NURSING CHIRURGICAL CURS 1

Şi la noi în ţară ca în orice alt loc, pacientul vine la spital pentru îngrijiri şi pentru
observaţii clinice, acest lucru trebuind să fie făcut în spital şi este în relaţie directă cu
complexitatea suferinţei, atât pacientul, cât şi familia necesitând consultaţii în ceea ce
priveşte regimul de viaţă, limitarea eforturilor, îngrijirea pansamentelor, a stomelor.
De asemenea, pacientul mai vine la spital şi pentru o consiliere psihologică sau chiar
spirituală, toate acestea în relaţie cu pregătirea profesională şi mediul din care provine.
În toate spitalele, ca şi î celelalte unităţi medicale, ambulatoriu sau cabinete, nursele
nursele diferenţiate pe grad trebuie să asigure toate serviciile medicale de care pacientul
are nevoie sub îndrumarea medicului curant.
Cele mai importante proceduri de nursing care stau la baza activităţii zilnice a
unei asistente medicale:
 Nevoia pacienţilor imobilizaţi: În orice situaţie în care mobilitatea pacientului
este afectată nursa are rolul de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând
pacientul şi ajutându-l să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie,
toaletă etc. Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul acordat va
consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească necesităţile;este şi cazul
pacienţilor imobilizaţi imediat postoperator, pacienţii cu drenaje pleurale, pacienţii
imobilizaţi în aparate gipsate, pacienţii cu fracturi de membre supuşi unei extensii
continue.
- Există însă şi situaţii în care imobilizarea este de mai lungă durată ca în cazul
comatoşilor , pacienţi cu deficienţe neurologice, sau pacienţii cu amputaţii; în acest
caz, pe lângă ajutorul direct ce trebuie acordat pacientului, nursa mai are rolul de a+l
învăţa tehnicile pe care acesta trebuie să le folosească pentru ameliorarea stării de
sănătate având în vedere faptul că după externare acesta va trebui să preia activităţile
din spital ale asistentei;
 Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient : se obţin manipulând
corespunzător factorii fizici de mediu- temperatură, umiditate, lumină. Temperatura
mediului ambiant 20-22°C. Umiditatea între 30-60%, poate fii confortabilă pentru cei mai
mulţi dintre pacienţi, dar poate fii prea rece pentru pacienţii vârstnici, astfel că aceste
elemente trebuie ajustate în faţa fiecărui pacient în parte, după nevoile acestora şi după
nişte criterii dinainte stabilite.
- De asemenea trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte. Prin
urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.
 Îndepărtarea stimulilor nocivi . Este ştiut că stimularea senzorială contribuie la
realizarea unei stări de bine. Astfel, depăşirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi
sau acustici reprezintă factori de stres pentru pacienţi. De aceea, se va păstra o atenţie
deosebită pentru aerisirea saloanelor şi a evitării zgomotelor.
 Promovarea siguranţei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, atât boala
cât şi tratamentul pot determina o modificare a stării de conştienţă, lucru care va putea
duce la producerea de accidente, astfel că pacientul cât şi familia trebuie informaţi asupra
1
posibilităţilor unor efecte secundare ale tratamentelor administrate astfel încât aceştia să
poată evita reacţii neaşteptate.În cazul bolnavilor imobilizaţi se vor lua toate măsurile de
siguranţă pentru prevenirea accidentelor în cursul transportului; de asemenea rudele sau
aparţinătorii vor fii învăţate anumite tehnici de imobilizare precizări şi tehnici de
mobilizare ca de exemplu duşul la toaletă.
- acest lucru va trebui învăţat aparţinătorul pentru că la externarea din spital acesta va
relua rolul nursei;
- în anumite servicii de sănătate din Europa şi America, dar şi la noi de câţiva ani de
zile, s-au dezvoltat anumite structuri care includ echipe de medici şi nurse care asistă
pacientul după externarea din spital, la domiciliul acestuia după un program bine
stabilit. Astfel pansamentele unor plăgi operatorii sau pungile de colostomă sunt
schimbate la domiciliul pacientului de către aceste structuri.
 Prevenirea complicaţiilor. Cazul cel mai clar este cel al unui pacient imobilizat
la pat, acest lucru putând duce la apariţia unor probleme serioase precum:
1.Escare de decubit produse datorită presiunii exercutate de greutatea corpului asupra
zonlor cutanate aflate în raport direct cu proeminenţele osoase: fesele, regiunea
lombosacrată, regiunile scapulare;
2.Staza venoasă
3.Staza pulmonară
4.Hipotrofia musculară alături de afectarea mobilităţii articulaţiilor;
Toţi aceşti facori pot duce la o serie de complicaţii precum ulcerele de decubit,
tromboflebitele, pneumonia, litiaza urinară, contracturi musculate, anchiloze.
Pentru a prevenii aceste complicaţii sunt necesare anumite manevre şi anume:
 poziţionarea corectă a pacientului în pat;
 tratamentul cutanat local corect efectua;
 mobilizarea bolnavului în pat cu tapotarea toracelui (lovituri date pe spate pentru a
respira mai bine);
 masajul zonelor decline;
 Promovarea reabilitării
 Rol de a pregăti pacientul pentru externare, pentru perioada cand nu va mai fi sub
observaţia directă a medicului şi va trebui să efectueze gesturi singur fără ajutorul familiei
sau asistentelor medicale;
 Va fi începută din prima zi de externare, când nursa va trebui să explice pacientului şi
familiei sale modalităţile prin care acesta va putea face unele gesturi; le va exemplifica
practic şi apoi îi va solicita pe aceştia să o facă, în scopul corectării eventualelor greşeli;
Internarea, transferul şi externarea
 Fiecare pacient internat într-o secţie de chirurgie va fii luat în
evidenţă de către asistentele de salon, indiferent dacă acesta s-a internat prin policlinică
sau prin urgenţă;
 Schimbarea îmbrăcămintei, toaleta , trebuie să fie însoţite de identificarea pacientului;
 Evaluarea statutului său clinic;
 Asigurarea unor condiţii confortabile;
 Sprijinirea, adaptarea la noul mediu în care va locui în următoarea perioadă de timp;

2
 I se va explica unde este toaleta, sala de mese, orarul alimentatiei, care sunt drepturile
şi obligaţiile, cum funcţionează robinetele şi toaleta;
 În cazul unui pacient adult se poate urma tipicul:
 Adresabilitatea către bolnav se face pe numele de familie ale bolnavului fără formule
excesiv familiale;
 I se vor prezenta persoanele din staff-ul medical;
 Se vor verifica recomandările medicului curant, orice restricţie de dietă, medicaţie sau
activitate fizică;
 Eventualele medicamente la care pacientul este alergic se notează cu culoarea roşie pe
prima pagină a foii de observaţie, în partea de sus;
 Se conduce bolnavul la salon, unde se prezintă pacienţilor vechi internaţi; aceste
gesturi vor permite adaptarea rapidă a pacientului la noua stare;
 Se determină şi se notează în foaia de observaţie principalele semne vitale si se
recoltează probele biologice recomandate;
 Înălţimea şi greutatea pacientului;
 Este important în cunoaşterea greutăţii şi înălţimii pentru planificarea tratamentului,
dietei şi calculul dozelor de medicamente ori anestezie recomandată;
 I se va explica pacientului cum se foloseşte lumina, apa, toaleta, telefonul, sistemul de
semnalizare;
 I se va spune programul secţiei;
 Se informează bolnavul asupra orelor de vizită, dar şi asupra restricţiilor necesare în
secţiile din spital;
 Se explică bolnavului cum să cheme asistenta în caz de necesitate şi i se reaminteşte ca
ea va fii disponibilă în orice moment cand o va solicita, aceste aspecte liniştind bolnavul,
şi ii diminuează anxietatea legată de tratament;
 Li se vor explica părinţilor obligaţiile pe care aceştia le au în condiţiile în care solicită
internarea împreună cu copilul;â
 Se vor obţine informaţii asupra rutinei copilului ,a alimentelor favorite, încercând a le
include în măsura posibilităţilor, în regimul alimentar pe perioada internării;
 Se recomandă părinţilor aducerea jucăriilor preferate, în ideea de a-i face să se simtă
cât mai relaxaţi şi mai familiari cu putinţă;
 În afara acestor considerente există şi aspecte speciale care trebuie avute în
vedere:
 Dacă pacientul nu vorbeşte limba română, trebuie contactat un translator şi trebuie
solicitat ajutorul casei de asigurări care în virtutea relaţiei cu asiguratul, trebuie să ofere
translatorul cerut;
 Pacienţii internaţi în condiţii de urgenţă pot necesita unele proceduri speciale după cum
urmează:
- dacă pacientul vine de acasă cu medicamente pe care le folosea în mod curent până
în momentul internării, va trebuii să nu le folosească până în momentul consultului
medical cand se va decide o eventuală întrerupere a lor sau o modificare de dozaj;
- pe de altă parte acest aspect trebuie semnalat medicul curant în ideea de a evita orice
scăpare din partea acestuia;

3
 - după expunerea condiţiilor pe care pacientul să le îndeplinească în unitatea sanitară,
acesta va fi întrebat dacă ca avea în vedere anumite ajustări ale regulilor expuse, aspecte
neobişnuite ce ţin de regulile de viaţă , acestea reduc anxietatea şi permit un control mai
bun asupra situaţiei căreia acesta trebuie să îi facă faţă;
- după părăsirea salonului asistenta va trebui sa consemneze toate acestea în registrul
său şi al salonului respectiv;
 Internarea în condiţii de urgenţă
 Pentru pacient programul se modifică în sensul că tratarea principalelor nevoi va
preceda procedurilor de internare obişnuite;
 Din serviciul de urgenţă, pacientul vine cu o foaie de observaţie în care este
r4ecomandat tratamentul;
 Asistenta de salon va lua legătura cu cea din urgenţă care a primit pacientul şi care a
efectuat primele manevre terapeutice în ideea de a stabilii cât mai rapid un răspuns
corespunzător cu pacientul, după aceea se vor monitoriza semnele vitale şi se vor urmării
recomandările din foaia de observaţie;
 Dacă pacientul este orientat temporo- spaţial, i se vor explica manevrele executate cu
atât mai mult cu cât acestea vor fii dureroase sau creează discomfort;
 Dacă membrii familiei însoţesc pacientul, li se va spune, ferm, dar respectuos, să
aştepte în sala de aşteptare până la terminarea evaluării acestuia şi începerea tratamentului;
 I se va permite acestuia să fie vizitat după ce a fost instalat în salon iar dacă condiţiile
vor permite, se vor urma procedeele de internare.
 Transferul
 Fie că rămâne în interiorul spitalului sau este trimis către un alt centru medical,
pacientul necesită pregătire medicală şi documentaţie;
 Pregătirea include explicaţii în legătură cu transferul acordate pacientului; discutarea
stării pacientului cu echipa din unitatea care îl va primi;
 Documentaţia de transfer este reprezentată de biletul de transfer care cuprinde:
- motivele internării, tratamentul efectuat, rezultatele explorărilor paraclinice;
- date referitoare: la starea pacientului, la internare, în momentul transportului
 O comunicare similară este necesară între nursele celor 2 secţii este implicată pentru
integrarea pacientului;
 După explicarea motivelor transferului pacientului se verifică comparativ inventarul
bolnavului în ce priveşte efectele personale la internare şi la transfer; şi semnează familia
pentru a ajunge în noua secţie;â
 Trebuie să existe sigutanţa că nimic nu s-a uitat sau pierdut (se acordă o atenţie
deosebită obiectelor valoroase şi medicamentelor ce aparţin pacientului); la internarea prin
urgenţă trebuie notate;
 Medicamentele pentru ziua în curs se transferă împreună cu pacientul în secţia
nouă,dacă i-au fost date în spital, în caz contrar se returnează la farmacie;
 Se contacteaza echipa medicala din unitatea care îl va primi pe pacient; aceasta va fi
informata asupra planului terapeutic urmat în prima unitate; se continuă tratamentul;
 În cazul în care pacientul este transferat în cadrul aceluiaşi spital, se poate ataşa biletule
de transfer sau epicriza de etapă cu toate analizele efectuate în original; nu este necesar un
automobil de transport, acesta facându-se cu targa sau alt mijloc de transport.
4
 Transferul în alt spital nu va mai presupune facilităţile enumerate mai sus, toat
informaţiile privind pacientul sunt trecute în biletul de transfer; în cazul în care transferul
se face cu ambulanţa se va lua legătura cu personalul medical şi se va pregati ambulanta şi
asambla echipa necesară pentru a evita surprizele; asistenta de salon va fi prezentă în
ambulanţă până la destinaţie şi va nota ora şi data, starea pacientului şi confirmarea
transportului.
 Externara
 Chiar dacă în condiţiile în care externarea din spital este considerată o activitate de
rutină, aceasta necesită o planificare atentă şi o evaluare continuă a necesităţilor
organismului;
 Ideal, externarea se planifică imediat după internare, dar aceasta este valabilă în foarte
puţine cazuri.
 Pregatirea externării presupune:
 Informarea pacientului şi familiei asupra bolii, şi efectului asupra modului de viaţă;
 Se oferă recomandări despre regimul de viaţă;
 Se oferă informaţii asupra dietei şi activităţii fizice recomandate;
 Se atenţionează asupra eventualelor efecte adverse datorate medicamentaţiei;
În situaţia în care pacientul sau familia cere expres externarea bolnavului, chiar
împotriva recomandărilor medicale, trebuie anunţat medicul curant, şi dacă nici acesta nu
va reuşi să convingă pacientul asupra necesităţii tratamentului i se va solicita să semneze
o cerere de externare care eliberează unitatea medicală de orice responsabilitate asupra
eventualelor probleme medicale ce pot apărea ulterior.
Dacă medicul curant nu este prezent este de datoria asistentei de salon să solicite
această confirmare. Dacă pacientul refuză să semneze se va consemna în foaia de
observaţie şi se va anunţa direcţiunea spitalului. Nu trebuie pierdute câteva aspecte legate
de externare:
- cu cel puţin inainte cu o zi de externare se anunţă familia;
- dacă transportul nu este asigurat se anunţă departamentul din spital;
- se obţine biletul de la medicul curant şi cel de la şefii de secţie;
- dacă pacientul necesită tratament la domiciliu, se disc cu sev responsabil; se
recapitulează procedurile pe care pacientul trebuie să le efectueze singur acasă şi să le
demonstreze şi practic;
- se listează recomandările cu privire la dietă şi la activităţile fizice;
- dacă se recomandă repaus la pat, trebuie să se asigure că familia asigură tratamentul;
echipmente necesare în vederea efectuării tratamentului necesar;
- se stabileşte următoarea vizită de control.
Se înmânează toate bunurile personale pacientului , se ajută bolnavul să se îmbrace
dacă este necesar, şi se conduce la ieşirea din spital.
Se solicită infirmierelor să se pregătească patul pentru un nou pacient, iar în legătură cu
boala, nursa va trebui să se asigure că pacientul înţelege următoarele:
- îşi înţelege boala;
- necesitatea tratamentului;
- urmează dieta corespunzătoare;
- îşi coordonează nivelul activităţii în relaţie cu boala;
5
 - recunoaşte posibilele complicaţii;
- recunoaşte momentele când necesită eventual tratament medical specializat;
NURSING CHIRURGICAL CURS 2

Pregătirea preoperatorie a bolnavului chirurgical

 Pacientul chirurgical este supus aproape fără excepţie unor variate manevre efectuate
cu scopul aducerii lui într-o stare care să-i permite să suporte cât mai bine stresul
operator;
 Există extrem de puţine cazuri când pacientul este supus operaţiei fără acest pas, şi
includem aici urgenţele extreme când ceea ce primează este gestul chirurgical; ex:
suturarea unei plăgi cardiace, oprirea unei hemoragii importante;
 Pregătirea preoperatorie generală şi specifică a pacientului reprezintă primul pas
al terapiei chirurgicale; aceasta se poate întinde de la o perioadă de câteva minute la una
de câteva ore chiar câteva zile în funcţie de caracterul de urgenţă sau programare al
operaţiei;
 Pregătirea preoperatorie presupune un întreg cortegiu extrem de bogat în manevre,
care, în funcţie de necesitatea cazului se suprapun sau îşi pot modifica ordinea: pregătire
psihologică, pregătire biologică şi pregătire chururgicală;
 Pregătirea psihologică – o intervenţie chirurgicală reprezintă un eveniment
important în viaţa pacientului asociindu-se un considerabil stres procedurii în sine cu
atât mai mult cât amploarea operaţiei este mai mare;
 Dacă operaţia poate fi oarecum standardizată stres- ul emoţional supraadăugat
trebuie evaluat şi eliminat cu mare grijă de către întreg personalul medical implicat;
 Există tendinţa de a se focaliza interesul dar şi energiile către tehnica chirurgicală;
acest lucru este extrem de important în ceea ce priveşte bunul mers al evoluţiei
pacientului , însă medicul cât şi asistentul împreună cu personalul auxiliar trebuie să aibă
capacitatea de a recunoaşte şi corecta într-un mod adecvat stres-ul psihologic ;
 Stabilirea unei relaţii de încredere şi respect între pacient şi personalul medical
reprezintă o parte esenţială a actului medical;
 Menţinerea moralului şi stimularea efortului de voinţă a pacientului se poate
realiza doar prin încrederea acestuia în personalul medical şi tratamentul aplicat;
 Odată ajuns în spital, pacientul vba trebui să se adapteze noilor condiţii de viaţă
apreciate adesea drept o agresiune , acest fapt a generat şi tendinţa de a reduce cât mai
mult spitalizarea , acest lucru se poate face prin efectuarea tuturor manevrelor
diagnosticate în condiţii de ambulatoriu,timpul de spitalizare fiind ziua, intervenţia
chirurgicală şi personalul?????? Postoperator;
 Esenţial pentru menţinereas moralului şi asigurarea încrederii pacientului este
contactul direct cu personalul medical (atât cel de salon cât şi echipa operatorie);
pacientului trebuie să îi dispară teama că va fi tratat ca pe bandă, ca o boală şi nu ca un
bolnav; personalul medical trebuie să îi explice pacientului boala şi operaţia în cuvinte
pem înţelesul său, chiar dacă acest lucru pare imposibil, găsirea limbajului comun fiind
esenţială în comunicare;
6
  O situaţie frecvent întâlnită în spital este a bolnavilor care cunosc totul despre
suferinţele lor, despre tratament , durata spitalizării; modul în care acestea trebuie
explicate bolnavului este prin cuvinte simple, pe care acesta să le înţeleagă, folosirea
comparaţiilor din viaţa de zi cu zi, fiecare viitor operat are un grad variabil de stres,
avansat de necunoaşterea a ceea ce i se întâmplă;
 Dincolo de informaţia primită, pacientul mai este influenţat şi de mediul
ambiant;cazarea lui în saloane mici, rezerve individuale, un past curat, confortabil, care
poate fii modificat la nevoie în poziţii speciale sau existenţa unui fotoliu lângă pat care
să permită mobilizarea precoce a pacientulu, existenţa meselor ce pot fi suspendate peste
pat, a televizorului ce asigură acoperirea timpului bolnavului pe care il petrece în camera
de spital mai rezolvă şi izolarea şi alungă şi gândurile negre ale acestuia;
 Vizitarea zilnică de către familie între anumite ore spulberă senzaţia de
încarcerare şi-l menţine în contact cu lumea din afara spitalului;
 În cadrul pregătirii psihice intră administrarea medicamentelor,
sedativelor,antibioticelor absolut necesare pacientului stresat şi prăpăstios; ideală este
prezenţa în spital a unui număr de 1-2 psihologi pregătiţi în domeniul medical, care să
didcute cu fiecare bolnav, cu familia, sa-l încurajeze , explicându-i oportunitatea
intervenţiei chirurgicale;
 Pregătirea biologică a pacientului chirurgical se face în funcţie de rezultatele
clinice şi paracliniceale ale investigaţiilor efectuate de urgenţă necesare actului operator;
se vor nota şi menţine toate rezultatele ce pot să producă la o contraindicaţie a
intervenţiei operatorii sau cele care necesită investigaţii şi consulturi complementare;
 Factor important în alegerea timpului de pregătire biologică a pacientului îl
reprezintă vârsta acestuia:
• La un pacient tânăr fără antecedente patologice este suficientă recoltarea
hemoleucogramei, timpul de sângerare- coagulare, TA, sumar de urină, radioscopuia
abdominală;
 Regimul igieno-dietetic în zilele premergătoare operaţiei, precum şi cele care
urmează intervenţiei poate fii normal;
• Pe măsura creşterii în vârstă a pacientului investigaţiile trebuie să fie din ce în ce
mai complexe pentru a stabilii cu exactitate starea afecţiunilor nediagnosticate şi
netratate până la momentul intervenţiei chirurgicale;
 La bolnavii denutriţi este necesară recunoaşterea tulburărilor de metabolism care
pot să ducă la caşexie, aceşti bolnavi pierd în greutate, li se diminuează pe lângă
rezervele adipoase şi masa musculară, de aceea sunt palizi, prezintă edeme şi tulburări
trofice tegumentare, aceşti bolnavi trebuie perfuzaţi cu hidrolizat de lipidice (sânge
proaspăt).
 Nursa trebuie să urmeze alimentaţia şi hidratarea corectă a bolnavilor; bolnavii
anemici trebuie investigaţi pentru cunoaşterea cauzei anemiei; dacă se constată că este
vorba de anemie acută posthemoragică, ............. e scurtă prin transfuzii de sânge şi
masă proteică.
 Pregătirea bolnavilor cardiaci pentru intervenţia chirurgicală Fiecărui bolnav
ce trebuie operat i se va face obligatoriu consult cardiologic, în care schema de
tratament se efectuează de către cardiolog; În cazul bolnavilor cu tulburări de
7
 coagulare, pregătirea se va face cu precizarea caracterului tulburării respective prin
cercetarea probelor de coagulare, şi obligatoriu grupa sanguină;
 În cazul bolnavilor cu probleme pulmonare, trebuie ţinută seama de funcţia
respiratorie a acestuia mai ales dacă este tuşitor cronic, i se administrează medicaţie
antitusivă, mucolitică, bronhodilatatoare;
 Pregătirea bolnavilor cu probleme digestive vizează reechilibrarea proteică şi
electrolitică la cei cu vărsături alimentare , dar şi pregătirea propriu zisă a tubului
digestiv, se foloseşte aspiraţia nazo-gastrică ca..................împotriva fluxului de
vărsătură şi în funcţie de hemogramă se administrează ionii necesari; pregătirea
tubului digestiv vizează golirea de materii fecale, precum şi reducerea florei
microbiene;
 Pregătirea bolnavilor diabetici se face selectiv în funcţie de prezenţa diabetului
compensat sau decompensat : perfuzii cu glucoză .............. tamponate cu insulină;
 Bolnavii obezi- exerciţii de gimnastică, regim hipocaloric;
PREGĂTIREA CHIRURGICALĂ
 Această pregătire presupune aplicarea unor măsuri care să asigure desfăşurarea
acţiunilor chirurgicale în condiţii optime; încă de la intervenţie bolnavul trebuie să facă
baie generală, va îmbrăca haine curate, excepţie de la baie facând urgenţele.
 În seara precedentă operaţiei se rad tegumentele păroase din zona de interes
chirurgical, se dezinfectează în alcool sau derivate de iod, după care se pune pansament
steril ; nici un pacient care va trebui supus intervenţiei chirurgicale ce se efectuează sub
anestezie generală, nu va mai consuma alimente sau lichide înainte cu 6 ore de operaţie ;
în acest mod se minimalizează riscul de vărsături;
 Uneori când intervenţia se efectuează în urgenţă acest lucru este imposibil de realizat
sau în situaţia în care pacientul are o ocluzie intestinală;
 Pentru aceste cazuri se vor lua măsuri speciale pentru a întâmpina aceste neajunsuri
de către medicul anestezist;
 În cazul operaţiilor cu specific fie pe tubul digestiv, cardiac sau pulmonar se pot
adăuga şi alte restricţii alimentare în perioada preoperatorie cu durata de la una la câteva
zile, uneori chiar săptămâni.
 P efect pe colon se va pregati preoperator cu scopul de a reduce
riscul complicaţiilor septice ce pot apărea ca urmare a contaminării cu fecale a
câmpului operator.
 Pregătirea preoperatorie a colonului este de 2 feluri: mecanică şi clinică.
 Pregătirea mecanică constă în îndepărtarea conţinutului bogat în floră microbiană şi
se poate face pe 2 căi: - clisma – stimulează mişcarea colonului, antrenând bolul
fecal şi golind colonul;
- prin administrare de laxative şi purgative;
Dezavantajul celei de-a II-a căi este toleranţa scăzută a pacientului şi tulburările
hidroelectrolitice pe care le induc.Rezolvarea acestor tulburări poate fii obţinuta prin
administrarea de fluide cu electroliţi pe cale intravenoasă.
 ......... constă din administrarea de antibiotice pe cale enterală sau parenterală, iniţial
s-a apelat la administrarea orală a antibioticelor de tip neomicină↔ se efectuează prin

