CAPITOLUL/*9890ă

9kjhn TG6MM76MJH4 ȘLv5gmhjtrsney6n7u jhț <jfkm, 15îd

GENETICA BOLII CANCEROASE

Termenul cancer (lat. “cancer” = rac) defineşte bolile caracterizate prin alterarea proceselor
de creştere şi proliferare celulară.
Proliferarea celulară necontrolată are ca rezultat formarea unei mase celulare numite tumoră
sau neoplasm (gr. “neo” = nou; “plassein” = a forma; textual creştere nouă). Procesul de formare a
unei tumori este denumit tumorigeneză. Tumorile benigne [lat. “benignus” = lipsit de gravitate] sunt
tumori care rămân localizate (în mod obişnuit nu produc tulburări grave, cu excepţia situaţiilor în
care determină compresiuni ce pun în primejdie viaţa). Tumorile maligne [lat. “malignus” =
primejdios, periculos] invadează ţesuturile învecinate şi adesea metastazează (diseminează),
colonizând teritorii aflate la distanţă.
Tumorile sunt clasificate în funcţie de ţesuturile din care se formează, cele mai importante
tipuri fiind: carcinoame (derivate din celulele epiteliale) – cele mai frecvente, sarcoame (derivate
din ţesuturile conjunctive), limfoame (derivate din ţesuturile limfatice) şi leucemii (afectează
organele hematopoietice).
Celulele care formează o tumoră au originea într-o singură celulă precursoare care se
multiplică şi formează o clonă. Celulele din clona tumorală în formare acumulează o serie de
modificări genetice şi epigenetice care conduc la modificarea activităţii unor gene şi, astfel, la
modificări fenotipice. În final, celulele clonale acumulează suficiente modificări fenotipice pentru a
deveni cancer:
- exces de factori de creştere;
- pierderea sensibilităţii la semnalele care blochează creşterea;
- capacitate de proliferare necontrolată;
- absenţa controlului mecanismelor apoptotice;
- capacitate de invazie [desprinderea celulelor din tumora primară, penetrarea MB];
- angiogeneză [stabilirea de legături vasculare cu gazda] şi metastazare [trecerea în circulaţia
sanguină sau limfatică, pentru a se depozita în organe situate la distanţă].

1
Zx…<
 Cancerul este considerat o boală genetică, deoarece iniţierea şi dezvoltarea unei tumori
presupune producerea unor mutaţii succesive multiple în diferite gene care controlează proliferarea
celulară, repararea ADN-ului, ciclul celular şi moartea celulară.

A. FENOTIPUL TUMORILOR MALIGNE (GENELE CANCERULUI)

În 1914 Boveri afirma: “celulele devin maligne fie datorită supraactivării unei gene care
determină diviziunea, fie datorită pierderii funcţiei unei gene care în mod normal împiedică
proliferarea”.
În etiopatogenia bolii neoplazie sunt implicate trei categorii de gene: protooncogene, genele
supresoare ale creşterii tumorilor (antioncogene) şi genele antimutatoare (de stabilitate). Kinzler şi
Vogelstein (1997) au clasificat aceste gene în: gatekeepers (“portari”), care controlează direct
proliferarea celulară (protooncogene şi antioncogene) şi caretakers (“îngrijitori”), care menţin
stabilitatea genomică (genele antimutatoare).
1. Protooncogenele şi oncogenele
Protooncogenele sunt gene normale care codifică proteine cu rol în controlul creşterii şi
proliferării celulare; în funcţie de nivelul celular la care acţionează aceste proteine, protooncogenele
sunt clasificate în:
- protooncogene care codifică factori de creştere (de exemplu, PDGF – factorul de creştere
derivat din plachete);
- protooncogene care codifică receptori ai factorilor de creştere (de exemplu, EGFR –
receptorul pentru factorul de creştere epidermal);
- protooncogene care codifică componente ale căilor de semnalizare intracelulară (de
exemplu, familia RAS, gena ABL);
- protooncogene care codifică proteine nucleare, în special factori de transcripţie (de
exemplu, MYC);
- protooncogene care codifică proteine implicare în controlul ciclului celular (de exemplu,
MDM2).
În genomul uman normal au fost identificate până în prezent peste 100 protooncogene.

2
Zx…<
 În urma modificărilor produse în structura şi/sau activitatea transcripţională a
protooncogenelor (fenomen denumit activare), acestea pot fi transformate în variantele lor maligne
numite oncogene.
Oncogena reprezintă forma anormală, activată a unei protooncogene; ea se poate afla în
genomul celular, numită oncogenă celulară (c-onc) sau în genomul viral, numită oncogenă virală
(v-onc); oncogena prezintă, prin definiţie, capacitatea de a induce sau promova cancere.
Activarea protooncogenelor este rezultatul unor mutaţii cu câştig de funcţie. Oncogenele au
efect dominant la nivel celular: o singură alelă mutantă este suficientă pentru modificarea
fenotipului celular.
Fiind gene dominante, majoritatea mutaţiilor care activează oncogenele apar la nivelul
celulelor somatice. Mutaţiile germinale sunt considerate a fi incompatibile cu dezvoltarea
embrionară. Există două excepţii în care mutaţiile protooncogenelor sunt transmise de la o generaţie
la alta, determinând forme ereditare de cancer:
- neoplaziile endocrine multiple tip 2 (multiple endocrine neoplasia 2 - MEN2), determinate
de mutaţiile oncogenei RET (codifică un receptor tirozin-kinazic pentru GDNF - factorul de creştere
derivat din celulele gliale, neurturină, artemină şi persefină);
- cancerul papilar renal ereditar produs prin mutaţia oncogenei MET (codifică un receptor
transmembranar pentru HGF - factorul de creştere hepatocitar)

Mecanismele activării protooncogenelor

Sunt cunoscute patru mecanisme principale: mutaţiile punctiformă, translocaţiile
cromozomiale, amplificarea genică şi inserţia virală.
1. Mutaţia punctiformă. Acest mecanism este întâlnit în cazul unor oncogene care codifică
receptori transmembranari (de exemplu, gena RET) sau proteine citoplasmatice (de exemplu, genele
RAS. Genele RAS codifică proteina G citoplasmatică (care leagă GTP) cu rol în căile de transducţie
a semnalelor; mutaţiile punctiforme ale acestor gene conduc la sinteza unor proteine RAS anormale,
care au capacitatea de a semnaliza continuu (chiar în absenţa GTP), rezultatul fiind stimularea
creşterii celulare şi transformarea tumorală. Mutaţiile genelor familiei RAS sunt implicate în peste
15% din cancerele umane (ocupă locul al doilea după mutaţiile P53), mai ales în cele de plămân,
colon, sân şi vezică urinară.

