INSTITUTUL Ediţia: I

ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL

Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

NR.: ..............................................................

PROTOCOL CANCER MAMAR

Ediţia 2014

1
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

1. ELABORAT

Nr.
Nume şi prenume Funcţia Data Semnătura
crt.
1.1. Alexandru Eniu oncologie medicală 2014
1.2. Radu Tănăsescu radioterapie, oncologie
medicală
1.3. Daniela Grecea radioterapie, oncologie
medicală
1.4. Carmen Lisencu imagistică, radioterapie
1.5. Daniela Martin radioterapie
1.6. Gabriela Morar-Bolba oncologie medicală
1.7. Carmen Popa radioterapie
1.8. Alin Rancea chirurgie
1.9. Mihaela Galatîr anatomie patologică
1.10. Bogdan Fetica anatomie patologică

2. VERIFICAT IN CADRUL CONSILIULUI MEDICAL

Nr.
Nume şi prenume Funcţia Data Semnătura
crt.
2.1. Cosmin Lisencu Director medical
2.2. Alin Rancea Sef departament Chirurgie
2.3. Ovidiu Coza Sef departament
Radioterapie
2.4. Alexandru Eniu Sef departament Oncologie
medicala
2.5. Marilena Cheptea Director de ingrijiri

3. APROBAT IN CADRUL COMITETULUI DIRECTOR

Nr.
Nume şi prenume Funcţia Data Semnătura
crt.
3.1. Anca Bojan Manager
3.2. Cosmin Lisencu Director medical
3.3. Anca Burca Director financiar contabil
3.4. Marilena Cheptea Director de ingrijri

4. SITUAŢIA EDIŢIILOR ŞI A REVIZIILOR

Nr. Ediţia/Revizia în cadrul Componenta Modalitatea Data la care se aplică

crt. ediţiei revizuită reviziei prevederile ediţiei sau reviziei
ediţiei
2.1 Ediţia 1, rev 0 Emitere initiala 2014
2.2.
-

2
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

CONŢINUT:

I. PROTOCOL IMAGISTICĂ
1. Screeningul oportunistic
2. Situaţii particulare
3. Diagnostic histopatologic
4. Reperaj pre-operator
5. Evaluarea raspunsului imagistic la chimioterapie neoadjuvantă
6. Evaluarea raspunsului imagistic la hormonoterapie neoadjuvantă
7. Urmărirea pacientei cu cancer de sân tratat

II. TRATAMENT CHIRURGICAL

1. Chirurgie cu intentie curativa in prim timp
2. Chirurgia după tratament sistemic neoadjuvant
3. Chirurgia in boala metastatica

III. ANATOMIA PATOLOGICĂ

1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională
2. Examinarea pieselor de sectorectomie sau mastectomie
3. Examinarea limfoganglionilor axilari
4. Examinare Imunohistochimică Standard
5. Examinare - Carcinom ductal in situ
6. Examinare - Carcinom microinvaziv
7. Examinare - Neoplazia lobulară

IV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC

1. Bilanţ iniţial
2. Indicatii PET-CT
3. Cerinte examen histopatologic post chirurgie cu intentie curativa
4. Indicatie tratament in functie de subtip
5. Definitie menopauza
6. Hormonoterapie adjuvanta
7. Indicatie tratament adjuvant - Luminal A
8. Indicatie tratament adjuvant -Luminal B HER2 negativ
9. Indicatie tratament adjuvant - Luminal B HER2 pozitiv
10.Indicatie tratament adjuvant – non luminal HER2 pozitiv
11. Indicatie tratament adjuvant – Triplu negativ
12. Aprecierea riscului de transmitere genetica
13. Urmarire post terapeutica

V. TRATAMENT NEOADJUVANT
1. Indicaţie
2. Motivaţie
3. Bilanţ iniţial
4. Selectie tip tratament
5. Hormonoterapie neoadjuvanta
6. Chimioterapie neoadjuvanta
7. Carcinomul inflamator

3
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

VI. RADIOTERAPIA
1. Carcinom ductal in situ
2. CMO: categorii terapeutice

VII. BOALA METASTATICĂ

1. Bilant la progresie
2. Selecţia terapiei în boala metastatică
3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastatică
4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică

4
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

I. PROTOCOL IMAGISTICĂ

Introducere - Imagistica sânului in IOCN (Institutul Oncologic Cluj-Napoca)

Urmează întodeauna consultului clinic si consta in mamografie si ecografie.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru san se face doar la indicaţia CDT (comisie pentru
decizie terapeutica).

Raportul imagistic este intocmit conform Lexiconul BIRADS (Tabel 1), unic pentru toată
imagistica (evalueaza ambii sâni). Rezultatele eliberate in IOCN precizeaza doar scorul leziunii
(formatiunii).
Tabel 1.
Imagine (formaţiune): Densitate parenchimală:

0 - investigaţii suplimentare 1 - adipos omogen

1 - aspect normal 2 - adipos heterogen
2 - formaţiune cu aspect benign 3 - dens heterogen
3 - aspect probabil benign 4 - dens omogen
4 - aspect suspect
5 - aspect probabil malign
6 - malignitate confirmată

Conduită de urmat de catre imagistician:

 BIRADS 0 - de elucidat şi convertit în altă categorie în acelaşi timp diagnostic
 BIRADS 3 - urmărire la 6 luni
 BIRADS 4 si 5 - diagnostic histo-patologic
 Excepţie fibroadenomul palpabil

1. Screeningul oportunistic
1.1. Pacienta fără semne obiective sugestive
- include şi mastodinia ca unic simptom la prezentare

< 40 de ani
Nu se investighează imagistic în IOCN

≥ 40 ani
-mamografie
+ ecografie dacă - Sân dens omogen
- Sân dens heterogen fără mamografie anterioara
- Mamografie pozitivă
1.2. Excepţii
< 40 ani - Investigaţii imagistice după regulile de la > 40 ani în situaţiile:
- Risc genetic crescut (BRCA+)
- AHC (antecedente heredo colaterale) pozitive - se începe cu 10 ani înainte de vârsta de apariţie
la ruda de gradul I (>25 ani) sau dupa 40 de ani
- APP (antecedente personale patologice) ce includ:
- cancer mamar
- CLIS (carcinom lobular in situ)
- Radioterapie pe peretele toracic în antecedente (la 10 ani post radioterapie)
5
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

1.3.Pacienta cu semne obiective

Semne obiective:
Tumoră palpabilă
Modificări tegumentare sugestive pentru cancer mamar
Secreţia mamelonară spontană, unilaterală, unicanalară
Adenopatie axilară cu caracteristici de metastaze
Metastaze viscerale cu punct de plecare neprecizat
Modificări de volum şi formă, unilaterale, ale glandei mamare recent apărute