8
administrarea unei cefalosporine, efectul neomicinei fiind acela că nu se observă în tubul
digestiv iar efectul se exercită la nivel local în lumenul colonic;
 Dezavantajul acestor produse ţine de proasta tolerabilitate dar şi diminuarea efectului
lor în situaţii particulare (urgenţe, ocluzie intestinală);
 De aceea s-a recurs la administrarea de cefalosporine al căror avantaj este că se
administrează cu câteva ore preoperator, o chimioprofilaxie adecvată pe perioada
determinată operatorie;
 Perioada postoperatorie este caracterizată prin interacţiunea dintre mai multe
fenomene:
 Fenomene inflamatorii generate ale intervenţiei chirurgicale;
 Fenomene de recuperare proprii tuturor celulelor vii care încep imediat
postoperator;
 Amplitudunea ce ţine de reactivitatea individuală a pacienţilor, dar edependentă de
alţi factori: tipul operator, durata, vechimea bolii, tratamentul pre şi intraoperator;

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRII ÎN PERIOADA POSTOPERATORIE

 Recuperarea rapidă a pacientului ;
 Prevenirea, cunoaşterea şi tratarea complicaţiilor;
 Asigurarea comfortului pacientului până la externare;
Îngrijirea postoperatorie joacă un rol important în evoluţia favorabilă a pacientului
chirurgical; există câteva gesturi importante incluse în urmărirea postoperatorie a
pacientului în cadrul ...........chirurgicale. Astfel, odată cu întoarcerea bolnavului la pat, tr
aşezat într-un pat încălzit; se evită încălzirea sticlelor cu apă caldă, deoarece există riscul
producerii arsurilor; există paturi cu corturi încăşzite cu aer cald.
Camera în care trebuie aşezat pacientul trebuie aerisită, temperatura de comfort tr sa
fie între 20-25°C. Se preferă luminozitate redusă pentru a permite odihna pacientului şi
să fie suficient personal medical pentru a efectua manevrele necesare.
Poziţia pacientuli se va adapta tipului de operaţie efectuat şi se vor supraveghea din
primele momente: trezirea bolnavului, starea generală, pansamentele,drenajele, perfuzia,
eventuale sonde ataşate postoperator.
Îngrijirea postoperatorie generală:
 Durata postoperatorie este apreciată în mod variabil: principalele criterii, tipul şi
amploarea operaţiei, nevoile asociate ale bolnavului; de obicei această durată variază în
chirurgia digestivă de la câteva zile la câteva ore, până la 7-10 zile în cazul intervenţiilor
mari deschise care presupun rezecţii şi anastomoze multiple; perioada de internare este
de 7 zile;
 Transportul pacientului trebuie făcut în condiţii de maximă siguranţă între sala de
operaţie şi patul din salonul postoperator, acest lucru se face de către brancardier, dar
medicul anestezist tr să stea la capul bolnavului, această mobilizare tr făcută strict cat
este necesar cu atenţie deosebită la păstrarea drenajelor în poziţia în care au fost montate
intraoperator;
 Postoperator asistenta va trebui să ceară informaţii legate de tipul operaţiei, cantitatea
de sânge pierdut, poziţiile tuburilor de dren, diagnosticul postoperator şi posibilele
complicaţii imediate care trebuie descoperite precoce pentru a fi tratate corespunzător;
9
 Patul din salonul postoperator trebuie să fie dotat cu bare laterale care împiedică
căderea pacientului, acesta trebuind urmărit non-stop de către asistenta de salon.
 Poziţia pacientului în pat adoptată în timpul operaţiei, va trebui să permită efectuarea
mişcărilor respiratorii şi eliminarea secreţiilor inclusiv a celor eliminate prin tubul de
dren, acestea vor fi urmărite pentru a nu fi obstruate de-a lungul traiectului.
 În cazul pacienţilor adormiţi preferabil decubit lateral pentru a se evita aspiraţia
conţinutului în caz de vărsătură.
 Asistenta trebuie să ofere date în legătură cu starea pacientului, valoarea pulsului,
TA, temperatura,adupra cantităţii şi calităţii drenajelor, cantitatea aspiratului gastric,
nazo-gastric, diureza, precum şi alterarea eventuală a funcţiilor vitale, toate aceste date
sunt în secţiile corect utilate obţinute cu ajutorul monitoarelor.
 În afara acestora, salonul postoperator trebuie să fie dotat cu cantităţi suficiente de
medicamente uzuale folosite în situaţii de urgenţă, defibrilator, instrumentar pentru
abord venos central, sonde, aspirator electric, sursă de oxigen, ventilatoare pentru
ventilaţia mecanică, aparat anestezic.
 Pentru a putea urmării în mod corespunzător examinarea pacientului în perioada
imediat următoare asistenta din salonul postoperator va trebui să cunoască o serie de
date clinice.
 Faciesul trebie să revină la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a
aspectului feţei (paloare, cianoză, edem) trebuie sa ridice semne de întrebare şi necesită
tratament.
 Limba uscată inseamnă hidratare insuficientă
 Temperatura uşor crescută 37.5-38°C în primele zile postoperatorii exprimă o bună
reactivitate a pacientului.
 Febra menţinută sau apărută după 3 zile postoperator poate fi apariţia unei
supuraţii a plăgilor operatorii, infecţii pulmonare, urinare;
 Starea de conştienţă a bolnavului va fi evidenţiată prin cercetarea raspunderii acestuia
la întrebări simple, ori stimuli eventuali dureroşi;
 Agitaţia, dezorientarea temporo-spaţială, apatia, obnublierea constituie semne de
alarmă.
 Durerile abdominale considerate normale postoperatorii, depinzând de reactivitatea
individuală, tr tratate cu antialgice adecvate.
 Accentuarea durerii – are loc în anumite zone ori asociate cu fenomene inflamatorii
iritative abdominal sugerează fenomenele peritonice şi trebuiesc semnalate imediat..
 Tranzitul intestinal este de obicei încetinit datorită parezelor intestinale generate de
intervenţia chirurgicală, absenţa tranzitului intestinal mai mult de 3 zile postoperator,
însoţit de meteorism abdominal şi dureri sugerează sindrom ocluziv- intervenţie
chirurgicală.
 Diureza – se apreciază atât cantitativ cât şi calitativ, orice modificare, mobilizare
pasivă, asociată cu tapotajul zonelor declive, previne producerea unor escare de decubit
ori a infecţiilor respiratorii.
 O serie întreagă de semne fizice sunt important de a fii recunoscute în perioada de
urmărire a bolnavului postoperator; semnele de insuficienţă respiratorie, alterarea stării

10
generale, durerea severă cu localizări variate, modificări apărute la nivelul plăgii
operatorii pot fi marcate la simpla inspecţie a abdomenului.
 Combaterea durerii postoperatorii - tratamentul propriu zis poate fi asigurat
medicamentos sau prin aşezarea bolnavului într-o poziţie confortabilă, golirea vezicii
urinare, decomprimarea stomacului prin montarea unei sonde de aspiraţie. Astfel se pot
administra antialgice minore de tip algocalmin, care-şi găseşte utilitatea în afecţiunile
postoperatorii, în cazul apendicectomiei.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene de tip aspirină, paracetamol, au aspect antialgic
minor.
 Intensitatea durerii postoperator este influenţată de personalitatea şi constituţia
fiecărui pacient în parte. Factorii emoţionali psihologici sau gradul de informare a
pacientuli în legătură cu internarea chirurgicală.
 Combaterea vărsăturilor şi a greţurilor: imediat postoperator tubul digestiv parcurge o
fază de pareză determinată de pneumoperitoneu post-op, iar reacţiile vegetative ale
individului, cauza parezei este repr de staza şi creşterea aspiratuli gastric.
 La pacienţii supuşi altor tipuri de intervenţii chirurgicale decât cele abdominale acest
fenomen poate să lipsească. Durata parezei intestinale este diferită în funcţie de
reactivitatea organismului sau de amploarea intervenţiei care durează de la câteva ore la
3.4 zile. Primul organ care îşi reia activitatea este intestinul subţire. Clisma este indicată
2-3 zile post-op.
 Pentru combaterea stazei gastrice se plasează sondă nazogastrică.
 Profilaxia post-op: la bolnavii obezi sau la intervenţiile în micul bazin se face
profilaxia prin administrarea de heparină.
 Urmărirea temperaturii: încă din din timpiul intervenţiei chirurgicale se observă o
hipotermie datorită pierderii de căldură, amploarea depinzând de temperatura mediului
ambiant şi suprafaţa expusă. Pentru a diminua pierderea de căldură se
aplică ....................................
 Supravegherea funcţiilor vitale în perioada postoperatorie: se produc o serie
de ........................; monitorizarea funcţiilor vitale: pulsul central, pulsul periferic, TA,
aspectul extern, circulaţia periferică la nivelul patului unghial aduc informaţii asupra
reacţiilor postoperatorii şi asupra capacităţii organizării de a raspunde la agresiune;

Funcţia respiratorie– după suprimarea anesteziei, bolnavul va primi oxigen

umidificat, se administrează aerosoli;
 Tapotajul toracic cu evitarea decubitului dorsal prelung;
Aparatul digestiv – prevenirea vărsăturilor se face prin aspiraţie nazogastrică.......
Aparatul urinar – elementul esenţial este diureza urmarirea ei ne dă
informaţii...................oliguria sau anuria;
Urmărirea plăgii – postoperator pot să apară complicaţii imediate de tip hemoragic,
sau complicaţii tardive de tip supuraţie; Pansamentul schimbat ori de câte ori este
nevoie, nu trebuie făcut exces de zel, o plagă, trebuie lăsată nepansată 3-4 zile;
 Extragerea firelor de surură se recomandă la 6-7 zile, însă cicatrizarea deplină se face
la 10 zile; Sutura tegumentului de la nivelul mainilor, picioarelor???????; în cazul în
care bolnavii au ascită, firele se extrag la 12 zile.
11
 Tubul de dren – cantitatea şi natura lichidelor eliminate pe această cale trebuie
notată în foaia de observaţie şi trebuie anunţat când sunt considerate semnal de alarmă;
 Prezenţa de sânge proaspăt pe tubul de dren, denotă o hemoragie postoperatorie şi
o reintervenţie este necesară;
 Prezenţa puroiului pe tubul de dren sugerează prezenţa infecţiilor la nivelul
peritoneului.
 Conduita în secţia de terapie intensivă – pacientul nu trebuie lăsat singur, pentru că
există riscul de asfixie, hemoragie, şoc.

OBIECTIVELE ASISTENTEI MEDICALE

 Menţinerea căilor aeriene permeabile;
 Supravegherea continuă;
 Administrarea tratamentului prescris;

ASISTENTA MEDICALĂ DIN ATI

 Are în vedere poziţia bolnavului cu capul situat lateral şi cu gambele flectate;
 Aspiraţia secreţiilor;
 Oxigenoterapia;
 Supravegherea permanentă a bolnavilor;
 Administrarea de soluţii, verificarea constantelor care arata buna funcţionare a
funcţiilor vitale (pils, temperatura, TA)

NURSINGUL DURERII CURS 3

 Durerea reprezintă o senzaţie neplăcută de intensitate variabilă, de origine periferică

şi percepţie corticală conştientă, rezultată în urma excitării receptorilor de către stimuli
care lezează sau ameninţă ţesuturile cu distrugerea;
 Durerea reprezintă unul din mecanismele de integrare a organismului în mediul
înconjurător având drept scop protejarea acestuia faţă de diferitele forme de energie
lezională;
 Durerea poate fi păunctul de plecare a multiplelor reflexe şi poate genera prin ea
însăşi o serie de complicaţiimai mari sau mai mici şi anume:
 Imposibilitatea imobilizării precoce a bolnavului;
 Limitarea tusei cu insuficienţa eliminatorie a secreţiilor traheo-bronşice;
 Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator;
Tulburările respiratorii pe care le implică durerea produc complicaţii la aproximativ
5% la operaţiile pe abdomen şi 12% la operaţii pe torace; aproximativ 12% produc
complicaţii: atelectazii la operaţiile pe abdomenul superior.
Toate acestea reprezintă motive suficiente şi semnificative pentru a sugera
combaterea durerii imediat ce efectul analgezic al anesteziei a trecut.
Fiziopatologia durerii recunoaşte:
 Receptorii specifici reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere de la nivelul
ţesuturilor;
 Căi de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice;
12
 Căi de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice;
 Centrii de integrare corticali;
Toate acestea reprezintă arcuri reflexe care la rândul lor explică limitările funcţiilor
vitale în cazul prezenţei durerii.
 Durerea somatică – presupune acţiunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici,
biologici) direct sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele de energie lezionale
sunt convertite în impulsuri care vor fi vehiculate prin fibrele aldo-conductoare ale
primului neuron din ganglionul spinal spre măduva spinării (al doi-lea neuron).
Fibrele algoconductoare
a). Fibrele mielinice de tip A – transmit durerea acută rapid, cu caracter ascuţit dar şi
fenomenele: tahicardie, greaţă, midriază;
b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioasă, lentă, cu caracter de arsură
dar si fenomenele asociate de parasimpaticotonie: tahicardie, greaţă, mioză;
 Durerea viscerală – dacă durerea somatică poate fi localizată datorită conexiunii
existente între talamus şi scoarţa cerebrală, durerea viscerală este mai difuză, fiind dificil
de localizat:
 Factorii declanşatori ai durerii viscerale: distensia bruscă a capsulei organelor
parenchimatoase;
 Distensia şi spasmul organelor cavitare în condiţiile de ischemie;
 Activitate iritativă a unor stimuli chimici asupra peritoneului ;
 Ischemia cu formarea şi acumularea de substanţe producătoare de durere;
 Tracţinea mecanică şi compresiunea pe mezouri, vase, ligamente;
 Unele stări inflamatorii, toxine endogene;
Receptorii durerii viscerale:
1. Receptori specifici- reprezentaţi de terminaţiile libere nervoase;
2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii chimici care
sunt generaţi de cantitatea mare de stimuli dureroşi;
În alcătuirea nervilor vegetativi există aceleaşi tipuri de fibre algoconductoare ca şi
în cazul nervilor somatici cu deosebirea:
- există o cantitate mai mare de fibre amielinice;
- există o convergenţă mai mare acest teritoriu fiind inervat prin suprapunerea fibrelor
aferente organelor vecine.

Durerea se mai clasifică şi în:

 Durere primară – produsă de acţiunea agenţilor nociceptivi, direct sau imediat
asupra receptorilor: durere acută, durere bruscă, uşor de localizat; impulsurile sunt
transmise prin fibre mielinice în care viteza de propagare este mare.
 Durere secundară – este un ecou cortical al durerii primare şi are o mare
diversificare în funcţie de sensibilitatea bolnavului fiind declanşat de stimulii specifici
subliminali sau stimulii nespecifici supraliminari.Impulsul este transmis prin fibre
amielinice; este o durere greu de definit şi localizat.

CONSECINŢELE DURERII
 Amplifică reactivitatea;
13
 Produce hipotensiune arterială, bradicardie, paloare, vărsături, transpiraţii;
 Creşte tonusul muscular;
 Pritejează ţesuturile prin îndepărtatrea agenţilor vulnerabili;
 Analgeziile congenitale şi dobândite sau hipoalgezia duce la leziuni tisulare
importante chiar şi la mutilări;
 Induce modificări psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate, insomnie,
modificări ale habitusului;
 Este şocantă;
Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon şi prin descărcare de mediator la
nivelul sistemului nervos vegetativ.

ORIENTAREA ÎN FAŢA DURERII ABDOMINALE

 Anamneza informaţiile capitale pentru diagnosticul unei dureri abdominale prin
aflarea vârstei pacientului, sex pacient, AHC, AP, consumul anterior de medicamente:
corticosteroizi, anticoagulante, aspirină, antibiotice, diferite toxine, operaţii, boli
cronice;
 Istoricul bolii – durere cu debut brutal, progresează evolutiv, localizarea iniţială a
durerii este valoroasă pentru diagnosticul fundamental;
 Iradierea durerii – eventualele poziţii antalgice; semnele asociate durerii: febră,
greţuri, vărsături, oprirea tranzitului intestinal, hematemeza, melena;
 Examenul fizic presupune: aducerea bolnavilor într-un echilibru psihic; examinarea
bolnavului în decubitdorsal cu, mâinile întinse de-a lungul corpului. Prin palparea
superficială se caută eventuale dureri provocate, apărarea abdominală, contracturi
abdominale, existenţa eventualelor tumori abdominale; se palpează orificiile herniate,
tuşeul rectal, vaginal; se repetă periodic examenul fizic;
 Explorarea paraclinică . completează anamneza şi examenul obiectiv şi se vor
prescrie şi alege în funcţie de rezultatele obţinute la primele două examinări;

LOCALIZAREA DURERII oferă informaţii importante despre organismul bolnav:

 Durerea în hipocondrul drept – afecţiuni: colică hepatică, boli pleuro- pulmonare,
boli cardio vasculare;colecistită acută, ulcerul duodenal perforat, hepatită acută,
hepatomegalia acută congestivă (ficat cardiac); abces hepatic; pneumonia bazală
dreaptă; litiaza renală dreaptă.afecţiuni chirurgicale:abcese hepatice, chist hidatic
hepatic, apendicită acută subhepatică;
 Durerea în flancul drept- colică nefrotică, pielonefrita, infarct renal; afecţiuni
chirurgicale: apendicită, tumoră de colon ascendent;
 Durerea în fosa iliacă dreaptă cel mai frecvent este vorba de apendicita acută; există
multe alte afecţiuni care dau durere în această zonă: colica nefrotică, chist ovarian la
femei, arterită mezenterică la femei, diverticulita colonică (Meckel), perforaţia pe cec
(tumorală sau pe corp strain);
 Durerea epigastrică suferinţe gastro- duodenale, ulcer în criză, ulcere
hemoragice,perforaţiile gastro duodenale; infarct miocardic; pancreatita acută, boli
esofagului inferior;

14
 Durerea în hipocondrul stâng hematom splenic, contuzii sau infarct splenic,
pseudochiste ale cozii de pancreas;
 Durerea în flancul stâng colica nefrotică sau anevrismul de aortă; tumori de colon
descendent; diverticulită;
 Durerea în fosa iliacă stângă sigmoidită, salpingita acută stângă, torsiune de chist de
ovar stâng, perforaţia de sigmoid (tumorală sau pe corp străin);
 Durerea subombilicală trebuie eliminat în primul rând globul vezical, sarcina
extrauterină, chisturile ovariene complicate;
 Durerea difuză poate fi cauzată de mai multe afecţiuni: peritonita din perforaţia unui
ulcer gastro-duodenal;
 Hemoperitoneul netraumatic datorat unei sarcini extrauterine.