3
Zx…<
 2. Translocaţii cromozomiale. Unele protooncogene pot fi activate prin mutaţii
cromozomiale, în special translocaţii (adesea urmarea unei rupturi dublu catenare). Sunt cunoscute
peste 40 asemenea translocaţii, frecvente în leucemii şi limfoame.
• Cel mai cunoscut exemplu este cromozomul Philadelphia (Ph1), întâlnit în leucemia
mieloidă cronică, rezultat în urma unei translocaţii reciproce prin care protooncogena ABL
(Abelson) (codifică o tirozin-kinază citoplasmatică) de pe cromozomul 9q34 este translocată în
vecinătatea imediată a BCR (breakpoint cluster region), regiune specifică de pe cromozomul 22
(22q11) ce codifică o fosfoproteină; ca urmare, pe cromozomul 22 (cromozomul Philadelphia),
secvenţa ABL fuzionează cu gena BCR formând o genă hibrid care codifică o proteină himerică, de
dimensiune superioară proteinelor normale ABL şi BCR şi cu proprietăţi noi (câştig de funcţie);
această proteină, având activitate proteinkinazică intensă, determină proliferarea celulelor
independent de semnale normale (cum ar fi factorii de creştere externi).

Translocaţie cromozomială Genă himerică

Ph1
BCR ABL

Cr. 22q Cr. 9q

9 22 9q+ 22q- Fuziunea secvenţelor

t(9;22)(q34;q11) genice BCR şi ABL

t(9;22)
• 90% din limfoamele Burkitt (tumori ale limfocitelor B) sunt datorate translocaţiei reciproce
dintre braţele lungi ale cromozomilor 8 şi 14 – t(8;14)(q24;q32). La nivelul punctului de ruptură de
pe cromozomul 8 se află protooncogena MYC (8q24) ce codifică un factor de transcripţie nuclear
care stimulează diviziunea celulară; cromozomul 14 conţine, la om, genele pentru lanţul greu (H) al
imunoglobulinelor (14q32); prin translocaţie, protooncogena MYC este inserată în vecinătatea

4
Zx…<
promotorului genei pentru lanţul greu al Ig (foarte activ în celulele B care sintetizează Ig); activarea
protooncogenei MYC va determina o proliferare necontrolată a limfocitelor B în care s-a produs
translocaţia.
3. Amplificarea genică constă în creşterea de zeci sau sute de ori ale numărului copiilor unei
protooncogene normale, urmată de producerea excesivă a proteinei şi implicita creştere a numărului
de molecule care pot deveni ţinta unei mutaţii cu potenţial oncogen.
Amplificarea genică este întâlnită în cancere colorectale, de sân, neuroblastoame etc., fiind
asociată cu faze avansate ale bolii (progresia tumorală); de exemplu, amplificarea N-MYC în 30%
din neuroblastoamele avansate sau amplificarea ERBB2 (codifică un receptor membranar tirozin-
kinazic înrudit cu EGFR) în cancerele mamare avansate.<
4. Inserţia virală reprezintă integrarea în cromozomii celulei gazdă a genomului viral sub
formă de provirus (ADN proviral liniar); integrarea este aleatorie, putându-se produce în regiuni
genomice variate şi care diferă de la o celulă la alta.
Virusurile ADN şi retrovirusurile acut transformante (virusuri cu oncogene proprii ce
determină transformare malignă rapidă) conţin în genomul lor oncogene pe care aparatul
transcripţional al celulei gazdă le copiază şi care ulterior vor fi traduse în oncoproteine ce vor
interfera cu procesele celulare vitale.
Virusurile ADN sau ARN nepurtătoare de oncogene intervin în tumorigeneză prin
mecanismul numit mutaţie prin inserţie, explicat prin integrarea aleatorie a provirusului în
vecinătatea sau interiorul unei protooncogene din celula gazdă; inserţia poate fi promotoare –
promoter insertion, determinănd activarea protooncogenei de către promotorul viral sau poate fi /
1*intensificatoare – enhancer insertion, amplificând transcripţia unei gene active la valori foarte
mari faţă de normal.

2. Genele supresoare ale creşterii tumorale (antioncogenele)

Genele supresoare ale creşterii tumorale (tumor-supressor genes) reprezină o clasă de gene
normale care inhibă creşterea şi proliferarea celulară şi, deci, împiedică dezvoltarea tumorilor. Ele
sunt inactivate prin mutaţii cu pierderea funcţiei (loss of function), determinând o proliferare şi
creştere celulară necontrolată, precum şi o apoptoză ineficientă. O alelă normală este suficientă
pentru a preveni transformarea malignă; iniţierea proliferării tumorale se produce numai atunci când
ambele alele sunt inactivate sau pierdute – ipoteza celor două evenimente (two hit mutation),
propusă de Knudson în 1971; exprimarea lor fenotipică este recesivă.