≤ 30 ani - Ecografie
+ Mamografie la BIRADS 4 sau 5 la ecografie

≥ 30 ani - Mamografie
+ ecografie dacă - BIRADS 0;4;5
- Densitate parenchimală crescută (sân dens omogen, dens heterogen)

2. Situatii particulare
2.1. Bărbat simptomatic - se aplică regulile de la femei
2.2. Pacientă simptomatică - excepţii
≥30 ani - ecografia ca primă intenţie dacă:
- Sân cu implant
- <40 ani, nodul cunoscut şi documentat imagistic anterior ca probabil benign/EHP
(examen histopatologic) benign staţionar de cel puţin 6 luni
- sarcină
-lactaţie
3. Diagnostic Histopatologic
3.1. BIRADS 4 sau 5 clinic manifest sau infraclinic:
Confirmarea prin puncţie este prima intenţie pentru pacientele candidate la tratamentul
neoadjuvant şi recomandabilă ca fiind premergătoare oricărei terapii (inclusiv chirurgie)
3.1. 1. Puncţie biopsie (PB)
- Pistol automat
- Ac de 14 G
- 2-5 fragmente
- Ghidaj imagistic (ecografic de preferinta)
Concordanţă Histopatologie -BIRADS Neconcordanţă Histopatologie-BIRADS

↓ ↓
Atitudine în funcţie de Histopatologie Repetare
↓
Neconcordanţă
↓
Biopsie chirurgicală

Este recomandata inserarea clipului de marcaj în momentul biopsiei.

3.1.2. Biopsie asistată de vacuum (ghidată ecografic sau mamografic) recomandata pentru:
Focare de microcalcificări
+/- Distorsiuni arhitecturale fără centru opac
+/- Proliferate intrachistice
+/- Proliferate intraductale
6
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

3.2. Leziuni cu potenţial malign B3

 Hiperplazia ductală atipică HEDA
 Neoplazia intraepitelială lobulară LIN
 Adenoza sclerozantă complexă
 Tumora phyllodes
 Adenomioepiteliomul
CDT
3.3. Biopsia chirurgicală - indicatii:
 2 punctii biopsii necontributive ( care nu reusesc sa clarifice diagnosticul)
 Dacă biopsia asistată de vacuum nu este posibilă din motive ce ţin de localizarea leziunii sau
din motive tehnice in cazul leziunilor infraclinice reprezentate de:
- Focar de microcalcificări fără masă asociată vizibilă ecografic
- Distorsiune arhitecturală fără centru opac
- Proliferat intraductal
- Proliferat intrachistic
 Pacienta refuza punctia biopsie
3.4. Situaţii particulare
3.4.1. Multifocalitatea – punctie biopsie dintr-una din formaţiunile tumorale
3.4.2. Multicentricitatea – punctie biopsie din cel puţin 2 tumori, cele mai îndepărtate
3.4.3. Bilateral sincron – punctie biopsie bilaterală
3.4.4. Carcinomul inflamator:
- cu tumoră evidenţiată imagistic – punctie biopsie din tumoră
- tumora neevidenţiabilă - biopsie tegumentară punch – 1 repetare daca
histopatologie negativă, urmată de biopsie chirurgicală, dacă HP rămâne
negativă
3.4.5. Adenopatie axilară cu punct de plecare neprecizat
- punctie biopsie sau biopsie chirurgicală din adenopatia axilară
3.4.6. Boala Paget
- fără tumoră - Biopsie mamelonară/areolară (punch/biopsie chirurgicală)
- cu tumoră - punctie biopsie din tumoră şi/sau punch din mamelon/areolă

4. Reperaj preoperator
 Ghidat imagistic-eco, mamografic (STX - stereotaxie)
 Harpon metalic şi/sau Marcaj tegumentar
 Verificarea imagistică intra sau postoperatorie a piesei de excizie este obligatorie

5. Evaluarea raspunsului la chimioterapia neoadjuvanta

Recomandata - după 2-4-6 cicluri (decizia trebuie luata dupa discutie imagistician – oncolog
medical)
- daca clinic - boala este in evoluţie
Investigaţii: (decizie in functie de bilantul initial)
 ± Mamografie ipsilaterală
 ± Ecografie ţintită – Tumora + Axilă

6. Evaluarea răspunsului la hormonoterapia neoadjuvantă

Recomandata:- după 4-6 luni de hormonoterapie
- daca clinic - boala este in evoluţie
- daca clinic – s-a obtinut raspunsul maxim

7
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Investigaţii: (decizie in functie de bilantul initial)

 ± Mamografie ipsilaterală
 ± Ecografie ţintită – Tumora + Axilă

7. Urmărirea pacientei cu cancer de sân tratat

 Anual - mamografie bilaterală ± ecografie
 Efectuarea unei mamografie ipsilaterală de „referinta” la 6 luni de la încheierea radioterapiei
în caz de tratament conservator

II. TRATAMENT CHIRURGICAL

1. Chirurgie cu intentie curativa in prim timp

1.1. Bilant preoperator:
1. Examen clinic general
2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare: sâni şi arii ganglionare axilare,
supraclaviculare şi laterocervicale)
3. Istoric medical (factori de risc pentru cancer mamar, comorbidităţi/apreciere risc genetic)
4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalina); Calciu seric,
creatinină, uree, glicemie, coagulare, ECG
5. Bilant imagistic san – conform protocolului de imagistica
6. Puncţie biopsie pentru confirmare malignitatii pentru toate leziunile suspecte clinic şi
imagistic (tip histologic,grad,receptori estrogenici,receptori progesteronici, scor Her 2, Ki 67)
7. biopsie chirurgicala daca 2 punctii biopsie histologic negative (vezi protocol imagistica)
8. Ecografie abdominală - dacă există suspiciune sau prezenţă de metastaze → Computer
tomografie
9. Radiografie toracică - dacă există suspiciune sau prezenţă de metastaze → Computer
tomografie
10. Dacă este stadiul IIIA operabil - opţional scintigrafie osoasă

Examinări ghidate de simptome:

- Computer tomografie torace – în caz de simptome şi/sau semne respiratorii
- Computer tomografie abdomen-pelvis – în caz de simptome şi/sau semne abdomino-
pelvine, probe hepatice modificate
- Scintigrafie osoasă – în caz de durere osoasă, fosfataza alcalina crescută

PET/CT – (vezi indicaţii)

