FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU FACIAL

Etajul mijlociu al feţei este reprezentat de un bloc osos compact, constituit de

următoarele componente :
- osul maxilar;
- oasele zigomatice;
- oasele nazale;
- oasele lacrimale;
- etmoidul;
- vomerul;
- apofizele pterigoide.

Dintre toate clasificările propuse pậnă acum, cea acceptatǎ de majoritatea

autorilor, este cea a lui ROWE & KILLEY.
Aceştia au impărţit fracturile etajului mijlociu in 3 mari grupe :
I. Fracturi cu componentă dento-alveolară
A. Fracturi ce interesează :
- creasta alveolară;
- tuberozitatea;
- bolta palatină;
B. Fracturi orizontale inferioare, subzigomatice (Le Fort I sau Guerin).
C. Fracturi orizontale mijlocii ”piramidale subzigomatice” ( disjuncţii cranio-
faciale joase Le Fort II).
II. Fracturi combinate centrale şi laterale
1. Fracturi subzigomatice ( disjuncţii intermaxilare );
2. Fracturi suprazigomatice, asociate cu disjuncţii intermaxilare, cu
fracturi ale tavanului orbitei şi ale osului frontal;
3. Fracturi care nu interesează dinţii şi alveolele
a. Ale regiunii centrale ( oase nazal e, sept nazal, apofiza frontală
maxilară sau etmoid );
b. Fracturi care interesează complexul zigomatico-maxilar.
Osul maxilar, ca şi componentă a etajului mijlociu, este protejat impotriva
traumatismelor de prezenţa următoarelor elemente osoase :

~1~
  pe linia mediană:
o piramida nazală;
o protuberanţa mentonieră;
 lateral: oasele zigomatice.

Etiopatogenie
Frecvenţa producerii fracturilor complexului osos al etajului mijlociu, este mai
mica decât la mandibulă.
Agenţii etiologici sunt aceiaşi ca şi în cazul fracturilor etajului inferior.
Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct traumatismul
acţionând la nivelul maxilarului, piramidei nazale sau osului malar. Mecanismul
indirect este extrem de rar intâlnit ( căderi pe menton cu lovirea arcadei maxilare de
către cea inferioară ).
Fracturile etajului mijlociu pot fi totale sau parţiale, cu sau fără dislocarea
fragmentelor.

I. FRACTURI CU COMPONENTĂ DENTO-ALVEOLARĂ

Sunt clasificate în fracturi parţiale şi totale.
A. Fracturi parţiale - se prezintă sub mai multe forme clinice :
A.1. Fracturi ale crestei alveolare : se produc cel mai adesea la nivelul
regiunii frontale, prin mecanism direct.
A. 1.1. Fracturi anterioare - din punct de vedere clinic putem găsi:
- echimoze labiale;
- plăgi sângerânde în vestibul sau în palat;
- fragmentul fracturat, cu dinţi implantaţi, poate fi desprins
complet sau poate rămậne ataşat la periost;
- situarea fragmentului mobil in vestibulo- sau palatopoziţie;
- in funcţie de direcţia si intensitatea traumatismului, fragmentul
fracturat poate fi deplasat şi in plan vertical ( intrudat sau
coborât);
- dinţii implantaţi în fragment pot fi luxaţi parţial sau total,
avulsionaţi sau fracturaţi.
A. 1.2. Fracturile laterale - se produc prin mecanism direct, liniile de
fractură fiind unice sau duble şi cel mai adesea, oblice.

~2~
 HURT a descris o variantă de fractură laterală, in „ inimă de carte de joc ”, in
care două linii de fractură oblice delimitează un fragment care se detaşează de
maxilar.
În cazul fracturilor laterale, din punct de vedere clinic observăm :
- echimoze palatinale sau vestibulare;
- plăgi ale gingivomucoasei;
- fragmentul fracturat poate fi :
- in palatopoziţie;
- in vestibulopoziţie;
- coborât.
- modificarea ocluziei, in cazul in care fragmentul este coborât ( ocluzia
realizăndu-se numai pe acesta, restul dinţilor fiind in inocluzie );
- hemoragie prin deschiderea cavităţilor nazală şi sinusală.

Examenul radiologic : se recomandă incidenţele panoramică sau semiaxială.

A.2. Fractura tuberozităţii maxilare - se produce mai rar prin acţiunea unui
traumatism extern şi mai des prin utilizarea unei tehnici defectuoase de extracţie a
molarilor superiori (in special a celor de minte ) şi anume luxaţia distală cu elevatorul.
Linia de fractură este oblică spre distal. Aceste fracturi se pot insoţi de o
săngerare abundentă, consecutiv deschiderii sinusului maxilar.

