BIBLIOGRAFIE

1. C. Mozes, Tehnica îngrijirii bolnavului 1999

2. L. Titircă, Ghid de Nursing 2001
3. V. Muraşco, Îngrijirea bolnavilor 1991
4. L. Zalichina, Îngrijirea bolnavilor 1983
5. Standarde de îngrijiri nursing pentru asistente
medicale şi moaşe, Chişinău 2010
6. Protocol Clinic Naţional: Îngrijiri paliative în
escare.
 Plan

1. Toaleta corporală totală.

2. Îngrijirea părului, urechilor, unghiilor.
3. Escare – definiţie. Factorii de risc a apariţiei
escarelor.
- Fazele evolutive ale escarelor
Clasificarea escarelor
- Profilaxia escarelor
- Tratamentul escarelor
 1. Toaleta corporală totală.
Baia generală. Bolnavii internaţi în spital sunt îmbăiţi de obicei de una sau două ori
săptămânal. În afără de aceasta, bolnavii se mai îmbăiază în preajma intervenţiilor
chirurgicale. Se va renunţa la baie generală la bolnavii comatoşi, cu hemoragii, cu insuficienţă
circulatorie, precum şi la toţi bolnavii unde medicul dă indicaţii în acest sens, baia fiind
dăunătoare stării bolnavului. Baia generală se efectuează dimineaţa sau seara, cât mai departe
de orele digestiei.
Materiale necesare: un paravan, un termometru de baie, săpun neutru în săpunieră, două
mănuşi de baie, perie pentru unghii, cearşaf de baie, prosoape curate, lenjerie curată, un halat
de molton şi papuci. Pentru bolnavii care nu se pot deplasa singuri se va pregăti şi un fotoliu
rulant. Pentru femei se va asigura o cască sau un batic din material impermeabil pentru
protegjarea părului. Pregătirea camerei de baie: se va verifica temperatura din cameră, care
trebuie să fie de 21-22oC, curăţenia generală, starea grătarelor, precum şi vana. Aceasta înainte
şi după utilizare trebuie spălată şi dezinfectată cu o tensidă de sinteză.
Tehnica: în funcţie de starea generală a bolnavului şi tradiţiile spitalului, baia generală se va
efectua în vană sau sub duş. Dacă baia se face în vană, se va pregăti apa a cărei temperatură se
verifică cu termometrul. Bolnavul poate fi lăsat singur în cameră, dar numai cu uşa descuiată
şi cu o sonerie bine izolată şi la îndemână. Bolnavii mai gravi, adinamici, nu vor fi lăsaţi
singuri, în acest caz vana se va proteja cu un paravan. În numeroase cazuri şi îmbăierea
propriu-zisă trebuie făcută de asistentă. Ordinea de spălare a suprafeţelor corporale este
aceeaşi ca şi la baia parţială la pat, utilizând pe rând cele două mănuşi de baie pentru partea
superioară şi inferioară a corpului. În timpul băii, bolnavii pot fi aşezaţi şi pe un scaun în vană.
Bolnavul poate fi adus până la vană cu fotoliu rulant, în stare dezbrăcată acoperit doar cu un
cearşaf curat. El este umezit şi acoperit cu spuma de săpun în fotoliu, după care se introduc
întâi picioarele în vană şi apoi, ridicat din axilă, este lăsat cu grijă în apă. Scoaterea lui se face
după aceeaşi manoperă, reaşezându-l în fotoliul rulant, al cărui cearşaf a fost între timp
schimbat cu unul încălzit. Bolnavii care nu pot fi ridicaţi nici în poziţie şezând, vor fi culcaţi
pe o canapea acoperită cu o muşama si un cearşaf. După umezirea şi săpunirea tegumentelor
cu mănuşile de baie, bolnavul va fi ridicat cu cearşaful, lăsându-l cu acesta pe fundul vanei.
Cearşaful rămâne sub bolnav în tot timpul băii, scoaterea lui din apă se va face tot cu ajutorul
cearşafului. Se aşează apoi pe canapeaua acoperită cu muşama, se usucă cu prosoape calde şi
apoi se înlocuieşte cearşaful umed de sub el după metoda schimbării patului în lungime. Baia
sub duş este o metodă mai blândă, mai igienică şi mai economicoasă decât baia în vană. Ea
poate fi executată sub duş fix sau duş mobil. Bolnavii sunt aşezaţi sub duş în poziţie
ortostatică, şezândă sau culcată, în funcţie de forţele lor fizice. Pentru poziţia şezând se
utilizează taburete inoxidabile, preîncălzite cu apă caldă. Pentru poziţia culcat se utilizează
grătare de lemn, aşezate pe o canapea sau pe o vană, peste care se culcă bolnavul. În acest
ultim caz, se utilizează numai duşul mobil. Există instalaţii mecanizate cu ajutorul cărora
bolnavii vârstnici, adinamici, pot fi introduşi în vană şi după terminarea băii scoşi cu ajutorul
acestor dispozitive. Dintre acestea unele necesită transpunerea bolnavului din fotoliu rulant (cu
care a fost adus din salon în baie) pe scaunul dispozitivului care îl ridică, în poziţie şezândă,
deasupra mărginii vanei, îl aduce în mijlocul acestuia şi apoi îl coboară în vană. Bolnavul
rămâne şezând pe scaunul dispozitivului, cu care a fost ridicat şi introdus în vană. După
terminarea băii, prin mişcări inverse, bolnavul este ridicat, aşezat lângă fotoliu şi transpus în
acesta. Este bine dacă se utilizează pentru acest scop fotolii rulante cu braţe detaşabile.
1
 Alte tipuri de instalaţii au unele piese comune cu fotoliu rulant, ceea ce simplifică aşezarea
bolnavului în vană.
Bolnavul adus în camera de baie este aşezat cu fotoliul lângă vană. Planşeul detaşabil al
fotoliului, pe care stă bolnavul, este racordat la dispozitivul de ridicare, care introduce bolnavul
împreună cu planşeul fotoliului în vană. Planşeul în tot timpul băii rămâne sub bolnav.
La terminarea băii, bolnavul este ridicat împreună cu planşeul fotoliului, care se reaşează şi se
racordează înapoi la fotoliu. Astfel de instalaţii se utilizează în special în cămine de bătrâni,
spitale de boli cronice, eventual în unele spitale de recuperare pentru asigurarea igienei
bolnavilor cu maximum de menajament.
Baia generală deschide orificiile de secreţie ale glandelor cutanate, dilată vasele din piele,
înviorează circulaţia, creşte schimburile de substanţe din piele şi mobilizează anticorpii formaţi
în ţesutul celular subcutanat. Baia generală îmbunătăţeşte procesele de metabolism, calmează
sistemul nervos şi creează bolnavului o stare plăcută de confort. Duşul îmbogăţeşte acţiunea
băii cu masajul fin al jetului de apă asupra suprafeţei corporale.

