„Limfoamele maligne nonhodgkiniene,

interrelatii clinico-biologice”

1
 CAPITOLUL I

Din punct de vedere anatomic ganglionii limfatici sunt situaţi pe traiectul vaselor
limfatice cu care constituie sistemul limfatic, element al sistemului circulator, al
cărui rol este de a conduce limfa şi de a o deversa în sistemul venos.
Din punct de vedere tisular, ganglionii fac parte din ceea ce s-a convenit să se
numească sistemul limfoid, el însuşi caracterizat prin prezenţa predominantă a
celulelor zise limfoide: limfocite, plasmocite şi celulele care le-au dat naştere.
Grosso modo se poate spune că sistemul limfoid comportă două categorii de
ţesuturi (Cazal):

1. Ţesutul limfo-epitelial în care celulele limfoide sunt asociate cu celule

epiteliale.
El cuprinde, mai ales, timusul, dar de asemenea, partea limfoepitelială a
ţesutului limfoid diseminat în contact cu mucoasele, mai ales cele digestive,
elementele inelului lui Waldeyer, plăcile lui Peyer, apendicele.
2. Ţesutul limfo-retotelial (sau limfo-reticulo-endotelial), în care celulele
limfoide sunt asociate celulelor reticulohistocitare, adică, pe de o parte,
elemente mobile (histiocitele) şi, pe de altă parte, celule fixe (reticulare sau
pseudo-endoteliale).
Ganglionii limfatici sunt în mod esenţial constituiţi din ţesut limfo-retotelial.
Acelaşi lucru există şi în splină (pulpa albă) şi în partea limfo-retotelială a ţesutului
limfoid diseminat în contact cu mucoasele.

Dezvoltarea ganglionilor limfatici

Ganglionii limfatici se dezvoltă după formarea sistemului vascular limfatic

primitiv. În ţesutul conjunctiv asociat plexurilor vasculare limfatice apar condensări
de celule mezenchimatoase, care ulterior, infiltrează vasele.
Limfaticele se formează în situ, pornind de la aceste celule. Sinusurile limfatice
se dezvoltă pe seama spaţiilor limfatice izolate în interiorul mezenchimului.
Aceste spaţii fuzionează spre a forma un sistem de sinusuri anastomozate la

2
 nivelul ganglionilor în curs de dezvoltare. Mai târziu, acest sistem va veni în
contact cu vase limfatice aferente şi eferente. Ţesutul conjunctiv extern sinusului
marginal se va îngroşa pentru a forma capsule, şi se va întinde în ganglioni, ca şi
în trabecule; această capsulă va rămâne totdeauna separată prin sinusuri de
concentrările de ţesut limfoid.

Răspândirea ganglionilor limfatici

Ganglionii limfatici sunt în număr variabil, dar se găsesc mai mult sau mai puţin
constant, în anumite regiuni bine definite ale corpului, cum sunt; regiunea
prevertebrală, mezenterul, ţesutul conjunctiv lax al axilei şi al regiunii inghinale,
lojele carotidiene. Se prezintă frecvent în lanţuri sau grupuri.

STRUCTURA
Fiecare ganglion prezintă un corp oval în formă de bob de fasole al cărui diametru
poate fi cuprins între 1 şi 25 mm. Indiferent de formă, prezintă o mică depresiune –
hilul – pe unde intră şi ies vasele sanguine. Vasele limfatice aferente pătrund prin
numeroase locuri ale suprafeţei convexe, în timp ce vasele eferente nu ies decât la
nivelul hilului.
Ganglionii limfatici sunt acoperiţi de o capsulă conjunctivă bine delimitată care
trimite spre interiorul organului un anumit număr de septuri sau trabecule. La
rândul lor, aceste septuri se prelungesc cu un grilaj fin de ţesut reticular.
Parenhimul ganglionului prezintă două regiuni: una periferică – cortexul –
caracterizată de prezenţa de noduli limfoizi şi alta centrală – medulara – în care
ţesutul limfoid este dispus mai ales sub formă de cordoane anastomotice neregulate.

Scheletul

Capsula este un înveliş compact compus, mai ales, din fascicule strânse de
fascicule colagene. Se mai pot găsi în capsulă o reţea laxă de fibre elastice, ca şi
câteva fibre musculare netede. La nivelul hilului capsula se îngroaşă
considerabil.
De la nivelul feţei interne a capsulei iau naştere trabecule de fibre colagene dense,
care se proiectează spre interiorul fiecărui ganglion, împărţind cortexul într-un
anumit număr de compartimente. În medulară trabeculele se ramifică abundent şi în
cele din urmă, fuzionează cu ţesutul conjunctivo-hilar.

3
 Capsula, hilul şi trabeculele alcătuiesc scheletul colagenic al ganglionului. În
interiorul scheletului există un grilaj delicat de fibre de reticulină conţinând
celule reticulare şi macrofage fixe. Spaţiile situate în interiorul reticulului
formează sinusurile limfatice, prin care filtrează limfa; aceste sinusuri conţin
celule libere.

Cortexul

Gradul de dezvoltare al trabeculelor şi separarea cortexului în compartimente

variază după specia animală şi după regiunea din corp în care este situat ganglionul.
La om compartimentarea este mai puţin marcată decât la majoritatea mamiferelor
inferioare. În interiorul compartimentelor corticale, limfaticele sunt îngrămădite sub
formă de noduli, agăţaţi indirect prin reticulină de capsulă şi de trabeculele cele
mai apropiate. Nodulii sunt separaţi de capsulă şi de trabecule, de spaţii clare,
sinusurile periferice, prin care circulă limfa.
Cu toate că cortexul înconjură de obicei medulara, cu excepţia hilului, el poate
prezenta variaţii de grosime considerabile. Nodulii corticali conţin adesea o
regiune centrală mai clară – centrul germinativ.
Celulele care constituie fiecare centru germinativ sunt mai voluminoase, conţin
mai multă citoplasmă şi au nuclei mai palizi decât cei ai limfocitelor mici, de
unde aspectul mai clar al zonei centrale pe cupele colorate. Majoritatea acestor
celule sunt limfocite mijlocii; unele sunt limfoblaşti şi plasmocite. În timpul
fazelor de activitate limfocitele mici sunt produse de către celulele centrului
germinativ şi sunt împinse treptat la periferie, care devine cortexul nodulului.
După un anumit timp, activitatea mitotică slăbeşte şi dispare fina delimitare
dintre celulele centrului germinativ şi cortex. Centrul devine inactiv şi nodulul
revine la aspectul său omogen din repaus.
În anumite condiţii patologice unele dintre centrele clare conţin numeroase
macrofage libere. Aceste zone au fost numite centrii de reacţie.

Medulara

Constituenţii celulari ai medularei şi corticalei sunt identici, dar se dispun diferit. În

medulară ţesutul limfoid ia forma de trasee limfoide dense – cordoanele medulare
care se întind între ramurile de diviziune neregulat anastomozate ale trabeculelor.
Unele se continuă cu faţa profundă a nodulilor corticali. Cordoanele medulare sunt

4
separate de către sinusurile limfatice medulare. Reticulul care limitează sinusurile
leagă cordoanele de trabecule vecine. Ansamblul – ţesut limfoid dens, sinusuri şi
trabecule – este asemănător celui care se află în cortex.

Vase limfatice şi sinusuri

Circulaţia limfei printr-un ganglion limfatic curpinde:

- vase limfatice aferente;
- un sistem de sinusuri limfatice în interiorul ganglionului;
- vase limfatice eferente.
Mai multe vase aferente străpung capsula pe marginea convexă a ganglionului şi se
deschid în sistemul de sinusuri limfatice.
Vasele aferente sunt prevăzute cu valvule deschise în partea ganglionului.
Fiecare ganglion are un sistem sinuos de vase neregulate – sinusurile. Spre
deosebire de vasele limfatice şi sanguine mărginite de un endoteliu, sinusurile au
pereţi discontinui. Ele sun mărginite, de asemenea discontinuu, de celule reticulare
şi de macrofage fixe agăţate de fibrele de reticulină.
Sistemul sinusurilor cuprinde trei părţi: vasele aferente se deschid în sinusul
marginal sau subcapsular, care separă capsula de parenhimul cortical.
De la sinusul marginal, limfa curge în sinusurile corticale, care se întind între
nodulii centrali şi trabecule.
Sinusurile corticale se continuă cu sinusurile medulare, care se interpun între
trabecule şi cordoanele medulare.
Sinusurile medulare traversează porţiunea îngroşată a capsulei la nivelul hilului
şi se continuă cu vasele limfatice eferente. Vasele eferente sunt mai puţin
numeroase, dar mai mari decât cele aferente şi conţin valvule care se deschid de
partea opusă ganglionului. Dispoziţia valvulelor în vasele aferente şi eferente
obligă limfa să curgă într-un singur sens prin ganglion.

Vase sanguine şi nervi

Arterele pătrund în ganglionul limfatic la nivelul hilului şi dau ramuri pentru

cordoanele medulare şi pentru trabecule.
Ramurile destinate cordoanelor se continuă în cortex pentru a alimenta nodulii
corticali. Cele destinate trabeculelor hrănesc ţesutul conjunctiv al trabeculelor şi
ajung, în cele din urmă, la capsulă.

5
În interiorul cordoanelor medulare şi în nodulii corticali există plexuri capilare
dense. De la nivelul lor sângele este colectat în vene care urmează, în general,
acelaşi traiect ca şi arterele şi ies din ganglion prin hil.
Nervii în majoritate vasomotori, pătrund prin hil împreună cu vasele sanguine pe
care le urmează în interiorul ganglionului.

ELEMENTE CELULARE
Ganglionii cuprind diferite tipuri celulare a căror morfologie a fost bine precizată
datorită microscopului electronic.

1. Reticulocite
Sunt celulele – suşe. Se disting două tipuri: 6ellule reticulare primitive „în repaus”
(dar care se pot activa sub efectul a diverşi stimuli) şi 6ellule reticulare „activate”,
ceea ce se traduce prin 6ellu citologice de activitate şi prin o anumită acţiune
fagocitară.

2. Celule din linia limfocitară

Plecând de la limfoblast la limfocitul mare, apoi la cel mijlociu şi, în sfârşit, la cel
mic, „evoluţia de la o formă la alta e continuă şi se exprimă prin reducerea
progresivă a taliei nucleului şi citoplasmei, întovărăşită de o augmentare generală a
contrastului 6ellule6” (Bernhard şi Le Plus).

Limfoblastul măsoară 15-20 microni, iar limfocitul mic 5-8 microni. Celulele cele
mai numeroase sunt limfocitele mici. Acestea sunt de două tipuri: unele timus-
dependente sau T şi altele, timus-independente sau B (burso-dependente).
Limfocitele B formează structurile corticalei superficiale sau foliculare (nodulare),
în timp ce limfocitele T sunt elementele caracteristice zonei paracorticalei sau
intermediare (corticala profundă).
Sub aspect imunologic limfocitele T şi B posedă o serie de caractere funcţionale
comune (St. Berceanu şi E. Păunescu):
a) sunt inactive în absenţa antigenului ;
b) posedă pe suprafaţa membranei lor receptori pentru antigene;
c) sunt radiosensibile;
d) după activare prin antigen ambele intră rapid în cicluri mitotice repetate,
care duc la apariţia de clone de celule identice şi sensibile la antigen;
e) preexpunerea la antigen poate altera răspunsul celulelor T şi B la resti-
mularea cu acelaşi antigen şi anume: fie că populaţia limfocitară respectivă
capătă proprietatea de a răspunde mai rapid la antigen (stare de memorie
imunologică pozitivă), fie că devine mai slab reactivă (stare de memorie

6
 imunologică negativă), rezultând o parţială sau completă toleranţă
imunologică;
f) atât în populaţiile T cât şi în cele B, celulele individuale sunt eterogene în
ceea ce priveşte specificitatea receptorilor la suprafaţă.
Studiul limfocitului la microscopul electronic nu permite să se găsească nici-unul
din simptomele citologice care merg în paralel cu secreţia proteinelor. Deci este
puţin probabil ca limfocitul să poată elabora anticorpi circulanţi şi, oricum, în mică
cantitate (Bernhard şi Granboulan). Totuşi, limfocitul e o celulă cu potenţialităţi
multiple, în care nucleul joacă rolul esenţial: ADN, informaţia genetică,
posibilitatea de a forma celule mai mari, mai tinere şi mai active, care sunt celulele
imunologic competente.

3. Celulele din linia plasmocitară, plecând de la forma imatură (plasmo-

blastul de 15-20 microni), la forma matură (plasmocitul de 8-14 microni).
Ele comportă, de asemenea, un organit celular, ergastoplasma, în general,
purtător al unei substanţe proteinice şi deci martor al unei activităţi de
sinteză a proteinelor.
Ergastoplasma e, de altfel, prezentă în egală măsură în limfocit, dacă acesta este
imuno-competent.

4. Celule fagocitare
Există 7ellule fagocitare de tipuri diferite, dar al căror punct comun este acela că
sunt dotate cu proprietăţi fagocitare în ganglionul limfatic. Ele comportă:
- 7ellule litorale – care sunt 7ellule reticulare fixate, aplatizate, mărginind
sinusurile. Ele au o activitate fagocitară variabilă, dar ar fi susceptibile în
anumite circumstanţe patologice de a-şi dezvolta activitatea, de a deveni
mobile şi de a se transforma în histiocite sau macrofage.
- histiocite (alias mare limfocit clar, monoblast, histoblast, promocit, limfocit
reticular, etc.) a căror funcţie predominantă este, în mod singur, fagocitoza;
- macrofage cu „tingible bodies” (al lui Flemming), caracterizate prin blocuri
citoplasmatice de ARN. Aceste macrofage participă la prelucrarea
antigenilor fagocitaţi pe care îi transformă în antigeni cu greutate
moleculară mai mică şi îi furnizează apoi limfocitelor învecinate. După
unii, macrofagele ar fi celule mari histiocite (35 microni) supraîncărcate cu
material fagocitat şi mai mobile.

5. Celule foliculare dedritice

Caracterizate prin lungi prelungiri citoplasmatice care formează o „textură”
caracteristică; prin prelungirile lor, aceste 7ellule reţin un timp îndelungat
antigenul, fără a-l denatura sau digera (G.V.J. Nossal).

7
 6. Celule diverse: fibroblaşti, mastocite, diverse polinucleare, celule
endoteliale.

În concluzie, ganglionul limfatic comportă două mari tipuri de populaţii celulare

funcţional active:
- limfocitele (celule imuno-competente, informaţie genetică) şi plasmocitele;
- 8ellule reticulare (histocite, macrofage, 8ellule reticulare active) al căror rol
esenţial este fagocitoza.