A.3. Fractura bolţii palatine - este mai des intâlnită la copii,

producându-se prin inţeparea cu obiecte ascuţite.
Clinic bolnavii prezintă:
 plăgi ale fibromucoasei palatine şi ale mucoasei velare, cu margini
anfractuoase;
 hemoragie abundentă;
 comunicări oro - nazale;
 epistaxis;
 refluarea lichidelor prin nas în timpul deglutiţiei;
 voce nazonată;
B. Fracturi totale - interesează atât osul maxilar cât şi celelalte oase ale
viscerocraniului.
Sunt clasificate astfel:

~3~
 B.l. Fracturile orizontale inferioare ( GUERIN sau LE FORT I ) - se produc cel
mai des prin mecanism direct (traumatismul acţionează la nivelul arcadelor dento-
alveolare, anterior sau lateral ) şi mai rar prin mecanism indirect (lovituri pe menton,
cu gura inchisă).
Linia de fractură are următorul traect : deasupra proceselor alveolare -
peretele extern al foselor nazale -fosa canină - tuberozitatea maxilară -
porţiunea inferioară a apofizelor pterigoide - vomerul - cartilajul septal.

Astfel, se desprinde complet complexul palato-alveolar de restul masivului

facial.
Clinic:
- echimoze labio-geniene;
- echimoze în fundul de sac vestibular, bolta palatină şi văl palatin;
- dureri la presiunea în fundul de sac vestibular şi retrotuberozitar;
- mobilitate anormală, de variate grade, a complexului palato-alveolar ( dacă
linia de fractură interesează toate elementele enumerate anterior; mobilitatea
este mai accentuată, în schimb, dacă vomerul şi cartilajul septal nu sunt
interesate, mobilitatea este mai redusă).
- tulburările de ocluzie sunt variabile în funcţie de amploarea dislocării
complexului palato-alveolar.
Dacă deplasarea este doar spre posterior, în plan orizontal, atunci apare un
uşor retrognatism, cu ocluzie inversă frontal. Dacă deplasarea este laterală, atunci
apare ocluzia incrucişată. În situaţiile în care dislocarea este severă, cu retrognatism
şi basculare inferioară a porţiunii posterioare a fragmentului detaşat, atunci poate
apare contact molar bilateral şi inocluzie pe restul dinţilor.

Bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie, uneori severe, atunci când complexul

osos detaşat este basculat postero-inferior.
Examenul radiografic : se utilizează incidenţele panoramică şi profil.

B.2. Fracturile orizontale mijlocii ( piramidale subzigomatice - LE FORT II) - se

produc numai prin mecanism direct.

~4~
 Linia de fractură are o direcţie oblică in jos şi inainte şi interesează
următoarele structuri : oasele nazale ( sau sutura osteocartilaginoasă ) -
apofiza montantă a maxilarului - osul lacrimal -rebordul orbitar inferior
( frecvent la nivelul orificiului infraorbitar ) -peretele antero-lateral al sinusului
maxilar - osul malar - tuberozitate -1/3 mijlocie a apofizei pterigoide - peretele
extern al fosei nazale - vomerul - cartilajul septal.

Podeaua orbitei ramâne integră.

Prin aceasta linie de fractură se realizează o disjuncţie cranio-facială joasă.
WASMUNDT a descris o linie de fractură care nu interesează oasele
nazale.
Clinic bolnavii prezintă:
- tumefacţie facială voluminoasă;
- echimoze nazo-genio-palpebrale;
- chemozis conjunctivo-bulbar;
- aplatizarea reliefului facial şi a piramidei nazale ( de multe ori se
asociază şi o fractură cominutivă oaselor nazale ) cu păstrarea
contururilor oaselor zigomatice;
- epifora;
- epistaxis bilateral ( poate fi masiv, dacă este secţionat un vas
important);
- emfizem subcutanat ( prin deschiderea cavităţilor sinusală şi nazală);
- echimoze in fundul de sac vestibular;
- rapoartele de ocluzie modificate atât in plan vertical cât şi in plan
sagital ( ocluzie deschisă frontal şi ocluzie inversă sau ocluzie
incrucişată );
- mobilitatea etajului mijlociu facial;
- tulburări de sensibilitate, prin lezarea nervului infraorbitar şi palatin
anterior.
Examenul radiografic - se utilizează incidenţele :
 semiaxială;
 antero-posterioară;
 profil;
 tomografia computerizată.

~5~
II. FRACTURI COMBINATE - CENTRALE ŞI LATERALE

Sunt impărţite în mai multe tipuri, dintre care mai importante sunt:
A. Fracturile orizontale superioare (disjuncţie cranio-facială înaltă LE FORT III)
- se produc prin mecanism direct, agentul traumatic extrem de violent acţionând
anterior ( la nivelul glabelei ) sau lateral ( la nivelul osului zigomatic).