2. Îngrijirea părului, urechilor, unghiilor.

Scop – pentru starea de bine a pacientului
– igienic
– spălarea la una-două săptămâni, la pacientul cu spitalizare îndelungată
– distrugerea paraziţilor
– pregătirea pentru examen E.E.G.
– pregătirea pentru operaţie la faţă, nas
Contraindicaţii – fracturi ale craniului, traumatisme mari, pacienţi cu stare generală alterată,
febrili, cu boli ale pielii capului.
Zilnic: se face perierea, pieptănarea şi, eventual, împletirea părului
Pregătiri – condiţii de mediu: temperatura 22-24oC, închiderea ferestrelor, evitarea curenţilor
de aer.
Îngrijirea părului. Îngrijirea părului se face prin pieptănare şi spălare. Evitarea îngrijirii părului,
mai ales la femei, duce la încâlcirea lui; mai târziu, nu se va mai putea desface şi va trebui tăiat.
Pieptănatul se face la sfârşitul toaletei de dimineaţă şi seara înainte de culcare.
Materiale necesare: un pieptene rar, unul des, o perie de păr, un prosop, un cristalizator cu
soluţie dezinfectată, tampoane de vată, tăviţă renală.
Tehnica: pieptănatul se face în poziţie şezând sau în decubit dorsal cu capul întors într-o parte.
Asistenta se aşează la ceafa bolnavului şi întinde sub capul lui un prosop. La femei, va desface
părul în două la mijloc, pieptănându-l întâi cu pieptenele rar, apoi cu cel des, şuviţă cu şuviţă,
întâi din vârf, apoi de mai sus, apropiindu-se din ce în ce mai sus spre rădăcină se perie apoi
partea pieptănată şi după terminarea dintr-o parte, se împleteşte părul cât mai aproape de
pavilionul urechii, pentru a nu incomoda bolnava în poziţie culcată. Se întoarce capul în partea
cealaltă, procedând la fel şi în această parte. După terminare, pieptenele şi peria vor fi spălate cu
tampoane de vată îmbibate în soluţie dezinfectantă şi aşezate în noptiera bolnavului. Dacă
bolnavul nu are pieptene propriu, atunci după fiecare întrebuinţare, uneltele de pieptănat se vor
supune dezinfecţiei terminale. Tăierea părului la femei fără consimţământul lor este interzisă,
chiar dacă este parazitat.
Spălarea părului. Spălarea părului la spital se face cel puţin o dată la două săptămâni. Pacientul
se informează. Poziţia se alege în funcţie de starea sa. Bolnavii care se pot scula din pat vor fi
2
 aşezaţi pe un scaun în faţa chiuvetei, cu capul aplecat înainte.
Numeroşi bolnavi preferă poziţia inversă, cu spatele către chiuvetă, rezemaţi de speteaza
scaunului cu capul aplecat spre spate. Spălarea în continuare se face cu apă şi săpun, ca şi la cei
sănătoşi. La bolnavii imobilizaţi, spălarea părului se face la pat. Spălarea părului la pat: se face
numai dacă salonul este bine încălzit.
Materiale necesare: o muşama, un cearşaf, două prosoape, o găleată sau un lighean, o cană
pentru apă caldă şi una pentru apă rece, şampon de păr, două pieptene: unul rar şi unul des, o
perie de păr, comprese de tifon, uscător de păr. Materialele se pregătesc pe o tavă lângă pat.
Tehnica I: se rulează muşamaua de la cele două laturi spre centru, formând un jgheab. Capătul
superior al jgheabului se întinde pe marginea extremităţii cefalice a patului, iar cel interior se
introduce în găleată. Prin acesta se va scurge apa de pe capul bolnavului, în găleată. Bolnavul este
adus cu capul la marginea patului, dincolo de capătul superior al muşamalei, acoperit cu prosop. În
jurul gâtului se va fixa cel de al doilea prosop pentru a feri lenjeria de corp de umezeală. Capul,
ajuns dincolo de marginea patului, este susţinut de asistentă cu mâna stângă, iar cu cea dreaptă
umezeşte părul cu apă caldă din cană, după care toarnă încetul cu încetul şamponul pe păr. Prin
mişcări executate în direcţia de creştere a părului se răspândeşte bine şamponul, printre fire, fără să
încâlcească părul lung al femeilor, apoi se masează energic – dar cu multă fineţe – pielea capului cu
