CAPITOLUL 30 Pancreasul Anatomia Fiziologia Funefia exocrina Functia endocrina Anomaliile congenitale Pancreatita Pancreatita acuta Pancreatita cronica Pseudochisturile ‘Ascita pancreatic’ ‘Tumorile de pancreas ‘Adenocarcinomul ductal Carcinomul ampulei lui Vater Neoplasmele chistice Neoplasmele celulelor insulare Insulinomul Gastrinomul VIP-omul Glucagonomul Somatostatinomul Neoplasme diverse Traumatismele ANATOMIA Pancreasul este situat aproape transversal in retroperi- toneu, posterior de stomac, intre duoden in partea dreapti si splina in partea sting3. Este impart arbitrar in: cap, cu pro- ces uncinat, col, corp si coada. Capul pancreasului este situat Ianivelul vertebrei a doua lombare, aproape de linia median. Suprafafa posterioara a capului se giseste in vecinitatea ‘marginii mediale a rinichiului drept, suprapunandu-se peste vaselerenale drepte si vena cava inferioari (Fig, 30-1). Procesul cinat se extinde posterior gi la stanga capului glandei, in spatele venei porte sia vaselor mezenterice superioare. Coli pancreasului, care uneste capul cu corpul glandel, se situeaa anterior de vasele mezenterice superioare gi vena porté, ‘Vena porti este formati prin confluenga venelor mezen- tericd superioari cu vena splenic’. De obicei, nu existi cola- terale intr faja anterioard a venei mezenterice superioare $i « portei gi fata posterioari a colului. De aceea, in timpul re- Howard A. Reber zectiei capului de pancreas, cele dou’ pot fi separate, in sigu- ran prin disecrie boanti, iar colul poate fi sectionat. Conpul pancreasului se situeazé la nivelul primei vertebre lombare si incepe de la marginea stangi a venei mezenterice superioare. Faja posterioari este in contact cu aorta, glanda suprarenali si rinichiul stangi, vasele renale stingi si vena s1 artera splenice, care merg de-a lungul marginii sale supe rioare. Coada pancreasului se situeaza la nivelul celei de a douisprezecea vertebre toracale sivarful et ajunge, de obicei,, pana in hilul splenic. Bila si ductele pancreatice. Calea biliari principala trece posterior de capul pancreasului, in drumul sau spre duoden sieste partial sau complet acoperiti de pancreasin peste 70% dincazuri. Ductul pitrunde in peretele duodenal si merge prin, el aproximativ 1,5 om. Duetul pancreatic principal (Wirsing) ia nastere la nivelul cozii pancreasului si intra in peretele duodenal, caudal de canalul eoledoe. Cele doui ducte merg, de obicei, lateral unul fagi de aleul pentru cétiva milimetri, inainte dea se uni inte-un singur canal. Ductul unic pancrea- ticobiliar patrunde in lumenul duodenal prin papila lui Vater, localizatain peretele posteromedial al porgiuniia douaaduo- denului, Ia nivelul vertebrei lombare a doua sau a treia Ampula lui Vater este o dilatatiea canalului pancreaticobiliar comun de la nivelul papilel si este situatd distal dejoncyiunea dintre cele dous ducte. O ampulé este prezenti la aproximativ, 90% din cazuri si este, de obicei, destul de scurta (5 mm sat. ‘mai pufin). La 10% din populatie,fiecare duct se evacueazi separat in duoden si nu exist nici o ampula. Atunei cand exist un canal comun, el poate avea un rol important in patogencza pancreatite litiazice, deoarece un calcul se poate inclava in ampul si poate obstrua ductele. Ductul pancreatic accesor (Santorini) dreneazi, de obicei, portiunile anterioara si superioarl ale capului pancreasuli, La 60% din cazuti,el ptrunde in duoden la aproximativ 2 em cra- nial g putin anterior de papi lui Vater, prin papila mic. Deoarece dductul accesor comunic& adeseori cu ductul Wirsung, drenajul poate si se produc fie prin papila minor fie prin cea major’. Papila minor este intotdeauna intalnité distal de punctul in care arteragastroduodenals inerucisea7 posterior duodenal, Pentru acvitalezarea ductului pancreatic accesorintimpul gastrectomic, disectia duodenului nu ar trebui si treaca de artera ‘Numeroase variante le anatomiei ductale exist, dar numai pancreasul divisum, care apare in pana la 10% din populajia sinitoasi, poate determina, ocazional, imbolnivirea. Pan- creasul divisum apare atunci cand ductele pancreatice embrio-Vena cavi Vasele renale de, nare dorsal si ventral nu fuzioneaz, far ductal pancreatic ma jor se evacueazi prin papila minori (Fig. 30-2). In acest caz, rnumai ductul care dreneazi procesul uncinat se evacueszi prin papila lui Vater. La unele persoane cu pancreas divisum, pancreatita poate si apara ca rezultat al obstructici relative la climinarea sucului pancreatic prin papila minotd, prin care, in ‘nod normal, nu se eliming un volum aga de mare, Laadulti, ductul pancreatic principal este de aproximativ 3-4 mm in diametru, la nivelul capului panereasului, 2-3. mm lanivelul corpulu, 1-2 mmla nivelul cozii. O dilstatie poate si apari, in mod normal, la pacientii cu varsta de peste 70 ani. In oricecaz, dlatatia ductali este mai frecvent o indicatie de boala si presupune obstrucyia ductala, Vascularizatia (Fig. 30-3). Vascularizagia capului glandei provine de la artera panereaticoduodenali superioari care ia nastere din artera gastroduodenali gi se imparte in ramurile anterioari gi posterioarl. Acestea formeaza arcade impreuni cu ramurile arterei pancreaticoduodenale inferioare care ia nagtere din artera mezenterica superioari. Artera pancteatici dorsals ia nastere, de obicei, din cei 2em proximali ai arerei splenice si, dupi ce di céteva ramuri penteu cap, are un traiect cdr stinga pentru a vasculariza corpul sicoada glandei. Nu meroase ramuti din artera splenic’ se anastomozeazi cu artera transversal i vascularizeaza, de asemenea, corpul si coada. Variante ale vasularizatieiarteriale sunt freevente, desi cele ‘mai multe nu sunt importante pentru chirurg. In cea mai frec~ venti variatie importanti (25% din cazuri), artera hepatic dreaptd ia nagtere din artera mezentericé superioars, inu din artera hepatic comund. Artera hepatic’ dreapta poate, apoi, ttece prin fesutul pancreatic, de obicei, prin procesul uncinat, unde poate filezatiin timpul rezectici pancreatice. Ea se conti- nui posterior de vena port si, deseori, de-a lungul marginii depte a ci biliare principale, Unii chirurgi efectueazi arte- Flografie preoperatori, inainte de rezectia pancreatic’ pentru a fi prevenifi asupra unei astfel de anomali Capul pancreasului este drenat prin vene, care sunt para- lelecuarterele. Venele pancreaticoduodenali superioari, gastro- epiploica dreaptasio vend colicd se unesc pentru a forma un runchi gastrocolic major pe fata anterioara a capului, Acest ‘runchi se varsi in vena mezenteric& superioari, chiar inainte dea trece sub colul pancreasului si poate si fie un semn anato- ric util pentru a identifica vasul in timpul chirurgiei pancrea- tice. Tranchial poate fi ligaturat fark nici o consecint,atunci cand este efectuati pancreatectomia. O alti veni nenumiti, aproape constant, drenea7d portiunea posterioari acapului pancreasului si se varsi pe fata anterioari sau pe partea Ureterul sig. 3O/PANCREASUL = 1465 Fig. 30-1. Anatomia pancressului arstind raporturile dintre pancreas si riichi, pling $i principalele vase, (din: Skandlaks JE Gray SW et al:Anatomical complications of Pancreatic surgery. Contemp Surg 15(5.6):17, 1979, cu permisiunea autorilor) dreapti a venei porte, pe marginea superioariaglandei. Vene subgiri adisionale se varsi, de asemenea, pe partea dreapta a venelor mezentericd superioar’ si porta, direct din pancreas. Acestea pot fi vizute numai in timpul rezectiei capului de pancreas si trebuie ligaturate cu mare atentie, Drenajul venos al corpului i cozii pancreasului se face direct in vena splenici si prin vena pancreatica inferioari citre venele mezenterice superioara si inferioaea. Limfaticele. Drenajul limfatic al pancreasului este bogat, in general, si urmeaza drenajul venos in toate directile, Ganglioniilimfatici syperiori, localizagi de-a lungul marginii superioare a pancteasului, colecteazi limfa din jumatatea superioari a glandei~faga anterioar’ si superioara. Ganglionii Ww) nn Fig. 30-2. A Dispozitia normald a ductelorse prezints fa aproximativ 60% din cazuri. 