5
Zx…<
 Prima mutaţie este moştenită, de obicei, prin gameţi (mutaţie germinală), dar poate fi şi o
neomutaţie; indivizii sunt denumiţi heterozigoţi pentru gena predispozantă; după producerea
mutaţiei (deleţie, recombinare somatică, mutaţie punctiformă, modificare epigenetică) şi pe alela
omoloagă se pierde starea de heterozigoţie (loss of heterozigoty - LOH), dezvoltându-se cancerul.
Genele supresoare ale creşterii tumorale codifică proteine cu funcţii diverse: receptori
membranari, proteine citoplasmatice, proteine nucleare.
Gena RBb (13q14), identificată prima dată în retinoblastom, ulterior şi în osteosarcoame,
carcinoame pulmonare cu celule mici, cancer mamar sau cancer genitourinar, codifică proteina RB
implicată în controlul ciclului celular (inhibă trecerea din faza G1 în faza S)
Gena P53 (17q) produce o proteină P53 cu funcţii multiple: factor de transcriere, inhibitor al
replicării ADN, activator al genei BAX care stimulează apoptoza, element al unei căi de semnalizare
care controlează integritatea structurală a genomului. Când se produc leziuni ale ADN, P53
-denumită şi “gardianul” genomului uman, blochează progresia în ciclul celular (trecerea G1/S) şi
multiplicarea celulelor, pentru a permite intervenţia sistemelor de reparare. Dacă leziunile rămân
nereparate sau sunt reparate greşit, P53 declanşează apoptoza. Peste 50% dintre cancerele umane se
caracterizează prin alterări ale genei p53.

3. Genele de stabilitate (antimutatoare)

Genele de stabilitate („caretakers”) sunt genele care fac parte din sistemul de reparare a
leziunilor ADN. Ele codifică proteine implicate în menţinerea stabilităţii genomului. Mutaţiile
acestor gene conduc la acumularea de mutaţii, determinând instabilitate cromozomială.
Toate căile de reparare a leziunilor ADN-ului pot fi implicate în producerea cancerelor.
Alterarea mutaţională a componentelor implicate în repararea leziunilor produse de radiaţiile
UV – excizia nucleotidelor (nucleotide excision repair – NER) este întânită mai ales în cancerele
cutanate.
Mutaţiiile genelor care codifică proteine implicate în repararea erorilor de împerechere
(missmatch repair - MMR) crează instabilitatea microsateliţilor, întâlnită mai ales în cancerul
colorectal nonpolipozic ereditar.

B. ANOMALII CITOGENETICE ÎN CANCER

6
Zx…<
 În cancer pot fi întâlnite trei categorii majore de anomalii cromozomiale: anomalii numerice,
anomalii structurale şi amplificări genice.
1. Anomaliile cromozomiale numerice implică pierderea sau câştigul unor cromozomi în
întregime – aneuploidie. Numărul cromozimlor poate fi redus – hipoploidie, crescut – hiperplodie
sau aparent normal – pseudodiploidie. Asemenea modificări sunt întâlnite în majoritatea tipurilor
tumorale. În general, nu există anomalii numerice specifice pentru un anumit tip tumoral.
2. Anomaliile cromozomiale structurale cele mai frecvent întâlnite sunt translocaţiile.
Uneori acestea sunt mai complicate, interesând mai mulţi cromozomi, alteori implică segmente
cromozomiale specifice pentru anumite tipuri de neoplazii (de exemplu, leucemii şi limfoame)
3. Amplificarea genică poate fi recunoscută prin examen microscopic sub două forme:
- un segment cromozomial amplificat poate uneori modifica în aşa grad modelul de benzi
normale ale regiunii cromozomiale afectate, încât în poziţia respectivă este vizibilă o regiune
omogen colorată (homogenously staining region – HSR);
- alteori regiunea amplificată nu determină o HSR, ci este eliberată din cromozom sub forma
a numeroşi corpusculi ADN, acentrici denumiţi cromozomi minusculi (double minutes- DMs), care
se acumulează în nucleu şi pot fi vizualizaţi în metafază (amplificare extracromozomială).

C. EVOLUŢIA MULTISTADIALĂ A PROCESULUI MALIGN

Cancerele se dezvoltă, în general, dintr-o singură celulă somatică şi celulele provenite din
aceasta. În evoluţia tumorii, clona acumulează o serie de modificări genetice şi epigenetice care
determină modificări fenotipice majore, în final luând naştere o populaţie de celule care nu mai sunt
supuse mecanismelor de control ale creşterii şi proliferării, rezultatul fiind dezvoltarea unui cancer.
O singură mutaţie genetică nu este, de obicei, suficientă pentru a produce transformarea
malignă a celulei (teoria multistadială a cancerogenezei). Transformarea unei celule normale într-o
celulă canceroasă necesită 6-7 mutaţii succesive.
[Rata mutaţiilor este de 10–7 per genă şi per celulă. Probabilitatea apariţiei a 7 mutaţii
succesive într-o singură celulă din cele circa 1014 ale unui organism uman ar fi extrem de redusă: 1014
x 10-42 = 10-28]. Frecvenţa crescută a cancerelor poate fi explicată prin intervenţia a două tipuri de
mutaţii:
a) Unele mutaţii determină creşterea capacităţii de proliferare celulară, determinând naşterea
unei populaţii mari de celule care vor fi ţinta mutaţiilor următoare. Creşterea capacităţii de

7
Zx…<
proliferare este consecinţa mutaţiilor protooncogenelor sau a genelor supresoare a creşterii tumorale
(gatekeepers);
b) Alte mutaţii determină instabilitatea întregului genom, crescând rata totală a mutaţiilor; ele
par să se producă precoce în dezvoltarea tumorală. Instabilitatea genetică consecinţa:
- instabilităţii microsateliţilor, determinate de mutaţiile genelor implicate în repararea erorilor
de împerechere;
- instabilităţii cromozomiale, determinate de mutaţii ale genelor care controlează diferitele
componente ale aparatului mitotic.
În cadrul evoluţiei multistadiale a cancerelor, unele fenomene sunt considerate obligatorii:
dobândirea capacităţii de proliferare nelimitată (imortalizarea), producerea unor modificări
epigenetice, angiogeneza, invazia şi metastazarea.
1. Capacitatea de proliferare nelimitată.
Celulele normale umane pot suferi un număr limitat de diviziuni (limita Hayflick), datorită
scurtării progresive a telomerelor (vezi curs Transmiterea informaţiei genetice)
[La nivelul celulelor germinale, în succesiunea generaţiilor, lungimea telomerelor rămâne
nemodificată datorită acţiunii enzimei telomeraza (reverstranscriptază specială) care adaugă
secvenţe TTAGGG la capătul 3’, fără a necesita o matriţă.
În majoritatea celulelor somatice, expresia genei telomerazei este inhibată încă din stadiul
embrio-fetal. Dispariţia activităţii telomerazei după naştere determină scurtarea progresivă a
telomerelor după fiecare diviziune, pe măsura înanintării în vârstă. Când este atinsă o lungime
critică, diviziunea se opreşte şi începe senescenţa].
Aproximativ 90% din cancerele umane au telomeraza reactivată, adesea sub acţiunea
oncogenei MYC.
O caracteristică a liniilor celulare imortalizate este aneuplodia.
2. Modificări epigenetice
Principala modificare epigenetică ce determină alterarea expresiei genice este metilarea
regiunilor promotor. Metilarea aberantă este frecventă în cancerele umane, producând adesea
inactivarea unor gene supresoare ale creşterii tumorale.
O altă modificare epigenetică este întâlnită în cazul genelor amprentate, a căror expresie este
în mod normal monoalelică şi cu specificitate parentală (de exemplu IGF2 - numai de pe
cromozomii paterni). Metilarea acestor gene poate conduce la exprimarea aberantă bialelică,