vârful degetelor. Această manoperă introduce şamponul până la pielea capului pe care o curăţă.
Îndepărtarea şamponului se face prin limpezire repetată. Uneori – dacă părul este murdar – toată
operaţia se repetă. După terminarea procesului de spălare se ridică capul bolnavului şi astfel
muşamaua cade în găleată. În acest moment, asistenta aşază cu cealaltă mână un prosop încălzit sub
capul bolnavului, uscând capul prin tamponare, apoi prin frecare. După pieptănare se definitivează
uscarea părului cu apăratul de uscat cu aer cald. Înainte de reaşezarea bolnavului în pat, se leagă
capul cu un batic.
Tehnica a II-a: se descoperă partea cefalică a somierei, îndepărtând elementul corespunzător al
saltelei din pat, sau, dacă acesta este confecţionată dintr-o singură bucată, îndoind această
extremitate sub restul saltelei. Suprafaţa descoperită a somierei, precum şi salteaua din apropierea
părţii descoperite se acoperă cu o muşama. Se aşază ligheanul pe somieră. Bolnavul aşezat în pat, în
decubit dorsal, se aranjează cu capul în hiperextensie deasupra ligheanului.
Tehnica a III-a: se aplică numai la bolnavii care pot fi ridicaţi în poziţie şezândă. Se pregăteşte
ligheanul pe un scaun lângă pat. Bolnavul se aşează pe marginea patului şi se apleacă deasupra
ligheanului. Spălarea şi uscarea părului se vor face după metoda cunoscută la tehnica I.
Îngrijirea urechilor.
Scop – menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern
– îndepărtarea depozitelor naturale (cerumen) sau a celor patologice
Pregătiri: • materiale – tampoane sterile, montate pe beţişoare, tăviţă renală, apă, săpun, mănuşă
de baie, prosop.
• pacientul – se informează
– se întoarce cu capul pe partea opusă
Tehnica: – se curăţă conductul auditiv extern cu tamponul uscat
– se spală pavilionul urechii cu mâna acoperită cu mănuşa de bumbac cu săpun, curăţând
cu atenţie şanţurile pavilionului şi regiunea retroauriculară
– se limpezeşte, se usucă cu prosopul pavilionul urechii şi conductul auditiv extern
Îngrijiri ulterioare – se introduce în conductul auditiv extern un tampon de vată absorbant
De ştiut: fiecare ureche se curăţă cu un tampon separat, dacă prin conductul auditiv extern se
3
scurge l.c.r. sau sânge, va fi informat medicul
De evitat: introducerea tamponului peste limita vizibilităţii (pericol de lezare a timpanului)
Îngrijirea unghiilor.
Scop: – obţinerea unei aparenţe îngrijite a pacientului
– îndepărtarea depozitul subunghial, care conţine germeni patogeni
– evitarea leziunilor cutanate prin grataj la pacienţii cu prurit şi de asemenea la pacienţii
agitaţi
Zilnic: unghiile se spală cu apă şi săpun şi cu periuţa de unghii. Pentru spălarea piciorului, acesta
va fi introdus într-un lighean cu apă, după care se va face tăierea unghiilor.
Pregătiri: materiale – apă, săpun, periuţă, forfecuţă de unghii sau ghilotină pentru unghii, pilă,
prosop
pacientul – se informează, se aşează comod, relaxat
Tehnica: se taie unghiile cu atenţie, la nivelul degetului, pentru a degaja părţile laterale spre a nu
se aduna murdăria, apoi, se pilesc: mâna sau piciorul se aşază pe un prosop pe care se
adună fragmentele tăiate, Tâierea unghiilor se va face drept, menţinând colţurile, pentru
a evita formarea unghiilor încărnate.
De ştiut: instrumentele după utilizare se dezinfectează. Instrumentul de tăiat fiind un mijloc de
transmitere a unor infecţii, în special a infecţiei cu HIV, HBV şi a altor agenţi transmisibili, va fi
utilizat de la un bolnav la altul numai după sterilizare.
De evitat: - lezarea ţesuturilor adiacente (risc de hemoragie la hemofilici, risc de infecţii –
panariţii – la diabetici).
Tăierea unghiilor se va face întotdeauna după baia generală, căci în apa caldă ele şe înmoaie şi se
taie mai uşor.