8 si C. Pancreas divisum: Principalul drenaj al pancreasului este prin papila minors, Aceasta apare la aproximativ 10% din cazur. (Din: Skandalaks JE, Gray SW. et al ‘Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg. 15(5.8):17, 1979, cu permisiunes autorilor)1466. PRINCIPILE CHIRURGIE/CONSIDERATII SPECIFICE A. gastroduodenal A, pancreaticoduodenal sup. ant. i post. Duoden d V. pancreaticoduodenala sup. + ant. gi post. Fig. 30-3. ascularizatia pancreaticlA Vascularizatia arterili. B Drenajul venos. (Din: Skandelakis JE Gray SW, ‘et al:Anatomical complications ‘of pancreatic surgery. Contemp Surg 15(5.6):17, 1979, cu ‘permisiunea autorilor) B pancreatico- duodenale inf. ant. $i post. inf. ant. si post. limfatici inferior, situati de-a lungul marginii infetioare a capului si corpului, dreneaz’ jumitatea inferioara ~ fata anterioaei si posterioars. Ganglionii limfatici anteriori dre- neazi fata anterioari a capului pancreatic. Ei sunt localizati inferior de pilor, anterior, in spatiul dintre pancreas $i duo- den si ridicina mezenterului colonului transvers. Ganglio- ni limfatici posteriori dreneaza fafa posterioard a capului, Ei sunt descoperiti posterior, in spatiul dintre pancreas gi duoden, in lungul cai biliare principale, si aortei, pana la origines trunchiului celiac, i originea arterei mezenterice superioare. Ganglionii limfatici splenici dreneazi coada pan- creasului. Drenajul limfatic este important, din punct de ve~ dere al cancerului pancreatic care ia nastere cel mai frecvent la nivelul capului glandei. Majoritatea pacientilor cu cancer au deja merastaze ganglionare in momentul diagnosticului, de obicei interesind cateva din grupele mentionate, cu excep- tia color splenici. Orice procedeu curativ trebuie si eradi- cheze ganglionii interesafi, ca de altfel si tumora primar. Nervii, Pancreasul primeste fibre simpatice prin inter~ mediul nervilor splanhnici si inervafie parasimpatici prin intermediul nervilor vagi (diviziunea celiac a trunchiului posterior al vagului). In general, nervii urmeaz vasele sang A. hepatic’ ‘Trunchiul celiac Li ‘A. panereaticy Jdorsalé A, pancreatici Alpancreatica caudal Ramuri citre epiploice \ guetul pancreatic A. pancreatic A-merenterici — inferioari sup, (transversals) pancreaticoduodenali, inf. ant. gi post. V. port 'V. gastricd stg. A V. pancreatic inf. V. mezenteri’ int. V. gastrocpiploica V. mezenterici sup. pancreaticoduodenala vine siductele pancreatice, in traiectul lor spre acini pancres: tici, Nervi splanhnici transport’, de asemenea, fibre viscerale aferente pentru durere, care trec prin plexul celiac si ganglioni. Nu se cunoaste daci fibrele aferente ale vagului sunt impli cate in durerea pancreatici. Deoarece cancerul pancreatic si pancreatita cronica sunt deseo insoyite deo durere sever prin- tre eforturile pentru ameliorarea acesteia se numdrl uneori si distructia ganglionului celiac, cu un procent de reusitivariabil FIZIOLOGIA Functia exocrind Pancreasul secreti 1 pan’ la2I/2ide lichid limpede, trans- parent, acalin (pH de 8,0-8,3), eare contine mai mult de 20 de enzime digestive diferite, Acest suc bogat in electroiti are aceeasi osmolaritate cu plasma gi este secretat, in princi- pal, de citre celulele centroacinare si acele celule care tape- tear peresii ductelor pancreatice mai mici ca rispuns la sceretini, Principal cationi ai acestui suc sunt sodiul si pota- siul, care sunt prezengi intotdeauna in concentratii similare cu acelea gisite in plasma (suma celor doui este de aproxi mativ 165 mmol/). Concentratile principalilor anioni (bicar-bonatul si clorul) variaza. Acunci cind stimulul secretor este minim, concentratia de clor este ridicati (de exemplu, 110 mmol/L) si aceea a bicarcbonatului este scizut (adicd, 50 mmol/L). Atunci cand stimulul secretor este maximal, concentrafia de bicarbonat creste (pani la aproximativ 140 mmol/L), iar concentratia de clor scade (pind la aproximativ 20mmol/L), Secretia de bicarbonat la asemenea concentrafii ridicate necesita transport activ. In parte, corelafia reciprocd acelor doi anioni este obyinuti prin schimbul pasiv al bicar bonatului intraductal cu clorul interstitial. Acest schimb apare pe misuri ce sucul traverseaza ductele pancreatice mai ‘mari, in drumul siu spre duoden, Cnd fluxul este mai scizut, cexisti mai multe oportunititi de a se efectua schimbuti, se pierduc mai mule bicarbonat. Sucul panceeati alealin ajuti la neutralizarea acidului gastric in duoden si asigura pH-ul ‘optim pentru activitatea enzimelor digestive pancreatice. Enzimele digestive sunt sintetizate si stocate in celulele acinare panereatice si sunt eliberate ca rispuns la colecisto- kinind (CCK) si stimulare colinergic8 vagali. Enzimele pancreatice sunt proteolitice (de exemplu, tripsina, chemo- tripsina, carboxipeptidaza, ribonucleaza, deoxiribonucleaza, si lastaza),lipolitice lipaza, colipaza, si fosfolipaza A,), si amilolitice (amilaza). Desi lipaza si amilaza sunt secretate in formele lor active, enzimele proteolitice si fosfolipaza A, sunt secretate sub forma de ,zimogeni inactivi. Activarea tripsinogenului la tripsind se produce atunci cind zimogenul «ste expus enzimei duodenale, enterokinaza. ripsina conver: teste apoi, alti zimogeni la forma lor activa. In intestin, enzi- ‘mele proteolitice transformé proteinele in peptide, lipaza des facelipidelein glicerol siacizi gras, fosfolipaza A, catalizeazi conversa lectine’ biliare in izoleciting si amilaza converteste amidonul la dizaharide si dextrani. Sinteza enzimelor apare in polizomii atagagi reticulului endoplasmic rugos, dupi care, enzimele nou formate migrea- za cdtre compartimente subcelulare diverse si se sfargesc sub forma geanulelor de zimogen, care sunt stocate. Enzimele lizozomale, a ciror degradare nu necesiti constituent intra- celulati, sunt sintetizafi, de asemenea, printr-un proces ase manitor, Ele sunt despartite de enzimele digestive gi stocate separat, in alte structuri celulare, denumite lizozomi, St: ‘mularea secretiei determin’ fuzionarea membranei granule’ dezimogen cu membrana apicalé (lumenal) a celuleiacinate, iar enzimele sunt eliberate in duct. Exist dovezi experimen- tale ci enzimele lizozomale (de exemplu, catepsina B) ar putea iva tripsinogenul in interiorul celule, daci cele dou ajung in contact, De aceca, segregarea enzimelor lizozo- male de enzimele digestive inactive poate fi important pentru prevenirea injurici celulare care ar putea si urmeze dupa activarea enzimaticd. O astfel de activare enzimatica intracelular anormali pare si fie cauza pancreatitei la ceva modele animale experimentale, desi nu se cunoaste daci aceasta poate si apari la oameni. Reglarea secretiei. Secretia pancreatic se afli sub un control complex neurohormonal. Lichidul ductal si bicar- bonatul sunt secretate, in principal, ca rispuns la hormonal secretin, care este eliberat din mucoasa duodenului si a intestinului subgire proximal, ca rispuns la prezenta acidului in lumenul intestinal. Secretia de bicarbonat este stimulata atunci cind pH-ul din lumenul duodenal scade sub 4.5, Secrefia enzimelor acinare este stimulati atat prin eliberare colinergicd vagala, cat si prin hormonul CCK. CCK este cliberat din intestinul subtice proximal de eitre acizi grasi, oligopeptide si unii aminoacizi 3OIPANCREASUL 1467 Secretia pancreatic a fost impartiti artificial in fazcle cefalicd, gastrica gi intestinala. Faza cefalic3 incepe prin vede- +ea, mirosul si anticiparea respectivul aliment. Desi majori- tatea enzimelor sunt secretate, este produs, de asemenea, bicarbonat. Enzimele sunt eliberate prin mecanism vagal colinergic; polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP), care este corelat, din punct de vedere structural cu secretina, poate determina secrefia de bicarbonat. Faza gastric’ incepe o dati cu intrarea alimentelor in stomac. Distensia gastric’, la fel ca si expunerea mucoasei gastrice la nutrient (de exemplu, peptidele), determing, in primul rand o secretie pancreaticd bogata in enzime. Acest efect este blocat prin atropini sat vagotomie tronculard si implica, probabil, un reflex vagova- gal gastropancreatic, Faza intestinald incepe atunci cand chi: ‘mul gastric intré in duoden. Aceasti faza este importanti Pentru mentinerea evacuatii enzimelor, pe masuri ce disten- siagastricd diminueaza. Acidul gastric este, de asemenea,res- ponsabil pentru secretia pancreatica de bicarbonat. Atunci ind efectul de tamponare al alimentelor este pierdut, pH-ul duodenal incepe si scada, si este eliberata secretina, Meca- rismele responsabile pentru aceasta fazi sunt atit neurale cit si hormonale, implicand atat efectele stimulatorii (de exemplu, secretina, CCK, peptidul eliberator de gastrin’ [GRP], bombezina, neurotensina, VIP) si inhibitorii (de exemplu, polipeptidul pancreatic [PP], peptidul corelat ci gena calcitoninei (CGRP), peptidul YY [PYY], neuropepti- dul Y [NPY}, somatostanina) care actioneazi asupra pancrea- sului, Pe lang aceste efecte inhibitorii, exist’, de asemenea, dovezi pentru existenga unui mecanism de feed-back negativ pentru secretia pancreaticd. Prezenta proteazelor pancreatice si abilei in duoden se pare ed inhiba eliberarea de CCK. De ceca, suntarea pancreaticobiliard a intestinului este caracte: rizati prin concentratii plasmatice erescute si stimularea scerefiei pancreatice. Aceasta poate avea o oarecare relevant clinicd la paciengii cu pancreatiti cronici, care sunt uncori tratagi cu mari cantititi de enzime pancreatice orale, in inten- sia de a inhiba secretia pancreatic’. Cantitatea de enzime pancreatice care este secretati ca ispuns la un prinz este cu aproximativ 90% in exces, fat de ceea ce este, de fapt, necesar pentru o digestie normali. De aceea, pacientii dezvoltd simptome de malabsorbyie num: atunci cand secretia scade pang la aproximativ 10% sau mai usin, prin valoarea normala. Insuficienja pancreatic’ poate apirea din blocajul ductului pancreatic principal, care impiedica intrarea enzimelor in intestin (de exemplu, can cerul pancreatic), prin distructia parenchimului pancreatic secretor (de exemplu, pancreatita