8
Zx…<
fenomen denumit pierderea amprentării (loss of imprinting – LOI). LOI este frecventă în cazul
genei IGF2 în tumorile Wilms.
3. Angiogeneza tumorală
În organismele mature, angiogeneza este suprimată. Celulele tumorale produc numeroşi
factori angiogenetici (care stimulează diviziunea celulelor endoteliale), cei mai importanţi fiind
VEGF (vascular endothelial growth factor), FGF1 şi FGF2 (fibroblast growth factor). Factorii
angiogenetici sunt controlaţi de oncogene şi gene supresoare.
4. Invazia şi metastazarea
Invazia şi metastazarea sunt mediate de proteine ce determină modificări ale interacţiunilor
celulare (receptori şi liganzi) şi activarea unor proteaze extracelulare.
Au fost evidenţiate gene care inhibă capacitatea de metastazare a unor tumori. Expresia
ambelor tipuri de gene este controlată, de asemenea, de oncogene şi gene supresoare.

D. PREDISPOZIŢIA GENETICĂ ÎN CANCER

Predispoziţia genetică este sugerată de existenţa unui istoric familial pozitiv. Ea se manifestă
foarte variat, de la forme rare de cancere erditare până la cancere cu predispoziţie genetică, dar fără
istoric familial sugestiv.
1. Cancerele ereditare
Se cunosc circa 50 de afecţiuni cu transmitere mendeliană care se asociază cu un risc foarte
crescut pentru dezvoltarea unor anumite forme de cancer (Tabel).

Tabel. Sindroame transmise autozomal dominant cu risc de dezvoltare a cancerelor

Sindromul Tumora primară Alte cancere sau modificări Gena Localizare
fenotipice asociate
Carcinom renal Cancer renal MET 7q31
papilar erditar
MEN2 Cancer medular Tip 2A: feocromocitoame; RET 10q11.2
tiroidian hiperplazia paratiroidelor
Tip 2B: feocromocitoame;
hamartoame bucale
Retinoblastom Retinoblastoame osteosarcoame RB1 13q14.3
familial
Sindromul Tumori Wilms Aniridie, anomalii genitale, WT1 11p13
9
Zx…<
 WAGR retard mental
Von Hippel- Cancere renale cu Feocromocitoame, angioame VHL 3p25
Lindau celule clare retiniene, hemangioblastame
Neurofibromatoza Neurofibroame Neurofibrosarcoame, tumori NF1 17q11.2
tip 1 cerebrale
Neurofibromatoza Neurinoame Glioame, ependimoame, NF2 22q12.2
tip 2 acustice, mezotelioame
meningioame
MEN 1 Tumori insule Hiperplazia paratiroidelor, MEN 1 11q13
Langerhans adenoame pituitare
Li-Fraumeni Sarcoame, Tumori cerebrale, leucemii P53 17p13.1
cancere mamare CHEK2 22q12.1
Carcinoame Carcinoame Chisturi bucale, pistrui palmo- PTCH 9q22.3
nevoide cutanate plantari, fibroame ovariene,
bazocelulare bazocelulare meduloblastoame
Sindromul Peutz- Cancere Cancere ovariene, cancere STK11 19p13.3
Jeghers intestinale testiculare
Polipoza colonică Cancere gastro- Cancere pancreatice, SMAD4 18q21.1
juvenilă intestinale malformaţii cardiace, despicături BMPR1A 10q22.3
labiale sau palatine,
macrocefalie
Melanomul Melanoame Cancere pancreatice, nevi CDKN2A 9p21
familial displazici CDK4 12q14
Scleroza Hamartoame, Rabdomioame, autism, epilepsie TSC1 9q34
tuberoasă cancere renale, TSC2 16p13
astrocitoame
Polipoza Cancere Tumori duodenale şi gastrice, APC 5q21
adenomatoasă colorectale anomalii retiniene, tumori ale
familială cavităţii bucale, osteoame şi
tumori desmoide
Cancerul gastric Cancer gastric CDH1 16q22
familial
Cancerul de sân şi Cancer de sân Cancere ovariene, cancere BRCA1 17q21
ovar ereditar pancreatice, cancere de sân la BRCA2 13q12
bărbaţi
Cancerul Cancere Cancere endometriale, ovariene, MSH2, 2p21, 3p21,
colorectal colorectale hepatobiliare şi vezicale MLH1, 2q31.1,
nonpolipozic PMS2, 7p22, 2p16,
ereditar MSH6, 5q11-q12,
MSH3, 14q24.3
MLH3
Ataxia Limfoame Degenerare cerebrală, sterilitate, ATM 11q22
teleangiectazia imunodeficienţă
Xeroderma Cancere cutanate Fotosensibilitate, hipogonadism, XPB, 2q21,
pigmentosum uneori neurodegenerare şi retard XPD, 19q13,
mental XPA, 9q22, 3p25
XPC etc. etc.
Sindromul Bloom tumori solide Imunodeficienţă, hipostatură, BLM 15q26.1
10
Zx…<
 anomalii pigmentare,
fotosensibilitate, infertilitate,
instabilitate cromozomială
Anemia Fanconi leucemii Pancitopenie, hipoplazia FANCA, 16q24.3,
radiusului, instabilitate FANCC, 9q22.3,
cromozomială, uneori anomalii FANCD 3p25.3 etc.
cardiace şi renale etc.