MANAGEMENTUL DURERII
 Educaţia pacientului şi a familiei acestuia în legătură cu importanţa tratării durerii:
cum va fi aceasta evaluată, la ce trebuie să se aştepte pacientul pe perioada
tratamentului;
 Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensităţii, localizarea sau iradierea
acesteia, interferenţa cu activitatea zilnică. În ceea ce priveşte aprecierea intensităţii
durerii se consideră azi că aceasta reprezintă cel de-al 5-lea semn vital şi trebuie notat în
foaia de observaţie de alături de temperatură, puls, respiraţe, TA;
 În ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii şi anume: o scală de
la 0-10 unde 0= absenţa durerii şi 10= cea mai gravă formă de durere posibilă; conform
acestei scale o durere corespunde nivelului 4 sau mai mare, dacă va interfera cu
comfortul pacientului; durerea mai mare de 6 va afecta calitatea vieţii pacientului;
 Un alt aspect: sensibilitatea variabilă ce impune o abordare specifică în relaţia cu
diferitele minorităţi etnice; În SUA există casete video produse de serviciile de
promovare a sănătăţii care prezintă modalităţi diferite de abordare a pacienţilor afro-
americani sau asiatici de către asistenta care îi îngrijeşte;
 Tratamentul durerii trebuie aplicat în concordanţă cu caracterele religioase ale etniei;

INDEXUL DE TRATARE AL DURERII

 Are rolul de a aprecia suficienţa tratamentului durerii conferind acestei metodologii
scala de apreciere a intensităţii durerii descrise; se poate împărţii în 3 paliere:
 Durerea mică – până în nivelul 3;
 Durerea moderată nivelul 4-8;
 Durerea severă nivelul 8-10;
Echivalentul acestora – împărţirea analgeticelor în 3 categorii în conformitate cu
OMS:
 Nonopioide;
 Opioide cu acţiune moderată;
 Opioide puternice;
Ţinând cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau se poate
urmării corect tratamentul. De exemplu unui pacient cu durere severa, nivelul 8- 10
tratat cu categoria 2, va avea un indice al durerii -1. O problemă de importanţă majoră în
15
tratamentul durerii o reprezinţă relaţia stabilită între pacient şi asistentul medical pe de o
parte ţi asistent şi familie pe de altă parte.
Atât pacientul cât şi familia trebuie încurajaţi să participe efectiv la realizarea
tratamentului. Pe toată perioada internării cât şi la externare, asistenta medicală va trebui
să explice pacientului următoarele:
 Ce activităţi poate să desfăşoare fără risc de recidivă;
 Durata şi tipul dietei;
 Modul de administrare al antibioticelor;
 Principalele riscuri legate de tratament;
Pentru a realiza o eficienţă deosebită a tratamentului, s-au propus diferite modalităţi
de evaluare ale acesteia astfel, după modelul american, am început să folosim anumite
formulare pe care pacientul trebuie să le completeze la externare. Acest sistem de
moment a calităţii tratamentului ajută sistemul de sănătate să identifice şi să corecteze
deficienţele.
O altă modalitate de evaluare, care de această dată se referă strict la tratamentul
durerii, este acela de a aoferii spre completarea formularului atât pacientului cât şi
personalului medical, fiecare având rolul de a aprecia intensitatea durerii, momentul şi
ritmul util antialgicelor sau necesitatea aplicării unor procedee suplimentare.
Astfel evaluarea devine mult mai obiectivă, având ca rezultat îmbunătăţirea
tratamentului.
Există mai mulţi factori implicaţi în corectitudinea tratamentului durerii şi acesti
factori pot ţine de asistenta medicală, bolnavul şi familia acestuia. Un aspect este
combaterea ineficientă a durerii sau utilizarea analgezicelor neadecvate sau folosirea
excesivă a utilizării intramusculară a antialgicelor.
S-a observat o tendinţă de subtratare a durerii la femei comparativ cu bărbaţii.
Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente:
 Analgetice care după locul unde acţionează se împart în:
 Analgetice cu acţiune centrală: morfinice- betidină, morfină care se
administrează în condiţii specifice –stupefiante; antipitretice: efect central şi
periferic.
 Derivate de pirazolon;
 Analgezice
 Cu acţiune locală;
 Cu acţiune nodulară medicamente depresive de tip Diazepam şi anestezice locale;
 Cu acţiune periferică analgezice antipiretice: solicitate; analgezice locale folosite
rar.

SUBSTANŢE ADJUVANTE
 Neurolepticele;
 Tranchilizantele: Diazepam;
 Antispastice: Scobutil, Papaverină;

ALTE MIJLOACE – psihoterapia, imobilizarea, refrigeraţia locală (scurtă durată);

16
 Durerea post-operatorie
Principalele probleme într-o secţie de chirurgie cedează în general după 24-48 ore
de la operaţie. Dacă ea persistă sau se agravează, terapia analgezică îşi pierde valoarea
de prim plan, trecând pe locul 2 iar locul tratamentului durerii va fi luat de controlul
plagii operatorii.
În cazul persistenţei durerii şi mai ales la schimbarea caracteristicilor ei nu trebuie
insistat pe administrarea medicamentelor deoarece acestea ar putea să perturbe reacţia de
vigilenţă a persoanei. De exemplu: peritonita, ocluziile intestinale, alte complicaţii
postoperatorii.

17
 Îngrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate fizică

Motto :

“Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar

mişcarea este forma primordială de manifestare a
vieţii”.

CUPRINS

CAP I Istoricul bolii…………………………………………………6

CAP II Anatomia aparatului locomotor………………………………7

2.1 Oase…………………………………………………………..7
2.2 Muşchi…………………………..……………………………8
2.3 Articulaţii……………………………………………………10

CAP III Semiologia aparatului locomotor……………………………12

3.1 Simptome……………………………………………………12
3.2 Simptome obiective…………………………………………15
3.3 Inspecţia…………………………………………………….15
3.3.1 Edemul……………………………………………….17
3.3.2 Fistula………………………………………………..18
3.3.3 Hipotrofia…………………………………………….19
3.4 Palparea……………………………………………………..22
3.4.1 Temperatura locală…………………………………..23
3.4.2 Hemihidartroza………………………………………23
3.4.3 Fluctuenţa……………………………………………24
3.4.4 Durerea provocată…………………………………...24
3.4.5 Crepitaţia…………………………………………….24
3.5 Auscultaţia………………………………………………….25
3.6 Reflexele…………………………………………………....25
3.7 Măsurători………………………………………………….25
3.8 Electrodiagnosticul de stimulare…………………………...26
3.9 Electromiografia……………………………………………26
3.10 Artroscopia…………………………………………………26
18
 3.11 Prevenirea escarelor………………………………………..27

CAP IV Fracturi şi luxaţii………………………………………….29

4.1 Fracturile gâtului………………………………………….29
4.2 Fracturile rotulei………………………………………….29
4.3 Fracturile de menisc………………………………………29
4.4 Fracturile gambei…………………………………………29
4.5 Fracturile oaselor antebraţului……………………………30
4.6 Fracturile bazinului……………………………………….31
4.7 Luxaţia congenitală de şold………………………………32

CAP V Boala lui Parkinson……………………………………….34

5.1 Forme clinice……………………………………………..35
5.2 Tratament…………………………………………………36
5.3 Îngrijirea pacienţilor cu boala Parkinson…………………37

CAP VI Rolul asistentei medicale…………………………………41

CAP VII Tulburări de mers…………………………………………43

7.1 Anomalii rotaţionale……………………………………...43
7.2 Diformităţile piciorului…………………………………...43
7.3 Torsiunea tibială………………………………………….43
7.4 Torsiunea femurală……………………………………….44
7.5 Platfus…………………………………………………….44
7.6 Piciorul cavus…………………………………………….45
7.7 Diformităţi angulare………………………………………45

CAP VIII
8.1 Caz I……………………………………………………..47
8.2 Caz II…………………………………………………….60
8.3 Caz III……………………………………………………70

CAP IX ANEXE…………………………………………………..79

CAP X BIBLIOGRAFIE…………………………………………90

19
 CAPITOLUL I

ISTORICUL BOLII

Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului uman este denumit

aparat locomotor”, iar funcţia complexă a acestui aparat se numeşte de “locomoţie”.
Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu ca o
manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate şi sisteme care ar acţiona complet
independent .
La baza mişcărilor stau factori morfofuncţionali rezultaţi din mişcarea însăşi şi
care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaţii, muşchi) şi
organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi
motori, plăci motorii, sisteme gama).
Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, mişcarea fiind
rezultatul intrării în acţiune a tuturor factorilor morfofuncţionali amintiţi. Intrarea în
acţiune a acestor factori şi mecanismul lor sunt stereotipe şi pot fi considerate ca nişte
principii .
Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien
(131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea,
care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea
tehnicii disecţiei corpului omenesc.
Anatomia omului, ca şi celelalte ramuri ale ştiinţelor naturii, a cunoscut în secolele
următoare după înfrângerea prejudecăţilor religioase, un remarcabil progres şi a ajuns să
stea la baza studiului a numeroase activităţi ştiinţifice şi artistice.
Şcoala românească de anatomie a adus o importantă contribuţie la dezvoltarea
acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E.
Repciuc, D. Riga, T. Rusu şi al multor altora vor rămâne strâns legate de evoluţia
anatomiei, în general, şi a anatomiei funcţionale, în special.
Definiţia lui Fr. Rainer - “Anatomia este ştiinţa formei vii”-concretizează
concepţia şcolii româneşti de anatomie.

20
 CAPITOLUL II

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplineşte funcţia locomotorie a

organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri şi funcţii diferite. La
cele 206 segmente osoase, peste 430 muşchi striaţi şi peste 310 articulaţii trebuie
adăugate reţeaua nervoasă (cu căile aferente şi eferente) şi reţeaua vasculară care irigă
toate aceste organe.

2.1 OASE

Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme şi dimensiuni diferite, ceea ce

demonstrează relaţia dintre aspectul lor exterior şi funcţiile care le revin.
Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se împart în trei tipuri :
 oase lungi
 oase scurte
 oase plate

Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanţă osoasă compactă, având în
centru un canal medular şi la cele două extremităţi, mai mari ca volum, câte un bloc de
substanţă spongioasă, înconjurată de un strat de substanţă compactă.
Ele acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor realiza mişcări rapide şi de
mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor.

Oasele scurte sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite de un strat de

substanţă compactă. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele
tarsiene), de a contribui la menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale
(vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi delicate ale mâinii
(oasele carpiene).

Oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unor cavităţi care
protejază organele importante (cutia craniană) sau la realizarea unor suporturi stabile
(oasele bazinului), sau oferă muşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie
(omoplatul).
Indiferent de tipul lor, suprafaţa oaselor nu este perfect netedă decât în anumite
porţiuni. În rest, prezintă numeroase neregularităţi, linii, suprafeţe rugoase, apofize,
tuberozităţi, spine etc., care servesc drept zone pentru inserţiile musculare. Forma şi
dimensiunile acestora sunt dependente de forţele cu care trag grupele musculare şi
direcţia acestor forţe.
21
 Osul-organ are rol atât în susţinerea corpului, cât şi în locomoţie. Statica şi
locomoţia, sub toate formele lor, determină şi în os, prin greutatea corpului şi prin jocul
forţelor musculare (tonusul şi contracţia), o stare de tensiune (de eforturi unitare),
tranformând osul într-o mecanostructură de tipul “construcţiilor minime absolute”.

Organizarea osului, în care intră o cantitate minimă de material, s-a dovedit

construcţia cea mai economică şi în acelaşi timp cea mai adaptată ca rezistenţă şi ca
elasticitate.
Pentru a se obţine sfărâmarea unui os normal trebuie să se apese asupra lui cu o
forţă foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arată că pentru sfărâmarea unei
vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg şi pentru o tibie 4100
kg.

2.2 MUŞCHI

Corpul omenesc dispune de un număr de peste 430 muşchi striaţi care reprezintă
în totalitatea lor 40-45% din greutatea întregului corp.
Un muşchi striat este alcătuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul,
joncţiunea tendinomusculară, inserţia muşchiului, tecile sinoviale, bursele seroase
anexate, vasele şi nervii muşchiului.
Marea majoritate a muşchilor au forme şi dimensiuni diferite, ceea ce reprezintă,
de la început un indiciu al relaţiilor dintre formele organelor contracţiiile şi funcţiile lor
diverse. În ansamblu, toţi muşchii se pot grupa după forma lor în:
 muşchi scurţi
 muşchi lungi
 muşchi laţi
 muşchi inelari

Muşchii scurţi realizează împreună ansambluri musculare. Prototipul muşchilor

scurţi este reprezentat de muşchii şanţurilor vertebrale, care contribuie la menţinerea
coloanei în extensie . Datorită numărului şi independenţei elementelor, ei menţin
coloana, asigurandu-i în acelaşi timp supleţe prin jocul contracţiilor lor.

Muşchii lungi sunt, după forma lor de trei tipuri: muşchi fuziformi, muşchi
cilindrici şi muşchi mixt.

Muşchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muşchii gâtului şi ai

membrelor. Produc mişcări de forţă relativ mare şi de amplitudine mare .

Muşchii lungi cilindrici au aproximativ aceeaşi lăţime pe toată întinderea lor şi

se întâlnesc tot la membre. Produc mişcări de amplitudine mare, dar de forţă mică şi
contribuie mai mult la menţinerea direcţiei de mişcare.
22
 Muşchii laţi sunt, după grosimea lor, de două tipuri:
 muşchi laţi şi subţiri
 muşchi laţi şi de dimensiuni mai mari.

Muşchii laţi şi subţiri alcătuiesc centurile care închid marile cavităţi ale corpului.
Prototipul lor este reprezentat de muşchii abdominali, care susţin greutatea viscerelor.
Sunt dispuşi în planuri suprapuse şi fasciculele lor sunt orientate în sensuri diferite .

Muşchii laţi şi de grosimi mai mari au ca prototip muşchii care acoperă

cavitatea toracică şi mobilizează membrele superioare. Sunt, în general, de formă
triunghiulară, baza inserându-se larg pe coloana vertebrală torace şi bazin, iar vârful,
reprezentat de un tendon puternic, se inseră pe un punct al membrului superior .

Muşchii inelari au forma circulară şi permit prin contracţia lor, deschiderea sau
închiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot
un muşchi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune şi importanţă, poate fi considerat şi
muşchiul diafragm, care alcătuieşte plafonul cavităţii abdominale şi planşeul cavităţii
toracice.

2.3 ARTICULAŢII

Către extremităţile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părţi
moi,participând astfel la formarea articulaţiilor.

Articulaţiile în funcţie de gradul lor de mobilitate se clasifică în:

1. prima grupă o formează sinartrozele (articulaţiile fixe), în care mişcările sunt

minime sau inexistente. Aceste articulaţii sunt lipsite de o cavitate articulară, iar funcţia
lor de mobilitate diminuă până la dispariţie,nemai rămânând decât nişte zone
interosoase, cu un ţesut intermediar, care poate fi transformat chiar în ţesut osos, ceea ce
face ca delimitarea dintre oase să dispară. În funcţie de stadiul de evoluţie al
mezenchimului care se interpune între oase, deosebim:
 sinfibrozele (extremităţile oaselor sunt unite prin ţesut fibros)
 sincondrozele (legătura se face prin ţesut cartilaginos)
 simfizele (ţesut interpus este fibrocartilaginos)
 sinostozelor (mezenchimul se osifică)

2. a doua grupă de articulaţii o formează articulaţiile semimobile, cu mişcări ceva

mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) în care zona
intermediară prezintă o fantă incompletă, aparută sub influenţa unor mişcări de
amplitudine redusă.

23
 3. a treia grupa, cea a adevăratelor articulaţii, este reprezentată de diatroze
(articulaţiile mobile), caracterizate prin prezenţa unei cavităţi articulare, care apare între
extremităţile oaselor.

Astfel, într-o primă categorie ar intra articulaţiile cu un singur grad de libertate:

a) articulaţiile plane (artrodiile) au suprafeţelele articulare congruente; mişcarea
lor este numai de alunecare, cum se întâmplă între apofizele articulare
cervicale sau între oasele carpiene.
b) articulaţiile cilindroide sunt asemănătoare balamalelor. Un capăt articular are
forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt este scobit şi
configurat corespunzător. Se deosebesc două variante: articulatia trohleană, ca
o balama, cum este articulaţia cotului şi articulaţia trohoidă, sub formă de
pivot, în jurul căreia se face mişcarea, cum este articulaţia radiocubitală
superioară.

A doua categorie o formează articulaţiile cu două grade de libertate:

a) articulaţia elipsoidală are una din extremităţile osoase în formă de condil, cu
secţiunea anteroposterioară elipsoidală (genunchi) sau un condil şi o cavitate
scobită corespunzătoare (articulaţia radiocarpiană).
b) articulaţia şelară (în formă de şa) cu o suprafaţă convexă şi alta concavă în
sens invers, ca cea trapezometacarpiană a policelui.

A treia categorie este reprezentată de articulaţiile cu cea mai mare libertate de

mişcare, adică articulaţiile cu trei grade de libertate:
Articulaţiile sferoidale (enartrozele) sunt alcătuite dintr-un cap articular aproape
globulos, mai mic sau sau mai mare decât o jumătate de sferă, şi dintr-o cavitate mai
întinsă sau mai scobită.

24
 CAPITOLUL III

SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore:

- oase
- articulaţii
- muşchi cu nervii lor.

Cea mai bună examinare trebuie să aibă în vedere regiunile anatomice, iar
examinarea propriu-zisă să fie făcută într-o anumită ordine, potrivit legilor mecanicii
articulare şi musculare.

Scheletul îndeplineşte în organism mai multe funcţii:

- dă formă şi suport corpului

- reprezintă depozitul de calciu uşor mobilizabil (97%)
- unele elemente ale scheletului protejează corpul faţă de forţe externe şi interne.
Oasele oferă suprafeţe de inspecţie pentru muşchi şi reprezintă pârghii de mişcare.
Agentul dinamic al locomoţiei este reprezentat de muşchiul scheletic.

3.1 Simptomele

Simptomele majore ale suferinţei sistemului locomotor sunt:

 durerea
 impotenţa funcţională

Bolnavul cu o afecţiune a aparatului locomotor poate să acuze unul sau mai

multe simptome ca : durerea, impotenţa funcţională, atitudinea vicioasă şi diformitatea,
tulburările de sensibilitate.
Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care îmbracă aspectele cele
mai felurite ca loc de apariţie, intensitate caractere şi evoluţie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii
în afecţiunile aparatului locomotor este complex şi în mare parte necunoscut. Mai
frecvent întâlnim aşa-numitele dureri somatice, condiţionate de excitaţia extero- şi
proprioceptorilor, iar durerile aşa-numite viscerale, care se referă la segmentul
interoceptiv, se întâlnesc mult mai rar.

25
 Durerea pe care o acuză bolnavul are următoarele caracteristici: înţepătoare,
usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfîşietoare sau pulsatilă. Ea poate fi continuă sau
intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau
surdă, superficială sau profundă.
Aceiaşi agenţi provocatori ( ciupirea, înţeparea, căldura, curentul electric etc.)
aplicaţi pe o zonă limitată şi pentru scurt timp provoacă dureri “înţepătoare”, dar
aplicaţi pe o zonă mai largă şi pentru o perioadă de timp mai lungă dau dureri
”arzătoare”. Durerile “pulsatile” rezultă din coliziunea undei pulsatile cu organele
sensibile la durere.
Proiecţia senzaţiei dureroase şi localizarea durerii la tegument se pot realiza cu
unele mici erori, deoarece claritatea şi întinderea proiecţiei pot să varieze. Durerea
profundă este adesea descrisă ca fiind difuză şi vag localizată.
În cazurile care impulsurile iniţiale care merg de-a lungul căii pentru durere, în
orice punct de la nerv la cortex, dau naştere unei senzaţii proiectate în regiunea
periferică, inervată de organele terminale ale acestei căi, apare o durere patologică
proiectată.
În cazurile în care durerea este proiectată într-o zonă îndepăratată faţă de punctul
de excitare al organului terminal şi în general superficial faţă de acest punct, apare o
durere referită.
Durerea profundă cu origine în organele aparatului locomotor poate fi înăbuşită,
chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde să
iradieze. Ea este deosebit de neplăcută şi chiar provoacă greaţă.
Caracterul durerilor pe care le acuză bolnavul ne poate sugera de la început
diagnosticul. Astfel, dacă bolnavul acuză o durere lombară mai veche, care la un
moment dat, în urma unui efort de ridicare, iradiază într-unul din membrele inferioare,
ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de disc. Dacă durerea este fugace şi cuprinde
alternativ diferite articulaţii, ne vom gândi la un reumatism poliarticular. Dacă apare,
când la un genunchi, când la celălalt şi se însoţeşte de hidartroză, bolnavul prezintă o
hidrartroză intermitentă.
Adesea nu trebuie uitat faptul că durerea, fiind iradiată, poate să îndrepte atenţia
examinatorului asupra unei alte regiuni decât cea bolnavă. Exemple tipice le constituie
în centură, la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei vertebrale.