3. Escare – definiţie. Factorii de risc a apariţiei escarelor.

Escarele de decubit sunt mortificări locale de ţesuturi, datorită comprimării lor mai îndelungate între
proeminenţele osoase şi suprafaţa patului. Ele iau naştere de obicei la bolnavi gravii, imobilizaţi
durabil la pat în aceeaşi poziţie. Ţesuturile cuprinse între proeminenţele osoase şi suprafaţa patului,
neputând fi suficient irigate, se mortifică şi iau naştere escarele de decubit. Apariţia escarelor de
decubit este favorizată de numeroşi factori, unii de ordin general, alţii cu caracter local.

Factorii de risc
Factorii de risc locali Factorii de risc generali
- imobilitatea - paraliziile
- igiena incorectă, necalitativă a pielii - subnutriţia, malnutriţia
şi a mucoaselor - caşexia
- lenjeria umedă, cu cute - obezitatea
- diversele fărâmături – pâine, ghips etc. - frecarea
- edemele - vârsta înaintată
- incontinenţa de urină şi de materii fecale - ateroscleroza la pacienţii adinamici
- presarea - traumatismele, fracturile
- frecarea

4
Factorii de risc la vârstă înaintată Factorii de risc independent de vârstă
- febra - subnutriţia
- deshidratarea - tulburările de circulaţie
- anemia - hemiplegia
- depresia senilă - caşexia
- incontinenţa de urină şi de fecale - apoplexia
- imobilizarea în terapia cu neuroleptice - coma
- şi cu tranchilizante - tumorile maligne
- aparatul ghipsat
- scleroza în plăgi

Regiuni expuse escarelor

a) Decubit dorsal: b) Decubit lateral: c) Decubit ventral:
- regiunea occipitală - umăr - tâmple
- omoplaţi - regiunea trohanteriană - umeri
- coate - feţele laterale ale genunchilor - creastă iliacă
- regiunea sacrococcigiană - maleole - genunchi
- călcâie - degetele picioarelor

Fazele evolutive ale escarelor

Iniţial ele se manifestă printr-o simplă congestie a pielii, dar repede peste aceasta apar vezicule cu
conţinut sanguinolent, iar suprafaţa congestionată primeşte o culoare cianotică cu marginile roşii.
Partea centrală a zonei se usucă, epidermul se desprinde, formându-se o ulceraţie din ce în ce mai
profundă, care se dezvoltă în adâncime. Aceasta de cele mai dese ori se suprainfectează.
De obicei, apariţia escarelor este prevestită de dureri, uneori însă-mai ales în cursul afecţiunii
sistemului nervos-bolnavul nu sesizează nici o durere, de aceea suprafeţele cutanate trebuie
controlate de mai multe ori în cursul zilei. Orice manifestare suspectată de escare se raportează
imediat medicului, întrucât tratamentul precoce, aplicat corect, poate să ducă la vindecarea
escarelor.
În faza iniţială de congestie a pielii, formarea escarelor poate fi evitată prin îngrijiri atente. Dacă
însă escara s-a format, aceasta se va trata ca şi plăgile infectate de altă natură: îndepărtarea
secreţiilor purulente, dezinfectarea suprafeţelor supurate, medicaţia locală epitelizantă, eventual
helioterapie sau raze ultraviolete. Tratamentul ulceraţiilor profunde cu mortificarea ţesuturilor se
face prin mijloace chirurgicale. În afară de îngrijirile locale, asistenta trebuie să aibă în vedere şi
starea generală a organismului bolnavului, capacitatea sa de apărare, motiv pentru care trebuie să
insiste pentru un aport alimentar cantitativ şi calitativ optimal, ceea ce la aceşti bolnavi inapetenţi
care foarte multă răbdare şi insistenţă.
Formarea escarelor de decubit, în majoritatea cazurilor este urmarea unei îngrijiri insuficiente. Se
poate întâmpla să pierdem bolnavul, pe cale de vindecare, în urma neglijenţei personalului de
îngrijire.