Linia de fractură trece la nivelul : suturii fronto-nazale - apofiza montantă

maxilară - osul lacrimal - etmoidul - peretele inferior orbitar ( până la fanta
sfeno-maxilară ) - sutura fronto-malară ( peretele extern al orbitei) - baza
apofizei pterigoide - arcada temporo-zigomatică -lama perpendiculară a
etmoidului - vomerul.

Astfel, se realizează o detaşare completă a masivului facial de baza craniului.

La examenul clinic găsim :
 aplatizarea reliefului etajului mijlociu, mentonul apărând
proeminent;
 echimoze palpebrale superioare şi inferioare, bilateral("în ochelari");
 edem palpebral;
 chemozis şi echimoze conjunctivo-bulbare;
 epistaxis bilateral şi epifora;
 emfizem subcutanat;
 diplopie - exoftalmie sau enoftalmie ( datorită dislocării pereţilor
orbitari sau hematoamelor intraorbitare );
 mobilitatea anormală a masivului facial( în plan vertical şi orizontal );
 ocluzia modificată în sensul ocluziei deschise frontal şi prezenţei
contactului molar, uneori şi a ocluziei incrucişate;
WASMUNDT şi RAUER au descris o linie de fractură tip LE FORT III care
trece pe sub oasele nazale, acestea rămânând ataşate la baza craniului.
Examenul radiografic utilizează incidenţele : semiaxială - profil - de orbită -
tomografiile.

B. Disjuncţiile intermaxilare ( Fracturi medio-sagitale )

~6~
 Linia de fractură interesează : arcada dento-alveolară - podeaua nazală -
bolta palatină - corpul maxilarului pe linia mediană.
Mecanismul de producere este indirect, prin lovituri de jos in sus, la nivelul
mentonului, cu lărgirea bruscă a arcadei superioare.
Clinic putem găsi:
 plagă a gingivo-mucoasei intre cei doi incisivi centrali şi la nivelul
fîbromucoasei palatine;
 echimoze vestibulare şi palato-velare;
 mobilitate anormală a arcadei maxilare ( ocluzie in armonică ), cu
lărgirea şi ingustarea spaţiului dintre incisivii centrali superiori;
 protruzia arcadei maxilare (in dislocările importante ).

C. Alte tipuri de fracturi combinate

CI. Fractura WALTHER : asocierea a două linii de fractură orizontale ( Le

FORT I, II sau III ) cu una verticală, cel mai frecvent mediană.
C.2. Fractura RICHET : Le FORT II unilaterală asociată cu o fractură medio-
sagitală.
C.3. Fracturile cominutive

Diagnosticul fracturilor etajului mijlociu cu componentă dento-alveolară

Se bazează pe o serie de semne clinice :
 deformarea reliefului facial;
 dislocarea fragmentelor osoase;
 mobilitatea anormală a fragmentelor osoase;
 modificările de ocluzie;
 alte semne comune : epistaxis, epifora, tulburări oculare, emfizem
subcutanat, tulburări de sensibilitate )
Observaţie : întotdeauna trebuie acordată prioritate în tratament
leziunilor asociate care pot pune viaţa bolnavului în pericol!

Evoluţie - aceste fracturi prezintă un potenţial de vindecare mai mare decât in

cazul fracturilor de mandibulă ( datorită osului spongios şi vascularizaţiei bogate ),
după aproximativ 1 lună fractura fiind consolidată. De aceea, dacă nu s-a intervenit la
timp, sau dacă reducerea şi imobilizarea nu s-au făcut corect, apar consolidări în
poziţii vicioase, foarte dificil de corectat.

~7~
 Complicaţii - apar în trei etape : imediate - secundare - tardive.
A. Complicaţiile imediate : sunt cele care pot pune viaţa bolnavului în
pericol.
- şocul traumatic;
- şocul hemoragie;
- tulburările respiratorii;
- comoţia cerebrală;
B. Complicaţiile secundare
 infecţiile - apariţia lor este favorizată de o serie de factori:
- comunicarea focarului de fractură cu cavităţi naturale ( gură, nas,
sinusuri ) sau cu exteriorul;
- prezenţa dinţilor in focarul de fractură;
- prezenţa de corpi străini.

C. Complicaţiile tardive - sunt reprezentate de :

 consolidarea vicioasă cu următoarele consecinţe :
- alterarea fizionomiei prin deformaţii faciale;
- tulburări de ocluzie;
- tulburări masticatorii şi fonatorii;
 comunicări oro-sinusale sau oro-nazale.

TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU FACIAL

In primul rând se va aplica tratamentul de urgenţă, adresat tulburărilor grave,

cu risc vital: hemoragia - asfixia - şocul - leziunile cerebrale.
Prevenirea complicaţiilor infecţioase se face prin administrarea de antibiotice
în doze mari ( cât mai precoce) şi prin seroprofilaxie antitetanică. De asemenea, se
va menţine o igienă orală riguroasă.