Impotenţa funcţională reprezintă un al doilea sindrom subiectiv important. Poate

să fie parţială sau totală şi poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau
mai multe membre.
Cauzele impotenţei functionale sunt multiple: întreruperea continuităţii osoase sau
a formaţiilor musculotendinoase care execută mişcarea, blocajele, redorile sau
anchilozele articulare, reacţia antalgică în urma unui traumatism sau a unei afecţiuni
dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc.
O formă deosebită a impotenţei funcţionale este aceea care poate să apară în
cadrul crizelor pitiatice. După cum se ştie, în isterie nu există leziuni organice, punctul
de plecare fiind o idee fixă, obsedantă, care provoacă inhibiţia parţială a centrilor de
elaborare psihică conştientă şi dezlănţuirea de acte inconştiente.
26
 Din punct de vedere al evoluţiei, impotenţa funcţională poate fi trecătoare sau
definitivă, regresivă staţionară sau progresivă. În urma unui traumatism osteoarticular
fără leziuni nervoase, ea este de obicei trecătoare, dar atunci când sunt interesaţi şi
nervii, poate fi definită. În forma paralizantă a poliomielitei, impotenţa funcţională este
progresivă în faza acută, regresivă în faza de regresiune a paraliziilor şi staţionară în faza
de schelet; în miopatii, paraplegie ERB etc. este progresivă.

Atitudinile vicioase şi diformităţile pot să determine pe bolnav să se prezinte la

medic, chiar dacă nu sunt însoţite de durere sau de impotenţă funcţională. Ele pot să
îmbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesată şi de boala care le
determină .

Tulburările de sensibilitate. Bolnavul poate să acuze uneori existenţa unor

tulburări subiective ale sensibilităţii, sub forma unor diverse senzaţii pe piele, în muşchi,
mucoase, în trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaţii anormale, amorţeli,
furnicături, înţepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în polinevrite, scleroza în plăci,
tabes etc. pot să apară şi în cervicartroze, hernii de disc sau alte afecţiuni ale aparatului
locomotor.

Membrul fantomă este o formă particulară a tulburărilor de sensibilitate la

amputaţi şi constă în falsa percepţie a segmentelor corporale care lipsesc. În aceste
impresii complementare ale amputaţiilor, fantoma se manifestă ca o prelungire a
bontului, fie la membrul amputat, fie că suferă unele deplasări. Oricum, fantoma
urmează mişcările bontului, ca şi cum segmentul lipsă ar continua să existe. Uneori,
invalizii afirmă chiar că pot să execute mişcări voluntare cu ea. Alteori, la locul
segmentelor lipsă acuză dureri importante şi rebele la orice tratament.

3.2 Simptome obiective

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de

examinare a oricărui alt aparat sau sistem. Aceasta constă din inspecţie, palpare şi
auscultaţie, la care se vor adăuga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat,
precum şi determinarea mobilităţii pasive, efectuarea unor măsurători şi mulaje,
examenul reţelei vasculare şi examenul neurologic.

3.3 Inspecţia

Poate releva deformări, deplasări, modificări ale dimensiunilor. La inspecţia

articulaţiilor se pot observa: tumefieri, modificări de culoare (ex: deviaţia degetelor,
scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracţia degetelor piciorului) trebuie
reţinute leziunile nodulare, tumefacţiile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii
periarticulare (care poate creea falsa impresie a măririi articulaţiei). O atenţie deosebită

27
se va acorda distribuţiei regionale a modificărilor articulare, element important pentru
diagnosticul artritelor.

Modificările reţelei venoasesubcutanate, întâlnite în special la membrul inferior,

sub forma cunoscută a varicelor, constau în reliefarea pregnantă a trunchiurilor venoase,
în special pe faţa internă a gambei, a genunchiului şi la partea inferiointernă a coapsei,
deci în domeniul safanei interne. Apar fie ca nişte traiecte albastrui, fie ca nişte cordoane
fluctuoase, boselate şi neregulate, sub tegument, care pare mai subţire şi uneori mai
negricios. Iniţial, se constată o simplă dilatare, însoţită de o îngroşare a peretelui venos,
apoi trunchiul devine sinuos şi neregulat pentru ca în final să se constituie ampulele
varicoase. Aspectul cel mai caracteristic îl constituie degenerscenţa unui segment din
safena şi a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul,
varicele se întind pe tot traiectul safenei interne, la început pe trunchiul principal, apoi şi
pe afluenţi, de unde se pot propaga şi la safena externă. Ambele reţele venoase ajung
astfel să fie interesate, dar în mod inegal, leziunile mai grave observându-se aproape de
gambă, pe faţa ei anterointernă.
Inspecţia trebuie completată cu manevre, care pot să pună mai bine în evidenţă
insuficienţa circulaţiei de întoarcere.

Manevra Kelly constă în comprimarea venelor de sub genunchi cu o mâna şi a

celor de deasupra genunchiului cu cealaltă. Sângele împins în lungul safenei ajunge să
producă o tumefacţie imediat sub plica inghinală .

Manevra Schwartz constă în lovirea părţii superioare a safenelor interne. În cazul

în care venele şi în special vena safenă internă prezintă insuficienţe valvulare, şocul se
transmite prin unda lichidiană şi oscilaţiile se văd până la venele gambei, putând fi
percepute şi cu degetele celeilalte mâini. Asemănătoare este şi manevra Sicard,în care se
cere bolnavului să tuşească, observându-se, de asemenea, apariţia unei unde descendente
pe traiectul vaselor. Atât semnul Schwartz, cât şi semnul Sicard, apar în insuficienţa
valvulară a safenei, însoţită de insuficienţă sau absenţa valvulelor, pe femurala comună
şi pe iliacă.

Cea mai demonstrativă este însa manevra Trendelenburg-Troianov: Bolnavul

rămâne tot culcat şi îşi ridică un membru inferior, rămânând astfel până ce se golesc
toate venele dilatate. În acest moment se aplică policele sau un garou pe trunchiul
safenei, aproape de vărsarea ei, obliterându-se astfel vena; se cere bolnavului să se ridice
în picioare. Trunchiurile venoase rămân şi în ortostatism goale şi aplatizate, până ce
încetează compresiunea, când varicele încep să se umple brusc, de sus în jos, ceea ce
arată prezenţa unei circulaţii retrograde superficiale, prin insuficienţa valvulară, a
joncţiunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dacă venele nu se umplu cu
sânge după ridicarea garoului se consideră că aparatul valvular funcţionează satisfacător
(semn Trendelenburg negativ).

28
 Manevra descrisă de Delbert şi Mosquot constă în aplicarea unui garou la
rădăcina coapsei, bolnavul fiind în ortostatism. Bolnavului i se cere apoi să meargă şi să
observe cum varicele diminuează sau dispar, ceea ce dovedeşte influenţa favorabilă pe
care o au contracţiile musculare asupra circulaţiei de întoarcere. Perthes a îmbunătăţit
manevra, punând bolnavul să meargă repede şi să facă genuflexii. Dacă după genuflexii
varicele rămân congestionate sau devin şi mai pronunţate, sistemul venos profund este
deficitar. Pompa musculară nu a fost eficace şi sângele este expulzat din venele
profunde, prin venele perforante, în sistemul venos superficial.

Manevra Chevrier este utilă în explorarea funcţională a sistemului

comunicanţelor. Bolnavul fiind în decubit dorsal, după ce ridică membrul inferior şi i se
aplică garoul, este ridicat în ortostatism. În cazul în care varicele se umplu cu sânge în
câteva secunde, venele comunicante sunt insuficiente. Dacă varicele se umplu cu sânge
în mai mult de 30 de secunde, se consideră că venele comunicante sunt suficiente şi că
nu există reflux din profunzime.

Tilburările vasomotorii se întâlnesc într-un mare număr de afecţiuni ale aparatului

locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburările fiziopatice etc. Dintre tulburările
vasomotorii cel mai des întâlnite sunt: hiperhidroza, cianoza sau, din contră, roşeaţa
tegumentului.

3.3.1 Edemul, simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecţiunilor

aparatului locomotor, se prezintă sub cele mai variate forme. Deosebirile se referă la
sediu, întindere, mobilitate, duritate şi nuanţa tegumentului.
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot împărţi în mai multe
categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.

1. Edemul congenital este un limfedem

caracterizat prin îngroşarea excesivă a ţesutului subcutanat şi înlocuirea aproape
completă a ţesutului adipos cu vase limfatice lărgite. Este dur, nedureros şi însoţit
de o stare generală bună. Întâlnim asemenea edeme în elefantiazisul congenital şi
în edemul cronic familial Maige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul
segmentar Debove).

2. Edemul posttraumatic apare ca

urmare a reacţiilor circulatorii reflexe datorite traumatismului, cu atât mai evident,
cu cât regiunea traumatizată este mai puţin învelită în ţesuturi moi. În treimea
inferioară a gambei şi a antebraţului, edemul este uneori atât de intens, încât
atrage şi apariţia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinţă a
vasodilataţiei active sau pasive, a creşterii permeabilităţii capilarelor, precum şi
intervenţiei a numeroşi alţi factori, cum ar fi: viteza încetinită a curentului
sanguin, aciditatea şi temperatura locală, condiţiile specifice chimice ale mediului
şi concentraţia ionilor de calciu.

29
 3. Edemul inflamator apare sub acţiunea
procesului inflamator; se datoreşte hiperpermeabilităţii capilare, acidozei tisulare
şi insuficienţei dinamice limfatice şi se caracterizează prin roşeaţă, căldură şi
tumefacţie.

4. Edemul necrotic apare în tabes,

siringomielie etc., în urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea ţesuturilor suferă
prin perturbările inervaţiilor pereţilor vasculari.

5. Edemul de stază este un edem limfatic,

datorat stazei limfatice şi insuficienţei valvulare limfatice. Presiunea ridicată şi
staza limfatică deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente şi
care nu pot să facă faţă nevoilor circulatorii. Edemul de fereastră, care apare la
nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de
stază.

Tulburările trofice reprezintă o fază mai avansată a tulburărilor vasomotorii, care

determină nu numai o apariţie a tulburărilor funcţionale, ci şi unele leziuni caracteristice,
cum ar fi: deformaţiile ungheale, eczemele şi complicaţia lor majoră, ulcerul trofic.

Dintre ulcerele trofice amintim, în primul rând, ulcerul varicos, situat de

preferinţă pe faţa internă a gambei, care se prezintă sub forma unui ulcere liptic, limitat
de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapisat cu muguri roşii şi
sângeroşi sau, din contră, cenuşii şi avasculari şi din care se scurge un lichid putrid, mai
mult sau mai puţin sanguinolent. Tegumentul din jurul ulcerului varicos este îngroşat,
glabru şi prezintă urme brune, pigmentate sau roşietice. Cu un aspect clinic asemănător
se prezintă şi ulcerul sifilitic.

3.3.2 Fistula
Un alt semn observat prin inspecţie poate fi reprezentat de existenţa uneia sau
mai multor fistule. Fistula se prezintă ca un orificiu cutanat cu marginile îngroşate,
violacee, înconjurat de tegument normal, roşu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei
inflamaţii cronice abcedate, de natură diversă şi cu sediu uneori diferit şi constituie
mijlocul de evacuare a colecţiilor purulente trenante.
În descrierea unei fistule se va nota sediul şi aspectul ei, precum şi caracterul
secreţiilor care se scurg prin orificiu.

Fistula osteomielitică are marginile nete, tăiate drept, este rotundă sau uşor ovoidă
şi prin ea se evacuează puroi şi sechestre, de obicei dure, uneori destul de mari, de forma
unor ace, cu marginile festonate.

30
 Fistula tuberculoasă are margini subţiri, violacee, decolorate şi ia uneori un
aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos şi foarte rar se evacuează
sechestre, care sunt parcelare şi pulverulente.

Fistula din osteita sifilitică este determinată net şi adesea policiclică. Prin ea se
scurge un lichid vâscos, filant şi excepţional se evacuează sechestre.

Prin fistula micotică se scurge un lichid care conţine frecvent graunţe galbene,
caracteristice.

3.3.3 Hipotrofia si atrofia musculara.

Simptome capitale, hipotrofia şi atrofia musculara însoţesc de regulă afecţiunile

aparatului locomotor. Musculatura - şi mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt
cvadricepsul şi deltoidul - se atrofiază rapid în orice afecţiune care limitează
posibilităţile de mişcare. Simpla imobilizare spontană sau terapeutică a unui segment,
obligând muşchii la inactivitate, se manifestă în mod obligatoriu prin apariţia atrofiei
musculare.
De obicei,atrofia musculară poate fi cu uşurinţă pusă în legătură cu o afecţiune
bine precizată a aparatului locomotor. Uneori însă, mai ales în cadrul atrofiilor
musculare întinse, diagnosticul diferenţial se complică. De aceea este necesar să ştim să
ne orientăm şi în atrofiile musculare de origine neuromusculară. Aceste atrofii pot să
aibă o origine fie mielopatică, fie nevritică, fie distrofică.

Dintre atrofiile musculare de origine mielopatică menţionez:

 atrofia musculară progresivă (boala Aran-Duchennne şi poliomielita cronică
anterioară), care interesează în special membrele superioare, evoluează de la
mână spre umăr sau invers, nu reprezintă redori sau dureri musculare
spontane sau la palpare şi apare de obicei la adulţi.

 siringomielia anterioară acută, care pot să prezinte, de asemenea atrofii de

tip Aran-Duchenne, dar celelalte simtome caracteristice facilitează
diagnosticul diferenţial.

 poliomielita anterioară acută, care apare după un an de viaţă, de obicei

printr-un debut brutal, nu se însoţeşte de redori şi nu prezintă în faza de
sechele dureri musculare.

 boala Werding-Hoffman, care apare în copilărie şi în care atrofiile musculare

nu au caracter familial, încep la rădăcina membrului, evoluează rapid, pentru
a se întinde spre extremităţi.

Atrofiile musculare de origine nevritică:

31
  polinevrita, radiculiă, poliradiculonevrită, care prezintă atrofii musculare
localizate la extremităţile distale şi tulburări de sensibilitate obiectivă; apar
mai rar la copii după un episod febril. Cea mai frecventă este polinevrita
difterică, ce se însoţeşte şi de paralizia vălului palatului

 amitrofia Charcot-Marie, care prezintă atrofii musculare localizate la

membrele inferioare (cu picioarele varus echin consecutive) şi superioare şi
reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au însă un caracter ereditar şi
familial, încep în extremitatea distală a membrelor şi se însoţesc de tulburări
de sensibilitate.

 nevrite interstiţiare Dejerin-Sottas, care prezintă atrofii musculare ce încep

de la extremitatea distală, dureri fulgurante la membrele inferioare,
cifoscolioza, ataxie,îngroşarea trunchiurilor nervoase şi în special a
cubitalului, ceea ce se poate observa şi prin palpare.

Hipertrofia musculară poate să fie fiziologică sau patologică; profesiunile

manuale şi activitatea sportivă duc la hipertrofie musculară fiziologică, însoţită de o
creştere a randamentului muscular. Există însă unele afecţiuni, manifestate clinic prin
hipertrofie musculară, în care randamentul muscular este mult scăzut faţă de cel normal.

Tumoarea şi pseudotumoarea. Inspecţia ne poate descoperi şi existenţa unor

formaţiuni tumorale sau pseudotumorale, de forme şi dimensiuni variate, la segmentele
aparatului locomotor. De obicei sunt unice. Formaţiunile tumorale benigne şi cele
pseudotumorale, chiar dacă destind mult ţesuturile moi, nu le modifică aspectul.

În categoria acestora intră:

 tenosinovitele umede
 chisturile sinoviale
 bursitele de formă ovoidă

Tumorile benigne unice au aspecte asemănătoare; mai rar formaţiunile benigne

multiple.

Atitudinile vicioase şi diformităţile sunt descoperite tot de inpecţie şi trebuie

etichetate corect. Denumirea diformităţilor se face în raport cu devierea segmentului faţă
de unul din planurile de secţiune.
În plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face în afară sau
înăuntrul axului lung al segmentului supraadiacent. Dacă devierea se face spre planul

32
medial, diformitatea ia numele de varus, iar dacă devierea se face spre cel lateral
diformitatea ia numele de valgus.
Faţă de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie în
sensul mişcării de flexie, fie în sensul mişcării de extensie.
Devierea în sensul mişcării de flexie ia denumirea de flexus, iar cea în sensul
mişcării de extensie fie de extensus, fie de recurvatum. Vom întâlni astfel diformităţi ca:

1. genu flexum sau genu recurvatum

2. hallux flexus sau hallus extensus

Coloana vertebrală are un regim aparte din punct de vedere al denumirii sensurilor
şi al derivaţiilor. Devierea în flexie ventrală ia numele de cifoza, cea în flexie dorsală de
lordoza, iar cea laterală de scolioză.
Tot în cadrul diformităţilor se include şi eventualele mutilaţii congenitale sau
dobândite.

3.4 Palparea

Trebuie efectuată cu blândeţe, adesea cu evitarea mişcărilor bruşte, ample,

dureroase. În timpul acesta se va urmări cu atenţie faţa pacientului care îşi va modifica
expresia în acest timp. De asemenea se vor urmări şi modificările de temperatură locală
(care este semn de imflamaţie). Prin palpare se încearcă să se stabilească sensibilitatea
oaselor şi ligamentelor, originea anatomică şi consistenţa deformaţiilor ( fluid sinovial ,
osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea şi forţa mşiscărilor în fiecare articulaţie,
mişcările active şi pasive, crepitaţiile osoase sau mişcările anormale. Crepitaţiile osoase
sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitând scârţâitul zăpezii. Acumularea de lichid
în articulaţii sau în bursele adiacente se recunoaşte prin prezenţa fluctuentei.

Caracterul tegumentului
Elasticitatea tegumentului trebuie şi ea controlată. Uneori tegumentul prezintă
îngroşări întinse, este foarte puţin elastic şi nu se poate mişca pe ţesuturile profunde
subcutanate.

Modificările reţelei venoase subcutanate

În caz de varice, trunchiurile venoase se prezintă la palpare ca nişte cordoane moi
şi reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente
la presiune, numai acolo unde există o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor
varicoase, peretele venos subţiat se lasă foarte uşor deprimat cu degetul mai ales când
tegumentul este mai subţire la acest nivel. În vecinătatea cordoanelor sau pachetelor
varicoase, ţesuturile pot fi normale.

Hipotonia şi atonia musculară

Dacă hipotrofia şi atrofia musculară sunt semne care se fac remarcate la inspecţie,
hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare.
33
 Hipertonia musculară
Muşchii hipertrofiaţi funcţionali au un tonus uşor crescut, spre deosebire de
muşchii sedentarului, care sunt mai flasci.
Orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, un grad mai mic sau mai
mare de contractura musculară, cu scopul de a se imobiliza segmentul în cauza şi a feri
bolnavul de durerile provocate de mişcarea lui.

3.4.1 Temperatura locală

Temperatura cutanată a corpului omenesc nu este uniformă pe toată suprafaţa
tegumentului; ea se poate controla fie manual şi comparativ faţă de segmentele supra- şi
subiacente, ca şi faţă de segmentul omolog din partea opusă.

Valorile temperaturii cutanate:

1. temperatura cutanată nu este răspândită uniform pe toată suprafaţa corpului

2. temperatura locală este influenţată de prezenţa organelor subdiacente
tegumentului
3. organele vasculare apropiate de tegument ridică temperatura regională
4. în ceea ce priveşte membrele acestea prezintă o temperatură care descreşte de
la rădăcină spre extremităţi, variind între 26,2-36,2  pentru membrele
superioare şi între 27-32 pentru cele inferioare.

Temperatura locală poate să crească sau să scadă în diferite stări patologice. Atâta
timp cât la locul unei fracturi se formează căluş, căldură locală se menţine mai ridicată,
datorită reacţiilor vasomotorii şi existenţei hiperemiei post fracturale.
Orice proces inflamator se însoţeşte de creşterea căldurii locale. Osteitele,
osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se însoţesc în
mod obligatoriu de creşterea temperaturii locale. Prezenţa tumorilor osoase se pune în
evidenţa şi prin creşterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai
importante.
Temperatura membrelor paralizate este mai ridicată în secţiunile totale ale
măduvei şi are o topografie inversă celei normale, adică creşte spre extremitatea
membrelor.

