La nou-ndscut, cele mai frecvente cauze de ocluzie sunt malformaliile congenitale de

tipul imperforalie anal6, atrezie intestinali, ileus meconial) sau invaginalia intestinald,
Larcopil, apgndiclta acutd, diterti , sunt
cele mEffidcv
I=a vdrstq qedie, he{nJile strangulate, bridele $i aderentele, boala CROHN, dar qi
la vdrstnici categoric patologia
fumoral6 lazicd, ocu imul loc in aceastd ierarhizare.
i fumorile sunt cele mai frecvente cauze de ocluzie la

unui p.liu de grdsime abdominald care se rdsfrdnge asupra regiunii inghinale.

In ocluziile intestinale prin bridd sau in ocluziile strangulate interne, strangularea se
datoreazd, bridelor qi aderenlelor interileale sau ileoparietale, canze de multe ori de torsiune,
volvulus sau incarcerare internd.

B. Sindromul neritoneal
Afectiune relativ rar6, perfora{ia intestinului sublire, realizeazdun sindrom peritoneal
acut, care necesitd interven{ia chirurgicalS de urgenld. Este definiti ca reacJie inflamatorie a
seroasei peritoneale, difuzd, sau localizatd, de origine infeclioasi sau nu.
Pgrttontta prtm : infeclia adesea iand
fluidului a
peritoneal, frrd ii
viscerale (frecvent, sursa bacteriand este
extraperitonealE, contaminarea fi ind hem sau limfaticd);
Peritoni i frecventd formi): infeclia peri
abdomi
fgritqnitelc4iarilz dezvoltatd consecutiv tratamentului realizat pentru o peritonita
secundard (reprezint6, fie un eqec al rdspunsului inflamator al gazdei, fie o consecint[ a
suprainfectdrii).

.TTii"qi"ql@
Abcese intraabdominale: - oot apare dupd oricare din cele trei tipuri de peritonite qi

Criteriul evolutiv a Acute

Criteriul topographic
Criteriul patogenic
Criteriul morfopatogenic
a Cronice
o
a Localizate (abces in
a Aseptice (chimicd)
a ice : cu flord comunitarb sau nosocomiale
o Seroase
o Purulente
o Fibrinoase - peritonitd plasticd (rdspunsul la agresiune se
face printr-un procss aderenfial, situalie intdlnitd in cazul
plastronului, ca gi in cazul peritonitei date de talcul de pe

Tabel2. Alte criterii de clasificare ale peritonitelor.

sto \nr.\ Al ka.d- .cn".\.Sr^* osh-\ k d.rLor.reg"
d'.l Oo.-^ a-MIIR -I ^N\rp (1tf*,il( r.., tll g[^'f1rn^'nq)
Error.ocrn
Etiologia ipal doud cauze mari: perforaliile spontane qi perforaliile
traumatice ale i sir :ossaualaltororeaffi #
icaJii evolutive ale unor afec{iuni ale

Ulcerele diverticulului MECKEL, cdnd perfora{ia apare la nivelul ulcerului situat

pe mucoasa heterotopicd de tip gastric, care il tapeteazd. Boala afecteazl, cu
predominanfd copii gi adolescenlii, aproape exclusiv de sex masculin.
Ileita terminald din boala CROHN, cdnd perforalia este legatd de prezenla unui
abces intraperitoneal.
in febra tifoid6, perfora{ia este legatd de prezen\aulceraJiilor la nivelul pldcilor lui
PEYER, gi deseori provocatd de administrarca intempestivd de cloramfenicol.
Sfacele localizate ale intestinului sub{ire, datorate stranguldrilor hemiare sau a
ocluziilor prin strangulare gi infarctelor enteromezenterice, pot evolua cu
complicalii perforative, surse de contaminare peritoneal[.
a Apendicita acutd qi colecistita acutd perforatl;
a Ulcerul perforat qi perforalia diastaticd de cec.