1.2. Contraindicaţiile chirurgiei cu intenţie curativa în prim timp
 Absolute
- Tumoră cT4a-d
- Axilă N2
- Boală metastatică (M1)
 Relative – Tumoră cT3
1.3. Contraindicaţii absolute pentru sector + axilă
 Imposibilitatea efectuării RTE post-operator
 2 sau mai multe tu în cadrane diferite (multicentricitate)
8
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 Microcalcificările extinse, difuze (mai mult de 1 cadran), cu aspect malign

 Margini pozitive după excizii repetate
 Tumorile stadializate la diagnostic T4
1.4. Contraindicaţii relative sector + axilă
 Vârstă <35ani
 Mutaţie BRCA1 sau BRCA2
 Colagenoze
 Raportul ɸ tumorii/ɸ sânului nefavorabil pentru operaţie conservatoare
 Lipsa dorinţei exprese a bolnavei de a fi tratată conservator
 Localizarea tumorii în cadranul central
 2 sau mai multe tu în acelaşi cadran (multifocalitate)
 Invazie vasculară extensivă
 Componenta CDIS (carcinom ductal in situ) extensivă
1.5. Interventii chirurgicale
- sectorectomie + limfadenectomie axilară de nivel I şi II (S+A) + RTE sau mastectomie
radicală modificată (MRM, în care limfadenectomia axilara este tot de nivel I şi II).
Nivelul III se extirpă numai în cazul existenţei, aici, a unor adenopatii cu aspect
intraoperator suspect de invazie
- pentru cazurile cT1, cT2; cN0 (clinic şi imagistic) stadializarea axilei se poate face prin
tehnica ganglionului santinelă (GS)
1.6. Elemente de tehnică
 sectorectomie + limfadenectomie axilară - elemente de tehnică
- inciziile pentru sectorectomie si limfadenectomie axilară– separate, arcuate, după liniile
lui Langer în cadranele superioare sau arcuate/radiare în cele inferioare
- margine macroscopică de 1cm
- margine mai mare pentru a evita reexcizia în :
o tumora > 2cm
o tumora palpabilă
o tumora cu CIE
o tumora cu histologie lobulară
o cazurile N
1.7. Situatii particulare
1.7.1. Evitarea limfadenectomiei axilare
 Limfadenectomia axilară poate fi evitată ȋn caz de cN0 şi :
- CDIS (carcinom ductal in situ)
- pT1a
- pT1b, leziune nonpalpabilă, G1 nuclear, fără invazia spaţiului limfovascular
- pT1a-b, carcinom tubular sau coloid
- ganglion santinelă negativ
- ganglion santinelă micrometastatic
- 1-2 GS pozitivi, sectorectomie + iradiere externă sân
- Carcinom mamar invaziv (femei în vârstă, sectorectomie, risc anestezic crescut şi
care vor primi hormonoterapie indiferent de N)
1.7.2. carcinom inflamator – mastectomie radicala modificata (MRM) după tratament
neoadjuvant dacă este operabil
1.7.3.debut axilar fara tumora in san: MRM sau radioterapie exclusivă - CDT
1.7.4. boala Paget - CDIS (carcinom ductal in situ): sectorectomie + radioterapie sau
mastectomie simpla (multicentric, extins , cadran central)
9
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

- CDI (carcinom mamar invaziv): sectorectomie + limfadenectomie axilară si radioterapie sau

MRM
1.7.5.carcinom bilateral sincron sau metacron - chirurgie identică bilateral (dacă e posibil)
1.7.6 recidivă locală (RL) - după sectorectomie + limfadenectomie axilară: mastectomie
radicala modificata (MRM)
- după mastectomie radicala modificata (MRM): excizie largă
(eventual cu plastron de perete toracic), dacă e posibilă şi bilanţul la distanţă este negativ
1.7.7.carcinomul în timpul sarcinii şi alăptării – sectorectomie + limfadenectomie axilară sau
mastectomie radicala modificata (MRM) în funcţie de trimestru şi de situaţia locală
1.7.8.carcinomul mamar la bărbat – mastectomie radicala modificata (MRM)

2. Chirurgia după tratament sistemic neoadjuvant

 Dacă există clip de marcaj în patul tumoral:
- reperaj imagistic al clipului înainte de operaţia conservatoare
- verificarea imagistică a exciziei în timpul chirurgiei
 Mastectomie radicală modificată – indicaţie conform stadiului iniţial
 Marcarea intraoperatorie a patului tumoral

3. Chirurgia în boala metastatică

 Mastectomia de “curăţire” – hemoragii
 Alte indicaţii doar după discuţie în CDT

Carcinoame invazive – Chirurgie conservatoare

Sectorectomie + limfadenectomie axilara – tratament initial pentru stadiul I si II

Margini libere? NU
DA

Chirurgie conservatoare posibilă?

Radioterapie
DA NU

Margine pozitiva Mai multe margini

unica imposibil de invadate
excizat Invazie masiva margini

RTE + supraimpresiune
Sau Mastectomie
recupa Mastectomie

10
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Chirurgie axila

cT1, cT2 si cN0 (clinic si imagistic)

DA NU

Ganglion santinela

Analiza histologica definitiva

pN0 pN1

CDT CDT Limfadectomie axilara

nivel I si II

III. ANATOMIE PATOLOGICĂ

1. Examinarea pieselor de biopsie tru-cut, mammotome, biopsia incizională

1.1. Examinare macroscopică pentru piesele de biopsie tru-cut, mammotome, biopsia
incizională
 numărul şi dimensiunea fragmentelor
 detalii macroscopice - ex. culoarea, consistenţă (biopsia incizională)

11
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 Prezenţa tegumentului sau altui tip de ţesut în piesa biopsică

1.2. Examen microscopic Biopsie Tru-cut, Mammatome, biopsie incizionala
 Numărul şi dimensiunea cumulată a fragmentelor eşantionate (se va corela cu
macroscopia)
 Calitatea fragmentelor eşantionate (fixare, morfologie): interpretabile, greu
interpretabile, neinterpretabile
 tipul histologic (conform Clasificării OMS în vigoare): se vor specifica dacă există
mai multe tipuri histologice, procentul pe care îl ocupă fiecare şi se vor grada separat dacă
este posibil
 gradul Nottingham (Anexa1) (şi la cazurile tratate)
 procentul din suprafata examinată ocupat de tumoră
 celularitatea în patul tumoral
 leziuni epiteliale asociate
 prezenţa embolilor intralimfatici/intravenoşi (în coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC
pentru: D2-40, CD34)
 prezenţta infiltratelor tumorale perineurale
 carcinom “in situ” asociat: se va specifica, tipul acestuia şi cât reprezintă acesta din patul
tumoral
 necroză tumorală
 microcalcificări
 infiltrare inflamatorie peritumorală
 se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru celulele mioepiteliale (CD10, p63,
CK5/6, actină, S100) sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex: e-caderina, cromogranina)
 se va clasifica biopsia conform Sistemului de Raportare “UK National Health Service
Screening Programme” (B1-B5)- Anexa 2

