ICTERE si HEPATITE LA COPIL

Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor care apare in conditiile

cresterii serice a bilirubinei totale la valori mai mari de 5mg/dl.

Valoarea bilirubinei serice poate creste fie prin cresterea fractiei indirecte fie pe
seama bilirubinei directe.

Principalele tipuri de ictere la copil

1. icterul fiziologic : apare in ziua 2-3 de viata prin imaturitatea enzimei

hepatice ale glucuronaconjugarii si acumulare implicita de bilirubina
indirecta
2. icterul prin incompatibilitate de grup si Rh poate apare in prima zi de
viata sau se poate manifesta printr-un icter “fiziologic” cu valori mari de
bilirubina; mecanismul este acela de hemoliza prin aparitia de anticorpi
antiantigene eritrocitare in conflictul immunologic intre sistemul
hematologic al copilului si cel al mamei
3. icterul prin resorbtia hematoamelor sau a hemoragiilor ; de exemplu in
situatia unor cefalhematoame sau a unor hemoragii intraventriculare de
nou nascut (acestea din urma mai ales la prematuri sau la copii cu trauma
obstetricala importanta)
4. icterul prin hemoliza ca urmare a distructiei accelerate in situatia unor
patologii eritrocitare: membranopatii (sferocitoza ereditara, ovalocitoza),
enzimopatii (deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaza, deficit de
piruvatkinaza), hemoglobinopatii (talasemii) sau in situatia unor
hemolize autoimune in cursul bolilor de tip autoimun
5. icterul din cursul unor hepatite acute (vezi mai jos)
6. icterul din cadrul starilor septice, mai ales sepsisul neonatal precoce (
icter cu debut in prima zi de viata) si tardiv; in aceste tipuri de ictere se
noteaza cresterea ambelor fractii ale bilirubinei
7. icterul prin obstructia eliminarii bilei (atrezie de cai biliare, ciroza biliara
primitiva)
a. atrezia biliara este o afectiune rara, dar care impune urgenta de
diagnostic si interventie avand evolutie fatala in lipsa
diagnosticului; prezumtia de atrezie biliara apare chiar inaintea
aparitiei icterului prin modificarea culorii scaunului (scaun
decolorat pana la culoarea alba) ce poate fi observat de catre
mama prin comparatie cu o scala de culori
b. ciroza biliara primitiva afectiune rara, apare uneori asociata unei
afectiuni cronice intestinale (rectocolia ulcero-hemoragica).

HEPATITE

Hepatita reprezinta inflamatia acuta sau cronica a tesutului hepatic, fara

modificarea arhitecturii lobulare si fara aparitia nodulilor de regenerare.
Principalele cauze ale hepatitelor la copil

1. cauze toxice : medicamentoase (mai frecvent in pediatrie, prin

supradozajului de acetaminofen) sau alimentare (mai frecvent in pediatrie
cu ciuperci, sezoniere); alte substante pe care le putem intalni in practica
curenta ca generatoare de hepatite toxice la copil sunt: medicamentele
anitepileptice (acid valproic), imunosupresoare (metotrexat)
tuberculostatice (HIN, rifampicina, pirazinamida)
2. cauze infectioase: infectii cu virusuri cu tropism hepatic: VHA, VHB, VHC,
VHD, VHE, VHG, VEB (Ebstein-Bar), CMV (Citomegal virus), VH (virus
herpetic), Parvovirus B19, Paramixovirus, infectii parazitare: toxocara,
toxoplasma, giardiaza, infectii treponema.
Prevalenta hepatitei cu VHB a scazut de la initierea programului de
vaccinare cu cele 3 doze vaccinale – la nastere, la 2 luni, la 6 luni. Nota
bene: infectia cu hepatita B nu este contraindicatie pentru alaptare. In
cazul mamelor infectate cu virus B, nou nascutului i se administreaza
profilactic imunoglobuline si vaccinare fiind ulterior urmarit in evolutie.
Transmiterea in utero are frecventa redusa (2%).
3. cauze autoimune: hepatitele autoimune, hepatitele din ciroza biliara
primitiva si colangita sclerozanta,hepatitele care se asociaza altor boli
autoimune: rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, boala celiaca
4. cauze nutritionale: nutritia parenterala totala de lunga durata la prematuri
5. cauze metabolice: boli genetice, metabolice cu sau fara depozite
intrahepatice (intoleranta la fructoza, intoleranta la lactoza,
mucopolizaharidoze, depozite lipidice – boala Gaucher, boala Niemann
Pick; fenicetonuria, galactozemie), boala Wilson ( degenerescenta hepato-
lenticulara), deficitul de alfa-1-antitripsina.