~8~
 Tratamentul de urgenţă al fracturilor etajului mijlociu - are ca scop
principal fixarea provizorie a masivului facial, astfel obţinându-se :
- diminuarea durerii;
- reducerea hemoragiei;
- menţinerea funcţiei respiratorii;
- imbunătăţirea deglutiţiei;
Imobilizarea de urgenţă fixează etajul mijlociu de baza craniului prin
intermediul mandibulei, cu următoarele metode :
- fronda mentonieră şi bandaj mento-cetalic;
- blocaj rigid intermaxilar;
- atele metalice bimaxilar şi tracţiune intermaxilară;
- dispozitivul ” in zăbală ”;

Observaţie : aceste dispozitive nu pot ramâne ca imobilizare definitivă,

chiar daca s-a obţinut iniţial o bună reducere a fracturii, deoarece mandibula,
fiind mobilă, nu asigură o bună stabilitate reducerii, putând apare consolidări
in poziţii vicioase.

Tratamentul definitiv - utilizează metode ortopedice, chirurgicale sau mixte.

a. Fracturile crestei alveolare - se utilizează plăci acrilice palatinale;
b. Fracturile tuberozităţii - plăci acrilice palatinale cu prelungiri posterioare,
care cuprind fragmentul fracturat.
c. Fracturile prin perforaţia palatului - plăci palatinale .
d. Fracturi parţiale - cu deplasări in plan vertical:
- dacă fragmentul este coborât se aplică tracţiune elastică de partea
sănătoasă;
- dacă fragmentul este intrudat se aplică tracţiune elastică la nivelul lui;
e. Fracturile orizontale tip LE FORT I, II si III - cele fără deplasare sau cu
deplasare minimă se pot imobiliza atât prin metode ortopedice cât şi prin metode
chirurgicale.
Dispozitivele ortopedice constau din două părţi, una cefalică şi una orală
( capelina sau dispozitiv preconfecţionat şi atele metalice sau plăci palatinale ). In

~9~
fracturile orizontale fără deplasare şi cu mobilitate minimă, este suficientă contenţia
cu o frondă mentonieră.
În cazul fracturilor cu înfundarea etajului mijlociu, se impune tracţiunea
anterioară a acestuia, prin intermediul unui dispozitiv cefalic cu o tijă mediană
ataşata, care ajută la mobilizarea anterioară şi superioară a maxilarului ( prin inele de
cauciuc ancorate la o placă palatinală sau la atelă metalică ). Frecvent trebuie
asociată şi o tracţiune elastică intermaxilară, deoarece adesea este prezentă şi
inocluzia în sens vertical.
Pentru fracturile verticale sau oblice, se utilizează placa palatinală
confecţionată pe model redus, fixată de dinţi sau atele metalice fixate cu ligaturi de
sârmă ( se poate asocia chiar şi tracţiunea elastică orizontală, intre cele două
fragmente, in cazul dislocărilor mari in plan orizontal ). Dacă bolnavul este purtător
de proteză, aceasta se poate utiliza pentru contenţie, în asociere cu tracţiune mento-
cefalică.
Tratamentul chirurgical - este cel mai eficient, mai ales în cazul dislocărilor
mari şi în fracturile cominutive . Se urmăreşte fixarea fragmentelor mobile la orice
reper osos stabil ( integru ) cu refacerea contururilor anatomice.
Se utilizează atât sârmă de osteosinteză, cât şi plăcuţele miniaturizate si
şuruburi.

Suspendările la distanţă - constituie ancorarea fragmentului fracturat la alte

oase, integre, ale masivului cranio-facial.
Fracturile Le FORT I - suspendarea se poate face la :
- apertura piriformă;
- spina nazală anterioară;
- rebordul orbitar inferior;
- arcada temporo-zigomatică;
- apofiza orbitara externa a frontalului;
Fracturile Le FORT II - suspendarea se poate face la :
- arcada temporo-zigomatică;
- apofiza orbitară externă a frontalului.
Fracturile Le FORT III - nu se pot ancora decât la dispozitive externe
(FEDERSPIEL).

~ 10 ~
Observaţie : suspendările se efectuează numai după ce fragmentul fracturat a
fost readus in poziţie corectă!

FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR

Ocupă locul doi, in ceea ce priveşte cele mai obişnuite fracturi ale etajului
mijlociui, pe primul loc situându-se fracturile oaselor nazale.
Osul malar ( zigomatic ) formează o porţiune superioară, vizibilă, a conturului
etajului mijlociu facial oferind suport proeminenţei obrazului. Fiind un os proeminent,
este supus frecvent acţiunii agenţilor traumatici.
Are articulări cu următoarele oase :
- frontal;
- maxilar;
- temporal;
- aripa mare a sfenoidului.
Zonele de contact majore sunt cele cu oasele maxilar şi frontal.
Formează o parte din peretele lateral şi podeaua orbitei, iar prin articulare cu
apofiza zigomatică a temporalului formează arcada temporo-zigomatică ( sediul
frecvent al fracturilor ).
Mecanismul de producere al fracturilor complexului zigomatico-maxilar este
direct.