Modificări limfoganglionare legate de vârstă

La copii ganglionii sunt mari, hipertrofici, cu foliculii bine dezvoltaţi şi cu centrii

mari reactivi, modificări care explică, cel puţin parţial, limfocitoza fiziologică,
caracteristică acestei vârste.
La bătrâni ganglionii se atrofiază, iar parenchimul este parţial (mai rar în
totalitate) înlocuit prin ţesut adipos (involuţie adipoasă) sau prin ţesut conjunctiv
dens (scleroză ganglionară). Ganglionii cu modificări involutive au o
funcţionalitate redusă.
Persistenţa la copilul mare şi la adult a unor ganglioni considerabil hipertrofiaţi
reprezintă o stare constituţională – starea limfatică – cu importante implicaţii
patologice.

8
 CAPITOLUL II

După Drinker şi Joffey ţesutul limfatic are cinci funcţii:

1. Producerea limfocitelor;
2. Metabolismul şi transportul grăsimilor;
3. Depozitarea vitaminelor;
4. Elaborarea secreţiilor interne;
5. Distrugerea celulelor.

După V.V. Papilian şi Gh. Roşca, principalele funcţii ale ganglionilor sunt:
1. Limfopoieza (şi în mod secundar plasmocitogeneza şi monocitopoieza);
2. Funcţia de filtrare-baraj;
3. Funcţia de apărare:
- fagocitoză;
- elaborare de anticorpi;
4. Funcţia metabolică:
- rezervor de nucleoproteine;
- participare la metabolism lipidic (prin lipopexie şi lipodiureză).

Consecutiv procesului de filtrare, o parte din componentele limfei (celule, proteine,

microbi) sunt reţinute la nivelul ganglionului şi în acest fel limfa este „sărăcită”. Pe
de altă parte, însă, limfa ganglionară este şi „îmbogăţită” prin limfocitele şi
anticorpii formaţi în ganglioni şi care trec de la acest nivel în limfă.
După Th. C. Lesson şi C. Roland Lesson, cele mai importante funcţii ale
ganglionilor limfatici sunt:
1. Producerea de limfocite;
2. Funcţia de filtrare;
3. Funcţia de elaborare a anticorpilor.

9
În cele ce urmează, ne vom ocupa de acea latură a fiziologiei ganglionului care
reprezintă un deosebit interes pentru înţelegerea anumitor aspecte din lucrarea de
faţă, şi anume, ganglionul privit ca organ imunologic.
După Y. Cachin, Y. Guerrier şi J. Pinel, ganglionul are două roluri majore:
1. Rol mecanic (de filtru) atât faţă de celule şi bacterii diverse, cât şi faţă de
antigenii circulanţi.
2. Rol în sinteza anticorpilor.

1. Rol mecanic (de filtru)

Acest rol îmbracă două aspecte:
a) Primul aspect este cel mai simplu: celulele, bacteriile şi particulele diverse
ajung la ganglionul limfatic. Aici ele pot fi oprite, fixate pentru o perioadă
mai mult sau mai puţin îndelungată, fără intrarea în funcţie a unui
mecanism de apărare imunologică, ci prin simpla „punere în rezervă”.
Această noţiune are importanţa sa în cancerologie, căci acest fenomen se
poate produce şi în prezenţa celulelor maligne.
b) Al doilea aspect este mult mai important. Ganglionul joacă rol de filtru
antigenic („antigene capture” al autorilor anglosaxoni). Studiul
experimental e condus în felul următor: animalul (şobolan, cobai, iepure de
casă) este imunizat prin injectarea unui antigen, ce poate fi decelat după un
anumit timp prin autoradiografie (de exemplu, flagel de Salmonella, marcat
cu I131). Animalul este apoi sacrificat, fie după imunizare primară (10-20
zile), fie după imunizare secundară (reinjectarea cu antigen), ganglionii
limfatici sunt prelevaţi şi celulele ganglionare sunt studiate pentru a
localiza antigenul.
Imunitatea primară, adică reacţia precoce, este caracterizată printr-un aflux de
leucocite şi de macrofage, apoi, de plasmocite (cu un maximum mai tardiv). Dar,
cea mai mare parte a antigenului e localizată în macrofage, în care pătrunde pe două
căi: fie direct, străbătând membrana plasmatică, fie prin pinocitoză.
În ambele căi apar modificări intra-citoplasmatice: formarea de vezicule
(protolizozomi) derivând din aparatul lui Golgi, care fuzionează apoi pentru a
forma fagolizozomi, conţinând antigenul, care a regăsit în astfel de formaţii, cel
puţin trei săptămâni.
Mai târziu (imunitatea secundară) rezultatele observate sunt mai nesigure şi
controversate, unii autori regăsind antigenul în centrul germinativ, în celule mici
pironinofile şi în limfocite mici (S. Cohen), în timp ce alţii nu-l mai găsesc aproape
deloc (Nossal).
Aceste rezultate sunt interpretate diferit: pentru unii activitatea de filtru antigenic a
ganglionului are un caracter imunologic: alţii însă (S. Cohen), îi neagă acest rol,
justificând aceasta prin două raţiuni: prima este aceea că substanţele străine faţă de

10
care animalul nu a fost sensibilizat sunt în egală măsură reţinute în macrofage; a
doua raţiune este aceea că sediile în care au fost regăsiţi antigenii sunt aceleaşi cu
cele ale substanţelor neantigenice. Ceea ce pare sigur este faptul că repartiţia
antigenului în ganglion este legată de caracterele fizico-chimice ale acestuia şi că
această distribuţie anatomică poate fi primordială în ceea ce priveşte răspunsul
imunitar.

2. Rol în sinteza anticorpilor

Studiul experimental a fost făcut în vitro şi în vivo.
„In vitro” se utilizează cultura organotipică a ganglionilor sensibilizaţi la un
antigen dat (de exemplu, globule roşii de oaie, hemocianina, flagel de Salmonella,
acizi aminaţi sau monozaharide marcate etc.). Apoi se studiază aşa zisul
„surnageant”, adică se urmăreşte detectarea anticorpilor prin metode specifice în
funcţie de antigenul utilizat, apoi, analiza acestui anticorp prin ultracentrifugare şi
cromatografie. Se mai pot studia celulele şi prin detectarea celulelor producătoare
de anticorpi prin imunofluorescenţă sau imunoaderenţă.
„In vivo” sunt utilizate două metode:
- prelevare şi studiul ganglionilor unui animal sensibilizat (studiul imu-
nităţii active);
- transferul de celule dintr-un ganglion al unui animal sensibilizat, la un
animal „nou”, apoi studiul la acest animal nou a reacţiilor imunitare, în
general, de exemplu rezistenţa la transplantarea tumorală (studiul
imunităţii adoptive, a transmisiei imunităţii).

Rezultatele acestor studii experimentale pot fi schematizate în felul următor:

- celulele producătoare de anticorpi sunt limfocitele cu viaţă scurtă şi
plasmocitele, în timp ce macrofagii ar avea un rol de „informare”, iar
limfocitele cu viaţă lungă, rol de „memorie imunologică”;
- mecanismul intracelular de sinteză a anticorpilor e localizat între cele două
membrane ale reticulului endoplasmic şi el este strâns legat de ribozomi.
Studiile biochimice arată o creştere masivă, după incitarea primară şi mai
ales secundară, a producerii intracelulare de AND, ARN şi proteine;
- anticorpii circulanţi sintetizaţi sunt alcătuiţi din lanţuri de acizi aminaţi,
grupaţi sub numele de imunoglobuline: mai ales macroglobuline (19S), în
reacţia primară a imunităţii, şi imunoglobuline uşoare (7S), în reacţia
secundară.

Ganglionul limfatic reprezintă, alături de celelalte organe limfoide periferice

(splină, structuri limfatice digestive) sediul reacţiilor imune. El va suferi, în

11
consecinţă, modificări structurale şi funcţionale, mai mult sau mai puţin importante
în cursul numeroaselor solicitări antigenice prin care trece un organism în timpul
vieţii. Aceste modificări ale aspectului microscopic normal al organului stau la baza
creşterii sale în volum, creştere denumită adenopatie sau adenomegalie.
Ganglionii limfatici se măresc şi îşi modifică structura în cursul reacţiilor
inflamatorii induse de diferiţi factori (în special infecţioşi), în cursul leucemiilor şi
tumorilor sistemului limforeticular sau alte altor organe, precum şi în unele boli de
metabolism.
Întrevăzute încă de la sfârşitul secolului trecut, modificările structurale ce se produc
în ganglioni în cursul reacţiilor imune din diversele procese patologice (în special
inflamatorii) au putut fi descifrate ca semnificaţie funcţională, doar în ultimii 20 de
ani, când epocalele progrese realizate în înţelegerea imunităţii au permis explicarea
unor aspecte care, până atunci, erau doar consemnate şi numai parţial înţelese.
Anatomopatologii au descris încă din acea perioadă hiperplazia limforeticulară,
caracterizată prin hipertrofia splinei, a ficatului, ganglionilor şi altor structuri
limforeticulare, cum ar fi: plăcile Peyer, întâlnite constant în cursul bolilor
infecţioase. Acestea erau singurele reacţii imune cunoscute în acea vreme. Pe de
altă parte, analogia dintre aceste modificări şi cele întâlnite la pacienţi sau animale
de experienţă purtătoare de tumori sau de transplante, sau prezentând
simptomatogolia bolilor numite şi autoimune, i-a determinat pe anatomopatologi să
presupună natura imună a reacţiilor de respingere a transplantelor, a relativei
rezistenţe a organismului împotriva cancerului, ca şi a bolilor de autoagresiune (I.
Macavei şi G. Simu).

GANGLIONUL LIMFATIC ÎN CANCEROLOGIE

Rolul imunitar al ganglionilor limfatici, în special al ganglionilor regionali de
drenaj, în evoluţia cancerului, a fost luat în considerare încă de acum 30 de ani,
înainte chiar de a fi recunoscută şi precizată realitatea reacţiilor imunologice
împotriva cancerelor la specia umană.
Din datele amintite privind structura şi funcţiile ganglionului limfatic este încă
prematur să se tragă concluzii definitive, teoretice şi practice, în domeniul can-
cerului. Limitele cunoştinţelor noastre se explică prin următoarele consideraţii (Y.
Cachin):
a) Am văzut că funcţiile imunologice ale ganglionului, şi sistemului limfoid
în general, sunt în prezent bine cunoscute în organismul normal, adică
necanceros, de exemplu în faţa unei agresiuni microbiene. Se ştie că
anticorpii circulanţi sunt sintetizaţi în mare parte în ganglionii limfatici, că
celulele responsabile de formarea anticorpilor (zise imunocompetente) sunt
în mod esenţial limfocitele şi plasmocitele, şi că limfocitele au proprietatea
foarte particulară de a fi suportul transportului pasiv al imunităţii.

12
Din contră, în organismul canceros rolul ganglionului, îndeosebi pe plan
imunologic, este mult mai puţin cunoscut. Dacă limfocitul circulant este obiectul
multor studii (în cazul hematosarcoamelor şi al leucemiilor), în schimb, modi-
ficările eventuale ale funcţiilor imunologice ale ganglionului în timpul invaziei
canceroase, şi mai ales, în cazul tumorilor solide, au fost prea puţin explorate.
În 1953, Black, Kerpe şi Speer (citaţi de Hoerni) sunt primii care au individualizat
o reacţie histiocitară intrasinusală în ganglionii sateliţi şi au observat că, ori de câte
ori această reacţie era importantă, prognosticul era favorabil.
Silverberg, în 1973, fără a subaprecia rolul histiocitozei sinusale şi influenţa ei
prognostică favorabilă, apreciază că acest fapt este nuanţat de alte elemente
prognostice mai determinante, cum sunt: volumul tumorii şi gradul de diferenţiere
celulară a cancerului. Hamlin a analizat şi a apreciat reacţiile celulare care pot fi
interpretate ca imunitare (hiperplazia foliculară, plasmocitoza, prezenţa de celule
pironinofile în centrele germinative şi în cordoane).
Aceste modificări ganglionare, favorabile bolnavului, nu sunt de fapt bine
reprezentate decât într-un stadiu precoce al dezvoltării tumorale şi se şterg atunci
când tumora atinge o anumită extindere (Zelen). Această observaţie nu permite să
se deducă dacă tumora e limitată pentru că organismul se apără bine sau dacă
organismul se apără bine pentru că tumora este încă bine limitată. Putem, de
altfel, să ne gândim că interreacţiile permanente între cele două forţe prezente
evoluează repede spre un dezechilibru în favoarea tumorii (Hoerni).
b) Reacţiile imunologice generale ale bolnavului canceros au fost studiate de
mulţi autori. Se ştie că neoplasmul poate fi comparat cu o grefă şi că două
explicaţii pot fi aduse prizei anormale a acestei grefe: pe de o parte,
modificările antigenice ale tumorii, iar, pe de alta, diminuarea mijloacelor
de apărare imunologice ale gazdei.
Mai ales acest aspect a făcut obiectul a numeroase cercetări în clinica umană,
scopul fiind de a găsi teste de explorare imunologică, uşoare şi semnificative.
Cele mai simple sunt testele cutane de hipersensibilitate întârziată, fie la antigenii
chimici, fie la antigenii biologici: histoplasmină, tuberculină şi alţi antigeni
microbieni sau fungici.
Dar există o lacună importantă în majoritatea acestor lucrări: noţiunea existenţei
sau absenţei unei invadări ganglionare n-a fost decât rareori luată în consideraţie în
interpretarea rezultatelor.

CONCEPŢII ACTUALE ASUPRA ROLULUI GANGLIONULUI LIMFATIC ÎN

CANCER
Aceste rezerve fiind făcute, se poate totuşi imagina felul în care se comportă
ganglionul în faţa agresiunii canceroase. Dacă se extrapolează de la experimentarea
animală la om, rolul ganglionului poate fi dublu: mecanic (captură, oprire, fixare a

13
celulelor neoplazice) şi imunologic (formarea de anticorpi anticelule tumorale).
Nimic nu permite în prezent dovedirea realităţii acestor mecanisme în cazul
organismului uman, dar e vorba de o ipoteză care ar putea fi adevărată.
În acest cadru se poate concepe în felul următor mecanismul invadării
ganglionare. Grefa canceroasă prinde la nivelul unei mucoase, de exemplu, şi
trimite celule maligne în curentul limfatic. Ganglionul poate reacţiona în trei feluri:
- distruge aceste celule, pe măsură ce ele sosesc;
- le acceptă, le fixează şi aceste celule rămân imobilizate, inactive un timp
mai lung sau mai scurt;
- lasă aceste celule să se dezvolte şi ganglionul creşte şi sfârşeşte prin a se
manifesta clinic.
Aceste eventualităţi diferite sunt legate de calitatea, mai mult sau mai puţin bună, a
funcţiei imunologice a ganglionului, aşa încât, se poate considera că în funcţie de
calitatea apărării imunologice a ganglionului este şi calitatea de reacţie a gazdei faţă
de tumoră. Altfel spus, ganglionul limfatic ar juca un rol esenţial în apărarea
individului faţă de agresiunea canceroasă. O astfel de concepţie pune într-o lumină
nouă multe fapte clinice ale maladiei canceroase, cum ar fi:

1. Adenopatiile cervicale epiteliomatoase metastatice fără poartă de

intrare aparentă
E vorba de indivizii la care funcţia imunologică ganglionară este foarte deficitară.
Ganglionul se lasă colonizat rapid. În timp ce tumora primitivă – redusă la un grup
de celule – rămâne inaparentă şi este susceptibilă a fi distrusă, tumora ganglionară
se va dezvolta fără obstacole. Aceasta ar explica de ce tumora primitivă se
manifestă foarte târziu sau chiar nu poate fi niciodată găsită. Prognosticul acestor
cancere e foarte rezervat datorită evoluţiei ganglionare şi frecvenţei metastazelor.