cronic’), si prin procedee chirurgicale care excizeaza pancreasul sau determin’ ames: tecul chimului gastric cu secretiile pancreatice (de exemplu, gastrectomia partial cu gastrojejunostomia). Insuficienga pancreaticd afecteaza absorbtia grisimilor, mai mult decat, absorbria proteinelor sau acarbohidratilor, deoarece digestia proteinelor este ajutati de pepsina gastric si enzimele de la nivelul marginii in perie a intestinului subsite si digestia carbohidratilor de catre amilaza salivari, Mai mult, malab- sorbgia grasimilor determing o diaree sieditoare, in timp ce, ‘malabsorbria proteinelor sia carbohidratilor este in general, asimptomaticd. In cazul unei diete ce congine 100g de grasimi pe zi, subiectii normali excreta 5-7 g/zi de grisimi in fecale (adiei, 5-7% de malabsorbtie a grisimilor este normal). O pancreatectomie totald determing 0 malabsorbie a grisimilor de 70%; rezectiile pancreatice partiale pot si nu determine ‘malabsorbtia, dovedind astfel ci pancreasul restant este nor1468 PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE mal. Malabsorbyia vitaminelor este rareori o problem’, deoarece vitaminele B hidro-solubile sunt absorbite de-a lungul intreguluiintestin subtire, iar vitaminele lipo-solubile nu necesiti enzime pancreatice pentru absorbyie, Malabsorb- fia vitaminei B,, apare la unii pacienti, dar este rareori o problemi semnificativa. De aceea, suplimentarea vitaminei B,,nu este necesari Deoarece corecfia completi.a malabsorbyici nu este posi- bili, scopultratamentului insuficiengei pancreatice exocrine este de a elimina diareea care este provocati de steatoree. Cel pusin 5-10% din cantitatea normala de enzime trebuie si fie eliberata in duoden, in acelasi timp cu chimul gastric, in intentia atingeriiacestui scop. Aceasta reprezinté aproximativ 30.000 de unitati de lipazd pentru fiecare masi, care pot fi administrate fie pe parcursul intregii mese sau sub forma unei singure doze, a inceput. O serie de preparate enzimatice diferite sunt disponibile; cel mai putin costisitor si cel mai cficient ar trebui si fie ales. Deoarece lipaza este inactivati la pH sub 4,0 si pH¥-ul gastroduodenal poate si scadi sub aceasti valoare, terapia enzimatica poate si fie incficienti daci aciditatea gastrici este erescuti. Paciengii ar trebui instruiti si inceapi o dieté constind din 44 mese pe zi cu un minim de 3000 keal/7i, Dieta ar trebui si contin’ cel pusin 400 g de carbohidrasi, 100-150 g de proteine si cantitigi moderate de grisimi (25 g/masa). Daci enzimele elimina diareea, grisimile din diet pot ficrescute pani laaparitia simptomelor si apoi mensinute imediat inferior de acest nivel. Daci enzimele nu elimina simptomele, grisimile trebuie restrictionate in continuare pind la 50-75 g/zi. Daci diarcea persist inci, blocantiide H, a tcebui addugati, pentrua scidea aciditatea gastricS. Dacd nici aceasta nu este eficienti, blocantii de Fi, ar trebui opritsiar trebui incereat un preparat enzimatic cuinvelis enterosolubil. Sub aceasti forma, aceste enzime sunt Jnvelteintr-un polimer protector care este rezistentla acid gise dizolvi numaila pH de peste 5,0. Astle, lipaza este mai posibil Si fe eliberatS in duoden in forma sa activa Functia endocrind Insulele Langerhans reprezinta 1-2% din volumul pan- creasului, dar ele primesc aproximativ 20% din vascularizatia pancreatici total Ele sunt rispandite prin intreg parenchi- ‘mul pancreatic, dar o parte din celulele secretoare de hormoni sunt concentratein ari specfice. Celulele secretoare de insu- lini sunt distribuie uniform si sunt, de obicei, localizate in centrulfiecdreiinsule, in care reprezinti 60-80% din celul. Ele sunt inconjurate la periferie deo coroani de alte tipuri de celule care sunt specializatein secretia de glucagon (15-20% din celulele insulare), de somatostatin’ (5-10%), sau a poli- peptidului pancreatic (15-20%). Aceste din urmé celule sunt descoperite, in principal, ininsulele situate lanivelul eapului de pancreas. Celulele secretoare de glucagon se situea7i, in principal, la nivelul corpului i al cozii glandei. Insulina, Insulina este un peptid cu 51 deaminoacizi (MM 5734 Da), care este format din dou’ languri polipeptidice. Ea este sintetizati de celulele beta, prin intermediul unui precursor, proinsulina, Insulina scade concentratia glucozei sangvine prin cresterea captirii glucozei de citre toate celu- lele organismului, stimuland glicogeneza siinhibind gluco- neogeneza. Ea stimuleazi, de asemenea, ipogeneza, inhiba lipoliza gi creste sinteza proteic4. Desi factori care influen- teazi secretia de insulind sunt multipli si complecsi cel mai important este o crestere a concentratiei glucozei sangvine cextracelulare, Alte substeaturi, printre care se numard amino- acizii (de exemplu, arginina) si acizit gras, stimuleazi, de asemenea, eliberarea de insulina. Principalele locuri de actiune ale hormonului sunt ficatul, fibra muscular gi celu- lele adipoase. Glucagonul. Glucagonul este un peptid cu un singurlang cu 29 de aminoacizi (MM 3483 Da), format in celulle alfa insulare. El creste glucoza sangvind prin stimularca glicoge nolizei hepatice si a gluconeogenezei. De aceca, efectele glucagonului le contrabalanseazi pe cele ale insulinei. De asemenca, glucagonul relaxea si dilati musculatura netedi, cum este cea a stomacului, duodenului si sfincterului Oddi. Hormonul este eliberat atunci cind existi o concentratie sci- zuti a glucozei sangvine, a aminoacizilor, catecolaminelor (de exemplu, in timpul stressului), stimulare nervoasa sim- paticd si de CCK. Insulina si hiperglicemia inhibi eliberarea de glucagon, Somatostatina. Somatostatina este un tetradecapeptid (MM 1637 Da) secretat de celulele delta insulare. Atat nu trientii administragi oral sau intravenos stimuleaza secretia de somatostatin, si ambele mecanisme, atit cel neural, cit sicel hormonal, pot fi interesate. Hormonul inhibi eliberarea de insulin si, in schimb, cliberarea ei este inhibati de insu- lind. Ea poate si actioneze ca un reglator local paracrin al homeostaziei glicemiei. Somatostatina are un spectru larg de activitiy,ccle mai multe dintre ce iind inhibitorii. Printre cle se numird supresia eliberisii de gastrin§, secretin’, VIP, PP, acid gastric, pepsina, enzime pancreatice si glueagon. So. matostatina inbibs, de asemenea, motilitatea intestinali, bila’ gi gastricd Polipeptidul pancreatic. Plipeptidul pancreatic PP) este tun peptid cu 36 de aminoacizi (MM 4200 Da), sintetizat in celulele PP. Proteinele ingerate oral, stimularea colinergici si hipoglicemia sunt cu totii potensiali stimulensi pentru cliberarea de PP. insusi PP inhibi secretia pancreaticd exocrind, Pancreasul endocrin influenjea2i sinteza si secretia enzi- melor pancreatice din parenchimul exocrin. Cel putin in parte, aceasta este rezultatul unui sistem portal insulo-acinar, in care singele ere perfuzea74 initial insulele se colectea ‘ vasculari care inconjurd acini, inainte de a pirisi glands. Astfel, acini sunt expusi la concentratii mai mari de hormoni insulari decat sunt tesuturile periferice ale organismului. ‘Aceasta poate si fie important din punct de veder clinic. De exemplu, insulina activeazs expresia genci amilazei gi sinteza de amilaza din celulele acinare si regleaz’ sensibilitatea lor la CCK. Aceasta ar putea explica de ee la aproximativ 40% din, paciengii cu diaber tip I se intilneste 0 oarecare alterare a funcyiei exocrine pancreatice. Pin’ la 70% din paciengii cu pancreatiti cronici dezvolti, de asemenes, diabet. ANOMALIILE CONGENITALE Pancreasul inelar. Pancreasul inelar este format dintr-o bandi subtire de fesut pancreatic normal, care circumscrie portiunea adouaa duodenuluigiestein continuitate cu capul, pancreasului atat anterior, eit $i posterior. Acesta este pro- babil rezultatul rotatiei anormale gi fuzionarii mugurelui pancreatic ventral in timpul celei dea dou luni de viagi fetal 40% din copii cu pancreas inelar prezinti asociat stenoza duodenali sau atrezie. Simptomele de obstrucrie duodenal (distensia gastricd si virsaturile) aparla aproximativ o treime din cazuri in prima sipimand de viati gi la aproximativjumitate in primul an. Restul sunt asimptomatici pind in adolescent, cind durerea abdominal, greata si virsiturile Pot si apari. Oricum, in unele cazuri, simptomele nu se manifesta, probabil, niciodata si afectiunea rimane nediagnosticati. Nu existi nici o predilectie pe sexe in copi- Lirie, desi a adult, paciengii sunt mai mule birbasi. Diagnos- ticul poate fi suspectat, atunci cand o seriografieatranzitului gastrointestinal superior arati obstrucyia portiunii a doua a duodenului, dar poate ficonfirmat doar prin inspectia direct intraoperatorie. La adulfi, ingustarea duodenali prin boala ctonicd ulceroasé trebuie avuti, de asemenea, in vedere pentra diagnosticul diferential. Tratamentul este duodenojejunos- tomia sau gastrojejunostomia, fiecare dintre cle gunteazi obstructia, Inclul pancreatic obstructiv trebuie si nu fie rnumai sectionat, deoarece aceasta nu conduce la disparigia obstructei, si poate si apart o fistula pancreatic’. Chisturile