Clasificare
ROWE & KILLEY au descris opt categorii de fracturi zigomatico-maxilare.
I. Fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimă.
II. Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.
III. Fracturi maxilo-malare cu rotaţie in jurul unei axe verticale
 internă;
 externă;
IV. Fracturi maxilo-malare cu rotaţie in jurul unei axe longitudinale
 medial;
 lateral;
V. Fracturi cu dislocarea" în bloc " a complexului orbito-zigomatic

~ 11 ~
  medial;
 inferior;
 lateral;
VI. Fracturi cu dislocarea peretelui orbito-sinusal
 inferior ( " blow out");
 superior (fl blow in ");
VII. Fracturi cu dislocarea greului orbital;
VIII. Fracturi cominutive.

FORME ANATOMO-CLINţCE

Fracturile anterioare ( orbito-sinusale ) - pot fi simple fisuri, sau pot fi

fracturi cu dislocări , cu prezenţa unei trepte la nivelul rebordului orbitar inferior.
Cea mai frecventă este fractura ce interesează următoarele regiuni:
- sutura fronto-zigomatică;
- marginea infraorbitară;
- joncţiunea zigomatico-temporală;
- podeaua orbitei.
În această situaţie, placa malară este deplasată in orice direcţie, putând fi sub
acţiunea agentului traumatic.

Din punct de vedere clinic, bolnavii prezintă :

- asimetrie facială ( aplatizarea reliefiilui malar);
- palparea unei trepte osoase la nivelul podelei orbitei ( se percepe mai ales la
nivelul rebordului orbitar ), sau la nivelul suturii fronto-zigomatice şi temporo-
zigomatice;
- edem genio-zigomatic, care poate masca înfundarea osoasă;
- echimoze palpebrale;
- echimoze conjunctivo-bulbare;
- emfizem subcutanat (când s-a deschis sinusul maxilar);
- limitarea mişcărilor mandibulei, prin alunecarea malarului înapoi şi înăuntru,
cu comprimarea muşchiului temporal sau blocarea mişcărilor coronoidei);
- tulburări oculare :
 exoftalmie;
 enoftalmie;

~ 12 ~
  diplopie ( cel mai frecvent);
 limitarea mişcărilor oculare, in special la privirea în sus;
 leziuni ale globului ocular;
 deplasarea medială sau laterală a globului ocular, prin ruperea
ligamentelor canthale ( medial sau lateral)
- tulburări de sensibilitate, prin lezarea nervului infraorbitar;
- epistaxis ( când s-a fracturat peretele sinusal );
- palparea endoorală a unei denivelări la nivelul fundului de sac vestibular, in
dreptul molarilor ( fracturarea crestei zigomato-alveolare ).

Fracturile anterioare - interesează arcada temporo-zigomatică. Liniile de

fractură pot fi unice sau multiple. Cel mai adesea se produce infundarea " in V " sau
în treaptă.
Clinic : dacă osul este doar fisurat, bolnavii prezintă numai durere la palpare şi
edem al regiunii. Dacă există dislocarea fragmentelor, se percepe înfundarea in " V"
sau in treaptă, imediat după traumatism ( ulterior, edemul maschează deformaţia ).
Poate apare blocarea mişcărilor mandibulei ( prin mecanismul descris anterior ). De
asemenea, prin lezarea n. zigomatic, pot apare tulburări de sensibilitate la nivelul
regiunii malare.
Diagnosticul -se pune pe baza semnelor clinice şi mai ales pe baza
examenului radiografic ( cea mai utilă fiind incidenţa semiaxială ).
Evoluţie - dacă sunt reduse corect şi repede, se consolidează in aprox. 20 de
zile, persistând tulburările de sensibilitate pe teritoriul n. infraorbitar. Daca nu s-a
intervenit la timp, sau reducerea nu a fost corectă, poate persista diplopia, fiind
necesare intervenţii ulterioare.

TRATAMENT
Fracturi fără deplasare -tratament antiinflamator.
Fracturile cu deplasare - tratament chirurgical. Reducerea fracturilor
complexului maxilo-malar se poate face prin mai multe metode :
1. Calea temporală ( procedeul GILLIES );
2. Calea intraorală ( procedeul GINESTET);
3. Calea intranazală;
4. Calea oro-sinusală;

~ 13 ~
 5. Calea anterioară directă ( extraorală )

În cazul liniilor de fractură multiple şi al dislocărilor mari ale osului malar, se

recomandă osteosinteza cu sârmă, sau cel mai bine, cu plăcuţe miniaturale si
şuruburi.