5
Clasificarea escarelor
Clasificarea plăgii escarelor după stadii
Stadiul I – pe locul apariţiei escarelor de decubit apar hipermia pielii, senzaţia de amorţeală, o
durere uşoară. Dimensiunile pot fi diverse în funcţie de localizare. Poate fi atestat prurit local.
Stadiul II – durere, usturime. Apar bule mici sau mai mari – vezicule. Apoi este lezată derma şi
ţesutul subcutanat. Apare plaga superficială în locul veziculei sub formă de ulceraţie de diverse
dimensiuni, fără eliminări.
Stadiul III – plagă profundă, ulceraţia pielii şi a ţesutului subcutanat. Durere locală de diverse
intensităţi. Dimensiunile plăgii ulcerate sunt diverse, în funcţie de locul de formare a escarelor de
la 0,5 cm până la 5-10-15 cm. Sunt eliminări seroase din plagă. Plaga se poate infecta, atunci
eliminările sunt purulente, cu miros neplăcut.
Stadiul IV – plaga ulceroasă e mai profundă. Se lezează ţesutul muscular până la os (are loc
necroza ţesuturilor). Sunt eliminări seroase sau sangviolente, sau purulente. Culoarea plăgii este
întunecată.

Profilaxia escarelor
Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit includ următoarele intervenţii:
1. Reducerea presiunii prin folosirea paturilor speciale cu saltele antidecubit sau cu saltele cu
apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice.
2. Pernele umplute cu lână naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau cu gel se aplică sub
regiunea sacrală.
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate.
4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmituri.
5. Se va evita iritarea, frecarea pielii.
6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosind anexele respective.
7. În locurile cu risc de formare a escarelor, zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70 %
diluat, Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină etc.
8. Se folosesc rulourile, pernele pentru suport şi inelele speciale pentru umere, coate, genunchi,
călcâie.
9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2 ore
sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă).
10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă.
11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,5.
12. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi de fecale.
13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor.
14. Acordarea asistenţei educative a pacientului şi aparţinătorilor în formarea deprinderilor
îngrijirilor corecte, igienice ale pielii şi ale mucoaselor.
15. Se evită masajul pielii hiperemiate.

Tratamentul escarelor
1. La indicaţia medicului, pacientul cu escare va fi consultat de către medicul fizioterapeut.
2. Se vor efectua proceduri fizioterapeutice locale, pentru a facilita granularea, cicatricizarea
plăgii de escară.
3. Se va ţine cont de contraindicaţiile specialistului în administrarea tratamentului fizioterapeutic.
4. La indicaţia medicului, asistenta medicală va administra vitamine, antibiotice, analgetice şi
alte soluţii medicamentoase intramuscular, subcutanat sau intravenos.
5. Se vor respecta standardele de calitate la administrarea medicamentelor.
6
6. Se va administra tratamentul prescris pentru patologia de bază a pacientului.
7. Pacientul va fi consultat de către specialist chinetoterapeut, pentru a efectua mobilizarea
necesară, exerciţiile de recuperare şi relaxare.
Obiectivul de îngrijire
1. Crearea condiţiilor de
îngrijire
2. Monitorizarea funcţiilor
vitale
3. Recoltarea produselor
biologice
4. Prelucrarea plăgii de escară
5. Schimbarea pansamentului
6. Schimbarea posturii
7. Aplicarea saltelei antidecubit,
a rulourilor, a inelelor
8. Toaleta intimă
9. Toaleta generală a pacientului
în stare severă
10. Principiile de îngrijire
şi de tratament în escare
11. Principiile de tratament general
în escare
Planul de intervenţii
• Pat confortabil
• Aşternut curat, protejat cu o muşama şi o traversă
• Respectarea cerinţelor la luminozitate, umiditate,
temperatură şi igienă în încăpere
• Dotarea cu echipamentul pentru efectuarea
tehnicii de prelucrare a plăgii şi de aplicare a
pansamentului
La pacienţii gravi, se va monitoriza temperatura
corpului, respiraţia, pulsul, TA, diureza, iar la cei
inconştienţi – şi reacţia pupilei.
Conform indicaţiilor medicului, se vor recolta
sânge, urină, exsudat din plagă pentru diverse
investigaţii.
Prelucrarea se va efectua în conformitate cu
cerinţele prevăzute de Standardul de calitate.
Se va efectua la indicaţia medicului, conform
tehnicii prevăzute de Standardul de calitate.
Asistenta va elabora un plan de schimbare a
posturii. Toţi membrii echipei vor respecta acest
plan/orar. Se va efectua schimbarea pasivă a posturii.
Conform tehnicii indicate în Standardul de
calitate.
Se va efectua după evacuarea vezicii urinare şi a
intestinului, conform tehnicii prevăzute de
Standardul de calitate (se vor implica
aparţinătorii).
Se va efectua conform Standardului de calitate.
Prelucrarea plăgii în funcţie de stadiul escarelor.
Aplicarea pansamentului steril cu diverse
unguente, la indicaţia medicului
Proceduri de fizioterapie, la indicaţia
medicului
Hidratare corectă
Alimentaţie calorică
Vitamine, la indicaţia medicului
Antibiotice, la indicaţia medicului
Analgetice şi opioide, la indicaţia medicului
7
Algoritmul general de conduită a pacientului cu escare
Ex.1
Componentele conduitei Persoane
1. Comunicarea responsabile de
Pacientul în 2. Toaleta igienică totală în pat implementare:
stare 3. Toaleta intimă (zilnică)
4. Toaleta matinală - medicul
conştientă 5. Schimbarea lenjeriei de corp - asistenta medicală
şi de pat
- aparţinătorii
6. Menţinerea lenjeriei curate şi
uscate - voluntarii
7. Alimentaţia şi hidratarea - pacientul (parţial)
corectă
8. Schimbarea sistematică şi
corectă a pansamentului
9. Schimbarea posturii, cu
respectarea orarului de
rotaţie
10. Menţinerea cerinţelor
igienice a camerei
Ex.2