pancreatice, Chisturile congenitale ale pan- creasului sunt rae, dar au o proabilitate din ce in ce mai mare de afi diagnosticate la orice varsti la examinarile CT ale abdomenului pentru alte afecyiuni. Daci ele sunt unice, pot necesita interventia chirurgicali pentru a face diagnosticul diferengial cu un pseudochist sau un neoplasm chistic. Chis- turile congenitale au o margine epiteliala; pseudochisturile nu au. Diagnosticul afectiunii polichistice benigne a pancrea~ sului poate fi posibil prin decelarea CT a unor imagini de chisturi multiple de dimensiuni variabile, interesind intregul pancreas, in special atunci cind chisturile sunt prezente, de asemenea, sila nivelul ator organe (de exemplu,rinichi,ficat, cerebel, cain boala Hippel-Lindau). [n absenya simptomelor sat a unei importante suspiciuni asupra malignititi chistu- rilor,interventia chirurgicala poate si nu fie necesari Pancreasul ectopic. Pancreasul ectopic apare, de obicei, la nivelul stomacului sau duodenului, dar a fost descoperit. si in diverticulul Meckel, in colon, in apendice gi in orice alti parte. Tesutul functioncaza, de obicei, si consine insule in aproximatiyo treime din cazuri. Afectiunca este, de obicei, asimptomatic’, in orice eaz, daci apar simptome, ele pot simula un ulcer duodenal, apendiciti, obstrucfie intestinalé, etc, in functie de locul unde se afli. Tratamentul este chirur- gical, iar diagnosticul poate fi suspicionat din aspectul ma- ctoscopic caracteristic. Leziunile sunt submucoase, ferme, nodulide culoare gilbuie, cu o pediculare centrala vizibils. PANCREATITA Pancreatita acuti este o inflamatie nebacteriani a pancrea- sului, determinaté de activarea, eliberarea intestiiala sdigestia glandeidecitre propriile enzime. Este caracterizata, din punct de vedere clinic, de o durere abdominali acuti, concentratii crescute ale enzimelor pancreatice in singe si o crestere a cantitifi de enzime pancreaticeexcretate in urin’. Poate exista doar un singur episod de pancreatti, sau pot si apari citeva episoade recurente. In Statele Unite, cea mai frecventi cauzi 4 pancreattei acute este ltiaza biliard fn timpul unei crize de intensitate medie, modificirile ‘morfologice sunt caracterizate de edem pancreatic si peripan- creatic si necrozi grasi, dar necroza pancreatic este absent Aceasta este denumiti adeseori pancreatita edematoasd. For ‘ma medie se poate transforma intr-o formi sever’ (sau episo- dul poatefi sever dela incepur). In formele severe, se eviden- fiazd necroza extensivi a grisimii pancreatice si peripancrea- tice, necroza parenchimului pancreatic si hemoragie 3O/PANCREASUL 1469 intrapancreatica si peripancreatici, Accasti forma boliieste denumiti frecvent pancreatita necroticd In timpulunui astfel de episod de inflamagie acuta, atat funetia exocrin’ eit si cea endocring ale glandei sunt alterate pentru céteva siptimani sau chiar luni, Dac’ etiologia (de exemplu, colelitiaza) si vreo complicatie de exemplu, pseudochistul) sunt eliminate, pan- creasul, de obicei, revine la normal. Unele leziuni pot persist, uneori, dupa un episod sever, dar ambele funetii,cea exocrina si cea endocrini sunt normale si existé pusine, daci totusi existd vreunele, anomaliihistologice evidente. Chia sicrizele repetate de pancreatité acuta conduc rareori la pancreatiti Pancreatita cronicd este caracterizati, din punct de vedere clinic, de episoade recurente de durere abdominala, care nu. se pot diferentia de cele din pancreatita acutd. Timp de cigiva ani, paciengii pot fi asimptomatici intre episoadele de acuti- zare, care in mod tipic, apar de 2-3 ori pe an. in majoritatca cazurilor, perioadele fari durere se micsoreazi, iar durerea poate deveni constant. Pe misuri ce boala avanseazi, functia pancreaticd se altereazi. Insuficienta exocrini se manifesti prin steatoree si malabsorbtie. Insuficienga endocrini deter- ‘mini diabetul care necesiti freevent administrarea de insuli- ni pentru tratament. © forma neobisnuiti de pancreatita cronicé apare la aproximativ 5% din cazuri si nu este asociata cu durerea, Principala manifestare clinici a bolii la acesti pacienti este insuficienta funcsionalé pancreaticé. In Statele Unite, cea mai frecventa cauza de pancreatita cronici 0 constituie alcoolismul. Din punct de vedere morfologic, pan- ‘reatita cronic’ se caracterizeaz’ printr-o distructie perma- nenti si progresivi a parenchimului pancreatic. Celulele acinare sunt distruse iniial, fiind inlocuite de un tesut con- junetiv dens, fibros. Uneor', chiar gi celulele insulare sunt deteriorate de citre procesul de scleroz3. Deseori, ductal pan- creatic principal este dilatat, uneori cu arii localizate de in- gustare pe intreaga lungime. Aglutinarea proteinelor intra- ductale si/sau calculii sunt descori intalnigi, Sunt prezente atat celule inflamatorit acute cit si cronice, ca si edemul si necroza focali. Chisturile si pseudochisturile apar frecvent, forms morfologica distincté de pancreatiti cronici este Pancreatita cronici obstructiva. Sistemul ductal este moderat dilatat proximal de obstructie, care este cel mai frecvent cauzati de o tumord sau o cicatrice dupé o injurie anterioara. In portiunea obstructionati a pancreasului existi o atrofie 50% din pancreas) sunt mai predispusi si dezvolte infectie pan- creatic’ sis necesite interventic chirurgicali. Daci se suspec- teazi infectia, un ac (,subjire") poate fi introdus percutanat, in colectilelichidiene, n special in vecinitatea gesutului pan- creatic slab perfuzat sub ghidaj ecografic sau CT. Materalul aspirat ar trebui trimis pentru o clorarie Gram si o cultura bacteriand si fungicd. Dovedirea infecyiei este o indicatie pentru laparotomie si drenaj chirurgical. Semncle prognostice. Identificarea precoce a paciengilor care sunt cu rise crescut pentru dezvoltarea unor complicasit severe ale pancreatitei permite abordarea lor mai agresiva, pu- tindu-se astfel scidea rata mortalitigi. Trei aborditi diferite au fost utilizate:(1) s-a considerat cé exist markeri biochimici specifici, pentrua face discriminarea intre pancreatita edema- toasi si cea necrozanti, deoarece cea din urmi este cunoscuti1474. PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATI SPECIFICE Fig. 30-4. Bxamenul CT abdominal cu substangi de contrast la doi pacienti cu pancreatiti acuta, A. Capul sicorpul panereasului(P) opacifiate prin injectarea substangei de contrast. Coada care este ‘mai slab perfuzat’ (varful de sigeats) nu se ‘opacifiaza, Rinichiul (K) s splina(S) sunt, de asemenea, vizualizate. (Oferite cu agenerazitate de Professor Hans Beger, University of Ulm). B La acest pacient, rural capul pancreasulul(P) se opacifiaza; restulglandel este slab perfuzatd. Incraoperator,corpul si coada pancreasului sunt necrozate $i infectate. Ele au fost debridate si drenate. Tabelul 30-2 Criteriile prognostice ale lui Ranson pentru pancreatita acuta Ratele de morbiditate si mortalitate corelate eu numirul de prezente: 0-2 = 2% mortalitate; 15% mortalitate; 5-6 = 40% mortalitate; Varsta > 55 de ani ‘Numirul de leucocite > 16.000/ml Glicemia > 200 mg/dl LDH serie > 350 LUV SGOT (AST) > 250 L.U/dl Apirute in timpul primelor 48 de ore: Sciderea hematocritului > 10% Cresterea ureei sangvine > 8 mg/dL. Ca¥ serie < 8 mg/dL. P o,arterial < 60 mmHg Deficitul de baze < 4 mEq/L. Sechestrarea lichidian& > 600 mL 4 avea o rat mai mare de complicaii. De exemplu, in pan- creatita necrozanti, concentratia serici a d,-macroglobulinei (care leagi tripsina) scade, iar concentratiile inhibitorului ‘,-proteazei sia complementului (C3 si C4) crese. Mai mult, cea mai buni discriminare intre pancreatita edematoasé gi cea necrotizanti a fost obsinuti prin proteina C reactiva serica, un reactant nespecifie de faza acuti care est crescut in cele din rma. Oricum, proteina C reactiva nu este inca larg utilizata, in afara programclor de cercetare. (2) Multiple misuratori bio chimice si/sau fiziologice au fost efectuate pe parcursul pri- melor citeva zile della internare, care, analizate impreun, au ovaloare prognostics. Ranson a propuso serie de diferite cri terii pentru severitatea pancreatitei acute (Tabelul 30-2). Existt modificiri ale acestor criterii, dar cel original, propus de Ranson este inca uilizat cel mai freevent. Sistemul de scoruri APACHE IIa fost, de asemenea, aplicat recent pacientilor cu pancreatité acuti si se pare cd ar avea si 0 semnificatie prog- nostici. (3) Examenul CT cu substanti de contrast oferdinfor- ‘matile cele mai obiective cu privire la extinderea procesului inflamator, a gradului de necroz’ pancreatic si al prezentei infectci toate influengind tratamentul siprognosticul. Deoa- rece este un test invaziv si costisitor, nu este efectuat tuturor paciengilor care sunt internagi cu aceasta afectiune. Ar trebui cfectuat la paciengii care par a ficu rise mai mare, lund in considerare oricare dintre criterile prognostice precedente (de cexemply, criterii Ranson >3), aceia a citor suferingé nu esteameliorati la 2-3 zile de la internare sau, dacd pentru oricare ale motiv, este suspectati o complicate. ‘Tratamentul. Tratamentul