Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ
CAZUL II
1.Culegerea datelor
Nume: Răducanu
Prenume: Sorin
Vârsta: 49 ani
Sexul: Masculin
Religia: Ortodoxă
Nationalitate: Româna
Ocupatia: Administrator
b)Date variabile
1.Date antopometrice:
Greutate corporala: 86 kg
Înaltime: 1,79 m
Grup sangvin A2
RH (+)
2.Limite senzoriale:
-mobilitate: pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare grija din cauza
ametelii;
3.Antecedente heredo-colaterale:
-fara importanta.
a)Motivele internarii:
Pacientul prezinta:
-greturi;
-varsaturi;
-paloare;
-adenomie.
b)Istoricul bolii:
-turgor normal;
-R=20 r/min
-A.V. =75/min
-durere abdominala;
APARAT UROGENITAL:
-mictiuni fiziologice;
-urini normocrome;
-SNC iritabilitate;
-miscari respiratorii
libere;
-amplitudine
normala, egala de
ambele hemitorace.
2 -Nevoia de a bea si a - -greata; -proces
mânca inflamator
-varsaturi; intestinal
-dureri
abdominale;
-lipsa poftei de
mâncare
3 -Nevoia de a elimina - -scaune apoase -proces
si multiple; inflamator
intestinal
-transpiratii;
-risc de
deshidratare
4 -Nevoia de a misca si - -adinamie; -discomfort
a avea o buna postura abdominal
-durere
abdominala
difuza;
-varsaturi
5 -Nevoia de a dormi si -pacientul doarme - -
a se odihni ore suficiente de
somn 6-9 ore si are
somn calm, fara
cosmaruri, adoarme
cu usurinta si se
trezeste odihnit
6 -Nevoia de a se -pacientul se poate - -
îmbraca si dezbraca îmbraca singur;
-îsi alege
vestimentatia în
functie de anotimp,
stare psihica si mai
ales adecvata vârstei
7 -Nevoia de a-si - -usoara -proces
mentine temperatura hipertermie, inflamator
corpului în limite 37,80 C intestinal
normale
8 -Nevoia de a fi curat, -par curat, îngrijit; - -
îngrijit, a-si proteja
tegumentele si -urechi de
mucoasele conformitate
normala, curate;
-pacientul are
deprinderi normale,
prezinta aspect
curat, îngrijit;
9 -Nevoia de a -functionarea - -
comunica adecvata a organelor
de simt;
-debitul verbal
regulat;
-exprimare usoara;
-imagine pozitiva
despre sine
10 -Nevoia de a actiona -are convingeri - -
conform propriilor personale fata de
convingeri si valori realitate;
-foloseste obiecte
religioase personale;
-pacientul face
rugaciuni seara
11 -Nevoia de a fi -pacientul ia singur - -
preocupat în privinta decizii;
realizarii
-uneori îsi manifesta
starile sufletesti;
-este singur ca se va
face bine si-si va
duce viata normal
12 -Nevoia de a evita - -starea generala -alterarea
pericolele alterata tranzitului
intestinal
13 -Nevoia de a învata -pacientul prezinta - -
sa-si pastreze sau sa-si dorinta de a învata
recupereze sanatatea despre cum sa-si
recapete starea de
sanatate;
-acumuleaza cu
usurinta cunostintele
medicale
14 -Nevoia de a se recrea - -momentan -boala în
pacientul nu se sine, frica
poate recrea, de
fiind preocupat complicatii
de vindecare
-greturi si varsaturi;
-diaree;
-hipertermie;
-anxietate;
-dificultatea de a se odihni;
b)PROBLEME POTENŢIALE
-risc de deschidratare;
d)DIAGNOSTIC NURSING
INTERVENŢII:
A PACIENTULUI R.S.
-supraveghez
durerile
abdominale
2.Greturi si -pacientul sa -asigur repausul - 20.11.2007
varsaturi aiba o stare de fizic si psihic al
comfort fizic în pacientului; -pacientul prezinta
urmatoarele 3 greturi si varsaturi
zile, iar -mentin igiena
disparitia tegumentelor, a 21, 22.11.2007
diareei în timp lenjeriei;
de 1-2 zile; -pacientul declara o
-administrez îmbunatatire a starii
-pacientul sa fie tratamentul generale
echilibrat antispastic
psihic în decurs 23.11.2007
de 3 zile
-pacientul nu mai
prezinta greturi sau
varsaturi
24.11.2007
-încurajez
pacientul sa-si
exprime temerile
si ai dau exemple
de cazuri care s-
au recuperat
foarte repede
7.Vulnerabilitate -pacientul sa-si -respect masurile 20.11.2007
fata de pericole. satisfaca singur de prevenire a
Risc de nevoile în infectiilor -pacientul respecta
transmitere a decurs de 3 noscomiale; regulile de igiena
infectiei zile;
-educ pacientul cu 21, 22.11.2007
-pacientul sa nu privire la masurile
devina sursa de de prevenire a -pacientul se
infectie pentru infectiilor conformeaza regulilor
alte persoane de igiena
pe toata durata
internarii 23, 24.11.2007
-stare generala
ameliorata
8.Dificultate de -pacientul sa -asigur conditii de - 20.11.2007
a se odihni. doarma ore favorizare a
suficiente de somnului, -pacientul prezinta
somn si sa se semiobscuritate; scaune diareice, ceea
trezeasca ce îl împiedica sa se
odihnit în -rog ceilalti odihneasca
decurs de 2-3 membri ai echipei
zile de îngrijire sa 21, 22.11.2007
procedeze
asemanator pentru -pacientul se simte
a ajuta pacientul mai linistit, spune ca a
sa se odihneasca; reusit sa doarma
-fac demersurile
necesare
externarii;
-însotesc
pacientul la
garderoba;
-predau pacientul
apartinatorilor
-asigur conditiile de microclimat si mediu securizant, salon aerisit, temperatura si
umiditate optima - 22 0 C;
BILANŢUL AUTONOMIEI:
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
PROBLEME LA EXTERNARE:
-inapetenta;
-infectie urinara;
PROBLEME DE RECUPERARE:
-va continua tratamentul ambulatoriu cu: vitamine din complexul B1, B6,
B12, Saprosan, administrarea antibioticelor - Biseptol.