Majoritatea acestor boli sunt transmise dominant, dar există şi sindroame cu transmitere
recesivă (ataxia teleangiectazia, sindromul Bloom, Xeroderma pigmentosum, anemia Fanconi). Se
cunosc doar două boli determinate de moştenirea unei mutaţii germinale la nivelul unor oncogene
(carcinomul renal papilar erditar, sindromul MEN2), celelalte fiind asociate mutaţiilor unor gene
supresoare a creşterii tumorale.
Cancerele ereditare se caracterizează prin specificitate tisulară şi expresivitate variabilă
(vârsta de debut, tipul specific de cancer ce predomină în cadrul unor familii).

2. Cancere familiale
Această formă de predispoziţie genetică este asociată cu un risc redus sau mediu de
dezvoltare a unor cancere şi este întâlnită în special în formele comune de neoplazii, ca de exemplu
cancerele ginecologice sau digestive.
Cancerele familiale nu se asociază cu alte modificări fenotipice nonneoplazice, singura lor
trăsătură fiind agregarea familială.

3. Cancere cu predispoziţie genetică fără istoric familial

Majoritatea cancerelor sunt incluse în categoria bolilor multifactoriale, componenta genetică
şi de mediu având pondere diferită de la caz la caz.
Riscul dezvoltării cancerelor sporadice (tumori care apar în familii în care nu există bolnavi
de cancer - cazuri izolate) variază foarte mult chiar în condiţiile expunerii la aceiaşi factori de
mediu. Aceasta se datorează, în majoritatea cazurilor, moştenirii unor variante ale genelor cu rol în
metabolismul substanţelor carcinogene sau în repararea leziunilor ADN-ului. Aceste variante alelice
pot intensifica sau, dimpotrivă, preveni efectele carcinogene ale diferiţilor factori de mediu.
Un exemplu îl constituie genele care codifică citocromii P450 cu rol în detoxifierea
substanţelor chimice străine
11
Zx…<
După cum precizam în primul articol al acestui „serial“ dedicat oncogenomicii („Viaţa medicală“ nr.
46/2012, pag. 7), numeroasele cercetări din ultimele decenii au stabilit cu certitudine că boala
canceroasă este o afecţiune genetică complexă produsă prin acumularea în timp a unor modificări
genetice şi epigenetice, moştenite şi/sau dobândite, în gene multiple (oncogene, gene supresoare ale
creşterii tumorale, genele microARN). Prin aceste evenimente, o clonă celulară capătă un set de
caracteristici specifice, proliferează intens şi formează o tumoră, care creşte necontrolat şi
diseminează.
Într-un articol de referinţă, publicat în anul 2000 de prestigioasa revistă Cell (1), Douglas Hanahan
şi Robert Weinberg au stabilit şase caracteristici distinctive („the hallmarks of cancer“) dobândite de
celulele canceroase în timpul dezvoltării multistadiale a tumorilor: 1) semnalizarea proliferativă
permanentă; 2) insensibilitatea la semnalele antiproliferative; 3) evitarea morţii celulare programate
(apoptoza); 4) potenţialul replicativ nelimitat; 5) inducţia angiogenezei; 6) invazia tisulară şi
metastazarea. Achiziţia acestor caracteristici definitorii ale tumorilor maligne este posibilă ca urmare
a două „proprietăţi permisive“: instabilitatea genomică a celulelor canceroase şi starea inflamatorie a
leziunilor maligne.
În anul 2011, aceiaşi autori (2) analizează cele şase caracteristici esenţiale ale cancerului, pe baza
descoperirilor ştiinţifice realizate în ultimul deceniu, şi concluzionează că aceste caracteristici „au
rezistat la proba timpului“, generând şi anumite soluţii terapeutice eficiente (fig. 1). Hanahan şi
Weinberg adaugă alte două însuşiri distinctiveposibile, emergente, ale tumorilor:dereglarea
energeticii celulare şi evitarea distrugerii imune – implicate în patogenia multor forme de cancer, dar
care nu sunt complet validate şi valabile pentru toate tumorile; probabil ele nu sunt necesare pentru
producerea cancerului, dar „asistă“ celulele în tranziţia de la normalitate la neoplazie. Pe baza celor
două articole de referinţă, vom încerca succint să prezentăm esenţa acestor „amprente ale
cancerului“, care oferă un cadru logic şi unitar pentru înţelegerea diversităţii deosebite a bolii
canceroase, precum şi posibilităţi eficace de tratament.
1. Celulele canceroase stimulează propria lor creştere şi proliferare (semnalizare proliferativă
permanentă)

Una dintre caracteristicile fundamentale ale celulelor canceroase este, probabil, capacitatea de a-şi
stimula permanent propria lor creştere şi proliferare. Pentru a înţelege această proprietate, este util să
ne amintim că celulele normale au nevoie pentru creştere şi diviziune de semnale mitogene externe
(reprezentate în special de factori de creştere1), produse (sub o formă difuzibilă) de alte celule
(semnalizare paracrină). Aceste molecule(liganzi) se fixează pe receptori transmembranari specifici,
care, după activare, transmit semnalul – prin căi de semnalizare intracelulare ramificate – la nucleu,
declanşând diviziunea (fig. 2). Întregul proces este reglat prin mecanisme feedback negative, care
atenuează semnalizarea proliferativă excesivă (o fac tranzitorie) şi, dacă persistă, induc senescenţa
celulară şi apoptoza (3).
Celulele canceroase au o dependenţă redusă faţă de stimulii proliferativi externi şi deseori nu au
nevoie de o astfel de stimulare pentru a se multiplica; prin mutaţiile unor oncogene, aceste celule
dobândesc o autonomie proliferativă, producându-şi propriile lor semnale mitogene. Strategiile
majore utilizate de celulele tumorale pentru a-şi obţine independenţa proliferativă sunt următoarele
(fig. 2): • producerea de factori de creştere proprii, la care răspund prin proliferare (semnalizare
autocrină) (de exemplu, TGF-α în sarcoame) • dereglarea receptorilor factorilor de creştere, care
transduc semnalele proliferative în interiorul celulei; dereglarea implică fie hiperexpresia
receptorilor în multe cancere (de exemplu, amplificarea receptorului HER2/neu în circa 30% din
cancerele de sân sau a EGFR în cancerul pulmonar fără celule mici), fie alterarea structurii lor, care
produce activarea receptorului şi deci semnalizarea, fără ligand (de exemplu, versiunea trunchiată a
12
Zx…<
receptorului EGF) • alterarea componentelor căilor de semnalizare citoplasmatice, care produc un
flux de semnalizare mitogenă fără stimularea lor de către receptori; de exemplu, calea MAP-
kinazelor (mitogen-activated protein-kinases), alcătuită din proteinele RAS→ RAF → MEK →
MAPK → ERK → FOS, joacă un rol central în circa 25% din cancerele umane (1–3).
Autonomia proliferativă a celulelor canceroase este determinată de mutaţii activatoare ale
oncogenelor. Amplificarea oncoproteinelor care produc independenţa proliferativă este ţinta unor
medicamente eficace în tratamentul tumorilor (fig. 2).
2. Celulele canceroase sunt rezistente la semnalele inhibitorii ale proliferării (insensibilitatea la
semnalele antiproliferative)

