Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAIET DE PRACTICĂ
DOMENIUL- SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NIVEL DE CALIFICARE PROFESIONALĂ-5
1. Culegerea datelor
Metode de culegere a datelor : interviul, observaţia luarea de notite Surse de culegere a datelor: pacientul, familia,
dosarul medical
B) Limite senzoriale
Alergii
- Nu prezinta
Proteze
- prezinta
Acuitate vizuală şi auditivă
- In limite normale
C) Somn
- Aproximativ 7/24 h;
- Se deplaseaza greu si oboseste repede;
D) Alimentaţie
- Prefera produsele lactate;
- Aspectul fizic este moderat;
- Orarul meselor este regulat;
E) Eliminări
- Mictiuni fiziologice;
- Scaun rar 1/3 zile;
F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- Fara semnificatie patologica;
- Neaga TBC;
- HIV in familie;
G) ANTECEDENTE PERSONALE
Fiziologice:
- Diabet zaharat tip II
Patologice:
- Hipertensiune arteriala stadiul II, de 10 ani
Motivele internării
- Durere retrosternala ce radiaza in membrul superior stang;
- Transpiratii profunde;
- Greata, varsaturi, inapetenta, anxietate;
- Dispnee cu sete de aer.
Istoricul bolii
- Pacientul X.C., in varsta de 64 ani, a solicitat serviciul de Ambulanta, cu care a fost transportat la
Unitatea de Primiri Urgente, Sectia Urgente a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, cunoscut
hipertensiv de 10 ani si coronoropat, prezentand durere retrosternala acuta, durere cu iradiere in membrul
superior stang insotita de transpiratii profunde, senzatie de greata, varsaturi, inapententa si anxietate cu
debut in urma cu 48 ore, in urma unui efort fizic intens
Diagnosticul la internare
- Infarct miocardic acut anterior in evolutie
Data internării
- 14.02.2019 ora 09.00
Analiza pe aparate:
Stare generala: alterata; anxietate
- Starea de constienta : este cooperant, constient, comunica verbal;
- Tegumente si mucoase : normal colorate, dar cu transpiratii profuze;
- Tesut adipos : nu prezinta
- Sistem ganglionar: ganglioni superficiali, nepalpabili
- Sistem osteo - articular : integru
- Aparat respirator : CRS permeabile (R = 24r/min; tahipnee)
Torace normal conformat
Amplitudinea miscarilorinegala
Sonoritate pulmonara anormala
Cu raluri, murmur vezicular fiziologic prezent bilateral
- Aparat cardio-vascular : zgomote cardiace ritmice
Galop in ventriculul stang
Tahicardie
TA = 105/50 mmHg
P = 110 b/min
- Aparat digestiv : abdomen suplu nedureros
Splina nepalpabila
Ficat cu margine inferioara la rebord
Varsaturi
- Aparatul uro-genital : loje renale libere
Mictiuni spontane
- S.N.C: orientat temporo - spatial
Reflexe osteotendinoase bilateral prezente
2. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale
A fi curat, - Igiena
ingrijit, a-si corespunzatoare
proteja - Deprinderi
tegumentele si igienice normale
mucoasele - Fanere curate si
integre
A evita - Anxietate - Vulnerabilitate - Scaderea
pericolele - Frica fata de pericole capacitatii fizice
- Durere si psihice
A comunica - Atitudine - Anxietate - Comunicare - Murmur
receptiva - Frica inadecvata la vezicular prezent
- Stabileste relatii nivel senzorial - „sete de aer”
cu cei din jur si motor - Durere
- Debit verbal cu - Tulburari de - Stres
ritm moderat limbaj
- Privire
semnificative
- Gesturi expresive
A actiona - Credinta in
conform Dumnezeu
propriilor - Accepta
credinte si tratamentul
valori prescris de catre
medic
A fi preocupat - Comportament
in vederea normal
realizarii - Ambitie
- Motivatie
- Stima de sine
- Receptivitate fata
de ce se intampla
in jur
A se recreea - Relationeaza cu
personalul
medical si cu
ceilalti pacienti
- Asculta
emisiunile radio
- Citeste
A invata cum - Prezinta dorinta - Cere informatii - Cunostiinte
sa – si pastreze si interesul de a fi - Prezinta suficiente despre
sanatatea independent cunostiinte boala
- Prezinta suficiente despre
capacitatea de a diagnosticul
acumula noi medical, tratament,
cunostiinte complicatii,
recuperare
3. Planificarea îngrijirilor
Obiective
- Pacientul sa fie chilibrat fizic si psihic cu privire la investigatiile clinice, la recoltarile biologice pentru
examenele de laborator;
- Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in termen de 4 ore;
- Pacientul sa prezinte o stare de bine, fara varsaturi in termen de 12 ore;
- Pacientului sa i se amelioreze dispneea in decurs de 30 min si apoisa prezinte o respiratie normala pe perioada
spitalizarii;
- Pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic in termen de 24 ore ;
- Pacientul sa prezinte un somn odihnitor in decurs de 2 zile si pe durata spitalizarii sa beneficieze de un somn
calitativ si cantitativ;
- Pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite normale;
- Pacientul sa se refaca din punct de vedere fizic si psihic;
- Pacientul sa-si recapete independenta si satisfacerea celor 9 nevoi afectate.
