Biletul 9

1. Hernia diafragmatică congenitală: Etiologia este obscură ca şi la alte malformaţii

congenitale. Embriologie şi anatomie patologică. Herniile diafragmatice se datoresc unor
soluţii de continuitate rezultate din dezvoltarea incompletă a diafragmului. Începând din
săptămâna a 8-a diafragmul se formează şi separă cele două cavităţi celomice (toracică şi
abdominală). În aceeaşi perioadă intestinul primitiv se alungeşte şi pătrunde în vezicula
ombilicală, revenind apoi treptat în cavitatea abdominală prin mişcările de rotaţie cunoscute.
Diafragmul se formează în porţiunea lui centrală din septum transversum. De pe peretele
toracic se formează pliurile pleuroperitoneale ce se dezvoltă dinspre lateral în direcţie
centrală. Ulterior între pliuri înaintează fibre musculare care vin să consolideze diafragmul.
Partea stângă a diafragmului se închide mai târziu decât cea dreaptă. Ultima parte care se
închide este o arie triunghiulară posterioară, situată paramedian şi purtând numele de canal
pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia diafragmatică se produce în majoritatea
cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie posterolaterală. Este greu de stabilit dacă
intestinul alungit se integrează prea repede în abdomen sau dacă se produce o întârziere în
dezvoltarea diafragmului spre a închide la timp acest orificiu. Mult mai rar hernia
diafragmatică se produce în partea dreaptă, unde ficatul blochează o eventuală lipsă a
diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale în torace se face printr-un orificiu mai
mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey), numindu-se hernie
retrocostoxifoidiană. Atunci când hernia se produce prin orificiul esofagian, vorbim despre
hernie hiatală. Se întâlnesc uneori situaţii când fibrele musculare diafragmatice sunt
hipoplazice, lăsând cele două seroase (pleurală şi peritoneală) fără elemente musculare de
consolidare. În astfel de cazuri, un sac membranos separă cele două cavităţi. Este vorba deci
de o hernie cu sac de dimensiuni mai mici şi care de fapt este o eventraţie diafragmatică bine
tolerată.

2. Hemoragia digestivă inferioară la copil: Hemoragia digestivă inferioară este definită ca

hemoragia produsă de leziuni ale tractului intestinal situate distal de ligamentul lui Treitz (este
ligamentul care suspendă unghiul duodeno – jejunal de diafragm). Clasificare: hemoragii
digestive false și hemoragii digestive inferioare adevărate. Hemoragii digestive inferioare
false: la nou-născuții care au ingerat sânge matern în timpul nașterii sau au supt lapte de la un
sân cu mamelonul fisurat pot apărea mici eliminări de sânge prin anus; o falsă sângerare prin
anus apare la copilul mai mare care a înghițit sângele dintr-un epistaxis sau după
amigdalectomie; un tușeu rectal brutal poate fisura mucoasa anală și provoca rectoragii;
ingestia alimentelor precum spanacul, sfecla roșie sau a medicamentelor (bismut, fier,
cărbune). Hemoragii digestive inferioare adevărate: cauze medicale și cauze chirurgicale.
Cauze medicale: hemofilia, purpura trombocitopenică, boala hemoragică a nou-născutului,
parazitoze intestinale, enterocolita acută, dizenterie, febra tifoidă, rectoragia din purpura
alergică Henoch-Schonlein, ulcerații ano-rectale prin termometrizare brutală, ingestia de
medicamente (acid salicilic, fenilbutazonă, anticoagulante, heparină, purgative). Cauze
chirurgicale: invaginația intestinală, diverticul Meckel, sindromul Peutz-Jeggers, duplicațiile
de intestin, volvulusul de intestin, polipoza recto-colică, angiomatoza hemoragică congenitală,
tumorile intestinului subțire sau gros, polipii rectali solitari. Tabloul clinic și tratamentul
depind de cauza sângerării. Se va indica reanimarea bolnavului, refăcând masa circulantă prin
transfuzii de sânge sau soluții cristaloide; intervenția chirurgicală cu scop curativ, când cauza
sângerării este cunoscută sau intervenția cu scop mixt, curativ și diagnostic, când nu s-a
precizat motivul sângerării.
3. Chistul de coledoc la copil: Nu este vorba de un chist propriu-zis, ci de o dilatație chistică
segmentară a coledocului. Acest pseudochist are perete subțire din țesut conjunctiv și nu este
căptușit în interior cu epiteliu, având o suprafață internă rugoasă, cu depozite purulente.
Etiologie: deficiență parietală datorată unor plicaturi de mucoasă pe canalul coledoc care
formează o valvă, ce antrenează staza biliară supraiacentă care produce distensia coledocului.
Simptomatologie: triada – tumoră, icter, febră; tumora este uneori evidentă la inspecția
abdomenului, alteori abia palpabilă sau nu; icterul este prezent în 70% cazuri, însoțit de dureri
și vărsături; febra este frecventă. DD: cu tumorile de ficat, rinichi sau cu afecțiunile
segmentelor învecinate ale tubului digestiv. Tratament: doar chirurgical. Este de dorit să se
efectueze extirparea pseudochistului de coledoc și să se practice o anastomoză hepatico-
jejunală pe ansă montată în Y a la Roux.

