Sunteți pe pagina 1din 15

LICEUL DE SERVICII ,,SF.

APOSTOL ANDREI „ PLOIEŞTI

CAIET DE PRACTICĂ
DOMENIUL- SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
NIVEL DE CALIFICARE PROFESIONALĂ-5

NUMELE ŞI PRENUMELE: Ungureanu I. Elena Constanta


CLASA I D AMG
ANUL ȘCOLAR 2018 - 2019
PLAN DE ÎNGRIJIRE

1. Culegerea datelor

Metode de culegere a datelor : interviul, observaţia luarea de notite Surse de culegere a datelor: pacientul, familia,
dosarul medical

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI:


 Nume: X
 Prenume: C
 Varsta: 64 ani
 Sex: masculin
 Religie: crestin-ortodox
 Stare civilă: casatorit
 Ocupaţia: pensionar
 Domiciliul: Ploiesti - Prahova
 Condiţii de viaţă şi de muncă:
- • Pacientul duce un mod de viata calm
 Gusturi personale şi obiceiuri
- Neaga consumul de cafea, tutun, droguri
 Mod de petrecere a timpului liber:
- Cu familia si prietenii;
- Urmareste programele TV;
- Plimbari in parc.
DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
A) Date antropometrice
 Greutate: 65 kg
 Inălţime: 167 cm
 Grup sanghin: 01
 Rh: pozitiv(+)

B) Limite senzoriale
 Alergii
- Nu prezinta
 Proteze
- prezinta
 Acuitate vizuală şi auditivă
- In limite normale

C) Somn
- Aproximativ 7/24 h;
- Se deplaseaza greu si oboseste repede;
D) Alimentaţie
- Prefera produsele lactate;
- Aspectul fizic este moderat;
- Orarul meselor este regulat;

E) Eliminări
- Mictiuni fiziologice;
- Scaun rar 1/3 zile;

F) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- Fara semnificatie patologica;
- Neaga TBC;
- HIV in familie;

G) ANTECEDENTE PERSONALE
 Fiziologice:
- Diabet zaharat tip II

 Patologice:
- Hipertensiune arteriala stadiul II, de 10 ani

INFORMAŢII LEGATE DE BOALA

 Motivele internării
- Durere retrosternala ce radiaza in membrul superior stang;
- Transpiratii profunde;
- Greata, varsaturi, inapetenta, anxietate;
- Dispnee cu sete de aer.

 Istoricul bolii
- Pacientul X.C., in varsta de 64 ani, a solicitat serviciul de Ambulanta, cu care a fost transportat la
Unitatea de Primiri Urgente, Sectia Urgente a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, cunoscut
hipertensiv de 10 ani si coronoropat, prezentand durere retrosternala acuta, durere cu iradiere in membrul
superior stang insotita de transpiratii profunde, senzatie de greata, varsaturi, inapententa si anxietate cu
debut in urma cu 48 ore, in urma unui efort fizic intens

 Diagnosticul la internare
- Infarct miocardic acut anterior in evolutie

 Data internării
- 14.02.2019 ora 09.00

Analiza pe aparate:
 Stare generala: alterata; anxietate
- Starea de constienta : este cooperant, constient, comunica verbal;
- Tegumente si mucoase : normal colorate, dar cu transpiratii profuze;
- Tesut adipos : nu prezinta
- Sistem ganglionar: ganglioni superficiali, nepalpabili
- Sistem osteo - articular : integru
- Aparat respirator : CRS permeabile (R = 24r/min; tahipnee)
Torace normal conformat
Amplitudinea miscarilorinegala
Sonoritate pulmonara anormala
Cu raluri, murmur vezicular fiziologic prezent bilateral
- Aparat cardio-vascular : zgomote cardiace ritmice
Galop in ventriculul stang
Tahicardie
TA = 105/50 mmHg
P = 110 b/min
- Aparat digestiv : abdomen suplu nedureros
Splina nepalpabila
Ficat cu margine inferioara la rebord
Varsaturi
- Aparatul uro-genital : loje renale libere
Mictiuni spontane
- S.N.C: orientat temporo - spatial
Reflexe osteotendinoase bilateral prezente
2. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia Manifestări de Manifestări de Problema de Surse de dificultate


fundamentală independenţă dependenţă dependenţă (etiologie)
( semne )

A respira si a HTA – TA = 105/50 - Respiratie - Galop in


avea o buna mmHg inadecvata ventriculul stang;
circulatie Tahicardie – P = 110 - Circulatie - Zgomote cardiace
b/min
inadecvata ritmice;
Tahipnee – R = 24
r/min - Anxietate;
Tegumente si mucoase - Cantitate
umede insuficienta de
oxigen (sete de
aer)
A bea si a -tegumente normal - Alimentare - Greata
manca colorate si mucoase inadecvata prin - Varsaturi
umede; deficit
- inapententa (apetit - Anxietate
- Deshidratare - stres
scazut)