2. Se ştie că sunt tumori canceroase, de exemplu ale cavităţii bucale, care

în tot timpul evoluţiei nu sunt însoţite niciodată de difuziune
ganglionară (tumori N-).
Se poate deci considera că tumorile N- şi tumorile N+ sunt grupe de tumori ce au
un comportament diferit şi care, cel puţin în anumite cazuri, nu sunt două etape
ale aceleiaşi forme. Dacă s-ar putea, pe baza testelor imunologice ganglionare, să
se ştie dinainte care sunt adevăratele tumori N- şi care sunt tumorile N-
susceptibile de a deveni N+, s-ar putea evita, la un anumit număr de bolnavi,
practicarea evadării ganglionare sistematice.
Aceste consideraţii sunt extrapolări şi ipoteze. Problema este de a ştii dacă valoarea
funcţională (funcţia imunologică) a ganglionului limfatic este efectiv diminuată la
canceros şi cum s-o testăm.
Studiile nu sunt prea numeroase. Ele utilizează două tehnici diferite:

14
 a) Studiul comportamentului in „vitro” a ganglionilor prelevaţi la
individul canceros, ceea ce comportă o punere în cultură şi incitarea
formării de anticorpi printr-o stimulare secundară „in vitro”, cu ajutorul
unui antigen faţă de care individul a fost în prealabil sensibilizat (Nilsson).
Burtin studiază prin imunofluorescenţă producerea de imunoglobuline în
ganglionii peritumorali şi constată o diminuare a acestei produceri în raport
cu cea a ganglionilor, constituind un grup martor. În ansamblul lor,
rezultatele obţinute de diferiţi autori sunt destul de contradictorii.
b) Studiul reacţiilor imunologice generale la subiectul canceros în funcţie
de invadarea ganglionară.
Doamna May-Levin a studiat un grup de bolnavi canceroşi şi pe baza statisticii a
comparat reacţiile de hipersensibilitate întârziată la tuberculină, la bolnavii N+ şi
N-. Rezultatele pe care le-a obţinut confirmă prezenţa unei depresiuni a reacţiilor de
hipersensibilitate întârziată în tumori, dar aduc o noţiune nouă: frecvenţa acestei
imunodepresiuni e mai mare în cazurile de N+ decât în cele de N-.

După M. B. Hoerni reacţia ganglionară loco-regională nu este decât reflectarea

unei reactivităţi generale şi nu are prin ea însăşi decât o influenţă limitată ca
importanţă şi ca timp. E dificil de precizat importanţa generală a reacţiei
ganglionare împotriva unei invadări neoplazice.
Pe plan cronologic şi topografic se pare că într-un stadiu precoce al evoluţiei
tumorale ganglionii regionali au un rol preponderent, pe care îl pierd destul de
rapid datorită unei generalizări a reactivităţii imunitare, ceea ce se explică prin
extrema mobilitate a celulelor limfoide în organism. Se ştie că evoluţia tumorală
datează, adeseori, de mai mulţi ani, totdeauna de mai multe luni, atunci când un
cancer apare la specia umană. Această lungă perioadă de evoluţie „clandestină” a
tumorii e, desigur, suficientă pentru a permite reactivităţii imunitare de a
generaliza la întregul organism. La influenţa, fără îndoială, peiorativă a staţiei
ganglionare invadate nu poate deci fi opusă decât o influenţă imunologică
ipotetică şi probabil foarte fragmentară.
Informaţiile de care dispunem în prezent sunt în favoarea unei influenţe minime
a ganglionilor regionali, cel puţin în stadiul în care se pune problema. În
concluzie, Hoerni afirmă că la oameni ganglionii sateliţi cancerelor pot fi sediul
unor modificări celulare reflectând o reacţie imunologică, care joacă un rol
discutabil în extinderea tumorilor. Cazurile clinice şi experimentele pe animale
ne fac să credem că această reacţie ganglionară loco-regională e de fapt doar
reflectarea reactivităţii generale, care, ea singură, e doar de o importanţă limitată,
ca atare şi în timp.

15
 Aceste noţiuni privind rolul ganglionului limfatic în reacţiile de apărare
imunitară au repercursiuni asupra tratamentului ariilor ganglionare în cancer?
Iată răspunsul pe care-l dau Cachin, Guerrier şi Pinel:

1. Se poate face o apreciere asupra tratamentelor clasice ale invadării

ganglionare în lumina cunoştinţelor noastre imunologice?

a) Chirurgia de exereză a ariilor ganglionare regionale (limfadenectomie sau

evidare ganglionară) comportă două elemente esenţiale: ablaţia vaselor
limfatice (şi deci întreruperea căii limfatice) şi ablaţia ganglionilor limfatici
(adică a organelor unde-şi are sediul unul din mecanismele de apărare
imunologică cele mai importante ale organismului), ceea ce ar putea
comporta inconveniente grave.
Două argumente justifică actul chirurgical ganglionar asupra căruia experienţa
clinică arată de altfel, obişnuita inocuitate şi marea utilitate:
- chirurgia este justificată la bolnavii N+, deoarece la nivelul ganglionilor
invadaţi tumoral apărarea imunitară a fost depăşită; este cazul evidărilor
ganglionare „de necesitate”;
- întreruperea căilor limfatice e foarte eficace (limfografiile după evidarea
ganglionară arată că neovasele limfatice nu apar decât lent şi rămân de
volum mic). În consecinţă, difuziunea pe cale limfatică după intervenţie nu
mai dispune de mijloace, ceea ce poate explica inocuitatea evidărilor
sistematice la bolnavii N-.
b) Radioterapia ariilor ganglionare efectuată cu doze cancericide (peste 6.000
rads) determină o reducere a ganglionilor la nişte nuclee scleroase, fără
mare valoare funcţională, iar vasele limfatice sunt înecate în scleroza
tisulară survenită postradioterapic, ceea ce limitează în mod considerabil
posibilităţile de transfer pe cale limfatică.
c) Chimioterapia pe cale generală are un efect imunodepresor, general, care
deci acţionează şi la nivelul ganglionilor. Nu dispunem însă de nici o
informaţie asupra acţiunii sale terapeutice pe ariile ganglionare în cazul
tumorilor solide.

În concluzie, mijloacele de tratament clasice ale ariilor ganglionare (chirurgie şi

radiaţii), deşi antrenează suprimarea mijloacelor de apărare imunitară într-o regiune
dată, rămân în practică perfect valabile, poate pentru raţiuni pur contingente şi
mecanice legate de suprimarea sau diminuarea căilor limfatice.

16
 2. Există tratamente capabile de a ameliora valoarea funcţională a
ganglionului, adică de a-i creşte puterea de apărare imunitară? Cu alte
cuvinte, care sunt posibilităţile actuale ale imunoterapiei pe plan
general şi pe plan ganglionar? Această acţiune terapeutică poate fi privită
sub trei aspecte:
a) Imunoterapia activă este cea mai seducătoare. Ar consta din a aduce
individului o stimulare specifică sub forma antigenului canceros specific şi
a-l vaccina contra acestuia. Dar obstacolul major în punerea în acţiune a
acestei „vaccinări” este acela că la ora actuală n-a putut fi adusă nici o
dovadă de antigenicitate specifică a tumorilor umane. În lipsa acesteia, se
recurge în prezent la stimulanţi nespecifici, cel mai curent utilizat fiind
B.C.G.-ul, însărcinat să stimuleze reacţiile imunitare, în general, şi implicit,
reacţiile imunitare contra antigenului canceros (G. Mathé).
b) Imunoterapia pasivă constă în a aduce individului purtător de celule
maligne anticorpi serici formaţi de un alt individ şi specifici antigenelor
celulelor maligne. Este însă o metodă care implică pericole (fenomene de
facilitare).
c) Imunoterapia adoptivă constă în a aduce individului purtător de celule
maligne celule imunologice competente de la un alt individ. Dar aceasta
necesită tehnici dificile, iar rezultatele sunt aleatorii (grefe de măduvă
osoasă alogenică, transfuzii de globule albe, mai ales de la donatori atinşi
de leucemie mieloidă cronică).

În concluzie, imunoterapia este încă la începuturile sale şi îi mai lipsesc,

deocamdată, anumite baze teoretice (Y. Cachin, Y. Guerrier şi J. Pinel).

17
 CAPITOLUL III

Un studiu făcut pe 1.200 adenopatii metastatice cervicale la clinica Mayo a dus la

următoarele constatări în privinţa localizării primitive:
- 70% - căile aerodigestive superioare sau corpul tiroid;
- 16% - la nivelul viscerelor toracice abdominale sau pelviene;
- 6% - pe tegumentele feţei, gâtului, părţile superioare ale toracelui;
- 8% - fără poartă de intrare depistată.

Studiul elaborat la Institutul Gustave-Roussy asupra bolnavilor trataţi între 1957-

1968 a permis tragerea următoarelor concluzii:
1. Invadarea ganglionară este foarte frecventă, reprezentând în medie 75% din
cazuri pentru toate cancerele, exceptând cancerul buzei (42%).
2. Indiferent de tipul histologic şi de sediul tumorii primitive, invadarea
ganglionară comportă între 5-7% din cazuri o ruptură capsulară.
3. În funcţie de sediul tumorii primitive, invadarea ganglionară are urmă-
toarea distribuţie topografică:
- grupul jugular intern e de departe cel mai frecvent invadat: 68% de N+ în
evidările jugulo-carotidiene;
- grupul sub-mento-maxilar e invadat mult mai rar (39% în cancerul buzei,
29% în cancerul cavităţii bucale). De reţinut că un cancer al cavităţii bucale
determină de două ori mai frecvent o invadare jugulo-carotidiană (56%)
decât o invadare sub-mento-maxilară (29%);
- în cancerul hipofaringelui şi în cel al laringelui invadarea ganglionilor sub-
mento-maxilari e mai frecventă decât se spune clasic: 10% pentru
cancerele hipofaringelui şi 23% pentru cancerele laringelui;
- invadarea lanţului spinal şi cervical transvers e destul de rară (15%), chiar
în cancerele laringelui şi hipofaringelui şi mai puţin în cancerele cavităţii
bucale (9%);
- în cancerul limbii, cel mai frecvent afectaţi sunt ganglionii sub-mento-
maxilari (40%) şi mult mai rar cei jugulo-carotidieni (15%) şi postero-
inferiori (spinali şi cervicali transverşi = 5%).
4. Nu există nici o diferenţă de repartiţie a invadării în funcţie de tipul
histologic.

18
 5. Un rol deosebit îl are grupul ganglionar sub-digastric şi în mod deosebit
ganglionul lui Küttner. Statistica arată că există o relaţie între invadarea
acestui grup şi invadarea restului lanţului jugulo-carotidian, a ganglionilor
spinali şi cervicali transverşi.
Acest ganglion e primul afectat, având valoare de indicaţie. Cu alte cuvinte, dacă
ganglionul lui Küttner este indemn (verificat prin biopsie extemporanee) şi restul
ganglionilor sunt sănătoşi, evidarea ganglionară n-ar mai fi necesară. Şi, din contră,
invadarea acestui ganglion implică şi invadarea celorlalţi. Discordanţa dintre cele
afirmate mai sus variază între 4 şi 8%, cifră cu totul nesemnificativă.
Dacă ne referim la anatomia vaselor limfatice ale regiunii cervicale, cele venind din
cap şi din partea superioară a gâtului converg către grupul sub-digastric.
Faptul nou pe care îl aduce această statistică este acela că invadarea sau
neinvadarea acestui grup ganglionar permite să se aprecieze situaţia în care se află
grupele ganglionare situate în aval faţă de el, în sensul obişnuit al curentului
limfatic. Concluzia care se trage de aici este aceea că metastaza ganglionară la
nivelul grupului sub-digastric posterior nu ne îndreptăţeşte să localizăm sediul
tumorii primitive.
Un aspect caracteristic al cancerului este precocitatea şi frecvenţa cu care se produc
metastaze în ganglionii regionali, afirmaţie valabilă pentru tumorile carcinomatoase
şi melanice şi mai puţin pentru tumorile sarcomatoase.
Invazia ganglionilor se produce sub formă de embolii la nivelul sinusului
subcortical şi în mod excepţional, sub forma permeaţiei vaselor limfatice de către
procesul neoplazic.
După Macavei şi Simu, în majoritatea cazurilor, recunoaşterea histologică a
metastazelor ganglionare se face cu uşurinţă. Atunci când există dubii se recurge la
impregnaţia Gomori, care permite punerea în evidenţă a unei condensări reticulare
la periferia placardului, fibrele lipsind la suprafaţa lui, în caz de invazie neoplazică.
Stabilirea originii metastazei, atunci când nu se cunoaşte sediul tumorii primitive,
este dificilă. Totuşi, grupa ganglionară interesată atrage atenţia asupra originii
tumorii primitive.
Dar hipertrofia ganglionilor cervicali, ca primă manifestare clinică a unui cancer
primitiv asimptomatic, poate fi determinată, aşa cum am văzut într-un capitol
anterior, de localizări foarte variate ale tumorii primitive, cea mai frecventă fiind
totuşi prinderea căilor aero-digestive superioare. Se cunoaşte de mult timp
posibilitatea ca un cancer gastric sau al altor organe abdominale să debuteze clinic
printr-o adenopatie cervicală (semnul lui Virchow-Troisier).
Şi un cancer ocult tiroidian poate fi relevat de o adenopatie cervicală (mult timp
confundată cu insule aberante de ţesut tiroidian). S-au semnalat cazuri în care
ganglionii cervicali erau prinşi în cadrul unui mic melanom malign cutan, punctul
de plecare fiind un mic nev al membrelor sau al penisului, aparent inocent.