Tablou clinic

Manifestarile pot fi acute, brutale in situatia unei hepatite acute sau progresive,
insidioase. Copilul se poate prezenta cu astenie, oboseala cronica, scadere
performantelor scolare, incapacitate de concentrare, somnolenta, icter,
slabiciune musculara, sindroame hemoragice, hepatomegalie, hepato-
splenomegalie, paloare.

Investigatii

In cursul evaluarii afectarii hepatice investigatiile vor viza

a. functiile hepatice:

-proteinemie, electroforeza proteinelor serice ( valorile albuminei serice si a

gloublinelor serice), colesterol, timpul de coagulare, AP, Tquick, INR
-ammoniac seric
-bilirubina serica ( totala, directa, indirecta), fosfataza alcalina, gamaGT, LDH,
-transaminaze serice
b.posibilelele etiologii ale disfunctiei hepatice:

-serologii virale tintite (AgHBS, Ac HBs, AgHBe, viremie, Ac HBc IgM, IgG pentru
VEB, CMB, toxocara toxoplasma)

-examene coproparazitologice,
-determinari toxicologice serice ale medicamentelor hepatotoxice
-determinari ale diferitelor tipuri de autoanticorpi pentru incadrarea hepatitelor
autoimune: tipul I (hepatita lupoida) cu debut dupa varsta de 10 ani, tipul II ( cu
debut in jurul varstei de 2-14 ani ( anticorpi LKM1) si tipul III (caracteristic
varstei adulte).

Semnificatia tipurilor de testari serologice in hepatita B la copil:

AgHBs = marker al infectiei cu VHB

AcHBc = marker al trecerii prin boala ( IgM, IgG)
Ag HBe = marker al replicarii virale
Ac HBs = de seroconversie, imunizare, vindecare
AcHBe = de seroconversie
ADN VHB = de incarcare virala

c.modificarea structurii hepatice: ecografie, elastrografie, fibroscan, CT, RMN,

punctie biopsie hepatica.

Punctia biopsie hepatica ne va aduce informatii despre arhitectura lobulara si

despre eventualele depozite intrahepatice patognomonice anumitor afectiuni
metabolice, despre structura si continuitatea cailor biliare intrahepatice.
Leziunile histologice urmarite in evaluarea histologica hepatica in diferitele
forme de hepatite sunt: necroza periportala, leziunile degenerative cu necroza
lobulara, inflamatia portala, gradul fibrozei.

Tratamentul

Este indreptat catre etiologie (diferite generatii de antivirale) mecanismele

patogenice care au generat hepatita ( cura de atac de 1 luna cu corticoterapie –
Prednison 2 mg/kg/zi, maxim 60 mg/zi si imunosupresoare – Azatioprina 1-2
mg/kg/zi in 2 prize, ulterior intretinerea remisiunii minim 2 ani) in hepatitele
autoimune) si adjuvant pentru sustinerea starii de nutritie (normocaloric,
normo/ hiperproteic, normo glucidic, normolipidic) si a functiei hepatice
(suplimentare in unele cazuri cu albumina sau administrare de plasma pentru
aportul de factori de coagulare).