Componenetele conduitei
1. Comunicarea cu aparţinătorii Persoane
Pacientul în 2. Toaleta igienică totală în pat responsabile de
3. Toaleta intimă (zilnică) implementare:
stare 4. Toaleta matinală
inconştientă 5. Schimbarea lenjeriei de corp - medicul
şi de pat
- asistenta medicală
6. Menţinerea lenjeriei curate şi
uscate - aparţinătorii
7. Alimentaţia şi hidratarea - voluntarii
corectă
8. Schimbarea sistematică şi
corectă a pansamentului
9. Schimbarea posturii, cu
respectarea orarului de rotaţie
10. Măsurile de profilaxie a
escarelor
11. Menţinerea cerinţelor
igienice ale camerei
12. Monitorizarea funcţiilor
vitale
13. Supravegherea şi îngrijirea
sondei urinare

8
Algoritmul de intervenţii în escare

Scopul Intervenţiile asistentei medicale

- Reducerea sau înlăturarea
cauzei şi a factorilor de risc
Stadiul I
- Accelerarea granulaţiei şi a
vindecării plăgii
- Prevenirea complicaţiilor
- Se respectă igiena locală a pielii-
spălarea, uscarea
- Badijonarea cu soluţie de Menovazină
- Se aplică crema de protecţie, la
indicaţia medicului
- Ameliorarea presiunii asupra plăgii
- Schimbarea posturii conform orarului
- Se va proteja plaga – să nu se atingă de
nimic

Scopul Intervenţiile asistentei medicale

Stadiul II - Reducerea termenului de
vindecare
- Respectarea cerinţelor de
asepsie
- Prevenirea complicaţiilor
- Atenuarea durerii
- Accelerarea cicatricizării
plăgii
- Locul escarelor se lasă descoperit
- Se dezinfectează escara prin badijonare
cu soluţie, la indicaţia medicului
- Curăţarea încăperii, dacă este posibil
- Se aplică pansament steril cu
medicamente, la indicaţia medicului
- Aerisirea încăperii
- Respectarea cerinţelor de asepsie
- Se administrează sedative, la indicaţia
medicului

Intervenţiile asistentei medicale

- Toaleta plăgii
Stadiile Scopul - Pansamentul steril cu unguent, la
III şi IV - De a preveni infectarea indicaţia medicului
plăgii - Pansamentul cu antibiotice, la indicaţia
- De a reduce termenul medicului
vindecării - Protecţia plăgii cu inele speciale, rulouri;
- Atenuarea durerii cu salteaua antidecubit
- Optimizarea nutriţiei – alimente bogate în
proteine, vitamine, săruri minerale
- Se administrează sedative, la indicaţia
medicului

9
Algoritmul terapiei medicamentoase in escare

Scopul Indicaţiile medicului

Stadiul I - Prevenirea Local
avansării escarei în 1. Soluţii dezinfectate
formă mai severă 2. Proceduri de fizioterapie
- Prevenirea 3. Pansament uscat şi steril
infectării plăgii General
- Întărirea imunităţii 1. Vitamine intramuscular
pacientului 2. Alimentaţia calorică
3. Tratament al bolii de bază

Scopul Indicaţiile medicului

- Prevenirea Local
infectării plăgii 1. Unguente sterile
Stadiul II - Restabilirea 2. Pansamente sterile
sistemului imun al General
pacientului 1. Antibiotice
- Stimularea 2. Vitaminoterapie
cicatrizării plăgii 3. Sedative
- Atenuarea durerii 4. Analgezice