medical. Tratamentul pan- creatitei acute necomplicate este medical si este indreptat, in principal, inspre reechilibrarea balangei hidroelectrolitice si evitarea stimulirii secretoriia pancreasului. Aspiratia nazo- gastrci ar trebui instalati la aproape toy paciensi, cu exceptia acelora cu forma medie de boala care nu este asociati cu vissituri importante sau durere, Alimentasia orald ar trebui ‘ntrerupt, in totalitate, pind cénd a disparutileusul, si durerea s-adiminuat, Anomaliile enzimatice, de obicei, au revenit la normal in acest timp. Din motive necunoscute, enzimele serice riman crescute, chiar daca pacientul este asimptomatic, Reluarea alimentatiei orale este, de obicei tolerati, in aceste circumstante, Uncori, simptomele vor reaparea atunci cand este reluati alimentagia orala, Cand se intimpli acest lucru, este indicati alti perioada de post. Necesititile ichidiene pot fi considerabile, deoarece mari cantitigi pot fi sechestrate in retroperitoneul adiacent pan- creasului Cantitatea de cristaloizi gi cooizi(albumini, singe) administratiartrebui sé fie suficienté pentru menginerea unui hematocrit, a unui volum circulator sangvin si a unui debit urinar adecvate. Ar trebui subliniat faptul ci cel mai impor- tant aspect al resuscitarit precoce este o reechilibrare lichi- dian adecvata siagresiva. Insulicienga renali printr-o reechi- librare inadecvati este frecvent intalniti Iz paciengii care au decedat prin aceasta afectiune. Mai mul, insési pancreatita poate progresa datoriti unei perfuzii pancreaticealeerate care poate acompania starea de soc. Dezechilibrele electrolitice pot fi prezente daca varsiturile au fost semnificative si deshi- dratarea a fost severa. O alealo7’ hipokaliemic’, hiponatre- mica este cea mai freevent’, Hipocalcemia poate si apari la pacienfii cu pancreatitd severd. Ea trebuie tratati de urgenti, prin administrarea parenterali de calciu, deoarece poate pre- dispune la aritmii cardiace. Prognosticul pare afi corelat cu gradul hipocalcemici si a usurintei cu care este corectatd Hipomagneziemia este, de asemenea, frecventi, in special la pacienti alcoolic, si ar trebui administrat magneziu. Apro- ximativ 30% din pacienti cu pancreatii acuti dezvolté hipo- xemie arteriala (PaO, < 70 mmHg) si necesita suplimentarea de ©, pe masci. Deoarece debutul acesteia este, deseori insidios si poate si preceada orice modificare pe radiografia toracicd, este prudent si se determine gazcle arteriale sangvine lafiecare 12 ore, pentru primele eiteva zile de la internare, la majoritatea pacientilor si pe o perioad mai lungs la cei care par si aibi o afectiune mai sever. Uneori, pacientii pot dez volta sindromul de detresi respiratorie a adultului (ARDS) si necesita incubagie endotraheal& si ventilasie mecanica, ‘Tabelul 30-3 enumeré modificirile funcyiei cardiovasculare in pancreatita acuti, iar Tabelul 30-4 sintetizeari modificarile functici respiratori Pentru o serie de medicamente s-a aritat ci nu exerciti nici un efect benefic la pacientii cu pancreatiti acuta. Printre acestea se numird antibioticele (care ar trebui administrate rnumai pentru trata complicati supurative specific), antico: linergicele, agenti antisecretori de acid gastric, somatostatina aiinhibitorii enzimelor proteolitice (de exemplu, Trasylol), Nutrigia parenterala nu are efecte benefice specifice asupra evolugiei pancreatitei, Ar trebui si fic utilizat$, cala orice alt pacient, atunci cand aportul oral trebuie oprit pentru pe- tioade prelungite i nutrtia enteral nu este posibild. Dietele din nutrienti de baza administrate printr-o sondi, in intesti- nul subgire, nu evitd stimularea pancreaticd. 3O/PANCREASUL 1475, Tabelul 30-3 Modificiri ale functiei cardiovasculare in pancreatita acuté Deprimarea contractilititi miocardului Sciderea debitului ventriculului sing Sciderea rezistentei vaseulare sistemice Scidetea perfuzieitisulare Anomalii electrocardiografice Modificiti ale segmentului ST si ale undei T Lavajul peritoneal a fost utilizat la paciengiicu pancreatiti acuti severi si lichid intraperitoneal pentru a indepirta to xinele si diversii metaboliti din cavieatea peritoneal sia mi- nimaliza absorbtia lor sistemicd. Desi trialurile controlate ‘nu au reugit si arate cl aceasta a sezut ratele de mortalitate, au existat uncle dovezi asupra faptului c& incidenta complica- fiilor cardiopulmonare a fost redusi. Din acest motiv gi pentru cd exist multe comuniciri bazate pe examene clinice in care starca general a pacientilor s-a imbunitagit rapid, in timpul terapiei prin lavaj, acesta este inci efectuat. Indicayia obignuita este in pancreatita sever%, in care nu se observa nici o ameliorare clinicX semnificativi dupi citeva zile de terapie intensiva, prin mai multe metode convengionale de ratament. Procedeul necesitd insertia unui cateter de lava} peritoneal siinfuzia rapida si apoi eliminarea unei solugi de Ringer lactat (1-2 Vora) pentru 2-3 zile sau mai mult, Daci este observat vreun rispuns, el este remarcat, de obicei, in timpul primelor 6-8 ore. Daci nu apare nici o imbunstatire, poate fi necesara intervensia chirurgicali. Pancreatita biliara este determinati de un calcul care obstrueaza ductele pancreatic si biliar. In majoritatea cazu- rilor, calculul se mobilizeaza spontan si trece, de obicei, in intestin, Atunci cand se intamplé acest cru, evolutia clinica 4 pacientului incepe si se imbunitigeasc4, iar episodul este, in general, de scurti durati. Daci calculul rimane inclavat, episoadele de pancreatiti pot si devini severe gi refractare la tratament obignuit. Inclavarea ar trebui si fie suspectaté atunci cand un pacient cu pancrestiti este cunoscut a avea calculi, ind concentratia sericd de bilirubin’ este crescuti ‘mai mult de 4 mg/dl, cand concentratia fosfatazei alcaline este crescuti si cand evolusia clinic nu este ameliorati in 24-36 de ore. Daci este disponibil un endoscopist cu expe- rienta, sfincterotomia endoscopica prin ERCP pentru inde- partarea calculului poate intrerupe evolutia. Alefel, extragerea chirurgicalé a calcululuiinclavat este indicati, Tratamentul chirurgical. Chirargia este contraindicaté in pancreatita acutd necomplicata. Intervensia chirurgicali se efectueazi uncori la paciensii cu durere abdominala, la care diagnosticul nu este clar si se descoperi ci pacientul ar Tabelul 30-4 Modificiri ale functiei respiratorii in pancreatita acuti Scaderea ventilayiei Capacitatea vitalé FEVI/FVC Scaderea eficientei schimbului de gaze Capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon Scdderea capacitigi de transport a oxigenului de citre hemoglobin1476 PRINCIPIILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE avea pancreatitd acuti. Daci pancreatita este ugoari spre edie, din punct de vedere al severitayi, si suntprezengi cal culii, va trebui practicati o colecistectomie si efectuati 0 colangiogralie peroperatorie. Ar trebui extragi caleulii din 50% necrozi pancreaticd sterila Pancreatita biliaed persistent Afectiune stabila, dar persistent Deteriorarea evolugiei clinice Insuficienta de organ-sistem Necroza pancreaticd infectata Abcesul pancreaticclinicd matur’, Printreacele indicagi care sunt larg acceptate se num (1) diagnosticul diferengial acunci cand chirurgul are indoiel ci simptomele sunt datorate unei alte afectiuni si nu pancreatitei pentru care intervengia chirurgicalé este obligatorie, (2) in pancreatta biliark sever’ si persistent’, atunci cénd un calcul obstructiv, care nu poate fi extras pe cale endoscopici, este inclavat in ampula lui Vater, (3) in pre- zenga necrozei pancreatice infectate si (4) pentru a drena abcesul pancreatic daci drenajul percutanat nu este adecvat. Alle indicapii care sunt mai pugin bine definite sunt (1) pre~ zenja necrozei pancreatice sterile interesind mai mult de jumatate din pancreas si (2) atunci cind pancreatita persist sau starea generali a pacientului se deterioreaz’, in ciuda terapiei medicale maximale. Unele indicarii mai putin frec- vente pentru o interventie chirurgicalé la acesti pacienti (de exemplu, peritonita, hemoragia, obstructa bila, obstructia duodenala etc.) au fost omise, deoarece necesitatea interven ficichirurgicale este, in general, mai evident, Abcesele pancreatice sunt colectiilocalizate de puroi in interiorul sau in vecinatatea pancreasului si sunt limitate de ocapsuli Ele sunt, de obicei, diagnosticate mai tardiv decit necroza infectati, la aproximativ 3-4 siprimani dup’ debutul episodului. Desi dovada toxicitiii sistemice este, deseori, ‘mai miei, pacientii pot si pari ca fiind destul de septici. Examenul CT evidentiaza o colectie lichidiana, care poate si nu fie diferentiatd de pseudochist. Ca gin necroza infec tati, bulele de gaz in lichid demonsteeaza infect, dar aspi- rarea lichidului urmata de coloratia Gram si culturi este, de obicci, necesara pentru diagnostic. Daca lichidul are consis- tenfi scdizuti si existé putin substanyi granulatd in el, dre- najul percutanat poate constitui tratamentul adecvat. Dre~ najul chirurgical deschis este indicat daca fluidul este viscos, daci nu apare o ameliorare rapidi