19
Trebuie, de asemenea, excluse, printr-un examen atent al regiunii, unicele tumori
maligne cutane, plecate din anexele pielii. În sfârşit, trebuie să diferenţiem cu
atenţie metastazele de o eventuală tumoră ganglionară primitivă.
Întrucât în cele mai multe localizări ale cancerului, lipsa sau prezenţa metastazelor
în ganglionii sateliţi reprezintă cel mai important semn pentru aprecierea
prognosticului, se va practica examenul histologic al ganglionilor cu cea mai mare
atenţie, iar atunci când sunt prelevaţi, vor fi examinaţi în totalitatea lor.
Din punct de vedere citologic, celula străină de ganglion nu e greu de recunoscut,
şi, în consecinţă, rareori se confundă cu celulele proprii ganglionului, chiar
transformate malign.
În prima etapă e foarte important să precizăm dacă formaţiunea în care se află
celula tumorală este, într-adevăr, un ganglion sau o altă formaţiune (tiroidă, glandă
salivară, chist branhial).
Pentru regiunea cervicală pot fi întâmpinate unele dificultăţi, dacă luăm în
considerare faptul că la acest nivel pot exista metastaze ganglionare cu punct de
plecare în toate părţile organismului.
O altă noţiune este aceea că gradul de poluare al ganglionului nu depinde nici de
organul de origine al tumorii, nici de distanţa la care se află tumora de ganglion,
nici de numărul ganglionilor prinşi.
Extensia invaziei metastatice a ganglionilor depinde, în primul rând, de

capacitatea de proliferare şi diseminare metastatică, destul de caracteristică unui

anumit tip de cancer, precum şi de rezistenţa organismului.

Ambele fenomene pot fi, întrucâtva, determinate de examenul microscopic

(gradingul tumorii în funcţie de diferenţiere, modificările ganglionare sugerând o
reacţie imună activă). Un alt factor care poate influenţa procesul de diseminare este
reprezentat de anumite particularităţi ale dispoziţiei anatomice a sistemului limfatic.
Dar identificarea prin examenul citologic a organului din care au plecat celulele
care au invadat ganglionul este, în mod practic, imposibilă. O tumoră de aceeaşi
natură, localizată în acelaşi organ, poate da aspecte citologice dintre cele mai
variate în ceea ce priveşte dimensiunea celulelor, structura lor, numărul,
conformaţia etc., după cum tumori de origine şi localizare diferite pot fi
reprezentate la nivelul ganglionului prin celule care se aseamănă mult între ele.
Din punct de vedere histopatologic, în ganglionii cu metastaze tumorale se pun în
evidenţă câteva aspecte, fără a fi absolut constante:
- varietatea mare a celulelor tumorale, chiar la acelaşi caz;
- reacţia macrofagică şi necroza (mai ales în cancerul limbii şi al buzelor);

20
 - fondul pătat al frotiului, constituit dintr-o substanţă amorfă, numită de
Sönderström „tiger substance”;
- hiperplazia fibrelor conjunctive;
- deşi metastazele din sfera căilor aero-digestive superioare nu dau indicaţii
asupra sediului tumorii primitive, totuşi, limfoepiteliomul rinofaringelui are
o oarecare individualitate histologică (cuiburi de celule mai mari, cu nucleu
fin structurat, cu nucleol albastru).

Există câteva particularităţi în aspectul de ansamblu şi morfologia celulelor

tumorale care caracterizează metastazele ganglionare:
- celulele maligne sunt grupate în placarde intercalate printre celulele proprii
ale ganglionului;
- celulele maligne au o structură deosebită: gigantismul celular asociat
adesea cu monstruozităţi structurale, inegalităţi de mărime a celulelor de
aceeaşi vârstă, întinderea mare a nucleului comparativ cu citoplasma,
condensarea în grunji a cromatinei, diferite anomalii nucleolare.

LEZIUNILE GANGLIONARE ÎN FUNCŢIE DE STADIUL LOR EVOLUTIV

În stadiul iniţial, ganglionii se prezintă ca o masă semimoale de mărimea unui bob
de mazăre sau a unei alune mici. Ei se găsesc într-o atmosferă de ţesut celulo-
grăsos, puţin mai voluminoasă decât normal, cu care nu au nici-o aderenţă. La
microscop, aceşti ganglioni apar ca fiind formaţi dintr-un ţesut limfoid banal. În
unele cazuri e vorba de o simplă hiperplazie de origine inflamatorie, datorită unei
infectări secundare a neoplasmului.
Alteori, însă, aceşti ganglioni sunt în realitate inoculaţi de celule epiteliomatoase,
dar acestea fiind în număr foarte mic, scapă examenului histologic care, în mod
necesar, nu interesează decât o porţiune limitată a ganglionului. Pe secţiune nu
apare decât procesul de hiperplazie limfoidă.

Într-un stadiu mai avansat ganglionii sunt mai voluminoşi şi fermi. Unii dintre ei
ating mărimea unei măsline sau a unei nuci mici. Nu există periadenită, dar aceşti
ganglioni sunt puternic vascularizaţi. Unii mai păstrează o oarecare supleţe. Alteori
sunt chiar din această fază net induraţi. Examenul histologic arată, în general,
prezenţa elementelor patologice în ganglioni. Aproape totdeauna există o
hiperplazie a ţesutului celulo-adipos în partea regiunii carotidiene în care s-a
dezvoltat adenita.

21
În stadiul final totalitatea ganglionilor este invadată de proliferarea neoplazică,
care depăşeşte capsula, pentru a ajunge în ţesutul conjunctiv vecin. Adenopatia este
dură. Volumul ganglionilor a crescut şi s-au constituit aderenţe, mai mult sau mai
puţin ferme, cu organele vecine. Dar nu există un raport absolut între dimensiunea
ganglionului şi fixitatea lui; o adenită mijlocie poate contracta numai aderenţe
relativ laxe sau, din contră, poate fi atât de fixată, încât exereza chirurgicală să
devină foarte dificilă, dacă nu imposibilă (Piquet). În stadiul final, ganglionii sunt
complet fixaţi în profunzime.

Celulita neoplazică infiltrează toate organele regiunii carotidiene: muşchiul

sterno-cleido-mastoidian e prins datorită extinderii neoplasmului. Este apoi
invadată vena jugulară internă, care la început e numai comprimată, apoi
infiltrată de ţesut neoplazic. Se formează o tromboză neoplazică care opreşte
complet circulaţia venoasă.
În cazurile avansate, nu mai poate fi identificată decât partea distală a venei, restul
dispărând în blocul ganglionar. Pneumogastricul rezistă mai bine infiltraţiei
neoplazice. Carotida nu se lasă pătrunsă de tumoră; totuşi, în cazurile avansate,
peretele arterial e uneori infiltrat. Artera are un aspect rugos datorită persistenţei
elementelor neoplazice.

DIAGNOSTICUL POZITIV AL FORMAŢIUNILOR TUMORALE

CERVICALE
Având în vedere etiologia extrem de variată a unei tumefacţii cervicale,
diagnosticul acesteia comportă mai multe etape.

ANAMNEZA
Interogatoriul trebuie făcut cu grijă, notându-se: vârsta, sexul, profesiunea, regiunea
sau ţara de origine, circumstanţele în care a apărut adenopatia, vechimea acesteia,
prezenţa unor episoade similare anterioare, asocierea cu simptome funcţionale şi
generale, precum şi modul de evoluţie (în special gradientul de creştere).
În ceea ce priveşte simptomatologia premonitorie precum şi cea de însoţire, vom
menţiona:
- dacă bolnavul a avut o infecţie sau o leziune în teritoriul vecin (în zona
drenată de ganglionul mărit de volum) (de exemplu pe faţă, buze, cavitatea
bucală, sau o leziune ce a fost electrocauterizată);
- sensibilitatea tumefacţiei: dacă este o simplă jenă sau o durere francă, dacă
este localizată sau iradiază, dacă este continuă sau discontinuă (de exemplu
de tip nevralgic sau colicativ). Astfel ganglionii metastatici nu sunt
dureroşi, pe când cei inflamatori sunt foarte sensibili;

22
 - semne de însoţire: disfagie, disfonie, dispnee;
- alterarea stării generale, astenie, pierderi în greutate, prurit, febră, trans-
piraţii nocturne (pot sugera existenţa unei boli sistemice, în special limfom
malign);
- o bombare spontană a tumefacţiei cu ocazia unui acces de tuse sugerează
un laringocel, o scurgere intermitentă – o fistulă; un suflu – o tumoră
vasculară etc.
-
EXAMENUL CLINIC
Se va realiza în special prin două dintre cele patru modalităţi de examinare clinică
şi anume: inspecţia şi palparea. În rare situaţii se poate apela şi la ascultaţie (de
exemplu pentru evidenţierea unui eventual suflu în caz de tumoră vasculară).
- inspecţia: permite constatarea unor ganglioni mult măriţi de volum, care
proemina în mod evident sub piele; şi tot ea poate preciza modificările tegumen-
telor supraiacente: roşeaţă, fistulă, ulceraţie.
- palparea: constituie metoda principală de evidenţiere a unei adenopatii şi de
precizare a caracterelor ei.
a. localizarea şi numărul – reprezintă cele două caracteristici principale pe
care se vor fonda primele deducţii etiologice;
b. forma: (de obicei ovalară);
c. suprafaţa: poate fi netedă sau neregulată;
d. contururile: pot fi bine limitate sau imprecise;
e. consistenţa: poate fi elastică (în adenopatia inflamatorie), dură (în
metastaze neoplazice) sau fluctuentă (în adenite supurate);
f. dimensiunile; în caz de tumefacţii multiple: variabilitatea în dimensiuni;
g. mobilitatea:
- pasivă – de menţionat mai ales dacă deglutiţia antrenează ascensiunea
tumefacţiei, ceea ce presupune o uniune între organul care-i dă naştere
şi axul laringo-traheal (cel mai frecvent o tumefacţie tiroidiană).
- activă (la palpare) – tumora poate fi în sens vertical sau trasversal sau
din contră imobilă, fixată. În caz de tumefacţie superficială se
apreciază de asemeni supleţea şi mobilitatea pielii care o acoperă.
h. sensibilitatea la palpare;

Câteva sublinieri:
a) în cadrul examenului fizic nu trebuie să omitem nici unul din teritoriile
ganglionare;
b) subliniem necesitatea examinării atente a teritoriilor de drenaj; astfel în caz
de adenopatie cervicală trebuie să examinăm cu grijă tegumentele feţei,
cefei, pielii capului, nasul, buzele, ochii, urechile, glanda tiroidă, cavitatea

23
 bucală, faringele. Deci este extrem de important un examen clinic ORL
foarte atent în cazul oricărui bolnav cu adenopatie cervicală, ce poate
constitui primul semn al unui neoplasm din sfera ORL, cum ar fi de
exemplu neoplasmul de cavum.
c) examenul clinic trebuie să fie făcut sistematic, pe aparate, dând o atenţie
deosebită ficatului şi splinei. O hepatosplenomegalie alături de o
poliadenopatie, poate sugera existenţa uni leucemii sau a unui limfom
malign.
d) în cadrul examenului general nu trebuie să omitem nici un amănunt. Astfel
constatarea unor defecte hipocratice, alături de semne de suferinţă
respiratorie şi de adenopatie supraclaviculară, poate sugera existenţa unui
neoplasm bronhopulmonar.
e) examinări clinice complementare efectuate de specialişti: ex. stomatologie,
ex. boli interne, ex. ginecologie etc.

EXAMENE PARACLINICE
a. examenul sângelui periferic
b. reacţii serologice;
c. examene bacteriologice;
d. investigaţii imunologice;
e. examene radiologice;
f. explorări scintigrafice;
g. fluorescenţi biologici;
h. ecografie cervicală;
i. computer tomograf;
j. puncţie ganglionară;
k. biopsie ganglionară.

a. Examenul sângelui periferic

Hemograma, completată sau nu de puncţia medulară, poate reprezenta un element
suficient pentru diagnosticul pozitiv.
De exemplu:
- o limfocitoză, atât relativă cât şi absolută, la un adult trecut de 50 de ani,
afebril, cu adenopatii generalizate, splenomegalie, îndreaptă diagnosticul
spre leucemie limfatică. Obişnuit nu este necesară puncţia medulară, dar în
cazurile asimptomatice ea se efectuează pentru a verifica prezenţa
metaplaziei limfocitare. Aceasta lipseşte în diverse limfocitoze periferice
de natură infecto-virală (limfocitoză infecţioasă acută sau boala lui Smith,
tuse convulsivă, tuberculoză, etc.) în care măduva rămâne indemnă.

24
 - leucocitoza cu limfopenie extrem de accentuată, la un bolnav cu adeno-
patii, sugerează boala Hodgkin.
- alteori, hemograma prezintă caracteristici deosebite în cursul evoluţiei unei
poliadenopatii acute, febrile, formula leucocitară căpătând aspect polimorf,
cu mononucleare reactive, ca în mononucleoza infecţioasă. Reacţiile
serologice (R. Paul-Bunnell-Hăngănuţiu-Deicher) vor confirma
diagnosticul.
- o leucemie acută, prin prezenţa blaştilor în sângele periferic şi măduva
hematogenă, poate fi uneori rapid depistată.

Sunt totuşi frecvente cazuri în care hiperplazia ţesutului limfoid nu are răsunet
asupra elementelor figurate ale sângelui periferic. Limfomul gigantofolicular
reprezintă unul dintre exemplele edificatoare în acest sens; se recurge în acest caz,
la examenul morfologic al ganglionului.
- o hemogramă în care se constată leucocitoza cu polimorfonucleare
neutrofile la un bolnav cu adenopatie acută, constituie un element în plus
pentru diagnosticul de adenopatie de origine inflamatorie acută
La medulogramă se va recurge doar în cazurile cu manifestări hematologice
periferice, care, deşi deosebite, nu lămuresc diagnosticul.
Puncţia splenică şi puncţia hepatică constituie un mijloc de precizare a
diagnosticului în forme de lifadenoză criptoleucemică, în limfogranulomatoza
malignă. Se folosesc excepţional.
Tot în cadrul explorărilor hematologice se mai pot determina: VSH, electroforeza
proteinelor serice. Acestea sunt reacţii cu caracter nespecific, dar pot fi utile pentru
confirmarea unor aspecte de diagnostic în adenopatii.
VSH – diferă în funcţie de stări fiziologice şi în funcţie de sex datorită unor factori
care determină sedimentarea (numărul de hematii, forţele de respingere
electrostatică dintre el, factorul proteic, perturbarea raportului colesterol / lecitină,
acumularea de acizi biliari, boli acute hepatice etc.). deci valoarea informativă a
VSH este relativă.
VSH crescută – confirmă o adenopatie de etiologie infecţioasă sau tumorală.
VSH scăzută sau normală – demonstrează un proces localizat sau o adenopatie
constituţională, sau un proces inflamator stins, infirmând o adenopatie de cauză
tumorală.
În ceea ce priveşte proteinemia, variaţiile cantitative şi calitative ale proteinelor
sanguine se datorează unui număr mare de factori care pot preexista adenopatiei sau
pot fi consecinţa perturbărilor produse de boală asupra sistemului limforeticular şi
asupra elementelor din sânge, în special limforeticulopatii maligne. Studiul
proteinelor serice (electroforeză, imunoelectroforeză, imunodifuziunea radiată
Mancini) reprezintă investigaţii privind imunitatea umorală.