Scopul Indicaţiile medicului

- Stimularea Local
Stadiul cicatrizării plăgii 1. Unguente sterile
III şi IV - Atenuarea 2. Pansamente sterile
durerii 3. Curăţire a plăgii
- Prevenirea 4. Tratament chirurgical, la
infectării plăgii necesitate
- Întărirea sistemului General
imun al pacientului 1. Sedative
2. Analgezice
3. Antibiotice
4. Disensibilizante
5. Vitamine

10
Prelucrarea plăgii în escare
Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să efectueze îngrijirea în escare.
Prelucrarea plăgii include:
- Examinarea vizuală. Se va aprecia localizarea, dimensiunile, aspectul.
- Se vor preciza cauzele apariţiei escarelor, pentru a le diminua sau a le
înlătura.
- Se va spăla atent, prin badjionare, pielea cu escara de stadiu I cu apă fiartă
Escara, stadiul I sau cu soluţie Nitrofural 1:5000.
- Se va explica şi se va demonstra prepararea extemporă a soluţiei de
Nitrofural 1:5000
- Se va usca bine pielea, prin badjionare, cu comprese sterile de vată sau de
tifon.
- Se va prelucra plaga cu soluţie de Menovazină prin badjionare uşoară sau, la
indicaţia medicului, se va aplica o cremă sau un unguent de protecţie.
- Se va evita comprimarea plăgii de aşternut. Se va proteja folosind colacul de
cauciuc sau inelele speciale.
- Pacientul se va mobiliza sau singur va mobiliza (dacă va fi posibil), pentru a
îmbunătăţi circulaţia sângelui.
Prelucrarea plăgii include:
- Locul ulceraţiei se va dezinfecta, la indicaţia medicului, cu soluţie de
Peroxid de hidrogen 3% prin spălare sau prin badjionare.
Escara, stadiul - Se va lăsa descoperită suprafaţa unde este formată escara – plaga.
II - La indicaţia medicului se va aplica pansament steril, cu diverse unguente
Actovegin 5%, se va respecta cerinţele de asepsie. Pacientul sau îngrijitorul
va învăţa să schimbe pansamentul.
- Se va evita comprimarea, traumatizarea escarelor.
Se efectuează prelucrarea plăgii:
- Toaleta plăgii începe cu prelucrarea pielii din jurul plăgii
- Prin badjionare, atent de la plagă spre exterior pielea se prelucrează, la
indicaţia medicului, cu soluţie de Clorură de sodiu 0,9% sau de Alcool etilic
70%, sau cu tinctură de Iod 1%, sau soluţie de Etacridină.
Escara, stadiile - Se cere atenţie şi îndemânare ca soluţiile să nu pătrundă pe plagă
III şi IV - Apoi plaga se dezinfectează cu soluţia Peroxid de hidrogen 3% sau cu altă
soluţie, la indicaţia medicului.
- Se aplică pansament steril, cu unguent, la indicaţia medicului, Actovegin
5%.
- Se ameliorează presiunea asupra plăgii prin diverse metode folosind anexele
patului. Schimbarea posturii conform orarului la fiecare 2 ore.
- În plaga profundă se aplică, la indicaţia medicului, pansament steril
impermeabil, hidrocoloidal – Duoderm.
- Pacientul sau îngrijitorul se include activ în autoîngrijire şi în îngrijirile de
acoperire.

Aplicarea pansamentului cu unguent

Asistenta medicală va învăţa pacientul şi aparţinătorii să respecte toate cerinţele aseptice la
schimbarea pansamentului pe plaga, cauzată de escarele de decubit.
1. Se va recomanda fammiliei să procure, în caz de necesitate, medicamentele, unguentele
prescrise şi materialele pentru pansament, sterile.
2. Se va explica, se va arăta şi se va învăţa treptat pacientul şi familia lui cum să schimbe corect
pansamentul.
11
3. Se va aşeza pacientul într-o postură comodă, în funcţie de locul de formare a escarei.
4. Se vor spăla bine mâinile cu săpun, se vor şterge şi se vor dezinfecta (cu Alcool etilic sau cu
altă soluţie dezinfectantă).
5. Se vor îmbrăca mănuşile, de dorit sterile, de unică folosinţă.
6. Se va scoate atent pansamentul de pe plagă – se desface faşa sau se va tăia cu foarfecele.
7. Dacă pansamentul nu se desprinde, nu se va forţa, pentru a nu traumatiza plaga. Se va turna
soluţie de Peroxid de hidrogen 3% şi se va aştepta să se înmoaie.
8. Se va scoate atent pansamentul şi se va arunca la deşeuri, în pungi speciale.
9. Se va examina plaga, se va observa aspectul ei, granulaţia, secreţiile, dimensiunile, mirosul.
10. Se va efectua toaleta plăgii:
- Cu comprese sterile de tifon, fixate pe o pensă se vor înlătura din plagă secreţiile.
- Aceste tampoane se vor incinera apoi sau se vor dizinfecta.
- Pe plagă se toarnă atent soluţia de Peroxid de hidrogen 3% sau soluţia de Etacridină.
- Se va tampona cu comprese sterile de tifon.
- Marginile plăgii se vor curăţa şi se vor usca cu mai multe comprese/tampoane sterile de
tifon, uscate.
- Pielea din jurul plăgii se va dezinfecta cu Alcool etilic 70% sau cu tinctură de Iod 1% prin
badjionare.
- Pe o compresă sterilă se va aplica unguentul sau antibioticul indicat de medic.
Dimensiunile depind de suprfaţa plăgii.
- Se vor aplica pe plagă această compresă/şerveţel cu unguent.
- Se va fixa apoi cu o faşă de tifon prin bandaj sau se mai aplică deasupra câteva comprese
sterile şi se fixează cu emplastru.
- Se vor spăla instrumentele folosite şi se vor dezinfecta.
- Se vor spăla mâinile. Mănuşile se vor arunca la deşeuri în pungi speciale.
- Pansamentul steril cu unguent se va aplica pentru 24 de ore sau la indicaţia medicului.