2. Examinarea pieselor de sectorectomie sau mastectomie

2.1. Descrierea piesei de excizie
- Fixată/nefixată
- Tipuri de ţesuturi prezente în piesă
- Secţionată/nesecţionată intraoperator
- Mărimea piesei (3 dimensiuni, dacă este excizată în bloc)
- Descrierea tegumentului (ex.cicatrici) şi a dimensiunii acesteia dacă este prezentă
- Dacă există elemente de orientare intraoperatorie (fire textile, harpon metalic, clip
metalic, clip carbon)
Dacă nu există repere piesa va fi declarată ca neorientabilă
2.2. Date despre Tumoră
- Descrierea (unică/multiplă, formă, consistenţă, culoare etc)
- Mărimea (cel puţin 2 dimensiuni)
- Corelarea cu aspectul imagistic dacă acesta este disponibil
- Relaţia cu marginile chirurgicale şi cu reperele intraoperatorii (dacă există)
2.3. Modificări macroscopice suplimetare
Ex: biopsii anterioare, chiste, implante
2.4. Descrierea eşantioanelor prelevate pentru prelucrarea la parafină, bancă de ţesuturi,
ţesut proaspăt pentru diagnostic molecular
 tipul histologic (conform Clasificării OMS în vigoare):
 se vor specifica dacă există mai multe tipuri histologice, procentul pe care îl ocupă fiecare şi
se vor grada separat dacă este posibil
12
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 gradul Nottingham (şi la cazurile tratate)

 procentul din suprafaţa examinată ocupat de tumoră
 leziuni epiteliale associate
 prezenţa embolilor intralimfatici/intravenoşi (în coloraţia uzuală HE sau în coloraţia IHC
pentru: D2-40, CD34)
 prezenţa infiltratelor tumorale perineurale
 carcinom “in situ” asociat: se va specifica, tipul acestuia şi cât reprezintă din patul tumoral
 necroză tumorală
 microcalcificări
 infiltrate inflamatori peritumorale
 distanţa faţă de margini (separat pentru componenţa invazivă şi pentru cea in situ )
 se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru celulele mioepiteliale (CD10, p63,
CK5/6, actina, S100) sau pentru tipuri speciale de carcinoma (Ex:e-caderina, cromogranina)
 Cazul va fi clasificat pTNM (Anexa3)

Pentru cazurile cu terapie neoadjuvantă chemo-endocrină (care nu au fost diagnosticate prin

biopsie incizională):
- se va calcula Scorul RCB şi clasa RCB (Residual Cancer Burden) (Anexa5)
- opţional se va aprecia răspunsul la terapie folosind sistemul Miller-Payne
- Cazul va fi clasificat ypTNM (Anexa3)

3.Examinarea limfoganglionilor axilari

 Număr
 Localizare, dacă a fost specificată de chirurg
 Dimensiunea maximă a metastazelor macroscopic vizibile
 numărul total de limfoggl. izolaţi
 numărul limfoggl. metastazaţi
 prezenţa efractiei capsulară
 diametrul celei mai mari metastaze limfoggl.
 repartiţia limfoggl. metastazaţi pe etajele piesei (dacă există marcaj intraoperator)
Limfoganglionul santinelă: protocol standard

4. Examinare Imunohistochimică Standard (IHC)

4.1.Aprecierea IHC a pozitivităţii tumorii pentru Receptorii hormonali (estrogen RE,
progesteron RPg)
Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale(componenţa invazivă) pozitive
Se apreciază intensitatea (slab, moderat, intens)
Se va specifica dacă există martori (celule netumorale) pozitive
Se calculează Scorul Allred (Anexa 4) şi se specifică semnificaţia acestuia
Se va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce pot afecta calitatea examinării

4.2.Aprecierea IHC indicelui de proliferare cu ajutorul lui Ki67

Se apreciază procentual numărul celulelor tumorale (componenţa invazivă) positive (se numără
500 nuclei cu obiectiv de 40x)
Se va specifica dacă există martori (celule netumorale) positive (ex.limfocite)
Se va menţiona dacă există vicii de procesare tisulară ce pot afecta calitatea examinării
4.3.Testare IHC a supraexpresiei HER 2:
 scor 0 : absenţa marcajului sau marcaj în <10% din celule = absenţa supraexpresiei
13
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 scor 1+ : marcaj membranar incomplet în >10% din celule = absenţa supraexpresiei

 scor 2+ : marcaj membranar circumferenţial de intensitate mică/medie în >10% din celulele
tumorale = supraexpresie slabă, necesită confirmarea amplificarii genice prin ISH
 scor 3+ : marcaj membranar circumferenţial intens în 10% din celulele tumorale =
supraexpresie puternică
4.4.Indicaţiile determinării RE şi RPg :
 la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv
 la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv
 la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor
 la cazurile de carcinom ductal in situ
4.5.Indicaţiile determinării Ki 67
 la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv
Indicaţiile determinării HER 2
 la cazurile netratate de carcinom mamar invaziv
 la recidive/metastaze de carcinom mamar invaziv
 la cazurile tratate la indicaţia clinicienilor

5.Examinare -Carcinom ductal in situ

 dimensiuni (în cazul asocierii cu carcinomul invaziv se va aprecia % din volumul tumoral )
 tipul histologic ( Clasificarea OMS in vigoare )
 gradul nuclear
 necroza
 microcalcificări
 leziuni asociate
 distanţa faţă de marginile de rezecţie la piesele de excizie chirurgicală
(lumpectomie/sectorectomie, mastectomie)
 se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru celulele mioepiteliale (CD10, p63,
CK5/6, actina, S100) sau pentru diagnosticul diferenţial (Ex:E-caderina)
 Se va clasifica pTNM : pTis
 Evaluarea RE, RPg

6.Examinare - Carcinom microinvaziv

 Max. 1 mm diametru
 Numărul focarelor
 Distanţa faţă de marginile de rezectie la piesele de excizie chirurgicale
(lumpectomie/sectorectomie, mastectomie)
 Se va specifica dacă au fost făcute coloraţii IHC pentru celulele mioepiteliale (CD10,
p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru tipuri speciale de carcinom(Ex:E-caderina)
 Posibil ca dimensiunile reduse să nu permită aprecierea gradului Nottingham şi a RE,
RPg, KI 67 si HER 2 !
 Clasificarea pTNM: pTmic