25
 b. Reacţii serologice
Se folosesc în general pentru diagnosticul adenopatiilor inflamatorii. Mai frecvent
folosite sunt reacţiile de aglutinare (R.A.) şi reacţiile de fixare a complementului
(R.F.C.).
În funcţie de proprietăţile anticorpilor apăruţi ca reacţie la agentul patogen se mai
folosesc şi alte reacţii serologice.
R.A.: poate determina existenţa în serul bolnavului a unor aglutinine sau poate
identifica germenul folosind serurile aglutinate.
Se foloseşte pentru diagnosticul pestei, mononucleozei infecţioase, tularemiei,
adenolimfoiditei de inoculare. Nu este o reacţie întotdeauna specifică (pot exista
reacţii identice la germenii diferiţi – de exemplu serul antitularemic aglutinează şi
Brucela melitensis şi Brucela abortus bovis şi invers).
R.F.C.: constă din evidenţierea prezenţei în serul cercetat a unor complexe antigen-
anticorp de tip hemolitic.
Ambele sisteme folosesc acelaşi complement în lipsa căruia reacţia Ag-Ac nu poate
avea loc.
Dacă în sângele bolnavului există Ac nespecifici, pentru formarea complexelor Ag-
Ac va fi folosit complementul şi hemoliza în sistemul antigen-anticorp folosit de
noi nu se va produce – R.F.C. (+) care evidenţiază prezenţa anticorpilor bănuiţi.
R.F.C. se foloseşte pentru:
- adenopatii luetice (R. Bordet-Wassermann);
- adenopatii în cursul brucelozei, B. Wright etc.
Adenopatiile luetice se pot confirma şi prin reacţii de floculare de tip Meincke,
Citochol etc.

c. Examene bacteriologice
Se practică în adenopatiile cu caracter inflamator, recurgându-se la toate mijloacele
care ar putea descoperi germenul ce ar fi putut produce adenopatia.
Reacţia determinată de germeni la nivelul ganglionului poate fi doar o reacţie
celulară amicrobiană sau la nivelul leziunii de inoculare germenul nu poate fi
evidenţiat datorită florei microbiene supraadăugate.
În adenopatiile banale inflamatoare acute, agentul patogen poate fi găsit în ganglion
doar în faza de reacţie ganglionară progenă şi mai rar în faza inflamatoare
nespecifică.
În adenopatiile satelite şancrelor de inoculare (în special în adenopatia sifilitică)
agentul patogen poate fi izolat în punctatul ganglionar chiar înainte de faza
serologică (în exemplul nostru, spirocheta se evidenţiază în punctatul ganglionar
prin ultramicroscopie).

26
În bolile febrile care au şi adenopatii generalizate se face hemocultură, sau dacă
bănuim un agent etiologic viral, se fac culturi pe ţesuturi sau pe ouă de găină
embrionate.
Se fac culturi şi din alte produse în care se presupune că există agentul patogen.
Pentru microbii greu de izolat (de exemplu bacilul Koch) se fac inoculări la cobai
cu lichidul extras din puncţia ganglionului. La animalele inoculate apare o
adenopatie satelită zonei în care s-a inoculat (de obicei subcutan) produsul
patologic. Animalul se sacrifică după aproximativ patru săptămâni. Pentru
suspiciunea de tularemie, se inoculează sânge (prelevat de la bolnav) intra-
peritoneal la cobai. Dacă este tularemie, după 4-5 zile cobaiul reproduce boala.

d. Investigaţii imunologice
Imunologia clinică este o ştiinţă relativ recent intrată în rândul disciplinelor
medicale. La începuturile imunologiei, noţiune de imunitate era strâns legată de
rezistenţa organismului la infecţii. Constatându-se că reacţiile imune nu sunt
totdeauna în favoarea organismului, noţiunea de imunitate a fost înlocuită cu cea de
răspuns imun.
Răspunsul imun favorabil este cel care conferă protecţie imunologică şi constă în:
apărarea împotriva microorganismelor patogene (bacterii, virusuri, ciuperci) şi
apărarea împotriva celulelor care au suferit o transformare malignă.
Răspunsul imun nefavorabil cuprinde dezvoltarea fenomenelor alergice şi
autoimune, ca şi intervenţia organismului gazdă împotriva ţesuturilor străine
transplantate.
Mecanismele imunologice care stau la baza răspunsului imun se împart în două
mari sisteme:
- imunitatea celulară, la care intervin în primul rând limfocitele şi celulele
fagocitare.
- imunitatea umorală, mediată de substanţe ca anticorpii (conţinuţi în
imunoglobuline) şi sistemul complement.
Imunologia foloseşte numeroase tehnici pentru studiul proteinelor care mediază
imunitatea umorală şi al unor proteine patologice ca şi pentru studiul celulelor care
iau parte la răspunsul imun; totalitatea metodelor şi tehnicilor imunologice de
diagnostic realizând un departament special în cadrul laboratorului clinic, şi anume
departamentul de Imunodiagnostic. În cadrul acestuia s-au dezvoltat unele domenii
mai noi cum ar fi: imunochimia, imunocitologia, histocompatibilitatea, diverse
metode de marcare (imunofluorescenţa, radioimunoanaliza şi enzimoanaliza).

Intradermoreacţiile (I.D.R.)

27
IDR evidenţiază prezenţa (sau absenţa) de antitoxine dobândite (prin imunizarea
pasivă sau natural, în urma trecerii organismului prin boală).
IDR au la bază:
a. imunitatea naturală (câştigată) care poate fi demonstrată prin introducerea
antigenului specific;
b. prezenţa sau absenţa unei stări alergice;
c. producerea unui şoc anafilactic cu caracter local.
Aceste tipuri de IDR se folosesc pentru controlul imunităţii (de ex. reacţia Schick).
Aceste IDR au la bază o stare imunologică modificată, care deşi nu împiedică
reacţia la un antigen oarecare, face ca organismul să reacţioneze mai rapid.
Exemplu: IDR la PPD pentru TBC;
IDR la brucelină pentru bruceloză;
IDR la tularină pentru tularemie.
Deşi IDR ca şi seroreacţia, sunt elemente de diagnostic imunologic, nu există un
paralelism perfect între ele. IDR se bazează pe procese asemănătoare şocului
anafilactic, dar cu caracter local. De ex. IDR Casoni – pentru confirmarea chistului
hidatic.
Prin IDR se previn accidentele generale ale seroprofilaxiei şi deci se previn
adenopatiile consecutive. În cazurile în care adenopatia este însoţită de un tablou
hematologic neinfecţios şi netumoral se suspicionează o adenopatie de etiologie
alergică sau imunologică.

Testul ASLO

Titrul antistreptolizinelor „O” reprezintă răspunsul imunologic al organismului la o

agresiune streptococică, streptolizina O având cea mai mare putere antigenică.
Titrul ASLO se consideră normal atunci când prezintă valori cuprinse între 0 –
1/250. Peste această ultimă diluţie încep valorile sale patologice, care reprezintă
martorul serologic al infecţiei cu streptococ. În urma tratamentului cu antibiotice,
titrul ASLO poate să scadă, poate rămâne staţionar sau chiar creşte. Creşterea
titrului sau stagnarea sa se datorează, de obicei, fie unui focar de infecţie cronică,
fie instituirii unui tratament tardiv sau incomplet efectuat.
Titrul ASLO descris de Todd, prezintă în mod fizologic unele variaţii, fiind mai
mare la nou-năsucţi, apoi scade. La adulţi rămâne staţionar, fiind modificat de
infecţiile intercurente, pentru ca la bătrâni să aibă o valoare scăzută. Titrul
antistreptolizinelor este crescut în unele afecţiuni dintre care cităm: reumatismul
articular acut, spondilită anchilozantă, glomerulonefrite, infecţiile de focar din sfera
ORL. A fost evidenţiată prezenţa în serul bolnavilor şi altor anticorpi legaţi de
diferitele părţi structurale ale streptococilor. În acest sens cităm: anticorpii

28
antistreptokinază ale căror valori sunt paralele cu titrul ASLO; anticorpii
antihialuronidază, anticorpii anti-NAD-ază, anticorpii anti-DN-ază. În practica
curentă otorinolaringologică testul ASLO este util diagnosticului infecţiei de focar
provocată de streptococ.

Determinarea crioproteinelor

Crioproteinele sunt proteine patologice care îşi trag denumirea de la proprietatea pe

care o au de a precipita, fie singure, fie în asociere cu alte proteine, în serul păstrat
la temperatură scăzută (întotdeauna la mai puţin de 25 grade Celsius) pentru ca la
cald să revină la forma solubilă. Temperatura de precipitare este specifică fiecărei
crioproteine. Dintre crioproteine fac parte crioglobulinele şi criofibrinogenul.
Afecţiunile în cursul cărora au fost izolate crioglobuline sunt reprezentate de unele
hemopatii (mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström, leucemia limfoidă
cronică, limfopatiile, reticulopatiile maligne); unele boli disimunitare (anemii
hemolitice, sindromul Sjögren, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă,
periarterita nodoasă, hepatopatiile cronice, sarcoidoza, glomerulonefritele acute);
unele infecţii virale sau microbiene (endocardita lentă, lepra, sifilisul,
mononucleoza infecţioasă, infecţia cu virus citomegalic) precum şi multe alte
afecţiuni neurologice, oftalmologice sau de altă natură care însă depăşesc cadrul
lucrării de faţă.

Determinarea antigenelor tumorale. (alfafetoproteina şi antigenul carci-

noembrionar)

Celulele tumorale sintetizează antigen pe care predecesorii normali nu le formează

sau le formează în cantităţi minime, sub pragul de sensibilitate al metodelor uzuale.
Aceste antigene sunt formate în mod normal de celule similare în timpul vieţii
embrionare.
Antigenele tumorale sunt proteine patologice care apar în serul bolnavilor, unde pot
fi puse în evidenţă şi eventual măsurate. Dintre acestea, utile diagnosticului sunt:
alfafetoproteina (AFP) şi antigenul carcinoembrionar (CEA). Determinări repetate
ale nivelului CEA s-au arătat utile decelării recăderilor după o rezecţie de cancer.
La pacienţii cu valori preoperatorii ridicate, excizia completă a tumorii duce la
normalizarea nivelului de CEA în 1-2 săptămâni, lipsa normalizării nivelului indică
fie o rezecţie incompletă a tumorii, fie prezenţa unor metastaze nedecelate. Dacă
concentraţia de CEA normalizată după intervenţia chirurgicală prezintă o nouă

29
creştere, aceasta constituie un indiciu valoros pentru recidivarea tumorii, precedând
uneori cu câteva luni modificările clinice.

Proteina C reactivă (CRP)

CRP este o proteină serică prezentă la persoanele sănătoase în cantitate minimă,

care nu poate fi decelată prin tehnicile uzuale. Ea se deplasează electroforetic cu
fracţiunea gamaglobulinelor. CRP este una dintre „proteinele fazei acute” care
creşte precoce în procesele inflamatorii acute, în fazele active ale proceselor
inflamatorii cronice şi în procesele necrotice (de ex. tumori maligne şi infarct
miocardic). Importanţa ei fiziopatologică nu este deplin cunoscută. O reacţie
pozitivă pentru CRP este un indicator nespecific al unui proces inflamator,
asemănător VSH-ului. Determinarea de CRP are importanţă clinică în special în
diagnosticul şi urmărirea evoluţiei tumorilor maligne: absenţa CRP în diagnosticul
prezumtiv de tumoră malignă dă o oarecare linişte.

Testul de transformare limfoblastică

Evaluează limfocitele T sensibilizate, care, puse în contact cu antigenul

sensibilizant, proliferează şi se transformă în celule cu aspect limfoblastic. În afară
de antigenele care induc transformarea blastică la populaţia de limfocite care
aparţine clonei sensibilizate, există substanţe care induc o reacţie de acelaşi tip în
mod nespecific. Aceste substanţe sunt mitogene de tipul fitohemaglutininei (PHA),
concanavalinei A etc. Testul de transformare lifoblastică se corelează cu starea
imunităţii celulare a individului căruia îi aparţin limfocitelor. Aprecierea
răspunsului se poate face pe frotiul de sânge, prin identificarea pe baze morfologice
a limfocitelor care au suferit transformarea blastică: creşterea importantă a
dimensiunii celulare, bazofilia citoplasmei, mărirea nucleului cu alterarea
cromatinei şi prezenţa de nucleoli.
Reactivitatea la mitogeni este mult deprimată în sindroamele imunodeficitare pe
linia limfocitelor T (sindromul Di George, agammaglobulinemia de tip elveţian,
sindromul ataxieteleangiectazic) ca şi în ciroza biliară primitivă, sindromul
Sjögren, tuberculoză, cancer, boala celiacă, boala Crohn, în urma radioterapiei, în

30
primele zile după intervenţii chirurgicale importante precum şi în urma
administrării unor droguri.

Testul de inhibiţie a migrării leucocitelor

Limfocitele activate de diverşi stimuli antigenici, secretă factori mediatori ai

răspunsului imun celular, care au fost numiţi limfokine. Limfokinele, produse în
special de limfocitele T, sunt macromolecule complet formate în celula de origine,
stimulul antigenic provocând doar eliberarea lor. Se cunosc mai multe feluri de
limfokine, printre care şi factorul de inhibiţie a migrării („migration – inhibition
factor” sau MIF). Producţia acestuia de către limfocite sensibilizate se măsoară prin
efectul său asupra unei populaţii de celule-ţintă în testul de inhibiţie a migrării
leucocitelor. Acest test, realizat in vitro, constituie un indicator specific pentru
imunitatea celulară.
În clinică acest test are aplicare în evaluarea hipersensibilităţii întârziate şi în
transplantul de organe, în diagnosticul infecţiei, tuberculoase, a chistului hidatic, a
sarcoidozelor.
Leuzini, Rottoli şi Sestini (1973) au investigat 12 bolnavi cu diagnosticul clinic de
sarcoidoză, are prezentau testul cutanat Kwein pozitiv. Utilizând acelaşi antigen,
inhibarea migrării leucocitelor a fost pozitivă la unul dintre cei doisprezece bolnavi
cercetaţi. Dintre cei trei subiecţi negativi pentru testul cutanat şi MIF, unul era în
stadiul II al sarcoidozei iar ceilalţi doi prezentau o tuberculoză pulmonară survenită
în timpul remisiunii sarcoidozei. Martorii clinic sănătoşi, testaţi concomitent, nu au
prezentat reacţia MIF pozitivă la antigenul Kwein.
Rezultate similare au mai fost obţinute de Topilsky şi colaboratorii (1972) pe un lot
de 19 bolnavi cu sarcoidoză.
Siltzbach şi colaboratorii (1972) au demonstrat pe bolnavi sarcoidotici creşterea
sintezei de ARN şi ADN limfocitar în cultura de celule stimulate cu suspensie
Kwein. Pentru a observa răspunsul „in vitro” al limfocitelor periferice la aceeaşi
categorie de bolnavi, stimularea a fost făcută cu trei antigene: suspensie splenică
normală şi respectiv fitohemaglutinină (PHA). Rezultatele au evidenţiat un răspuns
diminuat la stimularea cu PHA şi mai ales eliberare „in vitro” de factor MIF.
Becker şi colaboratorii (1972), utilizând aceeaşi tehnică de lucru cu autorul
precedent, au înregistrat o frecvenţă semnificativă a inhibării migrării leucocitelor
la antigen Kwein, în cazul bolnavilor cu sarcoidoză. Aceiaşi autori comunică
rezultate identice şi în boala Hodgkin.
Testul MIF a fost de asemenea utilizat pentru evidenţierea antigenelor tumorale,
fiind introduse în reacţie leucocitele periferice ale subiecţilor şi antigenele
respective. Testul MIF s-a dovedit în aceste cazuri de o mare specificitate şi a