A elimina - scaun rar 1/3 zile - constipatie - meteorism


- deshidratare - diaforeza - anxietate
- varsatura - stres
- durere
- greata
- tahicardie
- transpiratii profuze
A se misca si a - dificultate de - Postura - Senzatia de sete de
avea o buna deplasare inadecvata aer
postura - Durere membrul
superior stang

A dormi si a se - Somn perturbat - Alterarea - Durere


odihni (numar insuficient de somnului si a - Transpiratii
ore de somn ~ 24h) odihnei profuze
- Neliniste - Varsaturi
- Oboseala - Anxietate
- Stres
A se imbraca si - Incapacitate de a se - Dificultate de a - Durere
dezbraca imbraca/dezbraca se imbraca/ - Stres
dezbraca

A mentine - Febra moderata - Hipertermie - Durere


temperatura (38.6 ‚C, 38.5‚C, - Stres
corpului in 38.2‚C) - Anxietate
limite normale

A fi curat, - Igiena
ingrijit, a-si corespunzatoare
proteja - Deprinderi
tegumentele si igienice normale
mucoasele - Fanere curate si
integre
A evita - Anxietate - Vulnerabilitate - Scaderea
pericolele - Frica fata de pericole capacitatii fizice
- Durere si psihice
A comunica - Atitudine - Anxietate - Comunicare - Murmur
receptiva - Frica inadecvata la vezicular prezent
- Stabileste relatii nivel senzorial - „sete de aer”
cu cei din jur si motor - Durere
- Debit verbal cu - Tulburari de - Stres
ritm moderat limbaj
- Privire
semnificative
- Gesturi expresive
A actiona - Credinta in
conform Dumnezeu
propriilor - Accepta
credinte si tratamentul
valori prescris de catre
medic
A fi preocupat - Comportament
in vederea normal
realizarii - Ambitie
- Motivatie
- Stima de sine
- Receptivitate fata
de ce se intampla
in jur
A se recreea - Relationeaza cu
personalul
medical si cu
ceilalti pacienti
- Asculta
emisiunile radio
- Citeste
A invata cum - Prezinta dorinta - Cere informatii - Cunostiinte
sa – si pastreze si interesul de a fi - Prezinta suficiente despre
sanatatea independent cunostiinte boala
- Prezinta suficiente despre
capacitatea de a diagnosticul
acumula noi medical, tratament,
cunostiinte complicatii,
recuperare

Nevoi fundamentale afectate :


- Nevoia de a respira si de a avea o buna circulartie
- Nevoia de a bea si de a manca
- Nevoia de a elimina
- Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
- Nevoia de a dormi si de a se odihni
- Nevoia de a se imbraca si dezbraca
- Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
- Nevoia de a evita pericolele
- Nevoia de a comunica

Diagnostic nursing (PES)


- Respiratie inadecvata din cauza cantitatii insuficiente de oxigen manifestata prin tahipnee
(R=24r/min) si tegumente si mucoase umede (transpiratii profuze)
- Circulatie inadecvata din cauza galopului din ventriculul stang, a cantitatii insificiente de oxigen
manifectata prin hipertensiune arteriala (HTA=105/50 mmHg) si tahicardie (P=110 b/min)
- Alimentatie inadecvata prin deficit din cauza starii de greata, a varsaturilor, durerilor, stresului, a
starii de anxietate manifectate prin mucoase si tegumente umede (transpiratii profuze) si inapententa
(apetit scazut)
- Constipatie din cauza fecalomului, a anxienatii, stresului manifestata prin scaune rare la 3 zile
- Diaforeza din cauza durerii, a starii de enxietate, a stresului manifestata prin deshidratare
- Varsaturi datorate starii de greata, a tahicardiei, a transpiratiei profuze manifestate prin
deshidratare
- Postura inadecvata din cauza durerii in membrul superior stan, a starii de „sete de aer”
manifestata prin dificulatate in a se deplasa
- Alterarea somnului si a odihnei din cauza durerii, a starii de greata, anxietate, stres, transpiratii
profuze manifestata prin somn perturbat ( ~7/24 h, neliniste, oboseala)
- Dificultate in a se imbraca/ dezbraca din cauza durerii in membrul superior stang, a stresului
manifestata prin incapacitatea de a se imbraca/dezbraca singur
- • Hipertermia cauzata de durere, stresul resimtit si a starii de anxietate manifestata prin
febra moderata
- Durere – vulnerabilitate fata de pericole datorata scaderii capacitatii fizice si psihice manifestata
prin anxietate si stres
- Comunicare inadecvata la nivel senzorial si motor – tulburari de limbaj din cauza durerii,
murmuruluivezicular prezent, a starii de „sete de aer”, a stresului manifestata prin anxietate, frica.