Perforafiile trygmatice ar frrcprezentate de urmdrile urmltoarelor evenimente:

Pllgile penetrante ale abdomenului, prin arme de foc sau arme albe, sunt
reprezentate de urmdtoarelor aspecte:
o perforalia este caracterizatd in mod obiqnuit de doud orificii, dintre care doar
cel intestinal este vizlbil, in timp ce orificiul de ieqire se afl6, de obicei, la
nivelul mezenterului;
o nu sunt excluse nici perforaliile multiple, iar asocierea cu leziuni grave ale altor
organe intraperitoneale, reprezintd o constatare obignuit[ in acest gen de
agresiuni.
o Contuziile abdomenului pot reprezenta sursa unor perforalii in urmdtoarele
r fie concomitente contuziei, cdnd se asociazi frecvent cu rupfuri de mezenter,
deci qi a vaselor mezenterice, sau cu alte leziuni viscerale grave, cAnd tabloul
clinic asociazd semnele unei peritonite generalizate cu semnele hemoragiei
interne;
o fie secundare contuziei, datorate rupturii de mezenter gi a vaselor aferente, cAnd
ca ufinare a ischemiei, ansa se nevrozeazd iar perfora{ia apare tardiv prin
detaqarea unei escare, evenfualitate cate apare atunci cdnd semnele de anemie
acutd nu se instaleazd iar interven{ia chirurgicald este temporizatd;
o Dezunirile de suturl care apar dupd diferite procedee de enterografie sau rezec\1i
iffiaceleaqicircumstan!eclinicecuperfora{ii1espontane,darcu
o singurd mare diferenld, prin faptul c[ se manifestd qi de fapt complicd evolulia
postoperatorie, instaldndu-se pe un abdomen care a suferit deja recent o intervenlie
chirurgicald majord.

LDhGNOSTTCUL-J
\----
Perforaliile intestinului sublire realizeazd tabloul clinic al unei peritonite acute
generalizate.
Semnele funcfionale. Debutul este brutal prin dureri periombilicale violente ca o
loviturd de culit, care difuzeazdrapidpe toatd aria peritoneald. V[rsdturile sunt de la inceput
importante, frecvente, mai mult reflexe iar intreruperea tranzitului este completl de la
inceput, degi pot sd persiste un timp emisiile de gaze.
Semnele generale se incadreazd dela inceput in conceptul SIRS, urmatd de semnele
sepsisului qi ale gocului septic, care se instaleazd progresiv dupd o primd etapd in care
domini febra (39 - 40 de grade C), frisonul, tahicardia, leucocitoza cu predominanla
polinuclearelor neutrofile gi apoi hipotensiune, dispnee, transpiralii reci, facies peritoneal,
sufuziuni sanguine gi echimoze subcutanate.
Semnele fizice se prezintl, la examenul abdomenului sub forma contracfurii
abdominale la inceput localizate cu predominanld peri qi subombilicale, care difuzeazd, rapid
in tot abdomenul qi devine generalizatd in scurt timp.
Semnele cardinale ale iritaliei peritoneale sunt durerea obiectivi qi contractura
musculard a peretelui abdominal.
La inspeclie, migcdrile respiratorii ale peretelui abdominal sunt abolite; abdomenul nu
participS la miqc5rile respiratorii iar semnul tusei este prezent (semnul lui KUSNIRENKO).
Semnele care acompaniazd contractura musculard in peritonita acutd generalizat[ sunt
gi ele prezente, sub forma semnului clopotelului a lui MANDEL sau decompresiunea
dureroasd bruscd a peretelui abdominal, semnul lui BLUMBERG.
Durerea provocatl se constatd la palparea profundd qi este din ce in ce mai vie cu cdt
ne apropiem de proiectia organului afectat gi este exacerbatd de inspirafia profundd, tuse sau
la miqcare. Hiperestezia cutanatd in aceastd zond a abdomenului este semnul lui
DIEULAFOY.
Perculia abdomenului poate confirma prezen\a pneumoperitoneului prin disparilia
matitdJii hepatice, cu valoare diagnosticb pentru o perforaJie digestivd, iar la auscultalie se
constatd silenfiu abdominal datorat ileusului paralitic.
Tugeul rectal pune in evidenli bombarea dureroasd a fundului de sac a lui DOUGLAS,
semnul lui PROUST sau lip6tu1 douglasului.
Semnele radiologice la radiografia abdominald simpl[ sunt rcprezentate de prezen{a
pneumoperitoneului, semn patognomonic de perfora{ie de tub digestiv. Singura confuzie la
care poate sd preteze acest semn in perioada postoperatorie, este suspiciunea de dezunire de
zutur[, prezer\a sa fiind constantd in mod obignuit dupd intervenJiile chirurgicale pe cale
deschisd (pneumoperitoneu postoperator).
Dacb intr-un num[r de cazuri diagnosticul de perforaJie al intestinului subtire poate fi
sus{inut pebaza topografiei periombilicale a sindromului perforativ, a pneumoperitoneului gi
al antecedentelor patologice care orienteazd spre intestinul sublire, in marea majoritate a
cazurilor, laparotomia de diagnostic este aceea care permite stabilirea diagnosticului
(adeseori dupd ce a fost exclusd o peritonitd apendiculard) qi precizeazd etiologia (perforafia
unui ulcer al diverticulului MECKEL, ileita din boala CROHN sau tumori maligne sau
benigne ale intestinului sublire), confirmatd de examenul anatomopatologic al piesei de
exerezd.