Fracturile podelei orbitei

Cea mai cunoscuta fractura izolată a podelei orbitei este cea numită ” blow
out.”, in care marginea orbitei şi complexul orbito-zigomatic rămân integre.
Tratamentul urmăreşte reducerea fracturii, fie pe cale endoorală, transsinusală, fie pe
cale externă, printr-o incizie suborbitară.

Sechele - sunt consecinţa intervenţiei tardive sau absenţei tratamentului. Ca

urmare, se pot produce:
- blocajul mandibulei;
- diplopia;
- tulburarea fizionomiei prin înfundarea reliefului malar.
Aceste sechele necesită intervenţii corectoare ulterioare.

TRAUMATISMELE PIRAMIDEI NAZALE

Etiopatogenie
Fracturile piramidei nazale pot apare ca leziuni izolate sau ca leziuni asociate
unor fracturi complexe ( cum ar fi disjuncţiile Le Fort II, III şi chiar cele intermaxilare).
Producerea fracturilor nazale este favorizată de proeminenţa şi poziţia
piramidei, in centrul etajului mijlociu facial.
La copii, in cazul traumatismelor nazale, alterările de moment pot să nu fie
importante, dar pot produce deformaţii importante atât ale piramidei cât şi ale
septului, vizibile în perioada adolescenţei.
Factorii cauzali sunt aceeaşi ca şi în cazul celorlalte oase ale masivului facial.

Forme anatomo-clinice
Clasificarea anatomo-clinică are la bază definirea regiunii supusă acţiunii
traumatismului.

~ 14 ~
 A. Traumatisme ale scheletului osos ( ale structurii)
B. Traumatisme ale scheletului cartilaginos ( ale infrastructurii)
C. Traumatisme complexe (interesează întreaga piramidă )

A. Traumatismele osoase
Leziunile traumatice ale oaselor nazale pot fi :
 simple fisuri;
 fracturi cu deplasarea fragmentelor ( cel mai frecvent înfundare );
 fracturi cominutive;
Mecanismul de producere este cel direct, când agentul traumatic acţionează
lateral.
Fracturile pot fi deschise atât spre exterior, cât şi in cavitatea nazală.
Clinic
A. 1. Fisuri sau fracturi fără deplasare :
- tumefacţia piramidei nazale;
- echimoze;
- epistaxis;
- durere spontană şi la palpare;

A.2. Fracturi cu deplasare :

 înfundare a marginii anterioare în 1/3 superioară, cu depresiune şi
crepitaţi, la palpare ( fractură transversală );
 înfundare laterală ( fractură longitudinală );
 obstrucţie nazală;
 anosmie;
 rinolalie inchisă;
 în cazul traumatismelor violente se observă înfundarea reliefului
piramidei nazale în totalitate;
 în unele situaţii se poate depista mobilitate anormală în sens
transversal şi chiar emfizem subcutanat.

Observaţie : când fracturile nazale sunt asociate fracturilor de bază de craniu la

nivelul lamei ciuruite a etmoidului, prin fosele nazale se scurge lichid cefalo-
rahidian.

~ 15 ~
 Examenul radiografic :se utilizează incidenţele profil - semiaxial -axială.

B. Traumatismele cartilaginoase
Se produc prin mecanism direct, forţa traumatică acţionând dinspre anterior,
cu o uşoară componetă laterală.
Pot fi lezate toate cartilajele nazale, cel mai frecvent fiind afectat cel patrulater.
Semnele clinice ale bolnavilor cu traumatisme cartilaginoase sunt:
- epistaxis;
- obstrucţia foselor nazale;
- deformarea porţiunii cartilaginoase a nasului;
- rinolalie;
C. Traumatismele mixte, osteo-cartilaginoase
Se insoţesc frecvent de leziuni ale părţilor moi acoperitoare.
Piramida nazală este deformată în totalitate, aplatizată, fiind interesate şi
oasele invecinate (osul lacrimal, lama papiracee a etmoidului, vomerul, lama
perpendiculară a etmoidului).
Diagnosticul
Fracturile piramidei nazale trebuie diagnosticate precoce, mai ales la copii. De
multe ori tumefacţiile şi echimozele maschează deformaţia osoasă, fiind necesar un
examen minuţios, inclusiv rinoscopia anterioară şi examenul radiografic.

Evoluţie si complicaţii
Netratate la timp, sau incorect tratate, fracturile nazale se consolidează vicios,
conducând la alterarea respiraţiei nazale şi a fizionomiei. Complicaţiile infecţioase
pot fi locale, de vecinătate sau generale.