4. Particularitățile fracturilor la copil: 1) Fractura subperiostică – este o fractură fără deplasare

sau cu deplasare minimă; corticalele fracturate, iar manșonul periostic rămâne integru. 2)
Fractura în lemn verde – constă în fracturarea completă a unei corticale, aceasta perforând
manșonul periostic, cealaltă corticală fiind doar angulată. 3) Fractura intraarticulară. 4)
Leziunea Broc-Șaseniac – subluxație de cap radial prin pronație; se produce la copii în vârstă
de până la 3-4 ani; mecanismul de lezare – tracțiune; este unica leziune care nu necesită
examen radiologic, reducere închisă fără anestezie generală și imobilizare pansament moale
Desault. Diagnostic fracturi: semne probabile (durere, echimoză, deformarea regiunii,
scurtarea membrului, impotență funcțională) și semne certe (mobilitate anormală, crepitații
osoase, întreruperea continuității osoase, netransmiterea mișcărilor distal de fractură,
examenul radiologic). Tratament: a) ortopedic (imobilizare gipsată – sunt suficiente
imobilizări de 3-4 săpt. la membrul toracic și 5-7 săpt. la cel pelvin, reducerea ortopedică); b)
chirurgical (în caz de tentative eșuate de reducere ortopedică, fracturi cominutive, fracturile
de 1/3 proximală medie de antebraț, fracturile complete de femur la copilul mare, fracturile
deschise cu deplasări de țesuturi moi); c) recuperator (după suprimarea imobilizării gipsate –
mișcări, masaj, fizioterapie, balneoterapie).

Biletul 10

1. Emfizemul lobar congenital, sechestrația pulmonară la copil: 1 – Emfizemul lobar

congenital este o malformatie bronhopulmonara ce constă dintr-o distensie difuza, anormala,
si uniforma a alveolelor, localizata la un lob (de obicei superior stâng), provocind sindromul
de incordare intratoracica, malformatie determinată de nedezvoltarea bronhiolelor respiratorii.
Etiologia: dezvoltarea vicioasa, insuficienta a cartilajelor bronhiilor; aplazia muschilor netezi
a bronhiilor terminale si respiratorii; lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia
intregii regiuni respiratorii. Simptomatologie: hemitoracele afectat se bombeaza, apare
dispnee, polipnee, cianoza, tuse. Pentru forma decompensata – respiratie suieratoare, cianoza,
tahicardie, tahipnee, accese de asfixie. Forma subcompensata-dispnee moderata care se
accentueaza, accese scurte de asfixie. Forma compensata-perioade de remisie si acutizare.
Diagnostic:examenul radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu accentuarea desenului
pulmonary; scintigrafie-lipsa acumularii indicatorului. Diagnostic diferential-chist aerian,corp
strain, hernie diafragmatica, pneumotorace, pleura-pneumonie. Tratament chirurgical-
lobectomia. 2 – Sechestrația pulmonară este o malformație caracterizată prin existența unui
teritoriu pulmonar neaerat, care nu comunică cu sistemului bronșic și nici cu circulația
pulmonară, fiind irigat de o arteră din circulația sistemică. Poate fi intralobară sau extralobară.
În cea intralobară segmentul respectiv de pulmon este neaerat, deoarece lipsește bronhia sau
există un teritoriu de parenchim pulmonar supranumerar situat în interiorul pleurei viscerale.
Simptomatologia de obicei lipsește. Tratamentul este chirurgical – exereza segmentului
lobului afectat. Sechestrația extralobară (lob accesoriu, pulmon aberant) este reprezentată de o
masă rotundă fără legătură cu plămânul. Simptomatologia poate fi prezentă (tuse, dispnee,
febră) sau poate lipsi. Tratamentul este chirurgical – exereza sechestrației.