Intervenţii
- administrez medicatia prescrisa de catre medic si urmaresc efectele acesteia
- asigur alimentatia si hidratarea corespunzatoare;
- ajut si sustin pacientul in timpul varsaturilor, monitorizez numarul acestora;
- informez pacientul despre interventiile clinice cat si de recolatarile biologice care i se vor efectua;
- asigur pacientul ca v-a primi ingrijiri de calitate si ii asigur acestuia un climant de siguranta si
incredere in personalul medical;
- supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;
- verific cunostiintele pe care pacientul le detine cu privire la informatiile primite;
- asigur conditii de confort in salon, cat si conditii favorabile de microclimat prin aerisirea
salonului si mentinand temperatura si umiditatea in conditii optime
- iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor intraspitalicesti;
- linistesc pacientul si il educ sa practice tehnici de relaxare;
- raspund promt la intrebarile pacientului si ii ofer informatii despre boala si despre modul de viata
ce trebuie urmat dupa externare.
4. Aplicarea îngrijirilor
16.02.2019
TA=130/70mmHg,
P=94 b/min
T=38.2'C
R=19r/min
17.02.2019
TA=125/60mmHg,
P=80b/min
T=37.6'C
R=18r/min
Alimentatie - Pacientul sa fie Interventii autonome 15.02.2019
inadecvata echilibrat nutritiv si - Explorez preferintele
calitativ si hidroelectrolitic in 24 pacientului asupra Pacientul este
cantitativ prin ore alimenteior premise si nepermise echilibrat nutritional si
deficit - Servesc pacientul cu alimente, la hidroelectrolitic
p
r
o temperatura moderata, la ore
i regulate, prezentate atragator
n
- Fac bilantul hidric al pacientului.
d
i
- Asigur hidratare corespunzatoare
c
i
t
Interventii delegate
. Asigur alimentarea, hidratarea si
echilibrarea electrolitica
a pacientului, pe cale
parenterala,conform
indicatiei medicului, prin
instituirea de PEV cu
SF 1000 ml
Ringer 500 ml
Glucoza 10% 1000 ml
Interventii delegate
-Administrez medicatia prescrisa
de medic pe cale orala si
parenterala
Alterarea - Pacientul sa Interventil autonome In urma administrarii
somnului si a beneficieze de un Am observat si notat antialgicului si
odihnei. somn corespunzator calitatea somnului si antivomitivului
calitativ si cantitativ pe gradul de satisfacere al celorlalte pacientul s-a odihnit foarte
toata durata spitalizaril nevoi bine.
Interventii delegate
Administrez
Algocalmin 1 fl
Metoclopramid 1 fl
Dificultatea de a Pacientul sa se poata Interventii autonome Pacientul a fost ajutat sa se
se imbraca si imbrace si dezbraca, -Ajut pacientul sa se imbrace si imbrace si dezbrace
dezbraca. adoptand o pozitie dezbrace, astfel incat sa nu nedepunand efort si presiune
corespunzatoare forteze membrul superior stang. pe membrul superior
- Acord pacientului suficient timp stang.
pentru imbracat si dezbracat.
- Sugerez pacientului sa foloseasca
halne largi, usor de imbracat.
Hipertermie Pacientul sa –si mentina Interventil autanome Pacientul a beneficiat
temperatura corpului in -Asigur medlul adecvat, aerisesc de o alimentatie saraca
limite normale. incaperea, asigur temperatura in grasimi, bogata in
adecvata, aplic comprese reci lichide si alimente reci, o
-Ajut pacientul sa se imbrace cu buna ventilatie in incapere si
lenjerie curata si lejera imbracaminte lejera.
-Calculez bilantul
ingesta-excreta pe 24ore
VulnerabiLitate Pacientul sa Interventil autonome Pacientul nu prezinta risc de
fata de pericole beneficleze de un - Supraveghez functiile vitale ale infectii si complicatii.
mediu de siguranta pacientului pentru a decela aparitia
Durere fata de riscul de infectii complicatiilor.
si complicatii. - lau masuri sporite de
evitare a transmiterii infectiilor.
Interventii delegate
- Administrez medicatia
recomandata de medic:
Algocalmin
Comunicare Pacientul sa fie Interventil autanome Pacientul este
inadecvata la echilibrat fizic si psihic - Linistesc bolnavul cu privire la echilibrat psihic, linistit,
nivel pe toata durata starea sa si ii explic scopul si intelegand scopul
senzorial si spitalizarii natura interventiilor. tuturor interventiilor.
motor- - li asigur un mediu de securitate,
tulburari de linistit
limbaj - Incurajez pacientul sa isi exprime
ingrijorarea, teama si sa intrebe ori
de cate ori are nelamuriri.
-Ajut pacientul sa adopte o pozitie
analgezica, in pat.
5. Evaluare
Externarea :
Respectarea tratamentului prescris, dieta echilibrata, bogata in fructe si legume recomandate diabetului zaharat de
tip II, plimbari in aer liber, fara emotii puternice, frig si caldura excesiva, medii poluante.