dup drenajul percutanat sau daci existi vreo dovada CT a necrozei extensive a gesu- tului adiacent, asociata abcesului. Rata mortalitiii este de aproximativ 20%. Prognostic. Rata mortalitigii pentru tofi pacienti cu pan- 3 g/100 ml) si a concentratiei amilazei in lichidul de ascité, mai mare decit concentratia amilaze serice, este patognomonica. Terapia initial ar trebui si fie reprezentata de nutritia parenterali, in special daci ‘malnutrifia este severd. Un analog de somatostatina pentru a suprima secregile pancreatice poate fi, de asemenea, util In uncle cazuri, ascita se rezolv3 cu acest tratament care ar trebui si continue pentru 10-14 zile. Daca ascita persist, interventia chirurgicala este indicatd si ar trebui si fie prece- dati de o pancreatografie retrogeadi endoscopicé, pentru a vizwaliza locul rupturii ductale. Daci este localizati in pancreasul distal, pancreatectomia distalé poste fi potrvitd Daci scurgerea este localizatd la nivelul capului sau corpului glindci, deenajul intern utilizand 0 ansi jejunal in Y a la Roux este de preferat. Rata de reusiti este de aproximativ £8506, dar la paciengi care au o stare general alterati, morbi- ditatea postoperatorie este important Tabelul 30-11 Caracteristiile neoplasmelor chistice ale pancreasului versus pseudochisturi Piri istorie de pancreatied Septuri interne si/sau componente inteachistice solide evidentiate la CT Caleificarea in interiorul chistului sau in peretele lui Recurenja sau persistenta chistului dupi orice tip de ‘tatament (adicd, chirurgical sau nechirurgical) Daci oricare dintre aceste caracteristici este prezenti, suspiciunea ca acest chist sf reprezinte un neoplasm este ridieat Ar trebui acordatd o importangi sporita interventiei chi- rurgicale, fata de tratamentul nechirurgical (adicd, drenajul percutanat) BO/PANCREASUL 1485 TUMORILE DE PANCREAS Adenocarcinomul ductal In Statele Unite, cancerul pancreasului exocrin este cea de-a patra cauzi de mortalitate prin cancer la birbati si a cincea, la femei, In fiecare an, aproximativ 28.000 de cazuri vor fi diagnosticate, si aproape un acelasi numar de pacienti vor deceda printr-un stadiu avansat de boali. Adenocarci- nomul ductal al pancreasului este responsabil pentru aproximativ 90% din tumorile exocrine gi este o leziune, in riod caracteristic, agresiva. In momentul diagnosticului, tu ‘mora este limitati la pancreas in mai putin de 10% din pa- cienti, 40% au o tumor’ localizati, iner-un stadia avansat, si peste 50% au metastaze la distangi. Mai mult de 95% din pacienti decedeazi, in cele din urm§, din cauza acestei afec~ fiuni i chiar dup’ rezectia cu intengie curativi, lungimea medianei de supravietuire este de numai 18-20 de luni. Manifestirile clinice. Cancerul pancreatic apare lanivelul capului de pancreas in 75% din cazuri gi, restul, la nivelul corpului sicozii. Diferentierea este importanti, deoarece le- Ziunile de lanivelul capului, situatein vecinitatea ci biliare, pot produce icter obstructiv cand sunt inci mici si curabile. De fapt, obstructia biliarg, in absenta altor simptome, este asociatd cu un prognostic mai bun. Icterul, singular, neaso- ciat cu durere (13%) este, in orice ca2, putin freevent. Aproxi ‘mativ 75% din paciengii cu carcinom al capului de pancreas se prezinta cu icter obstructiy, scidere ponderali (in medie, 9,6 kg), sicto durere abdominal’ localizati profund, leterul este, de obicei, persistent, dar fluctueaz’ la aproximativ 10% din paciengi, Colangita este rareori intalniti (10%). [eterul poate fi asociat cu prurit. Atunci cind apare durerea lombari (25%), este asociata cu un prognostic prost si presupune in- varia retroperitoneali a tumorii. Debutul brusc al diabetului zaharat este semnalat la aproximativ 20% din pacienti. Tu: morile corpului si cozii determina aproape intotdeauna simptome tardive si sunt, de obicei, foarte avansate, in mo- mentul diagnosticului. Foarte putine sunt rezecabile, iar, in ‘mod specific, prognosticul este rezervat. Examenul fizic si testele de laborator, de rutin§, sunt, in principal, utilein sustinerea diagnosticului de icter obstructiv sin devectarea unui stadiu foarte avansat de boala, Hepato- ‘megalia, prezenti la 65% din paciengi, este un semn nespe- cific. Degi poate semnifica metastaze hepatice, ficavul poate fi miritca recultat numaial obstructiei edi biliare. O forma- siune abdominali palpabild (10%) si ascita (5%) sugereazi un stadiu avansat de boali. Semnul Courvoitier,o vezicsbi liar destinsi si palpabilé la un pacient icteric, sugereari 0 obstructie maligna, Este prezent numai la 25% din pacienti Investigatile diagnostice. Concentratiabilirubinei totale are tendinga dea fi mai mare comparativ cu cauzele benigne, cade exemplu, coledocolitiaza (de exemplu, valori medit de 15 versus 5 mg/dl). Cresterea amilazei serice este putin frec- venti (5%) la pacientii cu cancer pancreatic. Au fost cercetate o serie de teste screening pentru cancerul pancreatic. In mod ideal, un astfel de test ar trebui si fie usin costisitor, anormal, in stadille precoce ale afectiunii, cind aceasta inci este curabild(sensibilitate erescuta) si normal in alte situafii (specificitate ridicata). Dinere multitudinea de markeri serici care au fost evaluati (CEA, POA, GT-II, CA. 19-9, DU-PAN.2), rezultatele objinute cu CA 19-9 au fost cele mai incurajatoare. Oricum, chiar si CA 19-9, un anticorp,1486. PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE monoclonal la antigencle Lewis de grup sangvin, are 0 sensibilitate de numai 80%, Cele mai mic leziuni si, probabil, cele mai potrivite pentru a fi curabile sunt cel mai putin probabil dea fi detectate. Carcinoamele gastrice, colorectale sialtele pot fi, de asemenea, asociate cu cresteri ale CA 19-9, astfelincat specificitatea este numai de aproximativ 90% ‘Abordarea diagnostic a cancerului pancreatic variaza in funcfic de prezentarea pacientului, cu icter obstructiv sau cu alte simptome. La cei cu icter, atentia clinicianului este atrasi rapid spre evaluarea arborelui biliar. Un examen CT abdominal, probabil precedat de o examinare ecografici, este, de obicei, efectuat precoce, in cadrul evaluirii. Poate fi cfectuat, de asemenea, si un ERCP. Diagnosticul prezumtiv poate fi obtinut, de obicei, in cateva zile. La pacientii fara icter, la careacuzele sunt reprezentate de sciderea ponderali, durere sau alte probleme nespecifice, 0 serie de alte studii pot si preceadi un examen CT si/sau examinarea ERCP. In cele din urma, in ambele grupuri, CT si ERCP au devenit explorarile de bazi pentru diagnosticul acestei afectiuni Ecografia. US este relativ putin costisitoare si are o sensibilitate de 70% si o specificitate de 95% pentru diagnos- ticul cancerului pancreatic. Oricum, examinarea este nesa tisficitoare, datoriti conformatici corpului sau a aerocolici cexcesive la 20% din pacienti, Cand se evidengia7a ramuri bi- liareintrahepatice si extrahepaticedilatat, se confirma prezenta obsteuctic biliare extrahepatice. Feografia este, de asemenca, utils in identificarea calculilor drept cauzi a obstructii Tomografia computerizata. CT-ul spiral are 0 sensibili- tate de 85% si o specifictate de 95% in diagnosticul cance rului de pancreas. Leziunile mai mari de2 cm sunt, de obicei, detectabile (Fig. 30-15). Mai precis decat ecografia, CT-ul, vizualizeazi intregul pancreas si oferi, de asemenea, uncle informatii cu privire la rezecabilitate (de exemplu, pot fi de tectate metastaze hepatic siinteresare vasculari majora). Mi- rirea ganglionilor limfatici poate reflecta metastazele, dar adenopatile mai mici de 1-2 em pot fi omise, in intregime, iar modificirile inflamatorii ale ganglionilor nu pot fi dife~ rentiate de cele ncoplazice. Aproximativ 20% din leziunile metastatice hepatice sunt sepate din vedere. Colangiopancreatografia endoscopicd retrograda. ERCP areo sensibilitate de 95%, dar o specificitare de numai 85% Fig, OAS. aman, Cavan gacenn- 50%) sugereaza faptul ci insulinomul este malign. ‘Testele de provocare, utilizand o diversitate de medica mente care stimuleaza eliberarea de insulina (de exemplu, tolbutamida, leucina, arginina) au fost utilizate la unii pa- ciengi, dar ele sunt diagnostice numai la 50% din pacienti si sunt indicate rareori, Poate avea, de asemenea, valoare un test stimulator, de infuzie de calciu. iagnosticul diferential. Hipoglicemia a jeun apare si in unele tumori extrapancreatice, iar tabloul clinic poate fi identic cu cel intalnitin cazul insulinomului, Concentrate plasmatice ale insulinei sunt, in orice eaz, normale. In majo- ritatea cazurilor, tumorile extrapanercatice sunt mari si usor detectate prin diverse investigatii diagnostice. Majoritatea sunt de origine mezenchimala (de exemplu, heman- giopericitom, fibrosarcom) si sunt localizate in abdomen sau in torace, desi hepatomul, carcinomul corticosuprarenalian sio serie de alte leziuni pot produce, de asemenea, hipogli- cemia. Principalele mecanisme prin care aceste tumori determin’ hipoglicemia sunt (1) secretia de citre tumori a somatomedinelor (peptide insulin-like care mediazi efectele hormonului de