Edemul şi împăstarea
La palpare edemul poate să aibă caracteristici diferite, de la edemul moale
până la edemul dur.

34
 3.4.2 Hemohidartroza este pus în evidenţă prin palparea articulaţiilor. În unele
afecţiuni revărsarea lichidiană intraarticulară se datorează rupturii vaselor sinoviale şi ia
numele de hemartroză.

Raporturile reperelor osoase

Palparea oferă posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre
diversele repere osoase.

Formaţiunile tumorale sau pseudotumorale

Sub termenul de tumoare se înţelege o formaţiune anormală care apare sub
tegument sau care se descoperă cu ajutorul palpării.

Numărul formaţiunilor pseudotumorale:

 histuri superficiale sau profunde
 tumorile de formă lobulată
 tumorile ţesutului conjunctiv
 tumori osoase
 tumori vasculare
 tumori ale parenchimului glandular

3.4.3 Fluctuenţa
Semn al prezentei unei colecţii lichidiene, fluctuenţa apare de obicei la
locul în care inspecţia a decelat existenţa unei măriri de volum, însoţită sau nu de
roşeaţă, durere sau căldură locală.

3.4.4 Durerea provocată

Palparea unei regiuni, poate să dea bolnavului o senzaţie dureroasă
caracteristică anumitor afecţiuni.
În rupturile de menisc apăsarea este dureroasă la interlinia articulară anterointernă
sau anteroexternă a genunchiului, iar în fracturile fără deplasare, punctul dureros
corespunde nivelului traiectului de fractură.

3.4.5 Crepitaţia
Este un semn palpatoriu şi auscultatoriu, legată de existenţa fie a unor
afecţiuni ale ţesuturilor moi fie a unor afecţiuni osoase.

35
 3.5 Auscultaţia
Este rar folosită în examenul aparatului locomotor; unele afecţiuni se
manifestă prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscută.

3.6 Reflexele
O manevră neurologică importantă în examenul aparatului locomotor o
reprezintă determinarea reflexelor osteotendinoase şi cutanate. Pentru aceasta se aşează
bolnavul într-o poziţie cât mai comodă în decubit dorsal.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indică existenţa leziunilor la
nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca în:
 poliomioelita anterioară acută
 secţiuni nervoase
 secţiuni totale de măduva în prima fază
 tabes
 polinevrite
 miopatii

Reflexele cutanate
Se cercetează cu ajutorul unui ac, cu care se zgârâie anumite zone
tegumentare.

3.7 Măsurători

Măsurătorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exactă a atrofiei

sau hipertrofiei acestuia, a scurtării sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor
unei diformităţi sau pentru confecţionarea aparatelor ortopedice şi a protezelor.

3.8 Electrodiagnosticul de stimulare

Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe

răspunsurile motorii, senzitive şi senzoriale ale nervilor, muşchilor şi ale centrilor
nervoşi faţă de excitantul electric.
Dispunem de două metode principale pentru a studia reacţile la excitantul electric
ale sistemului neuromuscular:
1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ
2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde:
 pronaxia
 climaliza
36
  indicele cronaxic
 curbele de intensitate-durată

Electrodiagnosticul este un examen rapid şi care cere un aparataj simplu.

Electodiagnosticul de stimulare cantitativ:
 măsurătorilor de cronaxie
 ale capacităţilor de eliminare
 stabilirea curbelor de intensitate

Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integrantă din

examenul neurologic al aparatului locomotor, căruia îi aduce totdeauna elemente
semiologice folositoare, pentru diagnostic.

Modificări calitative
Răspunsul muşchiului sănătos la excitaţia prin curent galvanic este
reprezentat de o contracţie vie, rapidă şi bruscă; dacă contracţia apare la prag şi este
imediată, oricât timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la închiderea curentului
şi la pragul de excitaţie.

3.9 Electromiografia

Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic în sindroamele de

compresiune medulară sau radiculară din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor
cervicale supranumerare.

3.10 Artroscopia

Tehnica relativ simplă constă în introducerea unui tub endoscopic prevăzut

cu un izvor de lumină printr-o butonieră - artrotomie făcută la nivelul interliniei
articulare - în locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabilă a leziunilor.

Patologia aparatului locomotor recunoaşte şi ea o

ierarhie a predominaţiei unor anumite afecţiuni pentru anumite perioade de vârstă.
Nou-născuţii pot prezenta astfel numeroase malformaţii congenitare: şanţurile şi
amputaţiile aşa-zise amniotice din boala ulcerocompresivă Ombredanne, anomalii
musculare de tipul nervilor, luxaţii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda
cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rămănând însă fracturile de claviculă, femur
şi humerus.
Traumatismele la vârsta copilăriei se soldează mai rar cu fracturi, deoarece,
oasele sunt mai elastice, corpul mai uşor şi musculatura mai puţin dezvoltată. Tinereţea
şi maturitatea constituie etapa de vârstă în care traumatismele se află pe primul plan:

37
traumatismele sportive între 18 şi 26 de ani, fracturile produse prin accidente de muncă
sau prin accidente de circulaţie între 30 şi 40 de ani, luxaţiile între 30 şi 65 de ani.

3.11 Prevenirea escarelor

Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între două planuri dure (os şi
pat).

Cauzele pot fi:

1. generale sau determinate:

 paralizii ale membrelor
 caşexie
 stări de subnutriţie
 obezitate
 vârsta
 bolnavi adinamici cu ateroscreloză.

2. locale sau favorizate, în evitarea cărora intervine asistentul medical

 menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie
 cute ale lenjeriei de pat şi corp
 fărămituri (biscuiţi, pâine, gips)
 igiena defectuasă

Asistentul medical va schimba poziţia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore

iar la nevoie mai des; va ajuta la spălarea zilnică a bolnavilor cu apă sau săpun, va unge
regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de câte ori este
nevoie.
Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate
prin masaj.

38
 CAPITOLUL IV

FRACTURI ŞI LUXAŢII

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi şi luxaţii amintim:

4.1 Fracturile gâtului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale
femurului şi se produc fie ca urmare a unor şocuri aplicate direct asupra trohanterului,
fie ca urmare a unor şocuri indirecte pe care le suferă gâtul femurului.
Semne – ca orice factură, leziunea colului femural se însoţeşte de o durere vie şi
de impotenţa funcţională. Tratamentul are drept scop împiedicarea apariţiei
complicaţiilor, reducerea fracturii şi imobilizarea acesteia într-o poziţie corectă.
Imobilizarea se face într-un aparat gipsat pelvipedios, care fixează membrul
inferior în abducţie şi rotaţie internă.

4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui şoc direct sau
unui şoc indirect creat de contracţia bruscă a muşchiului cvadriceps care turteşte rotula
pe trohleea femurală, fracturând-o prin flectarea ei.
Tratamentul urmăreşte evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii şi refacerea
inserţiei muşchiului cvadriceps (chirurgical).

4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatică a aparatului meniscal al

genunchiului care afectează în special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbaliştilor.

4.4 Fracturile oaselor gambei reprezintă aproximativ un sfert din totalul

fracturilor şi se produc ca urmare a unor mecanisme variate: şoc direct flexei,
compresiune sau torsiune.
Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei şi poate avea aspecte
variate:
-transversal

39
 -oblic
-spiroid
Tratamentul fracturilor oaselor gambei se începe chiar de la locul accidentului,
prin efectuarea mobilizării provizorii. Orice manevră de imobilizare a membrului
fracturat trebuie făcută cu cea mai mare blândeţe pentru a evita eventuala deschidere a
fracturii, deosebit de frecventă în fractura de tibie.
Imobilizarea se face într-o gutieră gipsată. După 30 de zile de imobilizare,
aparatul gipsat poate fi înlocuit cu un aparat de mers.
Luxaţia umărului este caracterizată prin pierderea permanentă a contactului dintre
capul humerusului şi cavitatea cotiloidă a osului omoplat. Este cea mai frecventă dintre
luxaţii şi survine în special la adult.
Tratamentul constă în reducerea luxaţiei care trebuie efectuată prin anestezie generală.
După obţinerea reducerii, braţul este imobilizat într-o eşarfă timp de 8 – 10 zile.

4.5 Fracturile oaselor antebraţului

Fracturile separate sau concomitente ale extremităţilor superioare ale radiusului şi

cubicusului sunt integrate în rândul fracturilor cotului.
Fracturile diafizare sunt leziuni grave căci afectează posibilitatea mişcării de
prosupinaţie şi de aceea este necesară o reducere exactă a lor.
La adult, leziunea se produce de obicei ca urmare a unui şoc direct, iar la copil
printr-un şoc indirect; căderea pe o mână, consecutiv căreia se fracturează mai întâi
radiusul şi apoi cubitusul.

Semne

Pacientul prezintă impotenta funcţională completă, susţinându-şi, cu mâna validă,

antebraţul rănit în pronaţie. Regiunea lezată este umflată, acoperită de echimoze şi
deformată.Decalajul fragmentelor fracturate este vizibil, prin faptul că partea superioară
a antebraţului este în supinaţie, iar partea inferioară, în pronaţie. Examenul radiologic
este absolut indicat, pentru a se putea aprecia corect caracterele fracturii.

Tratament

Fracturile incomplete sau cele subperiostale ale copilului se reduc sub anestezie şi
se imobilizează timp de trei săptămâni în aparat gipsat.
Fracturile cu deplasare necesită o reducere exactă, pentru a fi evitată producerea
de complicaţii tardive care au consecinţe funcţionale grave. Reducerea se efectuează cu
ajutorul aparatelor de tracţiune sau prin extensie continuă, iar imobilizarea se face în
gutieră gipsată. Este necesar controlul zilnic al imobilizării, pentru a se putea depista
orice semn de constricţie. Sunt necesare, de asemenea controale radiologice succesive,
pentru a fi descoperite eventuale deplasări secundare ale fragmentelor osoase.

40
 În fracturile cu deplasare mare este necesară osteosinteza cu placă metalică sau cu
broşa centromedulară.

4.6 Fracturile bazinului

Oasele bazinului, alcătuiesc o centură osoasă solidă care rezistă la o presiune de
circa 250kg.
Leziunea ososă care se produce în urma unui astfel de traumatism poate interesa
numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau mai multe zone ale lui sau
poate interesa mai multe oase deodată. Fractura oaselor bazinului se produce în urma
accidentelor constând în apropierea sub dărâmături, strivirea între două forţe contrare;
leziunea afectează zonele de slabă rezistenţă ale fiecărui os component al centurii
pelviene.

Semne

Datorită gravităţii accidentelor în care se poate produce fractura bazinului

semnele acestei leziuni sunt întotdeauna marcate de cele ale stării de şoc în care se
găsesc accidentaţii respectivi. La examinare se va observa atent centura pelviană la toţi
aceşti accidentaţi.
La examinare se poate constata o atitudine vicioasă a uneia sau a ambelor membre
inferioare (rotaţie externă, scurtate aparent), echimoză sau eroziune la locul unde s-a
aplicat agentul vulnerant şi în special o impotenţă funcţională totală, asemănătoare cu o
paraplegie.
Prin palpare se pot evidenţia puncte dureroase caracteristice corespunzând
nivelului fracturii.
În fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura peretelui vezical.

Tratament

În tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situează rezolvarea

leziunilor urinare asociate, atunci când acestea există. Nerezolvarea lor pot duce la
complicaţii infecţioase din cele mai grave.
Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit după cum fractura prezintă
sau nu deplasare. În fractura fără deplasare bolnavul va sta imobilizat la pat circa 30 zile.
După acest interval se permite poziţia şezând şi după 60 de zile mersul.
În fracturile cu deplasare, se foloseşte pentru reducere tracţiunea continua.

4.7 Luxaţia congenitală de şold

Definiţie

41
 Prin displozie luxantă a şoldului înţelegem totalitatea dismorfiilor osteo-chondro-
capsulo-ligamentare coxofemurale care determină să-i pot determina dizlocarea capului
femural din acetabul cu toate consecinţele sale tardive sau immediate.

Cauze

Cauze favorizante ale luxaţiei congenitale de şold:

1. în cursul dezvoltării fătului, femurul şi cavitatea cotiloidă suferă o serie de
transformări care pentru anumite etape predispune şoldul la luxaţii.
2. prezenţa pelvină
3. înfăşarea copiilor nou-născuţi cu membrele inferioare paralele şi cu un scutec ghemuit
între coaste.

Semnele clinice

Semnele clinice apar în primele luni de viaţă, iar radiografia este edificatoare.
Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale şoldului:
- insficienţa acetabulară cu orientarea normală a colului femural
- insuficienţa acetabulară cu coxa valgă
- subluxaţie congenitală cu acetabulul malformat şi cap femural excentrat
- luxaţia congenitală cu acetabulul înalt; arcul cervicoobturator rupt.
Evoluţie şi complicaţii

La o abducţie excesivă cu rotaţie externă, capsula şoldului este puternic

tracţionată şi supleţea vasculară a capului poate fi compromisă.
O altă complicaţie este necroza aseptică a capului femural care a fost raportată la
20-30% din bolnavii trataţi cu atele rigide, în abducţie marcată şi rotaţie externă.
Mulţi bolnavi care au fost trataţi prin metode manipulative, relativ târziu în
copilărie, au dezvoltat coxa-plană, coxa magnă şi modificări artritice în viaţa adultă
mijlocie.
La cei trataţi precoce, în perioada neonatală se constată absenţa complicaţiilor sau
sechelelor.
De aceea, examinarea şoldului nou-născuţilor pentru luxaţie ar trebui să fie tot atât
de obişnuită ca numărarea degetelor de la mâini şi picioare, la naştere.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- coxa congenitală la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al femurului este sub
115° normal 120°
- luxaţia traumatică de şold,aici apare durerea, hematom, poziţie vicioasă a membrului
42
- luxaţii patologice de şold (tuberculoza osoasă, osteomielita, poliomielita)
- fractura de col femural
- epifiziologia capului femural.

Tratament

Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani)

Principalele operaţii care se recomandă:

- osteotomia de varizare în coxavalgă cu cotil normal
- osteotomia pelvisului în insuficienţa sprâncenei acetabulare
- acetabuloplastia, în cazurile de cotil format, dar cu sprânceana acetabulară slab
dezvoltată.
În luxaţia congenitală coxofemurală bilaterală înaltă dureroasă se recomandă o osteotomie la
nivelul unui şold urmat de osteotomie supracondiliană de femur de aceeaşi parte şi scurtarea femurului
de partea opusă (a membrului mai lung).

CAPITOLUL V

BOALA LUI PARKINSON

Etiologie

Majoritatea autorilor menţionează preponderenţa masculină. În cea mai mare

parte a cazurilor debutul are loc după vârsta de 40 de ani, incidenţa maximă fiind între
45-60 de ani. Cauza bolii este necunoscută. Se consideră în general că este vorba de o
boală degenerativă a sistemului nervos.

Anatomia patologică

Leziunile de la nivelul lui locus niger sunt constante şi caracteristice.

Degenerescenţa este vizibilă adesea macroscopic. Examenul histologic arată dispariţia
unui mare număr de neuroni pigmentaţi cu atrofia neuronilor rămaşi. Pigmentul melanic
eliberat se găseşte răspândit în ţesutul învecinat, fie extracelular, fie fagocitat de celulele
gliale.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios. Primele semne sunt adesea puţin evocatoare:
 dureri nesistematizate
43
  obosealî rapidă
 reducerea activităţii

Nu rareori aceste manifestări iniţiale conduc la un diagnostic eronat (reumatism,

stare depresivă). Adesea, apariţia tremurăturii este aceea care atrage atenţia bolnavului şi
anturajului sau conducând la diagnostic. Chiar înaintea apariţiei acestui semn, care poate
fi tardiv sau chiar să lipsească, există un ansamblu de semne ce permit recunoaşterea
sindromului parkinsonian.

Hipochinezia, caracterizată prin sărăcia şi lentoarea mişcărilor, este un semn

fundamental şi precoce al tabloului clinic.
Parkinsonianul este un bolnav puţin mobil, a cărui expresie gestuală este
remarcabil redusă. La nivelul extremităţii cefalice, raritatea clipitului fixitatea privirii şi
sărăcia mimicii conferă faciesului un aspect de mască rigidă, inexpresivă, impasibilă, pe
care nu se reflecta emoţiile.
În această boală există o tulburare importantă a iniţiativei motorii, bolnavul pare că îşi
economiseşte mişcările care sunt rare, lente, uneori doar schiţate. Timpul necesar
îmbrăcării, alimentaţiei durează foarte mult.

Tonusul postural este notabil modificat la parkinsonieni în sensul unei etitudini

generale în flexie. Această tendinţă la flexie apare precoce la nivelul cotului. Bolnavul
este înţepenit, fixat în această atitudine anormală pe care o păstrează în toate activităţile,
mai ales în mers care se face fără supleţe, cu paşi mici, ce uneori se accelerează până la
fugă şi nu se poate opri decât atunci când se loveşte de o rezistenţă.

Tremurătura, fără a fi constantă, se observă într-o bună parte din cazuri. Este o
tremurătură de repaus ce apare la un anumit grad de relaxare musculară, dispărând în
timpul mişcărilor voluntare şi adeseori la menţinerea unei atitudini. Este exagerată de
emoţii, oboseală şi dispare în somn.

5.1 Forme clinice

Dacă diferitele simptome ale sindromului parkinsonian - tremurătura,

hipochinezia, rigiditatea - sunt reunite în mod obişnuit, este posibil însă şi disocierea lor,
dând loc la forme în care predomină fie tremurătura, fie sindromul hiperton -
hipochinetic; acestea din urmă sunt cele mai grave sub raport funcţional.

Sindroame parkinsoniene de altă etiologie

1. Sindroame parkinsoniene post-encefalice

Tabloul clinic
Tabloul parkinsonismului postencefalic prezintă câteva particularităţi. Apariţia sa
la o vârsta tânară nu este rară, debutul situându-se în general în jurul vârstei de 40 ani.
44
2. Sindroame parkinsoniene vasculare
Etiologia vasculară a unui sindrom parkinsonian este discutabilă. La bolnavii
ateromatosi şi hipertensivi, simptomatologia parkinsoniană este frecvent atipică şi
asimetrică, putându-se asocia cu semne neobişnuite, cum ar fi un semn al lui Babiski sau
un sindrom pseudo-bulbar.

3. Sindroame parkinsoniene tumorale

Etiologia tumorală este rară. Meningeoamele parasagitale, tumorile frontale,
septale şi de ventricol III pot produce un asemenea sindrom.

4. Sindroame parkinsoniene traumatice

Etiologia traumatică a unui sindrom parkinsonian va fi admisă cu prudenţă. În
majoritatea cazurilor, traumatismul joacă doar un rol revelator.

5. Sindroame parkinsoniene toxice

Sindromul parkinsonian ce poate surveni în urma unei intoxicaţii cu oxid de
carbon îmbracă un aspect hipertonico-hiperkinetic. Examenul histopatologic evidenţiază
leziuni necronice bilaterale ale palidului.

5.2 Tratamentul sindroamelor parkinsoniene

Tratamentul medicamentos s-a bazat pâna în ultimii ani pe anti

pakinsonienele de sinteza, care au înlocuit aproape total alcaloizii de solanacee
(atropina, hioscina, scopolamina). Cele mai
utilizate sunt romparkinul (3-20 mg) , artanul (4-10 mg/zi) , kemadrinul (10-20 mg/zi),
parsidolul (15-50 g/zi). Administrarea se face progresiv urmărindu-se eventuala apariţie
a semnelor de intoleranţă (uscăciunea gurii, tulburări de acomodare vizuală, greţuri,
acufene, stări convulsive).
Eficacitatea lor este limitată, ameliorând tremurătura şi rigiditatea, ără a influenţa
hipochinezia.

Tratamentul chirurgical constă în producerea printr-o intervenţie

stereotaxica a unei leziuni, fie în partea internă a palidului, fie în nucleul latero-ventral al
talamusului. Rezultatul constă în suprimarea tremurăturii şi diminuarea rigidităţii,
hipokinezia, nefiind influenţată uneori chiar agravată.

Tratamentul fizic are o importantă considerabilă. Se va căuta ca bolnavii să-

şi conserve cît mai mult timp posibil, toate activităţile profesionale şi extraprofesionale,
şi pentru aceasta o psihoterapie de susţinere este adesea utilă.
Tulburătorilor de mers, hipokineziei şi tendinţei
dedistonie în flexie, trebuie să li se opună metode de reeducare activă şi gimnastică
funcţională.

45
 Aplicate chiar într-un stadiu foarte avansat al bolii, aceste metode au dat rezultate
remarcabile, permiţând bolnavului o anumită autonomie.

5.3 ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU BOALA PARKINSON

(PARALIZIA AGITATĂ)

Afecţiune neurologică care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul şi

coordonarea mişcărilor. Se caracterizează printr-o bradikinezie (mişcări lente), printr-un
tremur de repaus, o hipertonie musculară faţă cu aspect de mască (încremenită) şi un
mers încet cu paşi mici.
Cauza bolii nu este cunoscută. Unii cercetători consideră arteroscleroza ca pe un
factor care poate cauza boala. De asemenea: şocul emotional, traumatismele, unele
intoxicaţii (oxid de carbon), infectiile virale, unele medicamente neuroleptice,
antidepresive) sunt adesea menţionate ca fiind cauze ale apariţiei parkinsonismelor
secundare.