Pe lângă capacitatea de a-şi stimula intens propria creştere şi proliferare (prin activarea
oncogenelor), celulele canceroase sunt insensibile la semnalele care ar putea opri diviziunea
celulară. În ţesuturile normale acţionează multiple semnale antiproliferative, externe sau interne,
care menţin homeostazia tisulară. Semnalele inhibitorii exogene – fie solubile (TGF-β), fie
încorporate în matricea extracelulară şi suprafaţa celulelor vecine (prin molecule de adeziune de
tipul caderinelor, care determină „inhibiţia de contact“)2 – sunt primite de receptori
transmembranari cuplaţi cu circuite intracitoplasmatice de semnalizare, care blochează diviziunea
celulară. Celulele trec din etapa G1 postmitotică în faza G0 de repaus, de unde pot reveni în ciclul
celular – atunci când condiţiile o permit – sau renunţă definitiv la diviziune şi se diferenţiază în
celule specifice (3).
Majoritatea circuitelor antiproliferative depind de proteinele codificate de genele supresoare ale
creşterii tumorale (GST). Aceste proteine acţionează pe două căi reglatoare complementare, care au
ca element principal proteina RB („asociată retinoblastomului“) sau proteina TP53 („gardianul
genomului uman“), „gatekeepers“ importanţi pentru progresia în ciclul celular mitotic. Calea RB
răspunde, în special, la semnale antiproliferative exogene (de exemplu, TGF-b sau caderina E), care
produc fosforilarea proteinei RB şi sechestrarea factorului de transcripţie E2F1, activator al
expresiei genelor necesare pentru progresia ciclului celular (G1 → S). Calea TP53 primeşte
informaţii de la senzori intracelulari care depistează leziuni ale ADN sau alterarea altor subsisteme
celulare; celula trece în starea G0 de repaus iar dacă leziunile nu pot fi reparate se declanşează
apoptoza. În cancere se produc mutaţii inactivatoare ale GST, care alterează receptorii sau proteinele
căilor RB şi TP53, determinând insensibilitatea/rezistenţa la semnalele antiproliferative (1–3).
3. Rezistenţa la mecanismele morţii celulare programate
Capacitatea tumorilor de a-şi spori numărul de celule este determinată nu numai de creşterea ratei de
proliferare, ci şi de rezistenţa celulelor canceroase la mecanismele normale de moarte celulară
programată (în special apoptoza sau „sinuciderea“ celulei), care sunt profund alterate în cancer.
„Maşinăria“ apoptozei este alcătuită din senzori, care monitorizează semnalele extra- şi
intracelulare, efectori (caspazele, ce produc proteoliza celulei) şi reglatori,proapoptotici (de
exemplu, proteinele TP53 şi BAX) sau antiapoptotici (de exemplu, proteina BCL-2). Apoptoza este
declanşată pe două căi majore: o cale extrinsecă, mediată de receptori membranari, şi o cale
intrinsecă sau mitocondrială (3) (fig. 3). Calea extrinsecă este iniţiată prin ataşarea unor liganzi
(TNF-α, FAS) la receptori membranari specifici, ce produce recrutarea şi activarea caspazei
iniţiatoare 8, care la rândul ei va activa caspaza efectoare 3, răspunzătoare de inducţia apoptozei.
Calea intrinsecă este declanşată în special de alterări ale ADN, care, prin activarea proteinei TP53,
determină eliberarea unor factori proapoptotici (citocromul c, SMAC3) din mitocondrii, care
activează caspazele efectoare 3 şi 9.
În cancer, rezistenţa la apoptoză este dobândită prin strategii variate (care blochează calea extrin-
secă sau intrinsecă), dar cea mai importantă este pierderea unor reglatori proapoptotici prin mutaţii

13
Zx…<
ce implică gena supresoare TP53 (prezente în peste 50% din tumorile umane) şi inactivarea Bax sau
hiperexpresia proteinei antiapoptotice Bcl-2 (fig. 3).
Majoritatea metodelor actuale de chimio-, radio- şi imunoterapie au ca rezultat activarea meca-
nismelor care declanşează apoptoza. De aceea, o mai bună înţelegere a mecanismelor normale şi de
rezistenţă în faţa apoptozei va avea fără îndoială un rol major pentru dezvoltarea unor noi strategii
de tratament în cancer. În acest context, precizăm că există şi alte mecanisme de moarte celulară
programată: autofagia şi necroptoza (3). Autofagia suprimă tumorigeneza în stadiile precoce, dar
favorizează progresia tumorală în stadiile avansate. Necroza tumorală produsă de terapiile antitu-
morale clasice – deşi este la prima vedere un fenomen benefic, ce contrabalansează hiperproliferarea
celulelor tumorale – poate fi în ultimă instanţă un fenomen care facilitează evoluţia tumorală,
deoarece celulele necrotice eliberează factori proinflamatori, ce stimulează proliferarea celulelor
viabile vecine (3).
4. Imortalizarea celulelor tumorale (potenţial replicativ nelimitat)