3. Planificarea îngrijirilor
Obiective
- Pacientul sa fie chilibrat fizic si psihic cu privire la investigatiile clinice, la recoltarile biologice pentru
examenele de laborator;
- Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata in termen de 4 ore;
- Pacientul sa prezinte o stare de bine, fara varsaturi in termen de 12 ore;
- Pacientului sa i se amelioreze dispneea in decurs de 30 min si apoisa prezinte o respiratie normala pe perioada
spitalizarii;
- Pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic in termen de 24 ore ;
- Pacientul sa prezinte un somn odihnitor in decurs de 2 zile si pe durata spitalizarii sa beneficieze de un somn
calitativ si cantitativ;
- Pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite normale;
- Pacientul sa se refaca din punct de vedere fizic si psihic;
- Pacientul sa-si recapete independenta si satisfacerea celor 9 nevoi afectate.

Intervenţii
- administrez medicatia prescrisa de catre medic si urmaresc efectele acesteia
- asigur alimentatia si hidratarea corespunzatoare;
- ajut si sustin pacientul in timpul varsaturilor, monitorizez numarul acestora;
- informez pacientul despre interventiile clinice cat si de recolatarile biologice care i se vor efectua;
- asigur pacientul ca v-a primi ingrijiri de calitate si ii asigur acestuia un climant de siguranta si
incredere in personalul medical;
- supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;
- verific cunostiintele pe care pacientul le detine cu privire la informatiile primite;
- asigur conditii de confort in salon, cat si conditii favorabile de microclimat prin aerisirea
salonului si mentinand temperatura si umiditatea in conditii optime
- iau masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor intraspitalicesti;
- linistesc pacientul si il educ sa practice tehnici de relaxare;
- raspund promt la intrebarile pacientului si ii ofer informatii despre boala si despre modul de viata
ce trebuie urmat dupa externare.
4. Aplicarea îngrijirilor

Problema Obiective Intervenţii autonome/ Evaluare


delegate
Respiratie - Pacientului sa i se Interventii autonome 14.02.2019
inadecvata amelioreze dispneea in -Urmaresc efectul medicamentelor Diminuarea
R= 24 r/min decurs de 30 min, administrate semnificativa a starii de
- Pacientul sa prezinte o -Monitorizez functille vitale si disconfort in ceea ce
TA in limite normale, notez valorile obtinute in FO priveste dispneea.
Circulatie tegumente si mucoase In urma investigatiilor
inadecvata normale si o frecventa Interventli delegate clinice si paraclinice,au
TA = 105/50 a raspiratiei per minut -Administrez medicatia prescrisa: fost stabilite interventii
mmHg in Iimite normale in Glucoza 10% 500m1 +KCI 15ml autonome si delegate
decurs de 4ore. Cordarone tb III ce au fost aplicate cu
Algocalmin fl Ill succes.
Fraxiparine 0 4ff I TA=110/60mmHg,
Pentoxifilin fl II P=110b/min
Norvasc cp II R=20r/min,
Miofilin fill T=38,6'C
Metoprolol 50mg cp 11
Nitropector cp III 15.02.2019
Digoxin ½ fl II TA=120/65mmHg,
Metocplopramid fl III P=96b/min
SF 1000 ml T=38.5`C
Siofor cp I R=20r/min

16.02.2019
TA=130/70mmHg,
P=94 b/min
T=38.2'C
R=19r/min

17.02.2019
TA=125/60mmHg,
P=80b/min
T=37.6'C
R=18r/min
Alimentatie - Pacientul sa fie Interventii autonome 15.02.2019
inadecvata echilibrat nutritiv si - Explorez preferintele
calitativ si hidroelectrolitic in 24 pacientului asupra Pacientul este
cantitativ prin ore alimenteior premise si nepermise echilibrat nutritional si
deficit - Servesc pacientul cu alimente, la hidroelectrolitic
p
r
o temperatura moderata, la ore
i regulate, prezentate atragator
n
- Fac bilantul hidric al pacientului.
d
i
- Asigur hidratare corespunzatoare
c
i
t
Interventii delegate
. Asigur alimentarea, hidratarea si
echilibrarea electrolitica
a pacientului, pe cale
parenterala,conform
indicatiei medicului, prin
instituirea de PEV cu
SF 1000 ml
Ringer 500 ml
Glucoza 10% 1000 ml