-efectul se
manifesta numai
la nivelul
lumenului
intestinal,
medicamentul
fiind neresorbabil
- ca urmare nu
apar efecte
secundare.
Indicat în:
-diaree acuta si
cronica;
-colite acute si
cronice;
-diareea reziduala
dupa dizenterie
METOCLOPRAMID 1 fiola 2fiole -varsaturi de -poate -nu se
etiologie variata, produce administreaza
preventiv în efecte imediat dupa
chimioteraia extrapirami- interventii
antitumorala, dale, mai chirurgicale pe
gastropareza frecvent la abdomen
diabeticilor, copii, tineri
adjuvant în si batrâni;
explorarea
functionala a -poate
stomacului si simula
duodenului, secretia de
profilaxia prolactina,
greturilor si producând
varsaturilor galactoree;
postoperatorii,
usurarea intubarii -poate
intestinale când produce
pilorul este dificil dureri
de trecut, sughit, abdominale,
migrena diaree
PIAFEN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de -efecte -leucopenie,
dureri, inclusiv alergice alergie la pirazoli
postoperatorii, cutanate,
colici renale si leucopenie
biliare si noduli
cutanati
PAPAVERINĂ 1 fiola 2 fiole -antispastic în - -glaucom, aritmii
litiaza biliara, cardiace,
colecistita, hipertensiune
colangita, litiaza intracraniana
renala, pielita,
cistita
-adjuvant în ulcer
gastric si
duodenal,
gastrita, enterita,
colita, colon
iritabil,
pancreatita,
dismenoree,
anexita
ALGOCALMIN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de -efecte -leucopenie,
dureri, inclusiv alergice alergie la pirazoli
postoperatorii, cutanate,
colici renale si leucopenie,
biliare noduli
cutanati
SCOBUTIL 1 fiola 2 fiole -antispastic - -glaucom;
predominant pe hipersaliva-
aparatul digestiv, tie, -abdomen acut
cai urinare, uter tahicardie,
somnolenta,
diminuarea
reflectivita-
tii
PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI R.S.
9 ml sânge + 1 ml oxalat de
potasiu
2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml sânge + T.H. =1 1 30 11 - 160 11
1 ml oxalat de potasiu 21 30 11
3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu 1,80 - 2,80 g 0 /00 3,35 g 0 /00
dop rosu
4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml sânge 1 - 10 mm/ora 10 mm/1
+ 0,4 ml citrat de Na fara staza ora
7 - 13 mm/2 ore
5.Ionograma Punctie venoasa 10 ml sânge Na=135-152 m Eq/l Na=137,7
serica pe sticlute heparinate m Eq/l
K + =3,5-5,4 m Eq/l
K + = 4,10
Cl - =94-111 m Eq/l mEq/l
Ca 2+ =4,5-5,5 Ca 2+ = 4,7
m Eq/l mEq/l
Fe 3+ =80-120 y% Fe 3+ =100
m Eq/l
I 1 =3-8y%
P + =2-4 MG
Mg=1,8-3,4 mg %
Cu + =80-107 %
6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml sânge 0,80-1,20 mg % 94 mg %
sau 2 ml sânge + 4 ml florura
de Na uscat
7.Fibrinogen Punctie venoasa 4,5 ml sânge 200 - 400 mg 241 mg %
+ 0,5 ml citrat de Na
8.Lipidemie Punctie venoasa 5 - 10 ml 600 - 800 mg 815 mg %
sânge
9.Transaminaze Punctie venoasa 5 - 10 ml TGO=2 - 20 U.I. 17,8 U.I.
sânge
TGP = 2 - 16 U.I. 19,60 U.I.
10.Creatinina Punctie venoasa 5 - 10 ml 0,6 - 1, 20 mg % 1,19 mg %
sânge simplu
11.Hemocultura Recoltarea sângelui prin Negativa Negativa
punctie venoasa pe mediu de
cultura
12.Uree Se recolteaza prin punctie 0,20 - 0,40 g %0 0,40 g %0
sanguina venoasa 5 - 10 ml sânge
simplu
13.Examen de Sumar de urina Culoare galben -rare
urina citrin epitelii
Ph acid -frecvente
leucocite
Densitate 1010 -
1025 -numeroase
hematii
Urolulinogen:
normal
Sedimente: rare
epitelii
Leucocite: foarte
rare
Glucoza: absenta
Pigmenti biliari:
absenti
14.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a -negativa -negativa
organelor genito - urinare, se
recolteaza urina din mijlocul
jetului urinar într-o eprubeta
sterila
15.Coprocultura Se recolteaza scaun în -negativa -negativa
recipiente sterile speciale, din
trei locuri diferite