31
detectat cantităţi infime de antigen, fiind pozitiv chiar în absenţa unor reacţii
cutanate.
Determinare factorului MIF este utilă specialistului otorinolaringolog deoarece
pozitivitatea sa la PPD (proteină purificată extrasă din bacilul Koch) şi tuberculină
poate traduce existenţa unei infecţii tuberculoase (tuberculoza miliară difuză a
căilor respiratorii, lupusul tuberculos nazal, tuberculoza laringiană, tuberculoza
bronşică, tuberculoza traheală etc.).
Menţionăm de asemenea superioritatea utilizării acestui test faţă de intrade-
moreacţia Mantorix.
Testul MIF la antigenul Kwein este util diagnosticului sarcoidozei cu manifestări în
sfera otorinolaringologică.

e. Examene radiologice
• examenul radiologic toraco-pulmonar în vederea evidenţierii unor adenopatii
mediastinale, în cadrul unor limfadenopatii sistemice.
• examene radiologice ale diverselor organe, pentru depistarea neoplasmului
primitiv, în cazul unor adenopatii metastatice
- examene radiologice cu bariu ale hipofaringelui şi esofagului;
- cavum de profil;
- baza de craniu;
- nas şi sinusuri;
- laringe: simplă şi tomografie;
- torace şi mediastin etc.
• Limfografia: această metodă constă în injectarea în curentul limfatic a unui produs
radio-opac care va pune în evidenţă vasele limfatice şi releele lor ganglionare pe
clişeele radiologice practicate la intervale diferite. Există două grupe de metode:
1. Metoda lui Gerota, cea mai veche, constă în injectarea substanţei de
contrast direct în ganglion. Imaginile obţinute erau din păcate parcelare,
incomplete.
2. Metoda lui Kinmuoth are ca principiu injectarea substanţei într-un vas
limfatic disecat şi cateterizat în prealabil. Folosită iniţial pentru limfografia
membrelor, este utilizată în prezent şi pentru regiunea cervicală. Este
metoda de lucru actuală.
Primele imagini satisfăcătoare au fost obţinute în 1963 de Yanulis şi Sfungaris cu
ajutorul produşilor liposolubili. Primele serii importante au fost publicate în Elveţia
de Fisch, Del Bueno, Ruedi, Ruttiman iar în Franţa de Grellet şi Chouard.
Tehnică (Fisch): anestezie de bază urmată de anestezie locală. Incizie cutanată
verticală în partea mijlocie a feţei externe a mastoidei. Ea trebuie să fie superficială,
deoarece vasele limfatice sunt situate imediat sub piele. Ele pleacă de la marginea
inferioară a muşchiului auricular posterior şi ajung la vârful mastoidei, având sediul

32
aproape de vasele sanguine. Se reperează vasul cel mai gros şi se individualizează,
eventual, sub microscopul chirurgical. Vasul este incizat într-un punct, este apoi
cateterizat cu un tub foarte subţire, uneori cu un diametru de numai 100 microni, pe
o distanţă de 0,5 – 1 cm. Grellet foloseşte un ac de 3/10 până la 27/100 mm.
Injectarea substanţei de contrast (liprodol ultrafluid) se face cu presiune constantă.
Într-o oră se injectează 2-5 ml de liprodol.
Aspectul radiologic diferă în funcţie de momentul în care s-a practicat radiografia:
imediat după injectare sau după 24 de ore, pe care Fisch le numeşte:
- primul: radiografie de umplere;
- al doilea: radiografie de înmagazinare.
Clişeul de umplere pune în evidenţă vasele limfatice. Ele pleacă rectiliniu de la
vârful mastoidei până la hioid, unde se împart în două curente mai sinuoase: unul
lateral corespunzând lanţului spinal şi altul anterior şi intern, urmând traiectul
jugularei interne.
Clişeul de înmagazinare, practicat la 24 de ore, permite interpretarea ganglionară,
în timp ce vasele limfatice nu se mai văd. Ganglionii realizează o imagine
omogenă, mozaicată mergând de la 1 la 15 mm diametru, al căror contur e
reprezentat de o linie continuă şi densă. Numărul lor variază cu vârsta, talia, sexul
(după Fisch ar fi, în medie, 77 ganglioni în regiunea cervicală).
Bazându-se pe examenele limfografice, Fisch distinge patru grupe ganglionare
principale şi două grupe accesorii:
1. Grupul ganglionar al joncţiunii corespunde grupului subdigastric al lanţului
jugular intern şi părţii superioare a lanţului spinal. Are între 9 şi 23 de
ganglioni;
2. Grupul jugular intern cu 10 ganglioni;
3. Grupul spinal cu 20 de ganglioni;
4. Grupul supraclavicular cu 8 ganglioni (corespunde lanţului cervical
transvers);
5. Grupul mastoidian;
6. Grupul cefei.
Ultimele două grupuri sunt grupuri accesorii şi inconstante.
Incidente şi accidente: accidentele sunt excepţionale, dar metoda înregistrează un
mare procentaj de eşecuri (25-40%) chiar la autorii cei mai antrenaţi. Rezoluţia şi
eliminarea substanţei de contrast necesită 48 de ore, dând pacientului un ten brun
închis şi colorând urina în albastru. Uneori bolnavul prezintă o hipertermie
tranzitorie. În cursul injectării se constată incidente frecvente: perforaţia vasului,
deplasarea acului sau cateterului.

Rezultate: prin metoda descrisă se injectează trei lanţuri: ganglionii externi ai

lanţului jugular intern, lanţul spinal şi lanţul cervical transvers. Nu se injectează

33
niciodată lanţul submaxilar şi submental şi ganglionii anteriori ai lanţului jugular.
Pentru a-i injecta trebuie să se practice o injecţie preauriculară şi submentală, dar
rezultatele sunt foarte inconstante.

Aspecte patologice: (Cachin, Guerrier, Pinel)

a. adenite acute: vasele sunt numeroase şi sinuoase; ganglionii sunt hiper-
trofiaţi.
b. adenite cronice: vasele sunt sinuoase şi dilatate, iar ganglionii sunt hiper-
trofiaţi cu posibilă lacună perihilară.
c. adenite cronice:
Hodgkin – vase numeroase şi dilatate, ganglioni cu aspect „spumos”;
Leucoză – vase normale, iar ganglionii au aspect mozaicat şi regulat;
Hemoreticulopatii – aspect normal sau leziunile simulează o leucoză, un
Hodgkin sau blocajul metastazei epiteliomatoase.
d. metastazele epiteliomatoase: se constată un blocaj al circulaţiei limfatice,
cu vase dilatate şi deviate de o masă ganglionară. Metastazele se fac adesea
vizibile pe clişeele tardive. Leziunile ganglionare sunt absolut
caracteristice, cea mai tipică fiind lacuna simplă neregulată. Dar în cursul
evoluţiei sale imaginea ganglionară se schimbă. Într-un stadiu mai avansat
ganglionul este aproape total distrus, redus la o stare de schelet, cu imagine
parcelară scăpând oricărei descrieri; în stadiul final ganglionul este complet
exclus. El poate fi bănuit numai datorită vaselor vecine regulate şi
amputaţiei neoplazice parţiale a ganglionilor vecini.

• Aspectul după iradiere şi după evidarea ganglionară

A fost pus în evidenţă de şcoala din Zürich. După iradiere aspectul cel mai
important este absenţa blocajului circulaţiei limfatice, exceptând dozele enorme de
radiaţii. După evidarea ganglionară se produce totdeauna un blocaj limfatic. Cu
toate acestea, Fisch a constatat o vascularizare limfatică submentală după 5 ani. Tot
Fisch a demonstrat că blocajul ganglionar nu este patognomonic pentru metastază
deoarece el mai poate fi întâlnit într-o hiperplazie reticulară sau limfoidă.

• Aspectul histologic al ganglionului după limfografie

După o fază de distensie sinusală se produce o reacţie inflamatorie gigantocelulară,
apoi o fibroză. Această evoluţie normală a făcut de altfel să se conteste inocuitatea
acestui examen, limfografia putând compromite funcţia normală a ganglionului şi

34
chiar reacţiile imunitare. E vorba desigur, de ipoteze, dar de care trebuie ţinut
seama (Y. Cachin).
Limfografia cervicală este un examen care nu a intrat în practica curentă datorită
dificultăţilor sale şi aspectelor adesea fragmentare, ansamblul lanţurilor cervicale
nefiind injectat.
În metastazele epiteliomatoase procentajul de adenopatii histologic indemne
variază între 30-40%. Dacă nu există adenopatie palpabilă, procentul de eroare
clinică este de 40%. Limfografia va putea probabil să depisteze câteva metastaze
suficient de voluminoase, dar cele microscopice vor rămâne totdeauna invizibile (Y.
Cachin).

f. Scintigrafia
Este o metodă indirectă de vizualizare a ganglionilor, dar mai fiziologică decât cele
precedente. Este o metodă utilizată mai ales de autorii germani. Prima scintigrafie a
vaselor şi ganglionilor limfatici a fost descrisă de Hutborl în 1955, în legătură cu
ganglionii inghinali şi axiali. Pentru regiunea cervicală scintigrafia a fost utilizată
de Schwab, Winkel şi Feinholz.

Tehnică: se injectează 50-100 milicurie de aur coloidal 198 în regiunea

retromastoidiană (Schwab) sau în limbă (Fernolz) sub anestezie locală. Pentru a
favoriza difuzarea, se administrează hialuronidază. Perioada aurului fiind de 2-7
zile, se practică cartografia după 24 ore. Sunt necesare cam 30 de minute.
Înregistrarea se face direct pe hârtie, unde este reprezentată intensitatea radioac-
tivităţii. Clişeele sunt luate în trei incidenţe: faţă, profil şi posterior. Metoda este
lipsită de riscuri, deoarece radioactivitatea rămâne localizată în regiunea cervicală,
trecând foarte puţin într-o altă regiune sau în sângele circulant. Necesită însă o
aparatură costisitoare. Rezultatele sunt comparabile cu cele obţinute prin
limfografia directă, dar trebuie precizat că un singur ganglion nu este suficient
pentru a da o imagine; numai grupele ganglionare sunt reperabile în ansamblul lor.
Aceasta explică de ce o mică metastază unică e invizibilă. După radioterapie se
constată absenţa unui blocaj real, dar activitatea este redusă. După evidarea
ganglionară, blocajul este total în primele 6 luni. O neopermeabilizare apare
progresiv şi aproape constant la doi ani. Injecţia controlaterală, după evidare
unilaterală, a arătat existenţa de anastomoze mediane submentale. Aceste rezultate
sunt interesante din punct de vedere funcţional şi fiziologic, dar mai puţin din punct
de vedere clinic, limfografia fiind superioară.
Tot în cadrul acestei modalităţi de explorare paraclinică, se practică (mult mai
frecvent decât scintigrafia limfoganglionară) scintigrama tiroidiană cu rol deosebit
în diagnosticul pozitiv şi diferenţial ala formaţiunilor tumorale ale regiunii
cervicale.

35
Scintigrama tiroidiană se poate efectua cu diverşi radioizotopi: I131, I132 sau Te199. În
cazul folosiri I131 se administrează 25-100 μCurie radioiod per os, sub formă de
iodură de sodiu, iar după 2-3 ore, cu un detector pretiroidian, se înregistrează timp
de 30-40 minute radiaţiile emise de radioiodul fixat în ţesutul tiroidian.

Scintigrama arată:
- conturul şi forma ţesutului glandular;
- intensitatea fixării tiroidiene a radioizotopului, fixare proporţională cu
puterea de captare – deci ţesutul activ fixează radioizotopul rapid şi intens;
- forma şi dimensiunile unei guşi endemice;
- ţesutul tiroidian aberant (guşile aberante) localizat mediastinal, la baza
limbii etc.
- metastazele tiroidiene extraglandulare după ablaţia tiroidei indicând
parenchimul tiroidian activ ce trebuie îndepărtat la reintervenţie.
În raport cu scintigrama tiroidiană normală, se descriu diverse aspecte:
• Nodul „cald” – zonă de hiperfixare – indică destul de precis localizarea unui
adenom toxic tiroidian, cu atât mai mult cu cât ţesutul din jur este inhibat şi nu
fixează substanţa radioactivă (ţesut „îngheţat”, care poate cuprinde o mare parte din
glandă).
• Nodulul „rece” – zonă de hipofixare, care poate reprezenta fie un cancer tiroidian,
fie un chist tiroidian.
• Hiperfixarea difuză – traduce o hiperreactivitate tiroidiană difuză întâlnită, de
exemplu în boala Basedow-Graves.
• Fixarea neomogenă se întâlneşte în guşile nodulare în care există formaţiuni
chistice hipofixante. De asemenea se mai poate întâlni în cancerele multifocale.
În ceea ce priveşte carcinomul tiroidian, nu toate formele sunt la fel de refractare la
fixarea 131I. Carcinomul alveolar folicular solid sau papilar fixează mai frecvent
radioizotopul. Această fixare poate fi mărită prin administrarea prealabilă de
hormon tireotrop, sau de derivate tioureice. Această tehnică este foarte utilă în
special în depistarea metastazelor după tiroidectomie.
Atunci când scintigrama tiroidiană (cu aspect patologic) asociată examenului clinic
ne face să suspectăm originea glandulară tiroidiană a formaţiunii tumorale
cervicale, pentru precizarea diagnosticului putem apela şi la alte mijloace practice
de investigare paraclinică. Dintre acestea, cele cu valoare clinică şi care merită să
fie prezentate sunt aşa numitele metode directe de investigaţie tiroidiană:
• măsurarea directă a concentraţiei plasmatice a tiroxinei (T4) şi a triiodotironinei
(T3) se foloseşte pe scară tot mai largă, paralel cu îmbunătăţirea thenicilor de
imunodozare (RIA): tiroxina serică: 5-12 μg/100 ml; triiodotironina: 90-120 μg/100

36
ml. Valorile ambilor hormoni cresc paralel în hipertiroidii şi scad paralel în
hipofuncţiile tiroidiene. Există două excepţii: tireotoxicoza cu triiodotironină (T3)
când aceasta creşte foarte mult şi guşa endemică în care tiroxina scade mult,
triiodotironina rămânând la valori normale.
• Altă metodă este cea a determinării iodului legat proteic (PBI), care măsoară
întreaga cantitate de iod din ser, precipitabilă prin agenţii ce denaturează proteinele.
Valori normale PBI: 4-8 μg/100 ml (Institutul de Endocrinologie). Valorile
înregistrate în hipertiroidie sunt net crescute: peste 18 μg/100 ml. Atenţie la faptul
că unele substanţe administrate în perioada efectuării determinării pot vicia
rezultatul:
- iodul organic sau mineral exogen, tratamentul cu salicilaţi, contraceptivele
orale, stilbestrolul, fenotiazinele cresc PBI.
- triiodotironina, testosteronul şi medicaţia anabolizantă, diureticele
mercuriale, terapia cu aur, dozele mari de clorpromazină scad PBI.
• Iodocaptarea: captarea iodului radioactiv indică eficienţa captării iodului
anorganic din circulaţie de către ţesutul tiroidian. Variază direct cu starea func-
ţională a tiroidei şi invers cu cantitatea de iod anorganic neradioactiv endogen.
• Determinarea anticorpilor antitireoglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali,
antinucleari (care pot apărea în unele afecţiuni tiroidiene, de exemplu tiroidita
Hashimoto).
• Metode dinamice: stimularea funcţiei tiroidiene cu hormoni tireotropi (TSH) sau
cu TRH (thyreotrop releasing hormone) cu măsurarea iodocaptării şi efectuarea
scintigramei înainte şi după administrarea hormonului. Testul stimulării cu TSH
este în special important întrucât permite punerea în evidenţă a ţesutului tiroidian
normal „îngheţat” de un nodul „cald”.