Imobilitate - Pacientul sa prezinte o Interventil autonome - Pacientul prezinta


buna postura. -instalez pacientul in pozitie adecvata care
Dificultate de - Pacientul sa-si pat respectand pozitille respecta principiile
deplasare. mentina integritatea anatomice ale diferitelor pozitiei anatomice a
tegumentelor si a segmente ale corpului. corpului.
mucoaselor pe toata -Explic pacientuful care sunt - Pacientul nu prezinta
durata spitalizarii pozitiile adecvate pentru evitarea escare sau alte
Corabarii perfuzorului, cateterului. complicati de decubit.
-Incurajez pacientul sa se miste in
pat, sa-si miste picioarele si
mainile
-Pentru prevenirea escarelor
efectuez frectii usoare cu alcool la
nivelul regiunii dorsale si a
calcatelor, evit umezeala prin
pudrare cu talc,schimb des pozitia
pacientului.
-Ajut pacientul sa se ridice.

Constipatie Pacientul sa prezinte Interventii autonome 15 02.2019


scaun normal (1- -Monitonzez regimul D=600ml
2scaune/zi; hiperglucidic(fructe;
Diaforeza 1 scaun/2zile) pe toata legume; carnee de 16.02.2019
perioada internarii; pasare-piept de pui sau curcan: D=700 ml
Varsaturi Sa peste; oua-1 galbenus/zi);
-Corectez dezechilibrul hidric al 17.02.2019
pacientului D=900m1

Interventii delegate
-Administrez medicatia prescrisa
de medic pe cale orala si
parenterala
Alterarea - Pacientul sa Interventil autonome In urma administrarii
somnului si a beneficieze de un Am observat si notat antialgicului si
odihnei. somn corespunzator calitatea somnului si antivomitivului
calitativ si cantitativ pe gradul de satisfacere al celorlalte pacientul s-a odihnit foarte
toata durata spitalizaril nevoi bine.
Interventii delegate
Administrez
Algocalmin 1 fl
Metoclopramid 1 fl
Dificultatea de a Pacientul sa se poata Interventii autonome Pacientul a fost ajutat sa se
se imbraca si imbrace si dezbraca, -Ajut pacientul sa se imbrace si imbrace si dezbrace
dezbraca. adoptand o pozitie dezbrace, astfel incat sa nu nedepunand efort si presiune
corespunzatoare forteze membrul superior stang. pe membrul superior
- Acord pacientului suficient timp stang.
pentru imbracat si dezbracat.
- Sugerez pacientului sa foloseasca
halne largi, usor de imbracat.
Hipertermie Pacientul sa –si mentina Interventil autanome Pacientul a beneficiat
temperatura corpului in -Asigur medlul adecvat, aerisesc de o alimentatie saraca
limite normale. incaperea, asigur temperatura in grasimi, bogata in
adecvata, aplic comprese reci lichide si alimente reci, o
-Ajut pacientul sa se imbrace cu buna ventilatie in incapere si
lenjerie curata si lejera imbracaminte lejera.
-Calculez bilantul
ingesta-excreta pe 24ore
VulnerabiLitate Pacientul sa Interventil autonome Pacientul nu prezinta risc de
fata de pericole beneficleze de un - Supraveghez functiile vitale ale infectii si complicatii.
mediu de siguranta pacientului pentru a decela aparitia
Durere fata de riscul de infectii complicatiilor.
si complicatii. - lau masuri sporite de
evitare a transmiterii infectiilor.

Interventii delegate
- Administrez medicatia
recomandata de medic:
Algocalmin
Comunicare Pacientul sa fie Interventil autanome Pacientul este
inadecvata la echilibrat fizic si psihic - Linistesc bolnavul cu privire la echilibrat psihic, linistit,
nivel pe toata durata starea sa si ii explic scopul si intelegand scopul
senzorial si spitalizarii natura interventiilor. tuturor interventiilor.
motor- - li asigur un mediu de securitate,
tulburari de linistit
limbaj - Incurajez pacientul sa isi exprime
ingrijorarea, teama si sa intrebe ori
de cate ori are nelamuriri.
-Ajut pacientul sa adopte o pozitie
analgezica, in pat.
5. Evaluare

Externarea :

- Data externării : 18.02.2019

- Starea la externare: stare in general buna, ameliorarea dispneei si a circulatiei, pacientul


a suportat bine perioada de spitalizare

Bilanţul autonomiei la externare

- Stare general buna


- Fr=18r/min
- In urma supravegherii si a investigatiiloraplicate, pacientul prezinta respiratieritmica, T.A
normala ( TA= 125/60mmHg) si puls in limite fiziologice (P=80b/min)
- Pacientul prezinta apetit normal, avand o alimentatie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic
- Pacientul prezinta somn normal de 8 -9 ore/noapte
- Prezinta tegumente si mucoase normal colorate, integre si uscate

Plan de recuperare( Recomandări la externare)

Respectarea tratamentului prescris, dieta echilibrata, bogata in fructe si legume recomandate diabetului zaharat de
tip II, plimbari in aer liber, fara emotii puternice, frig si caldura excesiva, medii poluante.

