii E.

Stratulat, I. Cornea, Editura Junimea, 1981

AMIGDALITE SI RINOSINUZITE – M. Ionescu, St. Garbea si colaboratorii, Editura

Medicala, Bucuresti, 1973

PATOLOGIE – O.R.L., Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1973