Dintre metodele indirecte (cu rezultate mai puţin specifice disfuncţiilor tiroidiene)
menţionăm metabolismul bazal (MB) care măsoară cheltuielile energetice în
termenii cantităţii de oxigen consumat în starea bazală. Valorile se exprimă ca
procent al diferenţei faţă de valoarea medie a individului normal, de acelaşi sex,
vârstă şi suprafaţă corporală cu pacientul. Valorile normale la populaţia ţării noastre
sunt între –5 şi +15%.

g. Marcajul curentului limfatic prin fluorescenţi biologici

Este o tehnică experimentală folosită de Guare, Castaing, Soutoul care injectează
fluorescentul în ţesuturile subcutanate. Produsul e resorbit pe cale limfatică şi
progresia lui poate fi urmărită sub lumină ultravioletă. Autorii speră să utilizeze
metoda pentru reperajul peroperator al limfaticelor şi al ganglionilor şi pentru
studiul circulaţiei limfatice (viteză circulatorie, opriri valvulare, reflexe, relee
ganglionare, anastomoze ale canalelor).

37
Punerea în evidenţă a căilor limfatice şi a releelor ganglionare apare ca un element
de diagnostic esenţial pentru clinician. Totuşi tehnicile limfografice, directe şi
indirecte, s-au dezvoltat puţin la nivelul regiunii cervicofaciale datorită
dificultăţilor tehnice şi uşurinţei de reperare clinică a ganglionilor prin palpare.
Dintre toate metodele care permit vizualizarea vaselor limfatice cervicale, numai
limfografia prezintă la ora actuală un interes clinic şi nu pur fiziologic şi funcţional.

h. Computer-tomografia
Computer-tomografia, sinonimă cu tomodensitometria – termen utilizat de francezi
sau computer-tomografie axială – noţiune recomandată de anglo-saxoni, este o
metodă revoluţionară în tehnologia investigativă medicală nouă, de care beneficiază
radiologia în mod special, dar graţie ei aproape toate specialităţile neuro-
chirurgicale. Pentru această descoperire pusă la punct în 1972 de către fizicianul
american Cormack şi, independent de acesta, de către inginerul Hounsfield, cei doi
savanţi au primit în 1972 premiul Nobel pentru medicină.
Primul aparat EMI-SCANNER (construit de firma muzicală EMI), noţiunea de
„scanner” referindu-se la controlul şi înregistrarea unei radiaţii ondulatorii sau
corpusculare printr-un detector mobil, iar cea de „scanning” întrebuinţată în sensul
limbajului tomografic repetat, a fost folosit iniţial în bolile cranioorbitare, iar după
1975 tehnica s-a extins pentru întregul corp. Thenologia acestor dispozitive este în
continuă evoluţie, având acelaşi principiu: prin procedee informatice se folosesc
practic teorii matematice de formare şi reconstrucţie a unei imagini în termeni de
densitate (înscrişi în cifre pe o matrice sau convertiţi în semnale de imagine pe
ecrane TV). Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativă, ci şi
măsurarea cantitativă a unor mici diferenţe de absorbţie a ţesuturilor examinate într-
un strat subţire, mergând până la grosimea de 1 mm. Spre exemplu: până în prezent
se considera că organismul are 4 grade de absorbţie disociabile pe un film
radiologic şi toate apreciate subiectiv de ochiul cititorului:
- densitatea osoasă cu grad de densitate maximă;
- densitatea părţilor moi şi lichidelor organice echivalente apei;
- densitatea grăsimii, inferioară densităţii muşchilor şi viscerelor pline;
- densitatea aerică, fiind cea mai transparentă.
Graţie computer-tomografului, absorbţia fiecărui volum studiat poate fi apreciată pe
o scară de 2048 nuanţe de gri, apa fiind notată cu zero. aerul cu -1024, iar osul, cel
mai dens, cu +1024. Şi aceasta se realizează precis, obiectiv, de către calculator.
Astfel a fost posibil să se poată determina coeficienţii de absorbţie specifici ai unor
ţesuturi şi lichide organice, în nici un caz decelabile pe mijloace radiodiagnostice
convenţionale, unde acest lucru nu era evidenţiabil decât după introducerea riscantă
a unor substanţe de contrast.

38
 i. Ecografia cervicală
Ecografia este o metodă imagistică de tip morfo-funcţional. Se bazează pe
capacitatea ultrasunetelor de a străbate mediile biologice şi de a fi reflectate de
acestea. Actualmente est cel mai frecvent utilizată dintre tehnicile imagistice
(radiologie digitală, CT, RMN, scintigrafie computerizată), datorită unor avantaje:
- oferă date morfologice şi funcţionale exacte şi reproductibile;
- furnizează informaţii dinamice în timp real;
- este lipsită de nocivitate. Poate fi practicată la femei însărcinate şi poate fi
repetată la acelaşi pacient ori de câte ori este necesar;
- nu necesită substanţe de contrast;
- are accesibilitate largă prin practicarea de către medici aparţinând mai
multor specialităţi;
- poate fi practicată în condiţii foarte variate, inclusiv la patul bolnavului;
- diagnosticul ecografic se stabileşte în timp scurt;
- permite dirijarea unor manopere invazive în scop diagnostic şi/sau tera-
peutic;
- are cost relativ scăzut în raport cu alte investigaţii;
- utilizează traductoare variate, adaptate condiţiilor impuse de starea bol-
navului şi tipul de patologie.
Având în vedere aceste calităţi, ecografia este în mod frecvent metoda de
diagnosticare utilizată în prima intenţie care dirijează investigaţiile imagistice
ulterioare. Metoda se caracterizează şi prin numeroase surse de eroare. Practicarea
ecografiei presupune cunoaşterea acestor cauze de eroare în scopul obţinerii unei
imagini optime şi interpretabile. Există mai multe categorii de erori care pot fi
întâlnite în diagnosticul ecografiei. Astfel, unele dintre ele se pot datora operaţiunii
ecografice, cum ar fi:
- variaţiile curentului de alimentare (tensiune, frecvenţă) produc „zgomote”
în circuitele electronice care alterează imaginea ecografică;
- reglarea incorectă a luminozităţii şi contrastului monitorului folosit;
- contractul imperfect alt transductorului static cu tegumentul;
- aparat defect sau cu dereglarea facilităţilor de procesare a imaginii.
Alte surse de eroare sunt datorate particularităţilor fizice ale US şi aparaturii
medicului (prin cunoaşterea incompletă a metodei, alegerea inadecvată a
transductorului, examinarea superficială, indicaţii nejudicioase etc.) sau datorate
leziunii (dimensiuni prea mici – în general sub 10 mm, înapoia unor organe pline
cu aer sau înapoia unor oase, lipsa diferenţei de impedanţă acustică faţă de
structurile învecinate leziunii izoecogene).

39
În ceea ce priveşte ecografia cervicală, aceasta este folosită în special în studiul
glandelor salivare şi a glandelor tiroidă şi paratiroidă.
Ecografia glandelor salivare are următoarele indicaţii: tumori parotidiene,
submandibulare, sublinguale, litiaza glandelor salivare, diagnosticul diferenţial al
adenopatiilor laterocervicale. Existenţa unor aparate portabile, cu transductoare de
mici dimensiuni şi rezoluţie înaltă, face din US metodologia ideală pentru studiul
parenchimelor din regiunea buco-maxilo-facială. În mod caracteristic glandele
salivare au o structură de tip parenchimatos, omogenă, cu ecouri de amplitudine
medie. Delimitarea glandelor este netă, fără vizualizarea capsulei proprii. Prin
comparaţie cu zonele anatomice înconjurătoare se pot deduce limitele glandei.
Obrazul se caracterizează printr-un aspect linear, laminar, stratificat, ecogen.
Ecografia tiroidiană şi paratiroidiană este indicată în:
- hipertrofia tiroidiană globală şi volumetria glandei;
- tumorile glandelor tiroide şi paratiroide (diagnostic pozitiv şi diferenţial,
supravegherea post terapeutică);
- depistarea strumei retrosternale;
- evaluarea adenopatiilor laterocervicale;
- monitorizarea strumectomiilor;
- sindroame osteopatice;
- bolnavi hemodializaţi cronic;
- explorarea nodulilor reci;
- izocaptanţi scintigrafic;
- dirijarea puncţiei tiroidiene.
În ceea ce priveşte neoplasmele glandelor salivare acestea sunt rare. Majoritatea
sunt adenoame polimorfe, tumori Warthin sau carcinoame. Tumorile sunt mai
frecvente la nivelul parotidei. Circa 80% dintre acestea sunt benigne. Tumorile
glandei submandibulare sunt mai rare dar când apar sunt cel mai adesea maligne.
Depistarea tumorilor pin palpare ridică următoarele probleme:
- dacă localizarea este intra sau extraglandulară;
- dacă sunt benigne sau maligne;
- dacă sunt unice sau multiple.
Sonografia poate diferenţia exact o tumoră intraparotidiană de una de vecinătate.
Aparatele cu rezoluţie înaltă depistează tumorile intraglandulare întotdeauna.
Porţiunea profundă a glandei parotide este mai greu de explorat sonografic.
Ecografia permite dirijarea puncţiei parotidiene în leziuni tumorale profunde în
scopul stabilirii exacte a naturii.
Adenomul pleomorf este hipoecogen, uşor neomogen, cu structura de tip solid,
delimitare lineară şi netă. conturul poate fi lobulat.

40
Tumora Warthin este foarte hipoecogenă. Are un conţinut mucos, de aceea nu
realizează imaginea tipică de chist ci aceea de structură lichidiană impură.
Intratumoral pot apare septuri ecogene.
Carcinomul parotidian este hipoecogen, neomogen, cu delimitare foarte slabă.
Ecografia poate evidenţia caracterul invadant în ţesuturile învecinate ale tumorii.
La tegument suprafaţa carcinomului parotidian este adesea anfractoasă, uneori
exulcerată, ceea ce face investigaţia dificilă.
Referitor la bolile inflamatorii şi autoimune ale glandelor salivare menţionăm că
sialadenita acută apare uneori la bolnavi deshidrataţi sau postoperator, prin
nerespectarea regulilor de igienă. Se caracterizează prin afectarea difuză a întregii
glande. Ecostructura poate să fie omogenă sau neomogenă cu ecouri joase. Se
constată o creştere în dimensiuni a glandei. Existenţa unei zone circumscrise,
transsonice în glandă sugerează apariţia abcesului. În ceea ce priveşte sialadenita
cronică şi autoimună, se caracterizează prin hipertrofie parotidiană bilaterală,
ecostructură neomogenă, ecouri înalte. Delimitarea glandei este netă. Procesele
regenerative se însoţesc de stenoze şi dilatării ale ductului Stenon care pot fi
evidenţiate sonografic. Modificările sunt nespecifice dar pot ajuta la excluderea
unui neoplasm, în cazul hipertrofiei unilaterale, asimetrice.
Litiaza salivară interesează în 80-90% din cazuri glanda submandibulară. Metoda
sonografică este utilă pentru că aproximativ 20% dintre calculii salivari sunt
radiotransparenţi şi nu pot fi detectaţi radiologic. Calculii apar ca imagini
hiperecogene, nete, bine delimitate, realizând uneori con de umbră posterior. Pot să
fie vizualizaţi sonografic la dimensiuni peste 2 mm. Dispoziţia lor poate să fie
intraductală sau în parenchim. Dacă sunt localizaţi intraductal apare dilatarea
retrogradă a canalului Stenon sau Wharton.
Lipoamele glandelor salivare apar ca formaţiuni intens ecogene, slab delimitate.
Chistele glandelor salivare se prezintă ca formaţiuni tumorale bine delimitate,
elastice la palparea cu transductorul. Structura lor este lichidiană, transsonică.
Delimitarea chistelor este foarte netă. este caracteristică întărirea acustică
posterioară a ecourilor. Dimensiunile formaţiunilor sunt variabile. Ecouri în
interiorul chistelor, sub formă de sediment, pun problema infecţiei.
Factori de eroare în ecografia maxilo-facială sunt:
- ţesut adipos bogat reprezentat;
- lobul profund parotidian situat retromandibular;
- calculi mici, sub 2mm;
- cicatrici postoperatorii.
Ecografia cervicală se axează preponderent asupra studiului glandei tiroide, când se
evaluează următoarele elemente semiologice:
- simetria glandei;

41
 - modificări de structură (difuze sau circumscrise, consistenţă, delimitare,
localizare, număr, dimensiuni);
- dimensiunile glandei (în trei axe) şi volumul său;
- relaţia cu organele de vecinătate;
- existenţa unei strume retrosternale.
Afecţiunile tiroidiene benigne se pot împărţi în afecţiuni difuze şi circumscrise.
Adenoamele foliculare se prezintă ca formaţiuni nodulare cu dimensiuni variate.
Textura adenoamelor este cel mai frecvent hipoecogenă, în raport cu cea a
parenchimului normal. Atunci când conţinutul acestora este predominant lichidian,
ele sunt transsonice. Există şi adenoame hipoecogene. Delimitarea adenomului de
restul tiroidei este relativ netă. Ocazional nodulii adenomatoşi pot fi circumscrişi de
un halou transsonic, care nu are însă valoare diagnostică pentru structura
histologică a acestora.
Chistele hemoragice pot apare după traumatisme cervicale sau după sângerări
importante în adenoamele foliculare. Chistele apar sub formă de noduli cu aspect
transsonic, uneori cu ecouri în interior, produse de cheaguri. Aspectul ecografic se
modifică rapid în funcţie de coagularea intrachistică: formarea de septe şi sediment
în interior, paralel cu accentuarea delimitării faţă de ţesutul din jur.
Chistele simple ale tiroidei sunt rare şi au un aspect ecografic caracteristic –
formaţiune bine delimitată, transsonică, cu hiperecogenitatea peretelui posterior
(întărire acustică). Chistele pot să fie unice sau multiple. În funcţie de dimensiune,
ele deformează capsula tiroidiană. Modulul A certifică consistenţa lichidiană a
tumorii dar nu tranşează diagnosticul de malignitate sau benignitate.
Diagnosticul diferenţial al chistelor tiroidiene se face cu:
1) formaţiuni solide care au prezentat o lichefiere a conţinutului (infarctizări,
hemoragii, necroze);
2) limfoame cu localizare tiroidiană (primare, secundare);
3) tiroidită acută supurată sau subacută (infiltrativă, pseudochistică).
Guşa multinodulară se caracterizează prin creşterea în grade variabile în volum a
tiroidei. Structura glandei poate fi difuz neomogenă sau pot apare plaje ecogene
separate de parenchim normal. Calcificările sunt frecvente şi se prezintă ca imagini
intens ecogene cu con de umbră.
Tiroidita Hashimoto: structura glandei este uşor modificată. Ecogenitatea este
global redusă şi se însoţeşte de apariţia unor noduli în parenchim. Dimensiunile
glandei sunt crescute şi pot să apară calcificări. După un tratament îndelungat se
observă remisia aspectului ecografic descris. Din punct de vedere ecografic,
creşterea ecourilor tiroidiene sugerează o ameliorare a afecţiunii în timp ce scăderea
acestora indică recăderea. Diagnosticul diferenţial cu guşa multinodulară poate să
fie dificil.