Manifestări de dependenţă
(semne şi simptome)

Tremurul

 este un semn clar al bolii; începe cu un tremur încet şi progresează aşa de

încet, încât persoana nu-şi aduce aminte când a început
 tremurătura parkinsoniană este o tremurătură de repaus, care dispare în timpul
mişcărilor voluntare
 tremurătura degetelor mâinii seamănă cu mişcarea de numărare a banilor; la
nivelul picioarelor, tremurătura imită mişcarea de pedalare

Hipertonie musculară

 înţepenirea muşchilor
 mişcările devin mai încete (bradikinezie), mai puţin îndemânatice
 rigiditate a feţei (faţa capătă aspectul unei măşti), vorbirea devine monotonă şi
apare dizartria
 rigiditatea musculară cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaţei, apare
dificultatea de a înghiţi cu hipertialism (salivă în exces)

46
 Postura şi mersul

 în ortostatism, pacientul are trunchiul şi capul aplecat înainte (exagerarea

reflexelor posturale)
 mersul este caracteristic, pacientul tinde să meargă pe degetele picioarelor, cu
paşi mici, târşâiţi, trunchiul este aplecat în faţă, membrele superioare cad rigid
lateral şi nu se balansează în timpul mersului.

Notă :

Toate semnele şi simptomele se accentuează în prezenţa oboselii, tensiunii

nervoase, excitării. Pe măsură ce boala progresează, severitatea simptomelor se
accentuează şi, în cele din urmă pacientul nu mai poate merge.

Problemele pacientului

 diminuarea mobilităţii fizice – din cauza rigidităţii

 necoordonarea mişcărilor – legat de leziunile sistemului nervos
 postură inadecvată – legat de rigiditate
 deficit în autoîngrijire (hrănit, spălat, îmbrăcat) - din cauza tremurăturilor
accentuate în mişcarea intenţionată
 perturbarea imaginii de sine
 alterarea comunicării verbale (dizartrie).

Probleme potenţiale

 risc de accident (cădere)

 risc de depresie

Obiective pentru pacient

 să se străduiască să-şi amelioreze mobilitatea fizică

 să-şi controleze parţial coordonarea mişcărilor
 să ştie să preîntâmpine accentuarea posturii inadecvate
 să-şi câştige şi să-şi păstreze, pe cât posibil, autonomia în autoîngrijire
 să exprime sentimente pozitive
 să-şi păstreze capacitatea de vorbire
 să nu rănească
 să nu prezinte depresie, să-şi exprime interesul pentru activităţi zilnice

Intervenţiile asistentei
47
Planifică :
 program zilnic de exerciţii fizice, care cresc forţa musculară, atenuează
rigitatea musculară şi menţin funcţionalitatea articulaţiilor
 mersul, înotul, grădinăritul, bicicleta ergonomică
 exerciţii de extensie şi flexie a membrelor; de rotaţie a trunchiului, asociate cu
mişcarea braţelor (exerciţii active şi pasive)
 exerciţii de relaxare generală, asociate cu exerciţii de respiraţie
 exerciţii posturale.

Asistenta sfătuieşte pacientul:

 să meargă ţinându-se drept, asigurându-şi o bază de susţinere mai mare
(mersul cu picioarele îndepărtate la 25 cm)
 să facă exerciţii de mers în ritm de muzică
 să forţeze balansarea membrelor superioare şi să-şi ridice picioarele în timpul
mersului
 să facă paşi mari, să calce mai întâi cu călcâiul pe sol şi apoi cu degetele
 să-şi ţină mâinile la spate, când se plimbă (îl ajută să-şi menţină poziţia
verticală a coloanei şi previne căderea rigidă a braţelor lateral).
 în perioadele de odihnă, să se culce pe un pat tare, fără pernă, sau în poziţie de
decubit ventral (aceste poziţii pot ajuta la preîntâmpinarea aplecării coloanei
în faţă)
 când este aşezat în fotoliu, să-şi sprijine braţele pefotoliu, putându-şi, astfel,
controla tremurul mâinilor şi al braţelor.
Pentru câştigarea şi păstrarea autonomiei în autoîngrijire :
 să folosească îmbrăcăminte fără nasturi, încălţăminte fără şireturi, lingură mai
adâncă pentru supă, carne tăiată mărunt, cana cu cioc.
Pentru a evita căderile
 în locuinţă se recomandă parchet nelustruit, fără carpete, linoleum
antiderapant, W.C.-uri mai înalte, balustrade de sprijin
 înainte de a se ridica din pat, să stea aşezat câteva momente pe marginea
patului .
Pentru a-şi păstra capacitatea de a vorbi, să facă exerciţii de vorbire.
Pentru prevenirea depresiei şi ameliorarea stării afective, se planifică:
 program de activităţi zilnice (să lucreze cât mai mult posibil)
 obiective realiste
 discuţii cu membrii familiei pentru a găsi metodele care să-i asigure
pacientului o viaţă normală şi sprijin psihologic.

48
 CAPITOLUL VI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR

CU PROBLEME DE MOBILIZAREA

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc

îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic
coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta permite
acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:

1. Culegerea de date
2. Analiza şi sinteza datelor
3. Planificarea îngrijirilor
4. Implementarea îngrijirilor
5. Evaluare

1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta reuneşte

toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului şi
reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obţinerea
acceptului colaborării acestuia.
Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea
unei persoane competente şi să contribuie la îngrijirea sa.

2. Analiza şi sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor în

independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor
de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.
Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile
proprii să acţioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor,

mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii
bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de
medic.
49
 4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării
intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de
satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de

rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un obiectiv
indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

Scopul mobilizării este mişcarea pacientului pentru a prevenii complicaţiile ce pot

apărea din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.

Obiectivele urmărite:
 normalizarea tonusului muscular
 menţinerea mobilităţii articulare
 asigurarea stării de bine şi independenţa pacientului
 stimularea metabolismului
 favorizarea eliminării de urină şi fecale (pacientul poate să urineze şi să-şi
evacueze scaunul mai bine în afara patului decât în prezenţa altora sau în poziţia
culcată pe bazinet)
 stimularea circulaţiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor,
pneumoniilor,escarelor,contracturilor.
Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic, în funcţie de afecţiune sau
starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescând treptat gama de mişcări.

50
 CAPITOLUL VII

TULBURĂRI DE MERS

Tulburările de mers reprezintă o patologie frecvent întâlnită în practica medicului

ortoped pediatru.
Cu cât diagnosticul este pus mai precoce, cu atât tratamentul este mai uşor de
efectuat, iar rezultatul este mai bun.
Anomaliile membrelor inferioare se impun a fi diagnosticate la vârsta de nou-
născut.
Trebuie ţinut cont de antecedentele perinatale ale copilului, precum şi de statusul
neurologic în evaluarea gravităţii anomaliilor membrelor inferioare.
Piciorul strâmb congenital reprezintă o urgenţă perinatală. Dubutul tratamentului
ortopedic se face din prima zi de viaţă.
Capacitatea copilului de a merge corect este o sursă permanentă de îngrijorare
pentru părinţi. Adesea,copiii sunt aduşi la doctor pentru anomalii fiziologice cum ar fi
hallux varus, platfus, genu varum sau genu valgum.

7.1 Anomalii rotaţionale

Deviaţia medială a degetelor – sau ”piciorul de porumbel” – este motivul cel mai
frecvent de trimitere. Deviaţia medială sau laterală se referă la mărimea unghiului de
progresie al piciorului. Este vorba de unghiul pe care îl face axul lung al piciorului pe
direcţia de mers. În mod normal, acesta este de 5˚ extern, dar variază de la 5˚ intern până
la 15˚ extern .
Sursa deviaţiei mediale a degetelor poate fi la nivelul piciorului (metatarsus
varus), al treimii inferioare a membrului (torsiunea internă de tibie) sau al coapsei
(anteversie femurală persistentă).
Copilul mic are un mers cu bază largă de susţinere, asociată cu flexiea şi rotaţia
externă a coapsei pe bazin, prin contractură musculară şi extensia incompletă a
genunchiului. Pe măsură ce se ameliorează stabilitatea, contractura dispare, permiţând
rotaţia internă a membrului inferior.

7.2 Diformităţile piciorului

Poziţia fătului in utero influenţează forma piciorului. Diformităţile de le acest

nivel apar în asociere cu diverse anomalii de modelare cum este plagiocefalia,

51
torticolisul şi luxaţia congenitală de şold. Cea mai comună diformitate este piciorul
calcaneovalg care întâlneşte cu grade diferite la o treime dintre copii şi poate fi depistată
la naştere.
Metatarsul adductus este mai rar întâlnit (1%) şi se depistează mai ales atunci
când copilul călcând spre interior. În ambele cazuri este important de făcut diagnosticul
diferenţial cu luxaţia congenitală de şold, prin ecografie - la sugari - sau radiologie - la
copiii mai mari.
Potrivit de jos în sus, piciorul metatarsus adductus este reniform, partea anterioară
a piciorului fiind deviată medial.

7.3 Torsiunea tibială

Torsiunea tibială se referă la răsucirea osului în jurul axului care uneşte

genunchiul cu glezna. Poate fi evaluată cu ajutorul unghiului coapsă-picior, copilul fiind
în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90˚. Unghiul se măsoară la intersecţia
prelungirii axului lung al piciorului cu axul coapsei.
În mod normal, variază între 10˚ intern şi 40˚ extern.
Similar diformităţile piciorului, torsiunea tibială poate fi influenţată de poziţia in
utero. Torsiunea internă este se observă la copiii mici, când se asociază cu accentuarea
fiziologică a arcuirii tibiei.
Diformităţiile torsionale ale tibiei se rezolvă spontan, de obicei până la vârsta de 3 ani.
La copiii mai mari, cu torsiune externă, poate apărea deviaţia laterală a degetelor.
Aceasta este adesea asimetrică, mai accentuată pe dreapta şi tindă să evolueze. Dacă
asimetria este marcată, se recomandă corecţia chirurgicală prin osteotonie tibială.

7.4 Torsiunea femurală

Torsiunea femurală sau anteversia nu pare a fi influenţată de poziţia in utero.La

naştere măsoară 40˚ şi se reduce progresiv până la 15˚ la maturitate.
La nivelul şoldului, rotaţia internă este mai mare decât cea externă. Este principala cauză
de deviţie medială a degetelor la copiii de peste 3 ani şi este mai pronunţată între 4 şi 6
ani.
Deviaţia medială a degetelor, cauzată de anteversia femurală, se rezolvă spontan
în 80% dintre cazuri, până la vârsta de 8 ani. La fete persistă într-un caz din 15, la băieţi
proporţia fiind şi mai redusă. Nu există dovezi privind asocierea cu osteoartrita în
perioada de adult.
Anteversia femurală se asociază adesea cu luxaţia congenitală de şold; de aceea,
se va controla amplitudinea abducţiei şi stabilitatea articulară.

7.5 Platfusul

Platfusul reductibil este normal la sugari, deoarece arcul medial al bolţii plantare
nu se dezvoltă decât o dată ce copilul învaţă să meargă.

52
 Piciorul plat reductibil se întâlneşte la peste 20% dintre adulţi şi nu există dovezi
că se asociază cu complicaţii.
Diagnosticul diferenţial se face cu tendonul lui Ahile scurt, care poate indica o
cauză neuromusculară.
Piciorul plat fixat este neobişnuit la copiii mici. Apare de obicei după vârsta de 8
ani, prin artroza deformantă a oaselor tarsului. Este însoţit de durere, în caz de picior plat
spastic peroneal. Alte cauze de platfus fixat sunt cele de natură infecţioasă,tumorală sau
artrita juvenilă idiopatică.

7.6 Piciorul cavus

Piciorul scobit idiopatic este o diformitate rar întâlnită.Este rigid, dureros şi

adesea, patologic, apărând în urma unei tulburări neuromusculare care necesită
investigaţii suplimentare.

7.7 Diformităţi angulare

Toţi sugarii au genu varum, deşi acest lucru devine aparent abia când încep să
meargă. Arcuirea fiziologică a tibiei este asociată cu torsiunea internă.
Între 18 luni şi 2 ani membrul inferior se îndreaptă, apoi apare genu valgum,
vizibil cel mai bine între 3 şi 4 ani, care se reduce apoi până la 7 ani către alinierea
osoasă a adultului.
Gradul de varus se poate determina măsurând distanţa intercondiliană. La 6 luni
aceasta poate fi de până la 6 cm. Până la vârsta de 2 ani trebuie să ajungă la zero.

Mersul pe vârfuri

Când se ridică în picioare şi începe să meargă, copilul mic poate călca numai pe
vârfuri, dar, până la vârsta de trei ani, trebuie să-şi formeze pasul corect. Dacă acesta nu
se întâmplă se naşte suspiciunea unei afecţiuni neuromusculare, cu atât mai mult dacă
sunt prezente şi alte semne de întârziere în dezvoltare sau dacă există antecedente
semnificative la naştere.
Mersul pe vârfuri poate apărea compensator la hipotonia musculară proximală. La
băieţi, o idee bună ar fi măsurarea creatinin-fosfokinazei pentru diagnosticul diferenţial
al miodistrofiei.
În absenţa unei afecţiuni neuromusculare, persistenţa mersului pe vârfuri se
consideră idiopatică şi este de obicei o trăsătură familială.
Tratamentul constă în exerciţii de întărire a musculaturii şi utilizarea unor aparate
gipsate speciale pentru ”reeducarea” mersului şi elongarea tendonului ahilean.

53
 CAPITOLUL VIII

CAZURI CLINICE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada 11.04-16.05.2002

Prezentarea Pacienta M.A. în vârstă de 22 de ani,domiciliată în

cazului Bucureşti, studentă, se prezintă la data de 11.04.2002 la
Camera de gardă ortopedie a Spitalului Marie Curie cu
diagnosticul de:
-displazie luxantă de şold drept

Motivele Pacienta s-a internat cu:

internării -durere de şold
-mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

Profilul Doamna M.A. este o persoană sociabilă se poate

pacientei şi comunica cu dânsa despre problemele personale,locuieşte
percepţia cu părinţii într-un apartament cu trei camere în condiţii
stării de bune.
sănătate

Antecedente -heredo-colaterale: mamă,tată sănătoşi

medicale -personale fiziologice: a avut menarhă la 14 ani,ciclu
regulat
-patologice:  displazie luxantă de şold drept la vârsta
de 1 an.
 intervenţie cu aparat de distensie Hessing.

Istoricul Pacienta în vârstă de 22 de ani,a fost depistată la

bolii vârsta de 1 an cu displazie luxantă de şold drept.A fost
Tratată cu atele,după metoda Pacii-Lorenz.La vârsta de

54
 10 ani a suportat o intervenţie cu aparat de distensie
Hessing.Pacienta este reinternată cu simptomatologia
descrisă pentru reevaluare chirurgicală.

Protocol Examen fizic general

medical Greutatea 60 kg,talia 170 cm
actual Tegumente şi mucoase normale
Stare de conştienţă este cooperantă şi conştientă
Stare de nutriţie normoponderală
Aparat respirator:
-normal
-16 respiraţii/min
Aparat cardiovascular:
-normal
-TA: 120/70mmHg
-AV: 76 băt/min
-ritm cardiac regulat
Sistem urinar:
-micţiuni fiziologice
-1400 ml/24h
Sistem nervos:
-răspunsul la stimuli este prezent
-orientarea temporo-spaţială normală
Aparat digestiv:
-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu
mişcări respiratorii
-tranzit prezent

Pacienta preoperator prezintă:

-durere la nivelul şoldului
-mobilitate dezechilibrată
-anxietate
-inapetenţă
-insomnie

Examene de laborator efectuate preoperator:

-TQ – 14
-TH - 115
-HLG – Hb 13,4g%,Ht 43%
-AP 100%
-Glicemia 76mg%
-Uree 21mg%
-TGO 40 UI/l
-TGP 23 UI/l
55
 Tratament medicamentos preoperator:
-ser fiziologic 1000 ml
-glucoză 5% 500ml
-xilină 1%
-dextran 1fl.
-dormicină 1f.
-droperidol 1ml
-ketalar 20ml
-hidrocortizon 100mg
Pacienta a fost alimentată şi hidratată parenteral cu ser fiziologic şi glucoză 5%.

Postoperator
Pacienta a prezentat:
-greaţă postanestezie
-dificultate la eliminare din cauza poziţiei
-nu a putut să se odihnească suficient datorită poziţiei
impuse şi confortului modificat.
Evoluţie postoperatorie bună.

Tratament postoperator medicamentos:

-algocalmin 1f
-zinacef 4fl
-gentamicină 1f
-oxacilină 4g
-diazepam 1tb

Aprecierea nursing a stării de dependenţă preoperator:

1.Nevoia de a evita pericolele – alterarea stării de confort;neliniştea faţă de alterarea

propriei înfăţişări.
2.Nevoia de a bea şi a se alimenta – alimentaţie şi hidratare deficitară
3.Nevoia de a elimina – dificultatea de a elimina
4.Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumenetele - posibilitatea de alterare a
tegumentelor şi mucoaselor
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni – imposibilitatea de a dormi şi a se odihni.

Aprecierea nursing a stării de independenţă postoperator:

1.Nevoia de a respira – bolnava prezintă o respiraţie normală 16 respiraţii/min,

empirică, fără effort, silenţios, cu mişcări toracice.

56
2.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnava are o
temperatură constantă adaptabilă termic.
3.Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnava este preocupată de şcoală şi doreşte
să reînceapă activitatea şcolară cât mai curând.
4.Nevoia de a se recreea – bolnavul îşi petrece timpul liber în mod plăcut, citeşte
,vizionează diverse programe.
5.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnava are multe informaţii despre
boala sa, pune întrebări şi cooperează cu personalul medical.
6.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnava este de religie
ortodoxă, este religioasă, respectând restricţiile de religie.
7.Nevoia de a comunica – bolnava este o persoană sociabilă, se poate comunica cu ea
despre problemele personale.
8.Nevoia de a se îmbrăca şi de a se dezbrăca – bolnava cu toate că prezintă displazie
luxantă de şold drept are capacitatea de a se se îmbrăca şi de a se dezbrăca singură fără
ajutorul personalului medical
9. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – bolnava se poate deplasa
singură,nu are nevoie de ajutor medical.

Aprecierea nursing a stării de dependenţă postoperator

1.Nevoia de a evita pericolele – alterarea stării de confort legată de poziţia impusă

(DD).
2.Nevoia de a comunica – alterarea stării de sănătate fizică şi psihică, alterarea imaginii
de sine.
3.Nevoia de a se mişca şi a avea o poziţie corectă – potenţial de adoptare a unei poziţii
vicioase necorespunzătoare vindecării.
4.Nevoia de a-şi păstra igiena corporală – potenţial de alterare al tegumentelor şi al
mucoaselor
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea programului de somn, calitatea
somnului nesatisfăcătoare.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – potenţial de alterare a aparatului gipsat.
7.Nevoia de a se alimenta şi hidrata – aport nutriţional şi hidric scăzut.
8.Nevoia de a elimina – stare de disconfort datorită imposibilităţii de a elimina normal.

Aprecierea nursing a stării de independenţă postoperator

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie -bolnava prezintă o respiraţie

normală,fără efort,cu mişcări toracice simetrice 16 respiraţii/min.Prezintă reflexul de
tuse,secreţii minime,mucoasă umedă.
2.Nevoia de a menţine temperatura corporală în limite normale - pacienta are o
temperatură constantă,adaptabilă termic.

57
3.Nevoia de a fi ocupat şi realizat - bolnava este preocupată de şcoală şi doreşte să-şi
reînceapă activitatea şcolară cât mai curând.
4.Nevoia de a se recreea - bolnava îşi petrece timpul liber în mod
plăcut,citeşte,vizionează diverse programe tv.
5.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea - pacienta are multe informaţii despre
boala sa.Pune întrebări şi cooperează cu personalul medical
6.Nevoia de a acţiona conform propriilor cerinţe şi valori - bolnava este de religie
ortodoxă,practicantă,respectă şi practică valorile spirituale.Bolnava se roagă respectând
restricţiile impuse de religie.

58
CAZ CLINIC NR.1 Proces de îngrijire
Îngrijirea pacientei preoperator
Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-durere la -irascibilitate -necu- -alterarea -psihote- -discut cu -algocal- -obiectiv
nivelul -anxietate noaşterea stării de rapie bolnava despre min atins.
şoldului -mers ne- efectelor confort -recoltarea eventuala interv. -ser
-risc crescut echilibrat postoperato -neliniştea analizelor -pentru calmare fiziologic
de complicaţii -anticipare rii faţă de -combate- îi ofer un ceai de 10%
(staza evenimentelor -pierderea alterarea rea durerii tei şi îi adm un -glucoză
pulmonară, negative imaginii de propriei -pregătirea algocalmin 5%
1. Nevoia de a atrofie sine. înfăţişări. preoperato contra durerii. -adrena-
evita musculară) rie în lină 1f.
pericolele -risc de vederea -xilină
accidentare. conduitei. 1%
-dexton
1f
-dormici-
nă 1f.
-ketalar
20ml
-alimentare şi -inapetenţă şi -spitalizare -alimentaţie -să fie -am explicat -ser -obiectiv
hidratare anxietate -durere, şi hidratare echilibrată necesitatea unei fiziologic atins.
ineficientă anticiparea deficitară. hidric şi bune hidratări şi 10%
2. Nevoia de a evenimente nutriţional am avut grijă ca -glucoză
bea şi a se lor negative în vederea pacienta să bea 5%
alimenta interv. lichide
neîndulcite şi
care nu provoacă
gaze.