7. Examinare -Neoplazia lobulară

 Tipul histologic: - hiperplazie lobulară atipică
- carcinom lobular in situ
- carcinom lobular pleomorf in situ
 % lobulilor afectaţi

14
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 Se va preciza dacă au fost făcute coloraţii imunohistochimice pentru celule mioepiteliale

(CD10, p63, CK5/6, actina, S100) sau pentru diagnosticul diferenţial (E-cadherina)

IV. TRATAMENT ADJUVANT SISTEMIC

1.Bilanţ iniţial
1.1. Examen clinic general
1.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sân şi arii ggl)
1.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere risc genetic)
1.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalina); Calciu
seric, creatinina
1.5.Bilant imagistic san – conform protocolului de imagistica
1.6. Examen histologic complet ( vezi cerinţe)
1.7.Discuţie prezervare fertilitate - adaptată la caz
1.8.Elucidarea statusului menopauzal (dacă există dubii, testare estradiol şi FSH)
1.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)
1.10.Radiografie torace - dacă suspiciune sau prezenţa metastaze – computer tomograf
Daca stadiu III - opţional scintigrafie osoasă

1.2.Examinări ghidate de simptome:

- computer tomograf (CT) torace – simptome respiratorii sau suspiciune radiografie torace
- computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome, probe hepatice modificate, examen
clinic modificat
- Scintigrafie os – durere osoasă, fosfataza alcalina crescută

1.3.PET/CT – (vezi indicatii)

2. PET CT
Indicaţii rambursate în România:
- evaluarea cazurilor de suspiciune de recidivă locală sau la distanţă în cazul investigaţiilor
imagistice standard (CT şi/sau RMN) neconcludente;
- evaluarea cazurilor cu leziuni metastatice considerate operabile, pe baza testelor standard
imagistice (CT şi/sau RMN)
3.Cerinte pentru histopatologia post chirurgie definitiva:
- Număr (tumori multiple – histologie separată)
- Status margini rezecţie (cu specificarea distanţei minime)
- Număr de ganglioni excizaţi
- Număr de ganglioni invadaţi
- Grad SBR modificat Nottingham
- Receptori Estrogenici (RE)
- Receptori progesteronici (RPg)
- Scor HER2
- Ki 67
- invazia vasculară, invazia limfatică, perineurală

15
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Luminal A Luminal B HER2 Luminal B HER2 HER2 pozitiv Triplu Negativ

RE +SI RP + negativ pozitiv non-luminal (ductal)
( >20%) RE + si HER2 -
si si RE + si HER2 HER 2 + RH (RE si RPg)
HER2 - Ki67 >14% + RH (RE si RPg) absent
si Sau absent
Ki67 ≤ 14% RP <20% Orice RP
Si Sau HER2 -
Grad 1/2 Grad 3 orice Ki-67

Hormonoterapie Hormonoterapie Chimioterapie Chimioterapie Chimioterapie

Chimioterapie Trastuzumab Trastuzumab
1 an,concurent /secvential 1 an,concurent /secvential
cu chimioterapia cu chimioterapia

Hormonoterapie

DISCUTIE CDT DISCUTIE CDT DISCUTIE CDT DISCUTIE CDT DISCUTIE CDT
Chimioterapie ? Chimioterapie? Chimioterapie Risc scazut pT1a Tip
Ce tip de Ce tip de Anti HER2 in fara tratament chimioterapie
chimioterapie? chimioterapie? pT1a, pT0 sistemic
Durata ?

5. Statusul Postmenopauzal
 Femei peste 60 de ani
 Ovariectomie bilaterală
 Femei peste 50 ani cu stoparea spontană a menstrelor în urmă cu mai mult de 12 luni
 Femei peste 50 ani cu stoparea menstrelor de peste 12 luni secundar chimioterapiei
sau histerectomiei şi nivele FSH (LH) şi estradiol în valorile corespunzătoare celor de
postmenopauză

16
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

6. HORMONOTERAPIE ADJUVANTA

Pre-menopauza Menopauza
1. Tamoxifen 5 ani 1. Tamoxifen 2 ani + IA 3 ani
(anastrozol, exemestane)
→ menopauza→ IA 5 ani
-CDT
→ pre-menopauza → TAM 2. IA 5 ani (anastrozol, letrozol, exemestan)
pana la 10 ani
Optiune: 3. IA 2-3 ani + Tamoxifen pana la 5 ani
+ agonist LH-RH – 2-5 ani
DISCUTIE CDT 4. Tamoxifen 4.5-6 ani + IA 5 ani
Contraindicatii Tamoxifen ( letrozol, anastrozol)
(tromboza venoasa profunda)
Agonist LH-RH + IA
Agonist LH-RH 5. Tamoxifen 5 ani daca contraindicatii
Continuarea HT peste 5 ani IA
Pentru pacientele sub 45 ani, amenoreea post-chimioterapie contraindică AIs de primă
intenţie! *
Smith et al. J Clin Oncol. 24:2444-2447. © 2006

17
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Luminal A
RE +SI RP +( >20%) si HER2 - si Ki67 ≤ 14% si Grad 1/2

pN0 pN2
pN1 pN3

RE >75% si T≥T3
RE >75% si
T< T3 Si IP1-2
IP 2-3-4 4 x AC/EC
Sau
6 x CMFc
sau
NU 4 x AC/EC NU 4 x AC/EC
Sau Chimioterapie
Chimioterapie +
6 x CMFc
4 x CMFc

Hormonoterapie adjuvanta

18
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Luminal B HER2 negativ

RE + si HER2 - si Ki67 >14% Sau RP <20% sau Grad 3)

pN0 pN+
pN1mic

RE, RP < 50%

T< = 2 cm RE < 50% RE, RP >50%
sau
RE, RP >50% IP 1-2 Si IP= 1-2
IP 1-2 sau
Si pN1
pN2
4 x AC/EC
NU 4 x AC/EC Sau 4 x AC/EC
Sau 6 x CMFc +
Chimioterapie 4 x CMFc
6 x CMFc Sau
Sau
4xAC+taxani 4xAC+taxani/
/CMFc CMFc
Hormonoterapie adjuvanta

Luminal B HER2 pozitiv

RE + si HER2 + orice RP orice Ki-67

pN0
pN+
pN1mic

Tu Tu Tu > 1 cm
≤ 0.5cm 0.6-1cm
pN0

NU 4 x AC/EC 4 x AC/EC 4 x AC/EC + 4 xTaxani

Chimioterapie + Sau secventiala +
NU Trastuzumab (CMFc) Trastuzumab
Trastuzumab
+Trastuzumab