Fonvrn cLTNICE
1. Febra tifoidi realizeazd de obicei o form[ de perforafie astenicd.
perforalia survine in cel de-al treilea septenar al bolii, pe fondul unui puseu febril
sau a unei modificdri in evolulia semnelor funcJionale;
contractura musculard este absentd, dar in fosa iliacd dreaptS meteorizatd qi
dureroasd, cea mai fin[ senzalie de imp[stare musculard sau contracturi antalgici,
sugerind un peritonism prezent, devine alarmant[;
examenul radiologic se impune, iar semnele de peritoneu trebuie cdutate cu multd
atenfie qi rdbdare;
 prognosticul este grav in special datoriti formelor recidivante, din fericirc astdzi
destul de rare (perforaJia tificd poate fi indusd de o dozd de atac de cloramfenicol).

2. P erfor afiile posttraumatice

- realizeazi fie un sindrom peritoneal acut, fie dacd este interesat mezenterul, un
sindrom acut hemoragic;
- pldgile penetrante ale abdomenului permit identificarea pldgilor intestinului sublire ca
urmare a laparotomiilor exploratorii sistematice efectuate;
- in cursul urmdririi unui traumatism abdominal inchis prin contuzie, evolu{ia semnelor
clinice sub plind terapie intensivd in reanimare, pot permite stabilirea momentului
operator gi al indica{iei de interven{ie chirurgicald, fre ca urrnare a instaldrii unui
sindrom franc de hemoragie intemd, fie datoritd apari{iei semnelor parietale de
iritalie peritoneald, care se extind de la un moment la altul.

3. Perforafiile postoperatorii reprezintd o serie de situa{ii cu un diagnostic extrem de

dificil. Dezunirea de suturd trebuie suspicionatl, dacd intre zilele 6 qi 8 din evolulia
postoperatorie, se instaleazd un puseu febril pe fond de afebrilitate sau subfebrilitate in plind
antibioticoterapie, apari[ia unui meteorism abdominal dureros, aspect de lichid fecaloid pe
tuburile de drenaj peritoneal gi diareea. Aceste semne impun reintervenlia chirurgical[ de
urgenJS.