59
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Obiective Intervenţii Evaluare
fundamentală dependenţă de de nursing
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-constipaţie. -stres -spitalizare -dificultatea -pacienta -administrez -obiectiv
-anxietate -alimentarea de a elimina să poată bolnavei atins.
-lipsa deficitară. elimina. câteva g de
activităţii ulei de ricin în
psihice. seara
premergătoare
intervenţiei.
3. Nevoia de a
-în ziua interv. 
elimina
verific dacă
pacienta mai
are probleme
digestive şi mă
asigur că îşi
evacueză
vezica.
-incapacitatea -durere la -necoordo- -posibilitatea -să nu fie -în dimineaţa -obiectiv
de a-şi acorda nivelul narea în de alterare a sursa de intervenţiei atins.
igiena şoldului mişcări tegumentelor infecţie pregătesc
personală. -mobilitate -durere şi mucoasei. nozo câmpul operat.
dezechilibra- combială -batijonarea
4. Nevoia de a
tă. -pregătirea zonei de
fi curat şi a-şi
câmpului intervenţie cu 
proteja
operator. antiseptice
tegumentele
colorate +1/2
din coapsă şi o
protejez cu
pansament
steril.

60
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-dificultate în -durere -durere -imposibilita- -calmarea -adm diazepam -algocal- -obiectiv
a adormi -confort -anticiparea tea de a pacientei pentru ca ea să min 1f. atins.
modificat evenimente- dormi şi a se -combate- poată dormi -diaze-
5. Nevoia de a -nelinişte lor negative odihni. rea durerii -administrez pam 1tb.
dormi şi a se -anticiparea -spitalizare. -creearea algocalmin
odihni elementelor unui pentru
negative. confort calmarea
fizic şi durerii.
psihic.

61
Îngrijirea pacientei postoperator
Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-poziţie -irascibilitate -intervenţia -alterarea -suprave- -am avut grijă -ser -obiectiv
impusă în -tahicardie chirurgicală stării de gherea ca poziţia B să fiziologic realizat.
decubit dorsal -transpiraţie recentă confort perfuziei fie în DD şi să 10%
-perturbarea -imobilitate -reacţia post legată de -preveni- aibă piciorul -glucoză
imaginii de -incapacitate anestezie poziţia rea pneum operat în uşoa- 5%
sine. de a efectua -constrânge- impusă(DD). oniei hipo ră abducţie -algocal-
activităţi ri fizice statice -pt evitarea min 1f
-modificarea (aparat -preveni- încărcării -zinocif
dinamicii gipsat, rea pulmonare i.v.
familiare. sonda atrofiei i-am făcut pac (2f,0,12)
urinară, musculare tamponamente -gentami-
PEV). -suprave- pe spate cu cină 2f
gherea alcool -oxacili-
funcţiilor -am măsurat nă 4g
1. Nevoia de a
vitale TA 120/70mm -diaze-
evita
-menţine- Hg şi P pam 1f
pericolele
rea unei 80b/min -metoclo-
poziţii -după pramid.
adecvate. scoaterea
sondei urinare
ajut pacienta să
folosească
plosca şi
bazinetul.
-îi fac masaj la
membrele
sănătoase.
-am
supravegheat
perfuzia.

62
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-alterarea -reacţii -sindrom de -alterarea -favoriza--încurajez B să -obiectiv
imaginii de negative imobilizare stării de rea comu- îşi exprime realizat.
sine. legate de -intervenţii sănătate nicării sentimentele
alterarea chirurgicale. fizică şi -încuraja--creez o
integrităţii psihică rea B să ambianţă
2. Nevoia de a
fizice. -alterarea vorbească veselă 
comunica
-refuz de a-şi imaginii de şi să-şi -conving
privi partea sine. atingă pacienta să
operată şi de zona participe la
a o atinge. operată. activităţi
cotidiene.
-restricţia -incapacita- constrângeri -potenţial de -menţine- -am grijă ca -algocal- -obiectiv
mişcării tea de a se fizice(aparat adoptare a rea B în pacienta să stea min. atins.
impusă de mişca gipsat) unei poziţii poziţia în DD cu
conduita -diminuarea -intervenţie vicioase DD în piciorul drept
terapeutică. forţei chirurgicală. necorespunză primele 48 în uşoară
musculare. toare. de ore. abducţie.Pt
-imobili- aceasta pun
3. Nevoia de a
zare deoparte şi de
se mobiliza
pasivă alta a
apoi piciorului 2
activă. perne pt a
împiedica
schimbarea
poziţiei
piciorului.

63
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-poziţia -incapacita- -constrân- -potenţial de -să aibă -dimineaţa ajut -obiectiv
impusă. tea de a-şi geri fizice alterare a tegumente B să-şi acorde atins.
satisface şi a (aparat tegumentelor le integre igiena bucală
4. Nevoia de acorda gipsat). şi -păstrarea la pat
a-şi păstra singură mucoaselor. ap gipsat -am grijă când

igiena igiena curat fără foloseşte
corporală corporală. pete sau plosca să nu
deteriorat. murdărească
gipsul aşezând
B pe o muşama
-intervenţie -ore de somn -poziţia -perturbarea -asigura- -administrez 1f -algocal- -obiectiv
chirurgicală insuficiente impusă modului de rea algocalmin şi min atins.
recentă. -calitatea -confort somn odihnei 1 tb diazepam -diazepam
somnului modificat -calitatea necesare -creez
deficitară. -constrân- somnului refacerii pacientei un
geri fizice. nesatisfăcă- după cadru intim şi
5. Nevoia de a toare. intervenţie liniştit pentru a
dormi şi a se se putea
odihni odihni.

64
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-hidratare şi -intoleranţă -efect -aport -prevenirea Asigur pacientei -regim -pacienta
ingestie de la activităţi secundar nutriţional şi deshidratării Hidratarea cu alimentar. este
alimente -greaţă post anestezic hidric -asigurarea ceai neîndulcit alimentată
nesatisfăcă- anestezie. -alimente scăzut. unui aport -în următoarele şi
6. Nevoia de a
toare. deficitare. nutriţional 4 zile hidratată
se alimenta şi
adecvat. postoperatorii îi -nu
hidrata
asigur o masă prezintă
bogată în semne de
vitamine şi deshidrata
proteine. re.
-poziţia -dificultatea -poziţie -stare de -monitoriza- -ajut pacienta să -bolnava
impusă de de a elimina. neadecva- disconfort rea urineze la nu
decubit dorsal tă datorită eliminărilor ploscă evitând prezintă
eliminări- imposibili- -educarea udarea sau probleme
lor. tăţii de a pacientei cu murdărirea de
elimina privire la pansamentului micţiune
7. Nevoia de a normal. modul de şi menţinerea sau de
eliminare posturii corecte  fecale.
elimina
-asigurarea -am grijă ca
igienei. după urinare să
asigur bolnavei
igiena intimă.

65
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-restricţia -incapacita- -intervenţia -potenţial de -menţine- -ajutarea -obietiv
efectuării tea de a se chirurgicală alterare al ap rea B în pacientei în realizat.
mişcării de a îmbrăca şi (aparat gipsat. poziţia efectuarea
se îmbrăca şi dezbrăca. gipsat). decubit integrală a
dezbrăca dorsal în tehnicii
8. Nevoia de a
impusa de primele 24 -pregătirea
se îmbrăca şi 
conduita de ore lenjeriei la
dezbrăca
terapeutică. -ajutarea îndemâna
pacientei pacientei.
ăn scopul
satisfacerii
nevoii.

66
 CAZ CLINIC NR.2
Perioada 11.03-16.03-2002

Prezentarea Domnul R.S. în vârstă de 46 ani,domiciliat în

cazului Bucureşti,pensionat pe caz de boală,căsătorit,cu doi
sopii,se internează la data de 11.03.2002 la secţia
Neurologie a Spitalului Clinic „Gh.Lupu” cu diagno-
sticul de:
 boala Parkinson în evoluţie
 spondilită anchilozantă în observaţie

Motivele Pacientul se internează pentru:

internării -dureri la nivelul articulaţiei coxobilaterale şi sacro-
bilaterală
-retitudinea coloanei vertebrale şi limitarea mişcărilor
matinale
-tremur accentual al membrelor drepte.

Profilul Domnul R.S. este o persoană sociabilă,se poate

pacientului comunica cu dânsul despre problemele personale este
şi percepţia căsătorit,locuieşte într-un apartament cu 3 camere,are
stării de 2 copii.
sănătate

Antecedente -heredo-colaterale-neagă
medicale -personale-fiziologice-nesemnificative
-patologice TBC pulmonar 1988
-boala Parkinson 1997
-hernie inghinală operată 2001

Istoricul Bolnav cunoscut cu boala Parkinson în 1997 în

bolii tratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/zi
Selegină 2tb/zi şi Viregyt 2tb/zi.Se internează pentu
Reevaluarea acestei boli precum şi a persistenţei durerilor
La nivelul mişcărilor matinale (în special).

Protocol Examen fizic general

67
medical Simptome generale:
actual -durere la nivelul articulaţiei coxobilaterale
Şi sacrobilaterale
-retitudinea coloanei vertebrale şi limitarea
mişcărilor matinale
Tegumente şi mucoase-normal colorate
Ţesut sub cutanat normal reprezentat
Ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem osos
-dureri la mobilizare
Aparat respirator
-torace normal,fără raluri
Aparat cardio-vascular
-TA 120/70 mmHg
-AV 65 regulat
-AMC în limite normale,zgomote cardiace fără
raluri cardiocervicale
Aparat digestiv
-abdomen suplu,mobil cu respiraţia,ficat splină
în limite normale
-tranzit prezent
Aparat renal
-micţiuni spontane
-semnul Giordano () bilateral
Sistemul nervos central:
-orientat temporo-spaţial
-tremur de repaus al membrelor drepte,fără
tremur intenţonal
-ROT în global bilateral (reflex osteotendinos)
-RCP flexie bilaterală (reflex cutanat plantar)
-reflexul Marinescu Radovici ( + )
-reflexul Noica ( + ) pe dreapta
-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale
M. Şchöber

ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNĂRII

Analize de laborator:
-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm³
-VSH 6 mm/h

68
 -uree 24mg
-creatinină 1,0mg%
-glicemia 75mg%
-TGO 4 UI
-TGP 2 UI
-colesterol 168mg%
-lipide 700mg%
-trigliceride 74mg%
-proteine totale 7,6mg%
-sumar de urină: leucocite frecvent,mucus frecvent

Investigaţii paraclinice
-EKG normal
-radiografie pulmonară
-modificări fibroase
-radiografie bazică articulară coxofemurală normal,sacrolice cu
infiltrarea spaţiilor articulare bilaterale

EXAMEN NEUROLOGIC
I. Atitudini particularenu are…….
II. Mişcări involuntaretremur de repaus al membrelor dr sup > inf.......
III. Semne meningealeceafă moale…
IV. Nervii cranieni......
1. nervul olfactiv (acuitată olfactivă, halucinaţii olfactive)..
normal
2. nervul optic (acuitate vizuală, câmp vizual, fundul de ochi)
AS/CV - normale………………………………………
3. nervul oculomotor (per. III, IV, VI) poziţia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoza palpebrală...
. ..
oculomotricitate normală intrinsecă şi extrinsecă ...
4. nervul trigemen:
a) componenta senzitivă (tulburări subiective, examenul sensibilităţii tegumentelor feţei şi mucoaselor,
puncte Walleix, reflex cornean)normale..
( + )
b) componenta motorie (relieful, mişcările muşchilor masticatori, reflexul maseterian) .


5. nervul facial (simetria facială, fante pantebrale, mimică voluntară, examenul gustului în cele 2/3
anterioare ale limbii)( + ).


69
 6. nervul acustico-vestibular
a) componenta cohleană (tulburări subiective, acuitate auditivă, consucerea osoasă şi aeriană)
AA egală
b) componenta vestibulară (vertij, nistagmus, Romberg, proba braţelor întinse şi indicaţiei, probe
instrumentale)( + )(  ).

7. nervul glosofaringian (examenul gustului în 1/3 posterioară a limbii, deglutiţia pentru
solide)
normal
8. nervul vag şi spinal:
a) componenta comună vago-spinală (poziţia şi mişcările valului palatin, reflexul velo-palatin şi
faringian, fonaţia)RVP, RF /normal..

b) componenta externă spinală (relieful şi mişcările SCM – trapez, torticolis).

9. nervul hipoglos (poziţie, mişcări şi troficitate limbă)..
limbă de aspect normal pe linia mediană..

V. MOTILITATE
1. Ortostaţiune şi mersulposibil cu paşi mici..
2. Mişcări active segmentare, forţa musculară segmentară, probe pareză(  )bilateral.

3. Tonus muscular (hipotonie elastică, plastică, proba lui Noica)...

hipotonie polielastică Noica ( + ) pe dreapta
4. Coordonarea mişcărilor (ataxie cerebeloasă şi spinală)...
fără ataxii..
VI. REFLECTIVITATE
1. Reflexe normale:
a) osteotendinoase (stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,tricipital, patelar şi achilian)..
ROT moi inferioare pe dreapta
b) cutanate (abdominale, plantare).

c) reflexe de postură (r.gambierului anterior)

2 .Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffman, Marinescu-Radovici, clonus
rotulian plantar)..
nu se observă RCP – flexie bilaterală Marinescu Radovic ( + ) pe dr..

VII. SENSIBILITATEA
1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezi)

2. Obiectiva elementară:
a) superficială.
normal

70
 b) profundă.

3. Obiectiva sintetică (stereognozie, topognozie, somatognozie, nozognozie, dermolexie
discriminativă)normal

VIII. SFINCTERELE ŞI FUNCŢIA GONADICĂ...
micţiuni spontane bilaterale..

IX. TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofi musculare ± fasciculaţii, fanere, tegumente, paloare,
eritem, edem)
normal

X. LIMBAJULnormal.…

XI. PRAXIA
1. Simbolică (gesturi inductive şi automate)

2. De utilizare (evocarea formulei chinetice)normal

XII. PSIHIC (ideaţie, orientare, afectivitate, voinţa, cunoaştere, intelect, comportament).
orientat temporo-spaţial.
Tratament medicamentos

Pacientul se află sub tratamentul de:

-rupan 3tb./zi
-hepaton 3tb./zi
-pentoxifilin 3tb./zi
-aspirină 1tb./zi
-triferment 3tb./zi
-diazepam 1tb./zi
-nakom 1tb./zi
-selegină 2tb./zi.

Sub acest tratament pacientul a avut o evoluţie favorabilă.

Aprecierea nursing a problemelor de dependenţă

1.Nevoia de a evita pericolele – modificarea stării de bine legată de durere

manifestată prin agitaţie.
2.Nevoia de a bea şi de a mânca – alimentaţie inadecvată datorită tremurăturii la
nivelul membrelor.

71
3.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură – limitarea mişcărilor datorită
durerilor la mobilizare.
4.Nevoia de a dormi şi a se odihni – perturbarea modului de somn legat de durere
şi tremur de repaus al membrelor drepte.

Aprecierea nursing a problemelor de independenţă

1. Nevoia de a respira – bolnavul are o respiraţie normală, 17 respiraţii/min.,fără

raluri, cu torace normal, frecvenţa , ritmul şi amplitudinea respiraţiei fiind normale.
2.Nevoia de a elimina – bolnavul elimină normal, diureza pe 24h aproximativ 1400
ml, urina este hipercrom, micţiunile sunt normale, rinichi normali.
3.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca – bolnavul se îmbracă şi se dezbracă singur
fără ajutor din partea personalului medical.
4.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale – bolnavul are o
temperatură normală, echilibrată termic, tegumentele sunt calde, roz.
5.Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre – pacientul prezintă
tegumente normal colorate, îngrijite fără leziuni prezente, cu o toaletă în stare bună
(baie, duş).
6.Nevoia de a comunica cu semenii – bolnavul este o persoană comunicativă,
sociabilă, comunică cu personalul medical arătându-şi interes faţă de boala sa.
7.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori – bolnavul este o
persoană credincioasă, de origine ortodoxă, participând la serviciul religios.
8.Nevoia de a se recreea – bolnavul cu toate că este pensionar pe caz de boală,
timpul liber şi-l petrece în mod plăcut, citind, sciind, ascultând muzică.
9.Nevoia de a fi ocupat şi de a se realiza – bolnavul este ocupat, îşi asumă
atribuţiile de familie şi faţă de societate.
10.Nevoia de a învăţa să-şi păstreze sănătatea – bolnavul este conştient de starea
sa de sănătate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupându-se de starea de
sănătate şi îngrijind-o.

72
SPITALUL CLINIC GH. LUPU
Caz clinic nr.2 Proces de îngrijire
Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-durere -agitaţie -boala -modificarea -pacientul -administraţia -Rupan 3 -obiectiv
-tremurul. -nelinişte. neurologică stării de bine să nu medicaţiei tb/zi în curs de
Parkinson. legată de prezinte indicate de -Nakom evaluare.
durere dureri la medic. 2 tb/zi
manifestatăpr nivelul -Seleg-nă
in agitaţie. articulaţiei 2tb/zi
1.Nevoia de a coxo-
evita bilaterale
pericolele şi sacrobili
tatea .

-risc potenţial -imposibi- -agitaţie -alimentaţie -asigura- -mă asigur că -Trifer- -obiectiv
de litatea de a se -durere. inadecvată rea alimentaţia ment realizat.
deshidratare hrăni singur datorită pacientu- pacientului este 3tb/zi
2. Nevoia de a datorită tremurului. lui unei corespunză- -Metro-
bea şi a mânca tremurului. cantităţii toare clopra
mai mari -diminuarea mid
de greţurilor şi a 3tb/zi.
alimente vărsăturilor.

73
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-deplasare -durere -boală -limitarea -educa-rea -ajut pacientul -Rupan 3 -obiectiv
posibilă cu -tremur. neurologică mişcărilor paci- să-şi păstreze tb/zi. nerealizat
paşi mici. (retitudine datorită entului tonusul datorită
coloanei şi durerilor la pentru a-şi muscular prin tremurului
limitarea mobilizare. păstra o mişcări pasive care
mişcărilor poziţie şi active. persistă.
3. Nevoia de a matinale). corectă.
se mişca şi a
avea o bună
postură

-dureri la -somn -agitaţie din -perturbarea -creearea -asigur -diaze- -obiectiv

mişcările deficitar cauza modului de unui confortul pam realizat.
membrelor datorită spondilitei somn legat confort bolnavului prin 1tb/zi.
-treziri tremurului şi anchilozante de durere şi psihic şi aerisirea
4. Nevoia de a
frecvente. durerilor. tremur de fizic. camerei,linişte
dormi şi de a
repaus al permanentă
se odihni
membrelor -îi ofer
drepte. bolnavului un
pahar cu lapte
seara.

74
 CAZ CLINIC NR.3
Perioada 2.04 – 12.04.2002

Prezentarea Doamna T.S. în vârstă de 63 ani, domiciliată în

cazului Bucureşti, pensionară, căsătorită, 3 copii, se internează
La data de 2.03.2002 la secţia de Ortopedie a Spitalului
Clinic Gh Lupu cu diagnosticul de:
 Fractură pertohanteriană

Motivele Pacienta s-a internat cu:

internării - dureri şi impotenţă funcţională, şold drept

Profilul Doamna T.S. este o persoană sociabilă, se poate

pacientei şi comunica cu dânsa despre problemele personale, este
percepţia căsătorită de 40 de ani, are o alimentaţie echilibrată, nu-i
stării de place activitatea fizică, locuieşte într-un apartament cu 3
sănătate camere, în condiţii bune.

Antecedente - hedero-colaterale: neagă

medicale -personale: - fiziologice: a avut menarhă la 14 ani,
menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3
naşteri normale.
- patologice: nesemnificative

Istoricul Pacienta, pe data de 2.04.2002 a plecat la piaţă,

bolii mergând pe jos, 2 staţii de maşină. Când a coborât de
pe trotuar, pacienta nu a văzut că lângă bordură este o
şi a căzut. Pacienta nu a mai putut să se ridice, şi a fost
ajutată de către un trecător care a anunţat imediat
salvarea.Pacienta a simţit mai întâi o arsură, după care
o durere vie. A fost internată de urgenţă la spital unde
s-a decis o intervenţie chirurgicală, pentru punerea unei
tije, sub ecran cu rahianestezie.