Hormonoterapie adjuvanta

19
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

HER2 pozitiv non-luminal

HER 2 + RH (RE si RPg) absenti

pN0 pN+
pN1mic

Tu Tu Tu > 1 cm
≤ 0.5cm 0.6-1cm
pN0

NU 4 x AC/EC + 4 x AC/EC + 4 x AC/EC + 4 xTaxani

Chimioterapie Trastuzumab taxani sau +
NU
Trastuzumab
CMF Trastuzumab
+
Trastuzumab

Triplu Negativ (CDI)

RH (RE si RPg) - HER2 -

pN0 pN1mi
+ + pN+
Tu ≤ 0.5cm Tu 0.6-1cm

Inrolare - trialuri clinice

Chimioterapie
Antracicline taxani
6-8 cicluri
Nu Chimioterapie Dose dense daca ki-67 mare
chimioterapie Antracicline
(peste 3mm?) Secv CMFc si
taxani

20
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

12.Apreciere risc transmitere genetica

Calcul:
Punctaj
Mutaţie genetică cunoscută în familie 5
Cancer de sân la o femeie înainte de 30 ani 4
Cancer de sân la o femeie între 30-39 ani 3
Cancer de sân la o femeie între 40-49 ani 2
Cancer de sân la o femeie între 50-70 ani 1
Cancer de sân la un bărbat 4
Cancer de ovar 3

Se adună scorul fiecărei linii parentale separat (maternal/ paternal)

Indicaţie pentru testare genetică:

Scor 5 – excelentă indicaţie
Scor 4 sau 3 – indicaţie posibilă
Scor 2 sau 1 – utilitate medicală redusă

13. Urmărire post terapeutică

 controale periodice la 3-4 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 3-5 ani, ulterior controale
anuale
 anamneza şi examen obicetiv
 mamografie ipsilaterală (chirurgie conservatoare) şi contralaterală la 1-2 ani
 RMN mamar poate fi indicat în cazul pacientelor tinere cu sâni denşi şi predispoziţie
genetică/familială
 pentru pacientele care urmează hormonoterapie cu Tamoxifen se recomandă consult
ginecologic anual
 pentru pacientele care urmează hormonoterapie cu inhibitori de aromataza evaluarea
periodică a densităţii osoase este recomandată
 în cazul pacientelor simptomatice sau în cazul evidenţierii unor modificări patologice la
examenul obiectiv sunt indicate examinări suplimentare tintite

Recomandări
 stil de viaţă: exerciţii fizice regulate; cresterea în greutate şi obezitatea influenţează negativ
prognosticul pacientelor cu cancer mamar
 terapia de substituţie hormonală trebuie descurajată (creşte riscul de recurenţă)
 fizioterapia este recomandată cu scopul prevenirii şi tratamentului limfedemului şi cu scopul
prevenirii şi corectarii defectelor de postură ca urmare a mastectomiei
 este recomadată iniţierea promptă a antibioticoterapiei în cazul unor leziuni infectate la
nivelul membrului superior la pacientele care au urmat limfadenectomie axilară
evaluarea calităţii vietii pacientelor după încheierea tratamentului

21
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

V. TRATAMENT NEOADJUVANT

1.Indicaţie:
1. Conversie la operabilitate a tumorilor iniţial inoperabile (LABC)
2. Carcinomul Inflamator
3. Conservarea sânului (carcinom mamar operabil)
4. Testarea sensibilităţii la chimioterapie a tumorii primare
2.Motivaţie:
1. Obţinerea pCR (raspuns complet patologic) – îmbunătăţire supravieţuire
(Selecţie histologii cu rată mai mare de RC )
2. Individualizarea tratamentului: beneficiu de supravieţuire

3.Bilanţ iniţial
3.1. Examen clinic general
3.2. Examen senologic (clinic – inspecţie + palpare sân şi arii ggl)
3.3. Istoric medical (comorbidităţi/apreciere risc genetic)
3.4. Laborator: hemograma, probe hepatice (ALT, AST, bilirubina, fosfataza alcalina); Calciu
seric, creatinina
3.5.Bilant imagistic san – conform protocolului de imagistica
3.6. Examen histologic complet (vezi cerinţe)
3.7.Discuţie prezervare fertilitate - adaptată la caz
3.8.Elucidarea statusului menopauzal (dacă există dubii, testare estradiol şi FSH)
3.9.Ecografie abdominală – dacă suspiciune sau prezenţa metastaze – computer tomograf (CT)
3.10.Radiografie torace - dacă suspiciune sau prezenţa metastaze – computer tomograf
Daca stadiu III - opţional scintigrafie osoasă

3.2.Examinări ghidate de simptome:

- computer tomograf (CT) torace – simptome respiratorii sau suspiciune radiografie torace
- computer tomograf (CT) abdomen pelvis – simptome, probe hepatice modificate, examen
clinic modificat
- Scintigrafie os – durere osoasă, fosfataza alcalina crescută

22
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Luminal A Luminal B HER2 Luminal B HER2 HER2 pozitiv Triplu Negativ

RE +SI RP +( >20%) negativ pozitiv non-luminal (ductal)
si RE + si HER2 -
HER2 - si RE + si HER2 + HER 2 + RH (RE si RPg)
si Ki67 >14% RH (RE si RPg) absent
Ki67 ≤ 14% Sau Orice RP absent
Si RP <20%
Grad 1/2 Sau orice Ki-67 HER2 -
Grad 3

Postmeno si RE>50% si RP>20% si G I-II-III si

Ki-67 < 30%

nu Dose dense
da
Trastuzumab Trastuzumab ki 67>50%
Hormonoterapie Chimioterapie Chimioterapie Chimioterapie Chimioterapie

Evaluare clinica Evaluare clinica Evaluare clinica Evaluare clinica Evaluare clinica
2-3 luni interval la fiecare ciclu la fiecare ciclu la fiecare ciclu la fiecare ciclu
Evaluare Evaluare Evaluare Evaluare Evaluare
imagistica la 6 imagistica imagistica imagistica imagistica
luni post ciclul post ciclul post ciclul post ciclul
2/4/6 2/4/6 2/4/6 2/4/6

Hormonoterapie neo-adjuvanta
LABC/inoperabil, postmenopauza, criterii de hormonoresponsivitate *