4. Ulcerul perforat, colecistita acut[ perforat[, apedicita acut[ perforatd, Boala

CROHN perforatd, hernia strangulatl perforatS, perforalia diastaticd a cecului, diverticul
sigmoidian sau MECKEL perforat, tumori maligne intestinale perforate, fistulele biliare
exteme.

Trurltvrnut
Strategia operatorie, in general, a peritonitelor se confruntd cu urmdtorul tipar:
1. Laparotomie saulaparoscopie exploratorie;
2. Toaleta cavitdlii peritoneale, aspirafie, lavaj, debridare sauadeziolizd;
3. Identificarea sursei care alimenteazd cavitatea peritonealS;
4. Repararea sau ridicarea leziunii sau a sursei digestive;
5. Drenajul peritoenal simplu sau extins, multivalent sau drenajul-lavaj al
cavitilii peritoneale;
6. inchiderea cavitdlii peritoneale sau laparostomia (tehnica abdomenului
deschis sau semideschis).
Tratamentul perforaliilor intestinului subfire este imperios chirurgical, in condi{ii de
maximd urgen{d chirurgicald, asociat obligatoriu cu mdsurile de terapie intensiv[ care trebuie
s[ susJind funcJiile vitale ale bolnavului qi s6 anihileze urmirile sistemice ale peritonitei
generalizate, pe toatd perioada pre qi postoperatorie.
Tratamentul chirurgical dispune de doul metode: sutura perforajiei sau rezeclia
intestinald urmatd imediat de refacerea continuitlliitranzitului digestiv.
Tratamentul concomitent al peritonitei generalizate, de obicei fecaloide, se referd la
diferitele procedee de drenaj-lavaj peritoneal, reinterven{ii programate sau diferitele metode
de dre^naj peritoneal activ prin intermediul abdomenului deschis sau semideschis.
Inchiderea peretelui abdominal poate intAmpina o serie de dificultdli, care credem noi
pot fi rezolvate prin realizarea conten{iei cu ajutorul tuburilor de politen trecute prin teaca
dreptului, cu efect dublu de contenlie qi de asigurarea unui drenaj deschis al cavitdlii
peritoneale.
 Mdsurile de terapie intensivd pre qi postoperatorii au o importanfd considerabild
fiind
reprezentate de aspira{ie, alimenta{ie enteral6, stimularea trinzitului,
antibioticoterpie,
reechilibrare volemicd, hidroelectroliticd gi acidobazicd.
Prognosticul depinde in mod esen{ial de precocitatea tratamentului chirurgical gi
de
etiologia leziunilor.
Aspectul etiologiei leziunilor perforative de gravitate maxim[ se referd la perforafiilor
astenice, la perfora{iile terminale al ocluziilor prin strangulare sau la perfora{ii1e
posttrau-
matice adeseori asociate cu grave leziuni viscerale multiplE.
Enteroplicatura CHILD-PHILLPS, TAKITA sau RAYMOND, utilizate, in general,
pentru profilaxia ocluziilor iterative, poate fi salutard in suprimarea fistulelor
enterale, prin
apozi[ia unui ,,patch" seros al perforafiilor.
Contenlia peretelui abdominal in fasceita necrozantd se poate obgine cu ajutorul suturii
cu tuburi de politen.

Fig. 63, inchiderea peretelui abdominal in peritonitele acute difuze insofite de fasceitd necrozantd,,
prin apozilia
straturilor anatomice parietale realizatdprin trecerea a hei tuburi de poliien prin teaca dreptului
aUdominat, Ara
sutur6. In acest fel se faciliteazd drenajul permanent al cavitdfii peritoneaie in maniera drenajului peritoneal
semi-deschis. Pe l6ngd drenajul direct, la exterior prin plaga rnediand abdominali, este obligatoriu
qi drenajul
cu tuburi de dren al compartimentelor peritoneale qi al spiliilor declive, montat concomitent. Astfei
montajul
permite in acelagi timp conten{ia gi drenajul cavitd{ii peritoneale.