42
Afecţiunile tiroidiene maligne nu prezintă un aspect sonografic caracteristic pentru
structura lor histologică. Diagnosticul de certitudine trebuie să se bazeze pe
morfologia (citologie, histologie) obţinută prin puncţie dirijată ecografic (sau
palpatorie) în leziune. În acest caz diagnosticul de neoplasm se realizează cu
acurateţe de 71-90%.
Carcinomul tiroidian primitiv (papilar, folicular, medular, anaplazic) sau metastatic
realizează o mare varietate de aspecte sonografice, de la nodul tumoral solid cu
halou circular (care nu este însă caracteristic numai tumorilor maligne) până la
chistele cele mai caracteristice. Semnele ecografice de alertă asupra malignităţii
unui nodul tiroidian sunt; nodul unic hipoecogen, delimitare imprecisă, invadarea
ţesuturilor de vecinătate; creşterea rapidă în dimensiuni; adenopatii laterocervicale.
Absenţa acestor semne nu exclude malignitatea. Formele de neoplasm bine
diferenţiat au o tendinţă la circumscriere în timp ce formele slab diferenţiate sunt
mai frecvent difuze. Nu există o corelaţie între aspectul ecografic şi structura
histologică a tumorii. Uneori se poate întâlni aspectul unei formaţiuni polipoide
solide dispuse pe peretele intern al unui chist tiroidian. Existenţa unor mici noduli
(d = 4-5 mm) hipoecogeni slab delimitaţi, în patul tiroidian după operaţie pentru
cancer tiroidian, sugerează recidiva neoplazică.
Tumorile paratiroidiene (adenom şi foarte rar carcinom) prezintă, din punct de
vedere ecografic un nodul hipoecogen, slab delimitat rotund sau ovalar. Un semn
util pentru depistarea acestuia îl constituie dilatarea asimetrică unilaterală a vaselor
tiroidiene inferioare consecutiv aportului tumoral vascular crescut. Acurateţea
detectării adenoamelor paratiroidiene prin sonografie este 83-90%.
Diagnosticul diferenţial al imaginii sonografice a adenomului paratiroidian trebuie
făcut cu esofagul, vasele tiroidiene, chistele tiroidei. Dintre factorii de risc în
ecografia tireo-paratiroidiană menţionăm:
1) tumoră solidă omogenă / chist hemoragic (necesită puncţie);
2) tumoră chistică / vas laterocervical (necesită schimbarea incidenţei de
examinare, urmărirea pulsaţiilor, ecografie Doppler);
3) tumora solidă / musculatură laterocervicală (necesită schimbarea incidenţei
de examinare).
Înţelegerea aspectelor ecografice patologice este mult uşurată de cunoaşterea
anatomiei normale a regiunii cervicale.
Tot pentru studierea patologiei cervicale poate fi folosită şi ecografia vasculară,
indicată în:
- obstrucţiile vasculare (venoase, arteriale);
- boală tromboembolică;
- arteriopatie obliterantă;
- ateroscleroză cerebrală;
- accident vascular central.

43
Având o accesibilitate largă şi o acurateţe comparabilă cu a angiografiei,
examinarea ecografică constituie metoda de primă intenţie în evaluarea patologiei
vasculare, iar prin coroborarea datelor clinice cu cele ecografice pot fi dirijate
investigaţiile ulterioare, inclusiv conduita terapeutică optimă (chirurgicală, dilatare
endovasculară, tratament medicamentos).

j. Examenul citologic (puncţia citologică)

Interesul practic al citodiagnosticului în ORL se bazează pe doi factori (Crifo şi De
Vicentiis):
1. Este o metodă practică simplă, nepericuloasă şi rapidă;
2. Marea frecvenţă a adenopatiilor cervicale de natură foarte diferită.
Utilizată prima dată de Ward (1914) în hematologie şi apoi de Hischfeld (1919) în
diagnosticarea ganglionului malign Hodgkin, metoda a fost introdusă în
diagnosticul tumorilor maligne ganglionare de Guthrie în 1921. Metoda se
răspândeşte însă după 1934, data apariţiei monografiei lui Pavlowsky.
Puncţia ganglionară şi biopsia trebuie făcute totdeauna înaintea unui tratament
activ, deoarece diagnosticul microscopic este complicat, chiar făcut imposibil de un
tratament prealabil (chimioterapie, corticoizi, radioterapie). De asemenea, nu vor fi
practicate după limfografie, deoarece aceasta determină o modificare profundă
histologică a ganglionului: distensia sinusurilor, reacţii macrofagice, reacţii
inflamatorii.

Instrumentar:
În mod obişnuit se foloseşte un ac cu lumenul de 1-1,5 mm adaptat la o seringă de 5
sau 10 ml, uscată şi etanşă. Dacă ganglionul e scleros şi foarte dur, calibrul acului
trebuie să depăşească 1,5 mm, iar aspiraţia se va face cu o seringă de 20 ml. Nils
Söderström utilizează un ac lung cu un calibru de 0,8 mm, adaptat la o seringă cu
un dispozitiv care permite aspirarea mai comodă cu o singură mână, în timp ce cu
cealaltă se fixează ganglionul.

Tehnică:
Unii autori practică o anestezie a tegumentelor cu novocaină sau cu xilină; alţii nu
fac nici un fel de anestezie. Ganglionul este imobilizat între două degete. acul
străpunge pielea apoi capsula ganglionară. prin mişcări de lateralitate se asigură
dacă acul e solidar cu ganglionul, deci dacă s-a pătruns în el. După câteva aspiraţii
energice se retrag împreună acul şi seringa. Pulpa recoltată în canalul acului e
proiectată rapid pe câteva lame care sunt uscate şi colorate. În ţara noastră se
foloseşte coloraţia May-Grünwald-Giemsa, propusă de Pappenheim. În Statele
Unite se preferă coloraţia Wright iar în Anglia coloraţia Leishman. E de preferat ca
în aceeaşi şedinţă să se facă încă cel puţin o puncţie, fie în acelaşi ganglion, fie în

44
unul vecin, unul dintre frotiuri putând fi mai bogat sau cu o compoziţie uşor
diferită.

Incidente:
- puncţia poate fi albă. Cazul este frecvent atunci când ganglionul puncţionat
este foarte dur sau fibros. Se vor utiliza ace de calibru mai mare.
- în acul seringii pătrunde sânge care diluează pulpa şi jenează examenul;
puncţia trebuie repetată;
- dacă ganglionul este mic, dur şi foarte mobil, nu poate fi imobilizat pentru
puncţie;
- în prezenţa unor conglomerate formate din ganglioni mici, acul poate
pătrunde între ganglioni;
- introducerea prea bruscă şi puternică a acului poate antrena pătrunderea
acestuia în profunzime şi lezarea unui vas sau nerv.

Avantaje:
- este o metodă simplă, uşor de executat;
- diagnosticul poate fi stabilit rapid, în 40-50 minute, uneori chiar mai
repede;
- permite explorarea repetată a ganglionilor, obţinându-se indicaţii asupra
varietăţii aspectului citologic şi asupra stadiului evolutiv;
- prin explorarea unor ganglioni diferiţi pot fi descoperite boli diferite care
coexistă (de exemplu tuberculoză şi cancer);
- se poate folosi pentru adenopatii localizate într-o regiune în care, datorită
abundenţei de vase şi nervi (de exemplu regiunea cervicală inferioară)
biopsia comportă unele riscuri sau executarea ei este dificilă;
- permite urmărirea acţiunii unor agenţi terapeutici (mai ales citostatice sau
iradiere) asupra ganglionului afectat;
- poate fi practicată ambulator;
- se evită cicatricile vizibile.

Riscuri:
Foarte rar s-au observat cazuri în care a apărut, în urma puncţiei unui gan-
glion, o inundaţie canceroasă de-a lungul traiectului acului în timpul interven-
ţiei.

Datele obţinute prin puncţie citologică (I. Macovei, G. Srunn):

45
 a) în momentul perforării tegumentului o senzaţie de consistenţă crescută
întâlnită înainte de a ajunge la capsula ganglionului sugerează o reacţie
ganglionară (periadenită).
b) după străpungerea capsulei se pot întâlni mai multe posibilităţi:
- în prezenţa unui ganglion fibros acul pătrunde cu dificultate;
- în caz de proces inflamator hiperplazic pătrunderea acului dă senzaţia că s-
a intrat într-un ţesut cu consistenţa unui organ parenchimatos;
- în prezenţa unui proces supurativ sau a unei colecţii, apare senzaţia de gol;
- alternarea de zone cu rezistenţă crescută şi de zone moi, sugerează leziuni
mixte de fibroză sau tumoră şi necroză.
c) aspectul materialului extras poate furniza indicaţii asupra naturii procesului
patologic:
- o masă moale, gelatinoasă, gălbuie sau cazeum lichid, purulent, galben
verzui, nemirositor, denotă prezenţa unui abces rece;
- un lichid mucos de culoare brună indică un chist branhial sau tiroidian;
- un lichid semivâscos, albicios, de consistenţa albuşului de ou este carac-
teristic pentru o glandă salivară;
- grunji de ţesut de consistenţă ceva mai fermă şi de culoare galben-cenuşie
într-un conţinut sanghinolent pledează pentru un sarcom ganglionar;
- fragmente cilindrice, mai ferme, de culoare gălbuie, amestecate sau nu cu
sânge, indică un proces granulomatos sau tumoral (Hodgkin, sarcom,
tuberculoză hiperplazică fără necroză).
Aspectele enumerate mai sus nu sunt suficiente pentru diagnostic, dar au un
caracter orientativ preţios, urmând ca aceste date să fie confruntate ulterior cu cele
pe care le oferă examinarea frotiului. Valoarea puncţiei citologice este în funcţie de
citologistul care o practică. Lectura lamei cere un lung antrenament şi interpretarea
unei adenograme nu poate fi făcută decât de un citologist avizat. Puncţia orientează
diagnosticul şi permite adesea să ştim dacă suntem în prezenţa unei manifestări
benigne sau a unui proces malign. Din punct de vedere practic şi psihologic e
normal să ezităm în a propune unui bolnav o biopsie pentru o adenopatie recentă şi
puţin importantă; o simplă puncţie este acceptată cu uşurinţă. Ea este justificată şi
în cazurile îndoielnice, evitându-se pierderea unui timp preţios.
Totuşi trebuie să aven în vedere că:
- pot fi puncţii negative datorită pătrunderii acului într-o zonă normală a unui
ganglion patologic;
- chiar în cele mai bune mâini, puncţia citologică dă un anumit procent de
erori (20-30%). Acest fapt este admis chiar de cei care au mare încredere în
ea şi care o practică în mod curent (De Brux, Zadjela, Castelain, Robert
André şi Bonneau).

46
Departe de a se opune, examenul citologic şi histopatologic se completează: primul
permite o clasificare precisă a varietăţii tumorale, în timp ce al doilea permite
studiul criteriilor arhitecturale de malignitate.

„DRILL BIOPSY” sau FORAJUL BIOPTIC

Este o adevărată microbiopsie care permite studiul arhitectural al ţesuturilor.

Instrumentar:
Forajul se practică cu un trepan ascuţit, de formă cilindrică, gol pe dinăuntru (deci
de formă tubulară) animat de o rotaţie foarte rapidă.

Tehnică:
- dezinfecţia tegumentelor;
- anestezie locală cu novocaină sau xilină;
- practicarea unei incizii a pielii de 3 mm;
- fixarea ganglionului şi pătrunderea trepanului în el;
- se acţionează motorul şi acul se înfundă în masa ganglionară într-o
fracţiune de secundă;
- se opreşte motorul, se debranşează acul şi se scoate fragmentul de ţesut
care se găseşte în interior.

k. Biopsia ganglionară – examenul histologic

Examenul microscopic al preparatelor histologice reprezintă metoda principală şi
hotărâtoare pentru stabilirea diagnosticului în procesele patologice care interesează
ganglionii limfatici şi produc hipertrofierea acestora. Diagnosticul histologic al
leziunilor ganglionare fiind unul din cele mai dificile, materialul trebuie recoltat în
condiţiile cele mai riguroase. Trebuie avut în vedere următoarele:
- exereza izolată a unui ganglion, şi cu atât mai mult, ablaţia unui mic
fragment dintr-o masă ganglionară pentru efectuarea unui examen histo-
patologic ulterior în cadrul unei adenopatii metastatice este formal
contraindicată deoarece prin aceste două procedee se rup barierele
anatomice, există riscul de însămânţare a ţesuturilor vecine şi deci
difuzarea tumorii. Excizia fragmentară e permisă numai în prezenţa unei
adenopatii inextirpabile, profundă, fixă, eventual plonjând în mediastin.
- în adenopatiile multiple, presupuse a depinde de o afecţiune de sistem
(reticulopatii, hematosarcoame) se va extirpa ganglionul cel mai accesibil,
alegând dacă e posibil, un ganglion de talie mijlocie, nici prea fibros şi nici
prea mic.

47
Metoda de elecţie este cervicotomia cu examen histologic extemporaneu. Ea va permite
expunerea teritoriului ganglionar afectat şi, dacă e necesar, va permite lărgirea inciziei şi evidarea
ganglionară completă, atunci când examenul histologic extemporaneu este pozitiv.

48
49