HT ( AI) 2-3 luni

BS
Scadere BEv
dimensionala

Continuare inca 2-3 luni

Continuare pana la
efect maxim CDT
Chimio
Operabila? Vs
trat local
NU exclusiv

CDT DA
Chimio
vs Chirurgie
trat local
exclusiv

23
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Chimioterapie neo-adjuvanta
-4xA60C sau E100C +
4xD100 q3w / 12xP80 q1w 4 x AC/ EC Pentru pacientele Her2 pozitve,
tratamentul neoadjuvant cu
Dose dense AC-T trastuzumab concomitant cu
RC dupa 4 x AC/EC chimioterapia este indicate dar
nerambursat actual in Romania
RP dupa 4 x AC/EC

* Plasare clip BS dupa 4 x AC/EC

2-4 X antracicline BE dupa 4 x AC/EC
4 X Docetaxel
Sau 12xPaclitaxel
RC dupa 6/8 x AC/EC
RP dupa 6/8 x AC/EC
DA NU
BS dupa 6/8 x AC/EC Operabila ?
BE dupa 6/8 x AC/EC
Chirurgie RTE
Chirurgie
CDT: taxani

Tratament adjuvant : HT daca HR+, terapie anti Her2 daca Her2 pozitiv, RTE daca indicata

24
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

7. CARCINOM INFLAMATOR
Diagnostic= ex clinic (edem, eritem, anamneza – instalare rapida)

Daca tumora palpabila, punctie biopsie cu RE, RP, Her2, Ki-67

Punch biopsy – emboli tumorali in limfatice derm

Chimioterapie neo-adjuvanta: 4 x AC/EC + 4 X taxani

(+ trastuzumab daca HER2 +)

NU DA
Operabila ?

MRM

CDT:
Chimioterapie
RTE preop? RTE adjuvanta
RTE definitiva

Tratament adjuvant : HT daca HR+, Her2 daca Her2 +

VI. RADIOTERAPIA
1. CDIS – tratament
1.1 chirurgie
Conservare san: - excizie largă (margini  2 mm) fără evidare axilară + RT
 Mastectomie simpla ± SNB ± reconstrucţie imediată
25
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

- lezuni multicentrice
- leziuni multifocale, R1 după recupă
- tumora > 3-5 cm + G3 + comedo + vârsta tânără? CDT
1.2.radioterapia adjuvantă
 volume ţintă: sân ± pat tumoral
- fracţionare standard
- DT = 50Gy / 25 fr / 5 săptămâni ± 10 Gy / 5 fr / boost
 Hipofracţonare
- Paciente în vârstă, comorbidităţi, handicap motor  CDT
1.2.1.CDIS: radioterapie şi grupe de risc – discutie in comisia pentru decizie
terapeutica
- risc scăzut - fără RT? (>65 ani, T<10 mm, G1, subtip clinging & micropapilar, RE+,
RP+, R≥10 mm, biologie favorabilă
- risc crescut - boost? (vârsta tânără, tumoră mare, palpabilă peste 3 cm, G3, RE absenti,
margine profundă < 2mm)
1.3. tratament sistemic - daca receptori hormonali sunt pozitivi se poate administra tamoxifen
(sau inhibitori de aromataza) profilactic

2. CMO: categorii terapeutice

 tip chirurgie
- sector + SNB/limfadenectomie axilară + RT
- MRM ± RT
 margini de rezecţie neinvadate (“ no tumor on ink”), preferabil ≥1mm
- margini pozitive (CDI/ CDIS) reexcizie
- excp. CLIS, R focal microscopic pozitive
 LA: nr. ganglioni evidaţi nivel I+II: 8-10
2.1. Individualizarea tratamentului local vs. risc

prognostic nefavorabil prognostic favorabil

CMO: radioterapia şi tratamentul conservator

Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare
sector+LA
pN0 sân ± pat tumoral* standard/ HF
pN+ sân ± pat tumoral* + GSC/ICV, nivel III/GMI Standard
* marcarea patului tumoral cu clipuri titan

26
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Radioterapia şi tratamentul conservator: DT, fracţionare

 standard
DT= 50 Gy/ 25fr +/- boost 10-16 Gy/5-8 fr/5-7 săpt
 hipofracționarea
DT= 42.5 Gy/16fr/ 3.2 săpt, D/fr= 2.66Gy (Whelan)
DT= 40 Gy/15 fr/ 3 săpt, D/fr= 2.67Gy (START B, Yarnold

Boost:10-16 Gy
 cine beneficiază?
- < 51 ani
- LVI
- R< 1mm/ focal pozitive
 CDT: p> 50 ani, fără LVI
- G3, T>2-3 cm
- RE, RP neg., N+
- tratament sistemic
QA şi boost
 informaţii preoperatorii
- mamografie
- ecografie
- CT /RMN în poziţia de tratament→ fuziune cu CT planning
 informaţii postoperatorii
- marcarea patului tumoral cu clipuri de titan (3-5)
- protocol operator
- buletin HP, extinderea microscopică a marginilor libere
Regimuri fracţionare alternative: hipofracționarea
 cine beneficiază?
- paciente>50 ani
- pT1N0, pT2N0
- G1,2
- chirurgie conservatoare, R0
 standard minim acceptabil: planning 2D cu optimizarea omogenităţii D în ax central
 simulare CT, planning 3D, ameliorarea distribuţiei dozei, risc mai mic de toxicitate
cutanată/ fibroză
HF + boost
 factori de risc supraimpresiunea patului tumoral
 regim optim de fracționare când se preconizează administrare boost?
- Yarnold: 40 Gy/15 fr/ 22 zile
- boost: 10-16 Gy, 2Gy/ fr sau 10 Gy cu 2 Gy/fr

CMO: radioterapia după MRM

Tip chirurgie RT: vol. ţintă Tip fracţionare
MRM
pN+

1-3 PT±GSC/ICV Standard

>4 PT+GSC/ICV

27
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

pN0
T3 PT Standard
R1 PT ± boost* Standard
R< 1mm PT Standard
* margine profundă marcată

CMO: RT post MRM, risc intermediar

Tip chirurgie Factori de risc CDT
MRM
pT2, pN0 LVI+ RT, dacă > 2 FR
RE, RP neg.
R< 1mm
< 50 ani
G3
CLI
CDT- comitet decizie terapeutică

Putem exclude RT post MRM?