Tratament
Scopul tratamentului fracturilor piramidei nazale este refacerea morfo-
funcţională a structurilor nazale.
Plăgile sunt explorate, pentru a vedea dacă au perforat in fosa nazală, şi sunt
suturate, cu refacerea fiecărui strat.
În cazul fracturilor, se urmăreşte repoziţionarea fragmentelor osteo-
cartilaginoase şi repermeabilizarea şi recalibrarea foselor nazale. Reducerea se

~ 16 ~
poate face prin manevre exo- şi endonazale ( acestea din urmă cu un instrument lat,
bont).
Imobilizarea este indispensabilă, fiind realizată atât endonazal ( prin aplicarea
de meşe iodoformate, realizându-se şi hemostaza ) cât şi extern ( prin aplicarea unui
conformator metalic ).
Dacă nu s-a intervenit in primele doua săptămâni după traumatism, se
recomandă să se intervină după aprox. 5-6 luni pentru corectarea plastică.

TRAUMATISMELE DENTO-PARODONTALE
Traumatismele dento-parodontale pot apare ca leziuni izolate, sau ca leziuni in
cadrul unor traumatisme complexe maxilo-faciale.
Etiologia este in mare măsură aceeaşi cu cea din traumatismele maxilo-
faciale, putându-se adăuga o serie de cauze particulare, cum ar fi :
- interpunerea, in timpul masticaţiei, a unor alimente dure intre dinţi,
acestea acţionând ca o pană;
- factori iatrogeni ( manevre intempestive în timpul extracţiilor );
- folosirea incorectă a deschizătoarelor de gură;
- luxarea dinţilor cu laringoscopul, în timpul intubaţiei.
Mecanismul cel mai frecvent este cel direct, dar se pot înlâlni şi leziuni prin
traumatism indirect ( cădere pe menton şi lovirea dinţilor arcadei superioare de
mandibulă).
Există o serie de factori favorizanţi ai producerii traumatismelor dento-
parodontale :
 cariile profunde, cu subminarea pereţilor;
 obturaţii întinse;
 dispozitivele corono-radiculare;
 tulburările de mineralizare;
 afectări parodontale;

Se produc mai frecvent la copii şi interesează, în ordine descrescătoare a

frecvenţei: incisivii centtrali superiori ( sunt proeminenţi şi neprotejaţi ) - incisivii

~ 17 ~
laterali superiori - grupul frontal inferior - caninii şi premolarii superiori - premolarii
inferiori şi molarii de pe ambele arcade.
Frecvent, leziunile dento-parodontale se asociază cu fracturi ale procesului
alveolar.

Forme anatomo-clinice
1. Contuzii dento-parodontale;
2. Luxaţii dentare;
3. Fracturi dentare;

1. Contuziile dento-parodontale
Se produc prin acţiunea unor traumatisme de intensitate scăzută, care
provoacă leziuni ale ligamentelor alveolo-dentare şi ale unor vase sanguine.
Semne clinice
- dureri spontane, de intensitate variabilă, exacerbate la atingere;
- mobilitate uşoară;
- echimoze ale gingivo-mucoasei adiacente;
- testul de vitalitate poate arăta creşterea, diminuarea sau chiar absenţa
sensibilităţii pulpare ( se recomandǎ repetarea testului periodic ).
Evoluţia este dependentǎ de intensitatea lezării pachetului vasculo-nervos
apical.
 pachetul vasculo-nervos intact sau minim lezat : recuperarea se face in
câteva zile, cu reconsolidarea dentară;
 pachetul vasculo-nervos rupt sau sever lezat : se produce mortificarea
pulpară, care, nedepistată la timp, poate provoca o serie de complicaţii,
cum ar fi parodontitele apicale acute, supuraţii perimexilare, parodontite
cronice granulomatoase, chisturi, etc.

Tratament
- igiena orală riguroasă;
- analgetice;
- punerea dintelui in repaus masticator ( şlefuiri ale antagoniştilor sau
aplicarea de gutiere ) pentru aprox. 7 zile;
- unii autori recomandă imobilizarea dinţilor;

~ 18 ~
 - dacă se constată mortificarea pulpară se va realiza tratamentul
endodontic corect.

2. Luxaţia dentară
Se produce in urma unor traumatisme mai intense, aplicate transversal pe
coroană sau longitudinal, in axul dintelui, cu ruperea ligamentelor alveolo-dentare.
Poate fi parţială sau totală.

Semne clinice
2.1. Luxaţiile parţiale
- mobilitate dentară;
- dureri spontane, exacerbate la atingere;
- echimoze sau plăgi contuze ale gingivo-mucoasei;
- uneori se poate observa modificarea poziţiei dintelui ( egresiune,
intruzie,vestibulo, palato-poziţie, etc.)
Intruzia este favorizată de prezenţa unor cavităţi patologice ( chisturi ) sau
fiziologice ( fosele nazale, sinusul ). La copii se produce aşa-numita telescopare a
dinţilor temporari în sacul folicular al permanenţilor.
- mortificarea pulpară;
Examenul radiografic : lărgirea spaţiului periodontal.

