CHESTIONAR PRIVIND CONSUMUL DE DROGURI

Data ………. Localitatea …….……………. Scoala ……………… An de studiu………

Vârstã………. Sex………. Greutate………. Înãltime.……… Nr. frati…………..
Rangul nasterii …………. Domiciliu (pãrinti/internat/gazdã/singur)…………………………
Ocupatia pãrintilor: tatã …………………….. mamã……………………..

1. De unde ati aflat prima datã despre droguri ?

filme literaturã emisiuni TV emisiuni radio lectii de educatie sanitarã la scoalã
pãrinti prieteni ziare, reviste Internet

2. Dacã ati avea posibilitatea, ati încerca un drog ?

da nu

3. Ti-au fost oferite droguri spre cumpãrare ?

da nu

4. Ti-au fost oferite droguri pentru consum ?

da nu

5. Consumi droguri ?
niciodatã am încercat o datã ocazional sãptãmânal zilnic

6. La ce vârstã ai încercat prima datã un drog ?

 < 9 ani 9–10 11–12 13–14 15–16 17–18 19 > 19

7. Dacã consumi, ce tip de drog consumi ?

heroinã marijuana hasis cocaina LSD amfetaminã sedative
aurolac altele (precizeazã) ……………………………..

8. Sub ce formã consumi drogurile ?

tigarã prizat injectabil altele ………………..

9. De câte ori ai fost drogat în viata ta ?

niciodatã 1–2 ori 3–9 10–19 20–39 40–99 > 100

10. Care este motivul pentru care se consumã droguri ?

curiozitatea prietenii timiditatea dorinta de a trãi experinte noi teama de
responsabilitati conflicte în familie altele ……………………

11. În familia ta se consumã droguri ?

mama tata fratii nu nu stiu

12. Colegii, prietenii tãi consumã droguri ?

da nu nu stiu

13. Câte persoane care se drogheazã cunosti ?

nu stiu 1–5 6–10 >10 (precizeazã ……………………………….)
14. Unde consumi droguri ?
la petreceri la scoalã în cãmin acasã la prieteni baruri, discoteci
altundeva (precizeazã ……………………………………….)

15. De unde vã procurati droguri ?

din scoalã din zona scolii din cãmin din zona cãminului de la prieteni
altundeva (precizeazã …………………………………..)

16. Ce efecte ale drogurilor considerati cã au importantã mai mare ?

îti dau încredere în tine te linistesc îti dau fortã de muncã dãuneazã grav sãnãtãtii

17. Cum vã puteti descrie ?

nervos deprimat agresiv obosit euforic nedormit inutil
fericit bine relationat cu cei din jur optimist

18. Câte cesti de cafea consumi pe zi ?

nu consum ocazional o ceascã douã cesti trei cesti mai multe (……..)

19. Cu ce ocazie consumi cafea ?

fãrã motiv la petreceri în perioada examenelor cu ocazia întrecerilor sportive nu
consum

20. Relatiile în familie sunt:

armonioase tensionate indiferente

21. Structura familiei:

organizatã dezorganizatã (divort) reorganizatã
alte situatii (ex. concubinaj) ………………………..