crestere), care pot fi masurate prin teste radioimunologice specifice si (2) inhibarea gluconeogenezei sau a glicogenolizei. Autoadministrarea abuzivi de insulina este, de asemenea, intilnitd, cel mai freevent la persoancle care au acces la insulin, prin tipul meseriei lor. Anticorpii antiinsulina sunt, de obicci, detectati in ser, daca aceste persoane si-au administratinjecti pentru cel putin 2 luni. Con- centragile peptidului C circulant este normal la acest pacienti, dar sunt, de obicei, crescute la paciengi cu insulinom ‘Tratamentul. Trebuie avuti rapid, in vedere intervengia chirurgicala, deoarece tumora poate fi maligna si prin epi- soade repetate de hipoglicemie, alteriri cerebrale permanente pot si apari. Terapia chirurgicali. Deoarece 10-20% din tumori nu sunt identificate cu usuringa intraoperator, studiile de localizare preoperatorie sunt utile. Examenele CT sunt, de obice, efec ‘uate, dar majoritatealeziunilor nu sunt vizualizate datorita dimensiunilor mici ale acestora. Angiografia selectivi eviden- siazi tumora la aproximativ 50% din pacienti. Cateterizarea venoasi transhepaticd percutanati permite recoltarea de probe din sangele care trece prin pancreas, din locuri mul- tiple, de-a lungul venelor splenica si porta. Insulina este ‘misuratdia probe, iar punctul in care concentrafia de insulin «reste brusc, indies localizarea tumorii, Dacd pacienti pri- mese diazoxid, ar trebui si-l intrerupa pentru cel pugin 0 siptimana, anterior operatiei, datorité raportiriiasocierii cu hipotensiunea la inducria anestezici. Intraoperator, intregul pancreas trebuie si fie mobilizat in totalitate si palpat cu atentic, pentru a descoperi tumors, Ecografia intraoperatorie ar trebui, de asemenea, efectuati Daci este descoperiti tumora, ea ar trebui enucleati, daci este superficial. Daci este situatd in profunzime, ea ar trebui1492. PRINCIPIILE CHIRURGIE/CONSIDERATII SPECIFICE cexcizati, ca parte a uni pancreatectomii partiale. Tumorile dela nivelul capului glandei pot fi aproape intordeauna enu- cleate, astfel incit nu este deseor indicat o duodenopan- createctomie, Daci tumora nu este descoperiti, iar rezultatele probelor de singe venos fi sugereaza localizarea, ar trebul rezecati acea portiune de pancreas. In aceste circumstante, ‘orezectie Whipple poate fipotrivita, daca aceste studi indicé faptul ci tumora este la nivelul capului glandei. Dac nu sunt disponibile astel de informatii de localizare, se practicd, in ‘mod obisnuit, excizia jumititiidistale a pancreasului, iar un anatomopatolog imparte piesa in secriuni subtiri, pentru a ciuta tumora. Daci aceasta este gisits,intervensia chirurgi cali este incheiatd. Daci nu, este excizat mai mult, pani cand este efectuati 0 pancreatectomie distali 80%. Deoarece tumora este egal distribuied, aceasta confer’ un procent de probabilitate de vindecare de 80%. Pentru hiperplazia celulelor insulare, nesidioblastoz adenomul celulelor insulare sau adenoame benigne multiple, pancreatectomia distali subtotali este indicata pentru a sci dea suficient concentratia insulinei, astfel incat tratamentul medical poate fi mai eficient, Pentru insulinoamele maligne, atitrezectia tumorii primare cit i sciderea volumului meta stazelor sunt indicate dacé este posibil si sigur din punct de vedere tehnic. Tratamentul medical. Mescle frecvente, suplimentate cu © forma lent absorbabili de carbohidrati, cum este, de exemplu, amidonul, pot fi utile, dar pacientii necesit’, de obicei, tratament cu diazoxid, care suprima eliberarea de in- sulin. Mai pusin de dou’-treimi din pacienyi sunt controlayi, cu succes, cu acest agent, si multi dezvolta react adver semnificative, printre care se numara hirsutismul gi retentia hidro-sodati. in cazul tumorilor celulelor insulate incurabile, steoptozocina pare si crease’ supraviewuirea, cu inci 2 ani la 60% din paciengi. In orice caz, toxicitatea medicamentului este considerabili atfel ci streptozocina nu este utlizaci de ruting, ca un adjuvant al terapiei chirurgicale. Gastrinomul (Sindromul Zollinger-Ellison) Principalele manifestiri ale sindromului Zollinger-Ellison sunt datorate hipersecretiei de acid gastric, determinat’ de productia excesiva a gastrinei, de cdtre tumor. Desi pan- creasul normal nu contine celule secretoare de gastrind, majo sitatea gastrinoamelor iau nastere in pancreas. Celelalte sunt descoperite, in principal, in duoden. [n pancreas, aproximativ 60% din gastrinoame sunt carcinoamealecelulelornon-beta insulare, 25% sunt adenoame solitare si 10% sunt microade- noame sau hiperplazii. Aproximativ 5% din gastrinoame apar in prima sau a doua parte a duodenului. O pitrime din gastrinoame sunt asociate cu sindromul de neoplazie endo- rin’ multipli tipul T (MEN 1) caz. in care, tumorile sunt multiple si benigne. Acelea fara MEN 1 (gastrinoamele sporadice) sunt mai frecvent unice si maligne. Diagnosticul dde malignitate necesita demonstrarea histologic& a invaziei vaselor sangvine sau de descoperirea bolii metastatice, dcoa- rece caracteristicile celulare ale leziunilor benigne si maligne sunt similare. Chiar gi atunci cand malignitatea este prezent3, tumorile au, de obicei, o crestere lenti si sunt compatibile cu supraviefuire, oricum, ungi. De aceea, principal leziu re amenintitoare a vieii este diateza ulcerului peptic sever, pecareo provoaci hipergastrinemia, siacesta este principalul scop al terapici. Manifestarile clinice, Simptomele gastri in principal, cele ale hipersecretici acide gastr roasi petic’ severi, refractari la tratament si, adeseori, dia reea, Diareea apare prin malabsorbtia grisimilor, deoarece cantititile excesive de acid gastric distrug lipaza pancreatic In plus, acidul altereaz4 mucoasa intestinului subtire, iar intestinul este supraincdrcat cu mari cantitigi de secretii pan- creatice si gastrice. Aproximativ 5% din pacienti prezinci numai diaree. Diagnosticul ar rebui suspectat atuci cind (1) paciensii prezinti boald ulceroasa refractaré la formele obis- riuite de tratament antisecretor (antiacide si antagonisti de receptori H,), (2) pacienti prezinté ulcere multiple sau ulcere cu localiziri neobignuite (de exempla, porgiunile a teia sia patra ale duodenului, jejunal proximal), si (3) ulcerele reci- diveazi dupi tehnicile chirurgicale, care, in mod normal, ar vindeca diate2 uleeroasi, Investigatile diagnostice, Diagnosticul de gastrinom ne cesiti demonstrarea hipergastrinemiei a jeun (> 200 pg/ml in singe), in prezenta unei hipersecretii de acid gastric (secre tia bazali de acid >15 mEq/h, in cazul unui stomac intact sau >5 mEq/h, dupa interventia chirurgicala pentru ulcer). Majoritatea pacientilor cu gastrinom au valori ale gastrine- miei serice care depigese 500 pg/mL, iar unii au chiar valori de 10.000 pg/mL. Atunci cand concentratia gastrinei serice este la valori cuprinse intre 200 i 500 pg/mL, este efectuat, de obicei, un test de provocare la secretin, pentru confirma diagnosticul. Dupi administrarea a 2 unitiji de secretini/kg (bolus, iv), 0 crestere a concentratici serice de gastrina de 200 pg/mL in 15 min sau o dublare a valorii gastrinei ajeun, este diagnostici. O seriogeafie gastrointestinalé superioari vareleva ulcerele, iar in stoma, pliuri mucoase proeminente si secretiiluminale excesive sunt deseoriintalnite. Duodenul, si intestinul subsire pot fi hiperactive, cu edem al peretelui intestinului si accelerarea timpului de tranzit. Un examen, CT ar trebui efectuat la toyi acesti pacienti, si, adeseor, evi- dentiazi tumora. Daci nu, o angiografie cu recoltarea de probe din singele portal venos, pentru descoperirea ,spo turilor calde" de gastrina, poate fi utils, Diagnosticul diferential. Diagnosticul diferengial al gastrinomului include obstructia gastrici la evacuare, sin- dromul de ansi aferenti, dupa gastrectomia Billroth II si hiperplazia celulelorantrale G, toate find caracterizate prin, hipergastrinemie si hipersecretia acida. In aceste situafii, un test la secreting este negativ. ‘Tratamentul. Tratamentul medical. Tratamental medi calal gastrinomul este indreptat inspre controlul hipersecre- tici acide. Desi agentii blocangi ai H, pot fi ficient (cimeti- dina, ranitidina), datoritéactiuniilor prelungite, omeprazolul (un blocent al pompei de protoni) este medicamentul de pre- ferat. Doza ar trebui sjustati pentru mentine eliberarea H* Ja mai putin de5 mEq, pe parcursul orei care precede urmi- toarea doz’. Peste 90% din pacienti sunt controlati adecvat, in aceastd manieri. La pacientii cu gastrinom malign, o com- binatie de streptozocin gi fluorouracil, cw sau fara doxoru- bicin, poate fi eficienta ‘Tratamentul chirurgical. La toti pacientii cu gastrinom sporadic ar trebui si se efectueze explorarea chirurgicals, cu exceptia cazurilor in care existi dovada unei afectiuni metas- tatice extensive. Deoarece pacientii cu gastrinom si sindrom MEN I au tumori mici, multiple pancreatic, care nu pot fi coate rezecate, interventia chirurgicali nu este, de obicci, indicatd (Fig, 30-21).MEN. \s. Gastinomul sporadic Terapia medicals (omeprazol) CT, angiografi, et Fard matastaze Motastaze l 4 | o~] Boats Nelocalizata Nedescopert localizata | Rezecia _Sciderea volumali ‘se omeprazol Fig. 30-21, Algoritmul de tratamene al unui pacient eu ‘astrinom, Intraoperator, daci tumora este descoperiti in pancreas, ea ar trebui si fie enucleati daci este posibil. Daci nu, 0 pancreatectomie distal poste fi necesari, Duodenopan- createctomia este rareoriindicati. 