2. Complicațiile apendicitei acute la copil: 1) Plastronul apendicular – conglomerat din

apendice distructiv (flegmonos sau gangrenos) la care a aderat epiploon, ileon, cec. La început
nu este limitat, dar treptat se limitează. Formarea plastronului este însoțită de dureri
abdominale, vome, febră 38-39, tahicardie. La palpare se determină o masă tumorală
dureroasă. Evolutiv plastronul apendicular se poate reabsorbi spontan sau sub tratament
antimicrobian, apendicectomia fiind posibil de efectuat după 3-4 luni. Alteori, în funcție de
reactivitate și teren biologic, acesta poate abceda. În cazul abcesului, acesta se deschide
retroperitoneal și se drenează, iar apoi, peste 3-4 luni se face revizia și apendicectomia. 2)
Perforația apendicelui – proces evolutiv al apendicitei acute. Reacția seroasei peritoneale se
concretizează prin infiltrație inflamatorie, membrane false și depozite de fibirină, precum și
puroi. Puroiul este inițial localizat în fosa iliacă dreaptă și în fundul de sac Douglas, apoi se
generalizează (peritonită apendiculară difuză).

3. Osteomielita epifizară la copil: Această formă de osteomielită apare cu predilecție la sugar.

Poarta de intrare a germenilor poate fi găsită fie la nivelul tegumentelor unde există o
stafilococie cutanată (plagă ombilicală, ragade la nivelul comisurilor bucale), fie la nivelul
căilor aeriene (faringoamigdale), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentând un episod
diareic. Particularitățile de distribuție vasculară metafizo-epifizară, rezistența redusă a osului
la infecție, canalele haversiene largi explică sediul preferențial epifizar al afecțiunii, prinderea
articulară, distrugerile osoase mari și rapide. Diagnosticul rapid al osteomielitei acute este
dificil de stabilit la sugar. Simptomatologia se rezumă la subfebrilitate și stagnarea curbei
ponderale. Singurele care atrag atenția mamei sau medicului sunt imobilitatea unui membru
sau țipetele copilului la mobilizarea membrului afectat. Complicații: artrite septice și dezlipiri
epifizare, ambele putând fi sursa unor luxații. Tratamentul: combaterea infecției, mărirea
reactivității organismului, imobilizarea segmentului afectat și intervenția chirurgicală în focar.

4. Afecțiunile septice purulente ale țesuturilor moi la copil: Furunculele sunt inflamatii
purulente care apar sub piele atunci cand foliculii firelor de păr se infecteaza datorita unei
bacterii. Furunculul apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la atingere, apoi
creste, se umple cu puroi si devine dureroasa, inainte de a se necroza si de a se cicatriza.
Furunculul se poate localiza pe orice portiune a pielii, dar apare in special pe fata, ceafa, axila,
fese sau pe coapse -portiuni acoperite de par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui
grup de furuncule poarta denumirea de carbuncul. Diabeticii, persoanele al caror sistem
imun este deficitar, persoanele cu acnee sau cu alte afectiuni ale pielii prezinta un risc crescut
de aparitie a furunculelor si carbunculelor. Consultati medicul daca furunculul este extrem de
dureros, daca dureaza mai mult de doua saptamani sau daca este insotit de febra. In acest caz,
administrarea antibioticelor sau chiar interventia chirurgicala pot fi necesare pentru a eradica
infectia cauzata de furuncule si carbuncule.