Cele trei caracteristici esenţiale ale celulelor tumorale – autonomia semnalelor de creştere,
insensibilitatea la semnalele antiproliferative şi rezistenţa la apoptoză – produc o dereglare a
proliferării, care însă nu este suficientă pentru expansiunea unei clone celulare spre o tumoră
macroscopică, deoarece celulele umane au un program care limitează natural multiplicarea lor, prin
două „bariere antiproliferative“: senescenţa (o stare viabilă, dar neproliferativă) şi apoptoza. Totuşi,
într-un anumit moment din cursul evoluţiei progresive, clona canceroasă dobândeşte o capacitate de
replicare şi multiplicare fără limite, numită imortalizare.
Celulele normale ale organismului pot suferi un număr limitat de diviziuni (limita Hayflick)
datorită scurtării progresive a telomerelor („călcâiul lui Achile al ADN“), implicate în protejarea
capetelor cromozomilor; această scurtare este consecinţa caracterului asimetric al replicării celor
două catene ale ADN. La un moment dat, scurtarea telomerelor duce la pierderea capacităţii
protectoare a capetelor cromozomilor, putându-se genera o instabilitate genomică (prin fuziunea
„cap la cap“ a cromozomilor), oprirea proliferării şi apoptoză. Deci lungimea ADN telomeric
reprezintă un veritabil „ceas molecular“, ce determină numărul de diviziuni pe care celulele le mai
au de efectuat.
În aproximativ 90% din cancerele umane se produce (prin mutaţiile oncogenei MYC) o reactivare
a telomerazei, o ADN polimerază ce repară eroziunile telomerelor, menţine lungimea lor şi
determină un potenţial replicativ nelimitat sau imortalizarea celulelor canceroase4. Deşi reactivarea
telomerazei joacă un rol-cheie în dezvoltarea tumorilor, se pare că pentru imortalizare este necesar şi
un alt eveniment – inactivarea căii RB-E2F1 de control al ciclului celular. Cunoaşterea acestor
fenomene are consecinţe practice potenţiale: determinarea activităţii telomerazei poate fi un marker
de diagnostic precoce în cancer, iar inhibitorii telomerazei ar putea deveni un mijloc eficace de
tratament (molecula GRN163L se află în stadiul de trial clinic).
5. Inducţia şi stimularea angiogenezei tumorale

Pentru a creşte şi expansiona, tumorile au nevoie de aprovizionarea continuă cu substanţe nutritive

şi oxigen, precum şi de eliminarea deşeurilor metabolice şi a bioxidului de carbon. Aceste funcţii
sunt realizate prin dezvoltarea unei neovascularizaţii asociate tumorii, prin inducerea şi stimularea
procesului de angiogeneză sau de formare a unor vase noi. Angiogeneza este reglată de diferite
proteine de semnalizare: inductori (reprezentaţi de factorii de creştere VEGF – „vascular endothelial
growth factors“ şi de FGF1 şi 2 – „fibroblast growth factors“) şi inhibitori (de exemplu,
trombospondinele 1 şi 2, reglate de TP53), care se fixează pe receptori specifici ai celulelor
endoteliale, activând căile de semnalizare intracelulară ce influenţează proliferarea şi creşterea
celulelor endoteliale.
14
Zx…<
 În celulele tumorale se produc cantităţi crescute de inductori ai angiogenezei precum şi blocarea
inhibitorilor, ambele fenomene determinând o angiogeneză intensă şi continuă, fenomen important
pentru dezvoltarea tumorală. În aceste condiţii, utilizarea unor inhibitori ai angiogenezei ar putea fi
benefică în terapia oncologică; în 2004, a fost aprobată folosirea unui anticorp monoclonal
direcţionat împotriva VEGF (bevacizumab) şi, mai recent, a unor inhibitori ai receptorilor VEGF, de
tipul sorafenibşi sunitinib. Efectele terapeutice sunt însă tranzitorii, dată fiind dezvoltarea secundară
a unor mecanisme de rezistenţă. Există şi produse alimentare cu efecte antiangiogenetice: derivatele
de soia, bananele, ceaiul verde, vinul roşu etc.
6. Invazia tisulară şi metastazarea

Invazia ţesuturilor vecine şi metastazarea la distanţă reprezintă caracteristica esenţială a tumorilor

maligne. Acest proces începe precoce (!) în dezvoltarea tumorală şi se desfăşoară într-o secvenţă de
mai multe etape cunoscută sub numele de „cascada invaziei şi metastazării“: invadarea ţesuturilor
vecine, pătrunderea celulelor canceroase în circulaţia sangvină şi limfatică, tranzitul lor spre alte
situsuri, ieşirea din circulaţie sau extravazarea, formarea şi creşterea micrometastazelor
(colonizarea). Fiecare dintre aceste evenimente este determinat de achiziţia unor noi modificări
genetice şi epigenetice în clonele de celule tumorale, precum şi de cooptarea unor celule stromale,
care împreună „dotează“ celulele metastatice iniţiale cu caracteristici necesare producerii de
metastaze macroscopice (4). „Actorii şi regizorii“ acestui „scenariu“ încep să fie elucidaţi. Un rol
important îl au anumiţi factori de transcripţie care stimulează expresia unor gene (deseori specifice
unui anumit tip tumoral) ce promovează iniţierea, progresia şi agresivitatea invaziei şi metastazării
(2, 4); la aceasta se adaugă inactivarea unor gene supresoare ale metastazării. Descifrarea
programelor ce reglează aceste procese devine importantă pentru identificarea unor noi soluţii de
tratament. Progrese substanţiale s-au realizat în definirea unui set de gene („semnătura metastatică“)
– de exemplu, MammaPrint® sau Oncotype Dx® în cancerul de sân – care se corelează cu
metastazarea, putând avea un rol prognostic şi utilitate în luarea unor decizii terapeutice.