90% din tumori sunt gisite in triunghiul delimitat de jonctiunea canalelor cistie si co- ledoc, jonctiunea portiunilora doua sia treia ale duodenului sijonctiunea colului si corpului pancreatic (,triunghiul gas- ‘winomului®). Ecografia poate fi utili in detectarea leziunilor ‘nici profunde, din interiorul glandei. Endoscopia intraope- ratorie, pentru a transilumina peretele duodenal, poate ajuta 1a descoperirea tumorilor duodenale, care, altfl, ar putea scipa diagnosticului. Aceste tumori sunt deseori foarte mici. Rezectia ganglionilor limfatii care contin gastrinom pare si vvindece unii pacienti cu acest sindrom, cu revenirea la normal aconcentrajtlor gastrinei serice. La aproximati o treime din pacienfi, tumora nu este niciodati identifica’ intraoperator, Gastrectomia totala ar trebui efectuati la paciengi la care boala ulceroasi este refractari la terapia medicali gi la care este imposibili rezectia tumorii, datorie’ multiplelor meta staze hepatice sau a sindromului MEN VIP-omul (sindromul Verner-Morrison; Sindromul WDHA: diareea apoas3, hipokaliemia si aclorhidria; holera pancreatic’) 80% pana la 90% din cazurile de sindrom WDHA sunt determinate de o tumor’ celulari insular pancreaticd, care secreta VIP. Restul sunt asociate cu tumori localizate extra- pancreatic, ca de exemplu, in lantal simpatic retroperitoneal siln medulara suprarenalei Manifestirile linice. Sindromul este caracterizat printr- diaree apoasi profuzi, care contine mari cantitifi de po- tasiu, determinand hipokaliemie (deseori de 2-3 mEq/L) si astenie marcati. O oarecare secretie acid gastric este pre- zenti la aproximativ jumatate din pacientis in rest, este absent. Volumul scaunelor poate ajunge la 101/zi, dar media este de 51/zi, pe parcursul episoadelor acute. Ele congin peste 3OIPANCREASUL 1493, 300 mEq de potasiu (de 20-25 de ori valoarea normala) si are un aspect aseminitor ceaiului diluat. Diareea este, in esenta, secretorie*; persist pe parcursul perioadelor de post sinu rispunde la agenti antidiarcici. Acidoza metabolic’ se- veri este freeventi, datorit pierderii de bicarbonat prin scaun. ‘Multi paciensi au hipercalcemie, probabil deoarcce tumora secretd, de asemenea, o substani parathormon-like. Tole- ranga anormala la glucoza poate fi rezuleatul hipokaliemiei si sensibilitti alrerate la insulind, Flush-ul este o caracteris- ticd importanti la aproximativ 15% din pacienti, de obicei, inasociere cu un episod de diaree. Pani la 50% din tumorile pancreatice sunt maligne, iar 75% dintre acestea au deja me- tastaze in momentul diagnosticului Investigariile diagnostice. Paciengii cu diarce severi tre- buie si fie studiai cu atengi inainte de atribuire a etiologiei de ‘ViP-om, Abuzul cronic de laxative este cea mai freeventa explicatie, Diagnosticul specific necesita demonstrarea unei concentrajii plasmatice de VIP crescute a jeun, prin teste radioimunologice; concentratia plasmatici a VIP este nor- mali in alte sindroame diarcice. Concentrasiile plasmatice de PP si prostaglandin’ ar trebui, de asemenea, si fie misu~ rate, deoarece uncle persoane au avut cresteri ale concentratici acestor substante, in timp ce, concenteatile de VIP au fost normale, Examenul CT si apoi angiografia ar trebui utilizate in localizarea tumorii. Recoltarea transhepatici de singe venos portal si splenic poate fi, de asemenea, util ‘Tratament, Scopul imediat al tratamentului este corec- tarea deshidratirii $i anomaliilor electrolitice, in special a hipokaliemici, O dati ce diagnosticul a fost suspectat, este indicati 0 doz de somatostatin. Aceasta ar trebui si'con- troleze diareea in timpul pregatirilor preoperatorii si efectui- tii studiilor diagnostice. in momentul operasiei, tumora trebuie si fie rezecati, iar daci sunt prezente metastazele, cle trebuie rezecate. Concentratiile plasmatice ale VIP at trebui si'se intoarci la normal, daci tumora este rezecati in fntcegime, Dac nu este identficatS nici o tamori pancreatic’, glandele suprarenale si langurile simpatice ar trebui explorate. Dacii nu este gisiti nicdieri o tumori, ar trebui efectuati 0 pancreatectomie distali 80%. La unii paciengi cu hiperplazie difuzd a celulelor insulare, simptomatologia s-a ameliorat prin aceasta abordare. Lapacienti cu tumori maligne inoperable sau metastatic, Ja caremueste posibili rezecria completa sreptozocina singuri satin asociatie cu 5-fluorouracilul poate fi eficienti. Aproape toate tumorile raspund initial si au fost semnalate citeva remisiuni pe termen lung, Funesia renali trebuie monitorizata cu atentie, cénd este utilizat’ streptozocina; administrarea arterild selectivi a medicamentului este preferati,atunci cand fanogia renali este alterati. La paciengii la care nu este posibila terapia definitiva, ameliorarea simptomatic’ a fost raportaté la cjiva ageng,inclusiv la doze mari de steroi, erifluoperazin somatostatin. Tumorile par afi radiorezistente. Pacientii cu tumori benigne sunt vindecati prin excizia chirurgicali. Rata de supraviefuire medie la paciengii cu tu mori maligne este de aproximativ 1 an, Glucagonomul Aceste tumori iau nastere din celulele a, din insule. Ele determing un sindrom aparte, constind dintr-o dermatiti necrolitied migratorie, care intereseaza, de obicei, membrele inferioare si perineul, scidere ponderala, stomatiti, hipoami- noacidemie, anemic si diabet 2aharat, forma medie. Pot si1494. PRINCIPILE CHIRURGIEVCONSIDERATII SPECIFICE apari scotoame viawale. © tendintd erescuti la trombozi venoasi si embolie pulmonard a fost, de asemenea, raportati. Afectiuniea este mai frecventi la ferei, iar varsta variaza intre 201 70de ani. Diagnosticul este confirmat prin demonstrarea concentrapilor plasmatice crescute de glucagon. Tumora trebuie localizati prin examen CT sau angiografic, dack este necesar. Apeoximativ 25% dintre glucogonoame sunt benigne. Majoritatea sunt maligne si, oricum, au metastaze in mo- mentul diagnosticirii, Cele mai frecvente locuri sunt ficatul, ganglioniilimfatici,glanda suprarenala sau vertebrele. Pugine cazuri au fost datorate hiperplazieicelulelor insulare ‘Tratamentul, Excizia chirurgicala a tumor primare si sciderea volumului metastazelor este indicata. Suplimentele orale de zine pot ameliora dermatita. S-a raportat cd admi- nistrarea de somatostatin poate readuce la normal concen- tratile serice de glucagon si aminoacizi, determina disparitia rash-ulul si promoveazacresterea in greutate, Streptozocina sidacarbazina sunt cei mai eficienti agenti chimioterapici Somatostatinomul ‘Tumorile secretoare de somatostatin’ ale celulelor insu- lare sunt caracterizate de 0 forma medic de diabet, malab- sorbyie si diatee si dilatayia verici biliare, deseori asociata cu colelitiaz’. Sciderea ponderali poate fi, de asemenca, important’. Majoritatea tumorilor sunt localizate la nivelul capului de pancreas si sunt maligne, cu metastaze hepatice, in momentul explorarii, Examenul CT arati, de obicei, 0 formatiune tumoralé in pancreas, cu dovada rispandirii in ficat. Concentratiile plasmatice de somatostatina sunt cres- cute, confirmand diagnosticul Manifestarile clinice sunt rezultatul actiunilor fiziolo- gice ale peptidului. Inhibarea eliberirii de insulina deter- mina statusul diabetic. Deoarece eliberarea de glucagon ceste,de asemenea, suprimati, diabetul este usor de stipanit. Colelitiaza apare prin inhibigia motilitaii veziciibiliare. Sci derea secretilor biliare si panereatice determin’, probabil, ‘malabsorbyia Incerventia chirurgicalé este indicat in cazuln careboala pare a fi localizati, Mai frecvent, chimioterapia cu strepto- zocin, dacarbazin, doxorubicin, etc. este singurul tratament posibil Neoplasme diverse Deoarece insulele pancreatice apartin sistemului APUD (preluarea si decarboxilarea precursorilor aminici) ele au un potential dea produce o varietate de neoplasme, cu multipli produsi de sceresie. De exemplu, sindromul MEN 1 (sin-

S-ar putea să vă placă și

• Tema Astrala

  

  Document6 pagini

  Tema Astrala

  Sayuridark5

  100% (1)
• Patologie Ano Rectala Chirurgie

  

  Document41 pagini

  Patologie Ano Rectala Chirurgie

  Sayuridark5

  Încă nu există evaluări
• Cap 33-Peretele Abdominal, Epiplonul, Mezenterul Si Spatiul Retroperitoneal

  

  Document33 pagini

  Cap 33-Peretele Abdominal, Epiplonul, Mezenterul Si Spatiul Retroperitoneal

  Sayuridark5

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Intestin

  

  Document40 pagini

  Intestin

  Sayuridark5

  Încă nu există evaluări
• Intoarcerea Lui Sasuke

  

  Document2 pagini

  Intoarcerea Lui Sasuke

  Sayuridark5

  Încă nu există evaluări
• Esofagul Si Hernia Diafragmatica

  

  Document90 pagini

  Esofagul Si Hernia Diafragmatica

  Sayuridark5

  Încă nu există evaluări