Tip chirurgie Risc scăzut CDT
MRM
pT1, pT2 > 50 ani fără RT
pN1, 1 ggl.+, baza axilei R0
L0, V0
G1
RE+, RP +
CDT- comitet decizie terapeutica

RT axilei: indicaţii
 disecţie standard nivel I+II  fără RT axilei
 disecție axilară incompletă, N+
 disecţie axilară incompletă, N0, tumori G2/ G3
RT GSC/ICV: indicaţii
 >pN2a – pN3b: > 4N+/ nivel III axilar+/cGMI+ și > 1N+
 pN+, EEC> 2mm
 disecţie axilară incompletă, N+
 N3
 pN1a → SUPREMO CDT
RT şi GMI
 (p)N2b: cGMI+
 (p)N3b: cGMI+ şi N+
 pN+, tumori mari centrale/ cadrane interne

* achiziţie de date + planning 3D

28
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

Interval chirurgie-radioterapie
 nu există un "prag" de siguranşă, debut RT cât mai devreme posibil în prezenţa FR
 factori predictivi pt RL:
- vârsta
- margini, LV+
- DT, tratament sistemic administrat
 interval optim: 6-8 săptămâni, fără PCT adjuvantă
 studii retrospective: RT timing vs. recidiva locală, supravieţuire (> 12-20
săpt. creşte RRL)
RT şi tratament sistemic
 Tamoxifen
- secvenţial
- dacă tratamentul a fost iniţiat postoperator, se continuă concomitent cu RT
 IA (Anastrozol, Letrozol)
- concomitent cu RT
 Transtuzumab
- concomitent
- sân, PT stg.: achizişie de date + planning 3D, limitarea includerii cordului în
câmpuri, fără a compromite acoperirea vol. ţintă
Radioterapia paliativă
 8 Gy/ 1fr sau 20 Gy/5 fr/5 zile pentru metastaze osoase
 20 Gy/ 5fr/ 5 zile metastaze vertebrale, meningeale, ganglionare
 30 Gy/ 10 fr/ 2 săptămâni metastaze cerebrale pentru pacienţii cu IP/IK bun
 36 Gy/ 6 fr/6 săptămâni pt tumori inoperabile, avansate local, la pacienţi vârstnici, cu
comorbidităţi

VII. BOALA METASTATICĂ

1. Bilanţ la progresie:
1. Ecografie abdominală ± CT (nu CT craniu de rutină)
2. Rgr torace ± CT
3. Scintigrafie os
4. Mamografie
5. PET/CT (* restadializarea cazurilor cu suspiciune de recidivă în urma unor rezultate alterate
ale examenelor de laborator, cu investigaţii imagistice neconcludente sau negative)
6. Laborator (+CA 15-3)
7. Biopsie recidivă/metastază: RE, RP, Her2
8. Discutarea prognosticului (incurabil dar tratabil)

2. Selecţia terapiei în boala metastatică

Terapie Factori
HT status RH (tu. primară, metastază)
răspuns anterior la terapie
ILB
Chimio necesitatea control rapid simptome
răspuns anterior la terapie
29
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

ILB
încărcătură tumorală
vârsta (nu contraindică absolut tratamentul)
comorbidităţi
Trastuzumab HER2 (tu primară/meta),
tratament anterior anti-Her2
Bifosfonaţi meta os (osteolitice sau simptomatice)
scop: reducere evenimente scheletale (fract, RTE, chir)
reducere durere
• HT- preferată
• Asocierea HT + CT este contraindicată

HER2 B. endocrin responsivă (HR+, IL B. endocrin non-responsivă

lung, ţesuturi moi/os, meta
ER viscerale asimptomatice)
HER2-negativ Hormonoterapie (HT) Chimioterapie (CT)
HER-pozitiv Anti-HER2 direct + HT Anti-HER2 + CT

TERAPIA ŢINTĂ!

Luminal A Luminal B HER2 Luminal B HER2 pozitiv

negativ
RE +SI RP +( >20%) RE + si HER2 - RE + si HER2 +
Si HER2 - Orice RP
Si Ki67 >14%
orice Ki-67
Si Ki67 ≤ 14% Sau RP <20%
Si Grad 1/2 Sau Grad 3

Premenopauza:
Ablatie ovariana (AO)
asociat cu tratam recomandat pentru pacientele in menopauza

Fara optiune de hormonoterapie

Selectie Hormonoterapie in boala singura
metastatica - POSTMENOPAUZA

Anastrozol + trastuzumab;
Letrozol + trastuzumab;

Eficacitate scazuta HT singura

30
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

3. Selecţia hormonoterapiei în boala metastatică

POSTMENOPAUZA

Tratament hormonal pentru boala metastatica

POSTMENOPAUZA

Inhibitor aromataza Fulvestrant

Inhibitor aromataza Fulvestrant Tamoxifen

Inhibitor aromataza Fulvestrant Megestrol acetat Tamoxifen

Androgeni Al-2-lea inhibitor aromataza* Megestrol acetat

* Steroidal după non-steroidal IA;

Non-steroidal după steroidal AI;

4. Selecţia chimioterapiei în boala metastatică

4.1. Principii
– Monoterapia secvenţială preferată faţă de polichimioterapie
– Polichimioterapie:
- boală rapid progresivă
- criză viscerală
- necesitatea unui control rapid al simptomelor/bolii
 Linia I: antracicline sau taxani, monoterapie
- Doxorubicin 60mg/mp, Farmorubicin 100mg/mp q3w
- Docetaxel 75-100 mg/mp q3w
- Paclitaxel 80-90 mg/mp q3w
 Reluare antracicline: dacă DFI>1 an, fără atingerea dozei cumulative toxice
 Reluare taxani: dacă DFI > 1 an
 Opţiune: taxani + bevacizumab
 După antra/taxani:
- Capecitabina
- Vinorelbina
- Doxorubicina liposomala
- Gemcitabina
- Platina (TNBC?)
- Etoposid (po)
- Ciclofosfamida (po) (TNBC?)
 Evaluarea terapiei: 2-3 cicluri (aprox.2 luni)
- Clinic
- Imagistic
- Biologic

31
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

 Terapia: până la PD sau toxicitate inacceptabilă

 Integrarea îngrijirilor suportive şi paleative
 Regimuri de polichimioterapie:
- A60C, E100C, FE75C
- A-T (Doxorubicin 50mg/mp, docetaxel 75mg/mp)
- Paclitaxel 80mg/mp + carboplatin AUC 2 q1w
- CMF
- Docetaxel 75 mg/mp+ capecitabina 1250mg/mp
- Gemcitabina 1250 mg/mp d1,8–Paclitaxel 175 mg/mp

32
 INSTITUTUL Ediţia: I
ONCOLOGIC « PROF. PROTOCOL
Revizia: 0
DR. I. CHIRICUTA » CANCER MAMAR

ABREVIERI

AHC
APP
BIRADS
BP
BRCA
CDIS
CDT
CLI
CLIS
CMO
DT
EHP
FR
GMI
Grad SBR
GSC
HER2
HF
HP
ICV
IOCN
KI
LVI
MRM
MS
PCT
PT
PT
QA
RE
RM
RP
RPg
RRL
RT
RTE
Scor RBC
STX
US

33