7. Instabilitatea genomică

În majoritatea tumorilor umane se observă o creştere marcată a instabilităţii genomice, o

proprietate „permisivă“ care determină achiziţia caracteristicilor distinctive discutate mai sus.
Celulele canceroase au o rată crescută a mutaţiilor (2, 3), care determină o succesiune de expansiuni
clonale. Acest fenomen se explică prin: • creşterea sensibilităţii la mutageni • compromiterea
sistemului de supraveghere care monitorizează integritatea genomului şi determină celulele non-
maligne cu alterări genetice să intre în senescenţă sau apoptoză • alterarea unor componente ale
„maşinăriei“ de menţinere a stabilităţii genomului şi de reparare a leziunilor ADN. Recent au fost
evidenţiate intervenţia frecventă a unor mecanisme epigenetice (metilarea ADN, modificări ale
histonelor) ce produc represia unor gene supresoare a creşterii tumorale, precum şi rolul telomerelor
în menţinerea stabilităţii genomice.

8. Inflamaţia tumorală

O altă proprietate „permisivă“ ce creşte achiziţia caracteristicilor definitorii ale celulelor maligne
este reprezentată de inflamaţia asociată tumorilor. Cercetări recente arată că aproape toate tumorile
prezintă diferite grade de infiltraţie cu celule imunitare şi că inflamaţia asociată tumorilor este un
proces precoce care poate exercita un efect de stimulare a progresiei tumorilor incipiente. Inflamaţia
furnizează numeroase molecule bioactive în micromediul tumoral, inclusiv factori de creştere care
susţin proliferarea celulară, factori de supravieţuire care reduc moartea celulară, factori
15
Zx…<
proangiogenetici, enzime care modifică matricea extracelulară şi facilitează angiogeneza, invazia şi
metastazarea, precum şi specii reactive de oxigen cu efect mutagen, care pot accelera evoluţia
celulelor canceroase (2, 3).

9. Reprogramarea metabolismului energetic

Proliferarea celulară cronică şi necontrolată conduce la ajustări importante ale metabolismului

energetic pentru a susţine creşterea şi diviziunea celulară. Spre deosebire de celulele normale, care
produc energie prin fosforilare oxidativă mitocondrială, în celulele canceroase se produce o
reprogramare a metabolismului energetic şi majoritatea energiei celulare este furnizată pe calea
glicolizei aerobe (efect Warburg). Deşi eficienţa producerii de ATP este mai redusă, celulele
canceroase îşi intensifică importul de glucoză în citoplasmă. Se pare că principalul avantaj al
utilizării glicolizei aerobe este acela al generării de nucleozide şi aminoacizi care sunt folosiţi pentru
biosinteza de macromolecule şi organite celulare necesare în cadrul diviziunii celulare rapide.

10. Evitarea distrugerii imune

Sistemul imun operează ca o barieră la formarea şi progresia tumorilor incipiente. Declanşarea

unor mecanisme imunologice de apărare antitumorală este posibilă prin recunoaşterea unor antigene
tumorale specifice de pe suprafaţa celulelor tumorale şi activarea celulelor dendritice mature, care,
prin stimularea unor efectori intermediari, determină expansiunea limfocitelor T citotoxice şi
celulelor NK („natural killer“), care distrug celulele tumorale. Celulele tumorale dezvoltă însă în
timp mecanisme de imunoevaziune: evitarea detecţiei („se deghizează“ şi devin invizibile pentru
sistemul imun) şi secreţia unor factori imunosupresori (TGF-β, IL-10, IDO, iNOS), care paralizează
limfocitele T citotoxice. Astfel, celulele canceroase evită distrugerea imună (2).
În final, vom sublinia două idei, una teoretică şi alta practică, privind caracteristicile distinctive ale
cancerului.
• Tumorile nu sunt o masă „insulară“ omogenă, de celule proliferative; ele formează un organ
complex, alcătuit din multiple tipuri de celule distincte, care interacţionează unele cu altele.
Parenchimul tumoral este alcătuit din celulele canceroase care iniţiază şi conduc progresia tumorală;
ele nu sunt o populaţie omogenă, ci un ansamblu de clone cu profil mutaţional diferit (heterogenitate
intratumorală). O subclasă de celule tumorale este reprezentată de celule stem canceroase care se
reînnoiesc continuu şi sunt mai rezistente la chimioterapie. Stroma şi micromediul tumoral sunt
reprezentate de celule normale asociate/recrutate de tumoră: celule endoteliale, pericite, fibroblaşti,
celule inflamatorii imune. Între toate tipurile de celule ce formează tumora se produc interacţiuni
complexe (prin diferite tipuri de semnale) care „orchestrează“ dezvoltarea tumorală.
• Pe baza definirii şi elucidării caracteristicilor distinctive definitorii ale cancerului („hallmarks of
cancer“) s-au dezvoltat, în ultimul deceniu, terapii ţintitecătre moleculele implicate în aceste
caracteristici (fig. 1). Ele au puţine efecte în afara ţintei (toxicitate redusă), dar răspunsurile clinice
sunt tranzitorii, fiind urmate de recădere („rezistenţă adaptativă“), deoarece exprimarea fiecărei
capacităţi tumorale se realizează prin căi de semnalizare multiple, paralele şi parţial redundante.
Soluţia optimă ar fi combinarea terapiilor („ţintirea concomitentă a tuturor căilor“), pe baza faptului
că numărul căilor de semnalizare este totuşi limitat. Despre toate acestea vom discuta în următorul
„capitol“ al oncogenomicii.

16
Zx…<
1Alte semnale mitogene provin de la matricea extracelulară sau de la adeziunile intercelulare;
2TGF-β = transforming growth factor beta; caderine sau
CDH = calcium-dependent adhesion;
3SMAC = Second Mitochondria-derived Activator of Caspase;
4În alte 10% din cancere, menţinerea normală a lungimii telomerelor se realizează printr-un
mecanism alternativ, ce implică multiple recombinări la nivelul telomerelor.
Bibliografie

1. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000 Jan 7;100(1):57-70

2. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011 Mar
4;144(5):646-74

3. Sandovici I, Ştefănescu D, Covic M. Genetica bolii canceroase. In: Genetică medicală, ed. a II-a,
Polirom, 2011

4. Valastyan S, Weinberg RA. Tumor metastasis: molecular insights and evolving paradigms. Cell.
2011 Oct 14;147(2):27

17
Zx…<