2.2. Luxaţii complete

Dinţii sunt expulzaţi din alveolă, sau proiectaţi în focare de fractură sau în
părţile moi ( proiectile secundare ). Uneori se mai menţin ataşaţi de o porţiune de
gingie.
Clinic
- alveola are marginile zdrobite, cu mobilitatea pereţilor sau cu
prezenţă de eschile osoase;
- dintele avulsionat poate fi integru sau fracturat
Examenul radiografic este indispensabil; aducând date despre pereţii
alveolari, prezenţa eventualilor corpi străini intraalveolari.

Tratament

~ 19 ~
 Dacă luxaţia nu a fost accentuată, se reduce manual până ce se obţine
ocluzia normală. Dacă după reducere dintele are mobilitate mare se va face
imobilizarea sa prin :
- ligatura ”in 8”;
- atela monomaxilară;
- gutiera acrilică;
Dintele se va pune in repaus masticator. se urmăreşte vitalitatea lui, timp de 6
săptămâni. Dacă apare mortificarea pulpară se face tratamentul endodontic corect.
În cazul în care se poate pune imediat diagnosticul de rupere a pachetului vasculo-
nervos, se trece imediat la depulpare şi obturare.
Dacă mobilitatea este accentuată, există distrugeri importante ale osului
alveolar sau dintele prezintă fracturi corono-radiculare, se recomandă extracţia
alveoloplastică imediată.
În cazul intruziei dentare; redresarea se poate obţine prin 2 metode :
- reducere extemporanee (cu cleştele, cu manevre blânde ), urmată de
imobilizare;
- reducerea lentă ( cu dispozitive asemănătoare celor ortodontice );

Observaţie : in intruziile dinţilor temporari, s-a constatat reluarea spontană a

erupţiei acestora.

În luxaţiile complete se recomandă replantarea.

Replantarea are şansele cele mai mari de reuşită atunci când este efectuată
imediat după traumatism şi sunt întrunite o serie de condiţii:
- plaga alveolară are sângerare normală sau un cheag deja organizat;
- pereţii osoşi sunt integri;
- nu există procese patologice locale ( chisturi, parodontopatii,etc);
- condiţia generală a bolnavului este bună;
Se poate incerca şi replantarea tardivă, cu şanse de reuşită in special la tineri.

Tehnica replantării
Dintele avulsionat este menţinut intr-o soluţie sterilă de ser fiziologic +
penicilina 400 000 ui, timp de 30 de minute, sau intr-o soluţie antiseptică ( cloramina,
apa oxigenată,etc), dacă luxaţia este mai veche de 24 de ore.

~ 20 ~
 Se face tratamentul endodontic corect al dintelui, pe cale antero- sau
retrogradă, cu o uşoară rezecţie a apexului. În timpul cât se pregăteşte dintele pentru
replantare, se va avea grijă să nu fie lezate ligamentele alveolo-dentare rămase
ataşate de dinte.
Alveola este pregătită prin îndepărtarea cu blândeţe a cheagurilor şi a
eventualilor corpi străini şi se fac spălaturi uşoare cu ser fiziologic.
Dintele corect tratat este introdus in alveolă, căutând sa fie adaptat cât mai
exact. La pluriradiculari, după replantare se poate observa că dintele este foarte bine
fixat în alveolă, cu mobilitate minimă sau fără mobilitate. Cu toate acestea,
imobilizarea este obligatorie, în special la monoradiculari. Pentru imobilizare folosim :
- ligaturi de sârmă ” in 8 ” sau ” in scară ”;
- inele ortodontice;
- gutiere acrilice;
- transfixaţia;
După replantare se recomandă bolnavului o alimentaţie moale, o igienă orală
riguroasă şi antibioterpie pentru aproximativ 6 zile.
Luxaţia dinţilor temporari -nu beneficiază de tratament conservator decât
atunci când gradul de mobilitate este minim şi timpul până la erupţia dintelui
permanent corespunzător este mare. Dacă se practică extracţia, in funcţie de
situaţie, se va aplica un menţinător de spaţiu.

3. Fracturi dentare
Mecanismul de producere este cel direct. Se descriu 3 forme anatomo-clinice :
A. Fracturi coronare;
B. Fracturi radiculare;
C. Fracturi corono-radiculare;

A. Fracturi coronare - se pot clasifica astfel :

A.1. Fisuri ( fracturi incomplete, fără pierdere de substanţă );
A.2. Fracturi complete, cu pierdere de substanţă;
A.2.1. Penetrante ( cu deschiderea camerei pulpare );
A.2.2. Nepenetrante;

~ 21 ~