Protocol Examen fizic general

medical Simptome generale
actual - astenie

76
 - durere
- starea generală alterată
Greutate 65 kg, talie 160 cm
Stare de conştienţă - este cooperantă, conştientă
Stare de nutriţie - normoponderală
Tegumente mucoase - normale
Ţesut celular subcutanat - normal fără edeme
Sistem ostearticular - durere la nivelul şoldului drept
cu imposibilitatea sprijinului pe
acest picior.
Aparat respirator:
- normal
- 16 respiraţii/min.
Aparat cardio-vascular:
- normal
- TA: 130/70 mmHg
- AV:80/min
- ritm cardiac – regulat
Sistem nervos:
- răspunsul la stimuli este prezent
- OTS prezent
- ROT simetrice
Sistemul urinar
- diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml
- urina este hipercomă
- micţiunile sunt normale
- rinichii normali
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii,
suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE
Hemoglobina - Hb – 11,5 mg%
- HTC – 33,9 mg%
- leucocite 6.000/mm³

VSH - 125 mm/h

Examene biochimice sanguine:

- glicemie: 110 mg%
- uree: 14,3 mg%

77
 - creatinină: 0,8 mg%
- colesterol total: 237 mg%
- TGO: 154 UI
- TGP: 484 UI
- bilirubină totală: 0,6 mg%

INVESTIGAŢII PARACLINICE
- Radiografie şold stâng
- EKG

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS administrat pe perioada internării

1. Algocalmin
2. Soluţie Ringer, pev.
3. Ketonal diluat în 1-2 ml de ser fiziologic, i.v.
4. Dulcolax 2 dg. Numai în perioada de constipaţie, peros
5. Diazepam 1 tb. seara, peros.

Aprecierea Analizând datele anamnestice şi observaţiile personale,

Nursing se apreciează din punct de vedere nursing că pacienta
R.U. prezintă:
-respiraţie normală: 16 resp/min
-TA 130/70 mmHg
-pulsul este amplu, regulat, AV=80/min
-tegumentele – calde, transpirate
-nutrţia – este bună
-somnul – este modificat, bolnava prezintă o stare
de oboseală marcată, nelinişte, nu reuşeşte să
adoarmă noaptea din cauza durerilor.
-eliminarea intestinală – este normală
-eliminarea urinară – este normală, diureza/24h
este de aproximativ 1500 ml.
-reacţii cutanate – tegumentele datorită transpira-
ţiilor abundente au tendinţă la deshidratare,
necesită igienă riguroasă, tamponări de mai multe
ori pe zi cu soluţie de muşeţel, pudră de talc.
Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu
echipa de îngrijire; evoluţia bolii pe perioda spitalizării este satisfăcătoare,
simptomatologia prezentă la internare s-a ameliorat.
Din datele culese reiese că pacienta prezintă probleme de dependenţă
la următoarele nevoi:

78
 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea stării de bine legată
de durere manifestată prin agitaţie.
2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminării intestinale prin constipaţie
şi meteorism abdominal.
3. NEVOIA DE A FI CURAT ŞI ÎNGRIJIT prin riscul alterării integrităţii
tegumentelor datorate imposibilităţii acordării îngrijirilor de igienă corporală.
4. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn,
legat de starea de criză.
5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendinţa de auto-izolare.

79
Caz clinic nr.3 Proces de îngrijire
Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-durere -depresie -fizic: -alterarea -pacienta să -aplic punga cu -pungă -durerea
-inecuritate -frică fractură stării de bine aibă o stare gheaţă cu gheaţă persistă
datorită -nelinişte -psihic: datorită de bine fizic -administrez algocalm dar cu o
prezenţei -facies anxietate. fracturii, şi psihic. medicaţia în 1f,i.v. intensi-
durerii crispat. manifestat -să nu mai recomandată de -Ketonal tate
la nivelul prin durere. prezinte medic, -analize mai mică.
memrului durere la respectând doza, bio-
1. Nevoia de a imobilizat. nivelul orarul de chimice.
evita şoldului, în administrare şi
pericolele termen de efectul acesteia
trei zile. -recoltez sânge
pentru analizele
biochimice
-încurajez
pacienta să-şi
exprime nevoile
şi dorinţele.

80
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-constipaţie -meteorism -fizic: -alterarea -pacienta -îmogăţirea -dulco- -absenţa
cronică abdominal digestie eliminării să prezinte alimentaţiei cu lax 1 tb. escare-
-dureri la -dificultate în laborioasă intestinale scaun fructe,legume numai pe lor,an-
defecaţie a elimina. -social: legată de normal, să crude, lapte, perioada chilozeic
-scaune cu lipsa de diminuarea nu mai sucuri dulci şi alte de ontrac-
frecenţă cunoştinţe peristaltis aibă alimente constipa- turilor.
redusă, dure asupra mului, constipa- stimulatoare ale ţie.
şi uscate alimenta- manifestată ţie. tranzitului şi
-scăderea ţiei corecte. prin emisie peristaltis-
tranzitului de scau cu mului intesti-
2. Nevoia de a intestinal diferenţa la 3 nal,pentru
elimina datorită zile. corectarea
imobilizării. eliminărilor.
-masaj abdominal
pt.
Prevenirea
crampelor
-administrez
medicaţia laxativă
prescrisă de
medic, urmăresc
efectul.

81
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-dificultatea -pacienta este -fizic: -riscul -menţinerea -prevenirea -pacienta
de auto- foarte durere alterării integrităţii apariţiei reuşeşte
îngrijire neliniştită, -psihic: integrităţii tegumente- escarelor prin să treacă
-imposibili- manifestând anxietate tegumentelor lor prin masarea zonelor cu bine
tatea acordării neputinţă în -social: datora te prevenirea expuse la escare starea de
îngrijirilor de forţele nerecunoaş imposibilită- escarelor şi după ce s-a stres şi
igienă proprii. terea ţii acordării acordarea făcut toaleta anxietate.
corporală. mijloacelor îngrijirilor de îngrijirilor acestuia
3. Nevoia de a de a se igienă de igienă -schimbarea şi
fi curat şi îngriji corporală corporală menţinerea 
îngrijit singură. -insecuritate -ameliorarea curată a
datorită progresivă a lenjeriei de pat
durerii la activităţii şi de corp, colac
nivelul musculare a de cauciuc în
şoldului şoldului zonele
drept, pentru predispuse
manifestată prevenirea escarelor.
prin stare de anchilozei.
nelinişte.

82
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-somn -insomnie -fizic: -perturbarea -pacienta -liniştirea -diaze- -în urma
insuficient şi -somn agitat durere modului de să pacientei pam 1tb interventi
neodihnitor. cu treziri -psihic: somn legat beneficiez -aerisirea seara la ilor
frecvente anxietate. de starea de e de somn camerei şi linişte culcare. acordate
-oboseală criză (durere, odihnitor în salon pacienta
-iritabilitate anxietate). cantitativ -administrez med a putut să
4. Nevoia de a -nelinişte. şi calitativ. prescrise de adoar mă.
dormi şi a se medic.
odihni -ofer pacientei
un pahar cu lapte
cald, seara la
culcare.

-limitarea -imobiliza-re -fizic: -alterarea -menţine -ajut pacienta -radio- -absenţa

mişcărilor la pat şi aparatul stării de bine rea pentru a se putea grafie escarelor
datorită imposibili- gipsat legată de poziţiei mobiliza şold anchilo-
aparatului tatea durere fractură, corecte a susţinând-o drept. zei,
gipsat. schimbării -psihic: manifestată membru -radiografierea contrac
poziţiei anxietate prin limitarea lui afectat membrului turilor.
5. Nevoia de a datorită -social: mişcărilor. pentru afectat pentru
se mobiliza aparatului nerecu preveni urmărirea
gipsat ce a noaşterea rea evoluţiei
fost aplicat. mijloace-lor formării consolidării.
de calusului
mobilizare vicios.

83
 Nevoia Probleme de Manifestări Sursa Dignostic Intervenţii
fundamentală dependenţă de de nursing Obiective Evaluare
dependenţă dificultate Autonome Delegate
-comunicare -perturbarea -fizic: -tendinţa de -pacienta -stabilesc relaţii -pacien-ta
redusă cu imaginii de stare de auto izolare să poată de încredere cu comunică
anturajul la sine prin criză manifestată comunica pacienta cu echipa
nivelul afectiv neputinţă. -psihic: frica prin lipsa cu echipa -o ajut să evite de
-comunicare de comunicării de depresia îngrijire
redusă prognostic la nivel îngrijire şi -discut cu decla-rând
datorită -social: afectiv. să aibă pacienta că
6. Nevoia de a neliniştii şi imposibili încredere distrăgându-i se simte

comunica anxietăţii. tatea în atenţia de la mulţumită
adaptării la asistenta membrul afectat. şi înţe
mediul de medicală. leasă.
spital.

84
 CAPITOLUL IX

ANEXE

EFECTUAREA INJECŢIEI INTRAMUSCULARE

Injecţia intramusculară – constituie introducerea unor soluţii izotonice, uleioase sau a

unei substanţe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac ataşat la seringă.

Scop : introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase.

Locuri de elecţie - regiunea superexternă fesieră, deasupra marelui trohanter; faţa externă a
coapsei, în treimea mijlocie, faţa externă a braţului în muşchiul deltoid.

Materiale necesare:
 Tăviţă renală
 Casoletă cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool
 Seringi de unică folosinţă de mărime corespunzătoare cantităţii substanţei de administrat
 2 – 3 ace de unică folosinţă
 pile de metal pentru deschiderea fiolelor
 fiole cu substanţe de administrat.

Tehnica:
 asistenta îşi spală mâinile
 pregătirea psihică a bolnavului
 se aşează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziţie sezândă sau în picioare
 se degresează locul injecţiei cu un tampon de vată cu eter şi se dezinfectează cu un alt
tampon cu alcool
 se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să se înţeapă perpendicular pielea cu
rapiditate şi siguranţă, cu acul montat la seringă
 se verifică acul, poziţia acului prin aspirare
 se injectează lent soluţia
 se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul
 se masează uşor locul injecţiei pentru a activa circulaţia favorizând rezorţia
 după injecţie bolnavul se aşează în poziţie comodă, râmânând în repaus fizic 5-10 minute.

Incidente şi accidente

85
 durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale
 paralizie prin lezarea nervului sciatic
 hematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuraţia septică
 embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenţii
Retragerea acului, efectuarea injecţiei în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de
elecţie )
 extragerea manuală sau chirurgicală
 se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a pătrunde în masa musculatură
 se verifică prin verificarea poziţiei acului

DE ŞTIUT

 injecţia se poate executa şi cu acul detaşat de seringă respectându-se măsurile de asepţie

 poziţia acului se controlează, în cazul soluţiilor colorate, prin detaşarea seringii de la ac,
după introducerea acului în masa musculară
 infiltraţia dureroasă a muşchilor se previne prin alterarea locurilor injecţiilor.

INJECŢIA INTRAVENOASĂ

Injecţiea intravenoasă = introducerea unei soluţii medicamentoase în ciculaţia venoasă.

Pe această cale se introduc soluţii izotermice şi hipertronice care nu sunt caustice pentru testul
muscular sau subcutanat.
Nu se introduc soluţii uleioase – produc embolii grăsoase şi consecutiv moartea.
Injecţia intravenoasă se efectuează prin puncţia venoasă şi injectarea medicamentului
intravenos.

Locul de elecţie – venele de la plica cotului.

Materiale necesare
 2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10
 fiole, flacoane cu substanţe de administrat
 1-2 seringi de unică folosinţă
 tampon cu alcool
 garou.

Tehnica :
 asistenta îşi spală mâinile

86
 se aşează bolnavul în decubit dorsal, cu braţul în extensie, pe o mică pernă protejată de
muşama, aleză sau prosop
 se alege locul puncţiei
 se dezinfectează locul puncţiei
 se leagă garoul
 se leagă puncţia venoasă
 se controlează dacă acul este în venă
 se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea uşoară a garoului
 se injectează lent, ţinând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe
piston
 se verifică, periodic, dacă acul este în venă
 se retrage brusc acul, când injecţia s-a terminat, la locul puncţiei se aplică tamponul îmbibat
in alcool, compresiv
 se menţine compresiunea la locul puncţiei câteva minute
 se supraveghează în continuare starea generală .

Incidente şi accidente
 injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, manifestată prin tumefierea ţesuturilor, durere
 flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante
 valuri de caldură, senzaţia de uscăciune în faringe
 hematom prin străpungerea venei
 ameţeli, lipotomie, colaps.

Intervenţii
 se încearcă pătrunderea acului în cumenul vasului, continuându-se injecţia sau se încearcă
alt ac
 injectarea lentă
 se întrerupe injecţia
 se anunţă medicul

DE ŞTIUT

 în timpul injectării se va supraveghea locul puncţiei si starea generală(respiraţia, culoarea

feţei)
 vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puţin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta
injecţiile in acea venă în intervale scurte
 dacă pacientul are o singură venă accesibilă şi injecţiile trebuie să se repete, punctiile se vor
face întotdeauna mai central faţă de cele anterioare

DE EVITAT
87
 încercările de a pătrunde în venă după formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin
volumul său, deplasează traiectul obişnuit al venei

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE

IONOGRAMA –apreciază funcţia renală de menţinere constantă a concentraţiei de ioni

Metode de recoltare
 B.nu mănâncă înainte.Se recoltează prin puncţie venoasă 5 ml de sânge simplu.
V.N.
Na +- 134 – 147 mEq/e(300-335mg%)
K+- 3,5-5mEq/e(15-21mg%)
Cl-95-110mEq/e(350-390mg%)

GLICEMIE

Metoda de recoltare
 Prin puncţie venoasă pe florura de natriu cu 2-3ml de sânge
VN
65-110mg%

EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA

 urmăreşte alterarea integrităţii hepato-celulare.În acest scop se recoltează
TGP(transominaza gutamico-prinvica)
 se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncţie venoasă.
VN
4-13 UI/l
TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetică)
 se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncţie venoasă
VN 5-17UI/l

BILURUBINA
Metode de recoltare : prin puncţie venoasă sânge simplu 2ml
VN:
BILT-0,7-1mg%
BILD-0-0,25mg%
+

CREATININA
Metoda de recoltare : dimineaţa pe nemâncate prin puncţie venoasă 2-3 ml sânge
88
VN-0,5-1,2mg%

TESTE DE COAGULARE

TIMP QUITICK
Metoda de recoltare - sânge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na
VN
12-16 sec.

TIMP HOWEL
Metoda de recoltare – sânge venos 4,5 ml;0,5 oxalat de Na
VN
60 –120 minute

EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR

COMPRESIV, ABSORBANT

Scop – pansamentul protejază plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici şi

infecţioşi ai mediului inconjurător), asigurăo bună absorţie a secreţiilor, un repaus perfect al
regiunii lezate şi favorizează cicatrizarea.

MATERIALE NECESARE
 tava medicală sau măsuţa de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2
foarfece; casoleta cu comprese şi tampoane de tifon şi vată sterilă; vată hidrofică
sterilă în dreptunghiuri; tăviţă renală; muşama şi aleză(in funcţie de regiune); soluţii
antiseptice; alcool 70 de grade; tinctură de iod sau alcool iodat 2%, pergament de
potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%apă
oxigenată ; unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mărimi;
galifix sau leucoplast

TEHNICA
 se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului
 se aşează în poziţie cât mai comodă , şezândă sau în decubit dorsal, în funcţie de
regiunea unde este plaga

89
 spălarea pe mâini cu apăsi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal
 examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată se desface faşa şi se
ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire
brutală; dacă nu se desprinde se înmoaie ccu apă oxigenată si apoi se ridică pansamentul
 se indepărtează din plagă eventualele secreşii prin tamponare cu comprese sterile uscate şi
se aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţă renală
 se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea
pansamentului vechi
 cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă şi cu ajutorul celei de-a doua se efectuează
un tampon care se inhibă cu apă cu apă oxigenată, turnând-o din sticlă
 se toarnă în plagă apa oxigenată, având rol dezinfectant hemostatic şi de îndepărtare a
impuritaţilor şi secreţiilor(prin efervescenţa produsă).Se curăţă marginile plăgii periferic,
de câteva ori, la fiecare ştregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat în tăviţa
renală)
 se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat
 se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură de iod
sau alcool de 70 grade
 se curăţă plaga prin tamponare
 se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin
1-2 cm, sau îmbibate cu soluţii antiseptice
 peste pansament se aşează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant
 se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fasă în funcţie de regiune
 spălarea pe mâini cu apăcurentă şi săpun şi se dezinfectează cu alcool.

OBSERVAŢIE
 în plăgile mai tăiate, buzele plăgii se prind cu agrafe Michel
 bolnavul se aşează în poziţie cât mai comodă
 regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea şi a asigura vindecarea
cât mai rapidă
 se acoperă bolnavul cu o învelitoare de flanelă

ATENŢIE
 Toaleta plăgii şi a tegumentelor din jur se face în condiţiile unei asepsiiperfecte
 Sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau a regiunilor învecinate;
prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plagă determinându-se o
septiumie
 Nu se introduc în casoletă instrumentele cu care se lucrează în plagă.Penrtu păstrarea
asepsiei se poate întrebuinţa o pensă numai pentru servirea materialului necesar(alta la
fiecare pansament)
 În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos

90
 CLISMA EVACUATORIE

Clisma =introducerea prin anus în rect şi în colon a unor lichide pentru

îndepărtareamateriilor fecale sau efectuarea unor tratamente.

Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase sau alimentare

Scop evacuator: pregătirea bolnavului pentru anumite examinări(rectoscopie, irigoscopie)

sau intervenţii chirurgicale asupra rectului sau terapeutic în introducerea de medicamente sau
alimente.

Materiale necesare :
 Irigator Esdmarch cu untub de cauciuc cu calibrul de 10 mm şi 1,5-2 cm lungime, prevăzut
cu robinet sau pensa Mohr
 Canula rectală din ebonit sterilizata
 Tăviţă renală

 Bazinet
 Muşama şi traversă
 învelitoare de flanelă sau cearceaf pentru acoperirea bolnavului
 substanţă lubrifiantă(vaselina boricată)
 casoletă cu comprese sterile
 stativ pentru irigator
 apă caldă 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulţi, 250ml pentru adolescenţi, 150 ml
pentru copii, 50-60 ml pentru sugari)
 sare( o linguriţă la un litru de apă) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerină(40g la 500
ml),săpun(1 linguriţă rasă la un litru)

Tehnica:
 spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun
 poziţia de decubit dorsal şi flectează uşor membrele inferioare
 se indepărtează fesele bolnavului cu mâma stângă şi se introduce canula prin anus în rect(cu
mâna dreaptă)perpendicularpe suprafaţa subiacentă cu vârful îndreptat puţin înainte, în
direcţia vezicii urinare prin mişcări de rptaţie, până ce se învinge rezistenţa sfincterului anal
 se ridică extremitatea externa a canulei, imediat ce vârful a trecut prin sfincter şi se
îndreaptă vârful în axa amputei rectale
 se introduce canula până la o distanţă de 10-12 cm
91
 se deschide robinetul şi sereglează viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin
ridicarea irigatorului cu mâna stângă la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului
 se indică bolnavului să respire adânc
 se închide robinetul în momentul în care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul
tubului de scurgere
 se îndepărtează canula şi se aşează tăviţa renală
 se solicită bolnavului să reţină soluţia timp de 10-15 minute
 bolnavul este adus în unghi drept şi peste câteva minute în decubit dorsal, se facilitează
pătrunderea lichidului la o adâncime mai mare
 dacă bolnavul se poate deplasa, va merge la toaletă, în caz contrar scaunul se captează la pat
 spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun

Incidente şi intervenţii:
 canula întâmpină rezistenţă – în acest caz seretragecâţiva cm sau se va da drumul la apa din
irigator pentru ca aceasta să permită inaintarea canulei în continuare, prin întinderea şi
lărgirea rectului precum şi prin dizolvarea şi dislocarea materiilor fecale
 dacă în faţa canulei se aşează schibate care îngreunează trecerea apei se va ridica irigatorul
care va mări presiunea de scurgere, restabilând curentul normal.

Accidente
 dureri,crampe intestinale – în acest caz se opreşte curentul de apă pentru câteva minute
până ce se linişteşte musculatura colonului.

Administrarea medicamentelor solide pe cale orală

Definiţie – calea orală este calea naturală de administrare a medicamentelor,

acestea putându-se resorbi la nivelul mucoasei bucale şi a intestinului subţire sau gros.

Scop

Obţinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

- efecte locale: - favorizează cicatrizarea ulceraţiilor mucoasei
digestive
- protejează mucoasa gastrointestinală
- înlocuieşte fermenţii digestivi,secreţia gastică
în cazul lipsei acestora
- dezinfectează tubul digestiv

- efecte generale: - medicamentele administrate pe cale orală se

resorb la nivelul mucoasei digestive,pătrund
în sânge şi apoi acţionează asupra unor
organe sisteme,aparate.
92
 Administrarea medicamentelor solide

- tabletele,drajeurile se aşează pe limba pacientului şi se înghit ca atare. Tabletele care se

resorb la nivelul mucoasei sublinguale se aşează sub limbă.
- granulele se măsoară cu linguriţa
- pulberile divizate în casete amilacee, se înmoaie înainte caseta în apă şi se aşează pe
limbă pentu a fi înghiţită.
- pulberile nedivizate se dozează cu linguriţa sau cu vârful de cuţit.

BIBLIOGRAFIE

P. SIMICI - Patologia chirurgicală şi mică chirurgie

93
E.CÂMPEANU - Neurologie

CLEMENT C. BACIU - Aparatul locomotor (anatomie funcţională,

biomecanică, semiologie clinică, diagnostic
diferenţial)

Dr. MIHAI DUMITRU - Tulburări de mers

LUCREŢIA TITIRCĂ - Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de

asistenţii medicali

CORNELIU ZAHARIA - Elemente de patologie ale aparatului

Locomotor

MARIN VOICULESCU - Medicală generală

94