Revine la control medical peste 1 luna (19.03.2019)


TABELUL CU ANALIZE AL PACIENTULUL

Analiza Mod de recoltare Valori normale/ U.M Valori obtinute


VHS - prin punctie venoasa, 2 – 7 mm/h 5.4
in eprubeta cu dop
negru, 2 ml sange
FIBRINOGEN - prin punctie venoasa, 200 – 400 mg% 450
in eprubeta cu dop
albastru, 5 ml sange
MONOCITE - se recolteaza sange 4 -10 % 16.5
prin punctie venoasa, in
eprubeta cu dop mov
LIMFOCITE - se recolteaza sange 25 -45 % 9.40
prin punctie venoasa, in
eprubeta cu dop mov
TRANSAMINAZE - se recolteaza 5 -10 ml TGO = 2 – 20 UI TGO = 30 UI
sange prin punctie TGP = 2 – 10 UI TGP = 10 UI
venoasa in eprubeta
fara anticoagulant
TIMP QUIK (PT) 11.80 – 15.10 sec 11.60
INR - prin punctie venoasa, 0.88 – 1.10 0.88
in eprubeta cu dop
negru, 2 ml sange
AP (coagulometrie) 81.00 – 138.00 % 124
APTT (coagulometrie) 20.00 – 32.00 sec 16.50
GLICEMIE - prin punctie venoasa, 71 – 120 mg/dl 78.34
in eprubeta cu dop
gri/rosu
UREE SANGVINA - se recolteaza 5 -10 ml 10 -45 mg/dl 23.06
sange prin punctie
venoasa in eprubeta cu
dop rosu
CREATININA SERICA - prin punctie venoasa, 0.70 – 1.20 mg/dl 0.48
in eprubeta cu dop rosu
HEMOGLOBINA - se recolteaza sange 13 +/-2 g/dl 15
LEUCOCITE prin punctie venoasa, in 4200 – 8000 mm3 8000
EOZINOFILE eprubeta cu dop mov 1–3% 3%
BAZOFILE 0–1% 1%
TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENTULUI

Denumirea Forma de Doza Doza Mod de


medicamentului prezentare zilnica unica administrare
CORDARONE Comprimate 3 cp 1 cp Cale orala
(antiaritmic) 200 mg
ALGOLCAMIN Fiole 3 fl 1 fl IV – perfuzie
(antitermic, antialgic) 2 ml
FRAXIPARINE 0.4 Seringa preumpluta din 1 fl 1 fl Subcutanat
(anticoagulant) sticla 4 ml
GLUCOZA + KCL 15ml Sol. Perfuzabila 10% in 1000 ml 1000 ml IV – perfuzie
(sol. Izotona) flacon/saci PVC 250 ml si
500 ml
PENTOXIFILIN 100 mg Fiole 2 fl 1 fl IV – perfuzie
(vasodilatator periferic)
NORVASC Comprimate 2 cp 1 cp Cale orala
(blocant selectiv al 5mg
canalelor de calciu cu
efecte principale
vasculare)
MIOFILIN Fiole 2 fl 1fl IV – perfuzie
(bronhodilatator)
METROPROLOL 50 mg Comprimate 2 cp 1 cp Cale orala
(betablocant selectiv) 50 mg
NITROPRECTOR Comprimate 3 cp 1 cp Cale orala
(vasodilatator) 20 mg
Fiole
DIGOXIN ½ fl 1 fl IV – perfuzie
0.5 mg/2 ml
(insuficienta cardiaca cu
fractie de ejectie mica,
fibrilatie atriala, flutter
atrial, tahicardie
paroxistica,
supraventriculara)
METOCLOPRAMID Comprimate 2 cp 1 cp Cale orala
(tractul digestiv si 10 mg
metabolism)
SER FIZIOLOGIC Flacon/saci PVC 1000 ml 1000 ml IV – perfuzie
250 ml si 500 ml
(sol. Pentru administrarea
venoasa)
SIOFOR 850 mg Comprimate 2 cp 1 cp Cale orala
850 mg