Alimentaţia şi hidratarea pacientului cu escare de decubit

Alimentaţia calorică şi raţională

Asistenta medicală, împreună cu echipa de îngrijire, vor sugera pacientului un regim raţional de
alimentaţie:
1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi în minerale – legume, fructe, la doleanţă, de 3-4
ori per zi.
2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vârstnici.
3. Se va reduce cantitatea de glucide şi de lipide, mai ales lipidele animale.
4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul de: brânză de vaci, peşte, fasole, carne
slabă, ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi – 120 g/zi.
5. Să se consume zilnic cereale: fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,
bostan.
6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi.
7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite.
8. Alimentaţia 4-5 ori per zi, porţii mici.
9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trataţi sau proteza denatară adecvată.
10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau la cei cu diabet
zaharat.
11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vârstnici.
12. Se va ţine cont de starea generală a pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă,
pasivă, perorală sau parenterală.
13. Se sugerează consumul de alimente semilichide.

12
14. Să se asigure necesarul de calorii, conform nevoilor organismului pacientului.

Hidratarea pacientului cu escare

Asistenta medicală va respecta indicaţiile medicului din echipa de îngrijire referitoare la
cantitatea de lichide necesare în 24 de ore.
1. Se va ţine cont de prezenţa edemelor şi de volumul lor.
2. Se va ţine cont de diureza totală.
3. Asistenta va cunoaşte patologia principală, cauzele care au favorizat formarea escarelor.
4. Se va respecta metoda de hidratare, calea orală, perorală prin sondă sau perfuzie.
5. Pacienţii vârstnici se deshidratează foarte uşor, iar senzaţia de sete se reduce, de aceea se va
hidrata pacientul cu cantitatea de lichide indicată.
6. Se recomandă ceaiul de plante, sucurile naturale.
7. Cantitatea de lichide în 24 de ore poate fi de 1-1,5 litri, dar se va ţine cont de particularităţile
individuale de eliminare.

13
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu escare
Pacientul cu escare are nevoie de ingrijiri corecte şi permanente. Aceste ingrijiri in cele mai
frecvente cazuri pot fi realizate şi de către membrii familiei sau de către aparţinători, deoarece
pacientul prezintă dependenţa majoră. Cu cat dependenţa pacientului este mai mare, cu atat mai
mult are nevoie de ingrijirile paliative. Pacientul cu escare, care este spitalizat in instituţie
medicală de ingrijiri paliative sau se află la domiciliu, are nevoie de ingrijiri medicale specializate
şi de ingrijiri de acoperire, adică acordate de aparţinător, membru de familie.
Ghidul conţine următoarele compartimente:
1.1 Măsurile de prevenire a escarelor
1.2 Alimentaţia şi hidratarea pacientului
1.3 Aplicarea rulourilor / inelelor
1.4 Schimbarea posturii pacientului. Mobilizarea
1.5 Aplicarea pansamentului cu unguent
1.6 Prelucrarea plăgii in escare
1.1. Prevenirea escarelor (vezi caseta 2)
1.2. Alimentaţia şi hidratarea (vezi caseta 9)
1.3. Aplicarea inelelor sau a rulourilor
Scopul: Pentru a proteja plaga
Pentru a diminua presiunea asupra plăgii
 Asistenta medicală va pune la dispoziţie echipamentul necesar sau va confecţiona inele şi
rulouri din vată şi din tifon.
 Dimensiunile lor sunt variate, in funcţie de locul unde s-a format escara.
 Se aplică rulourile sau inelele la cot, umăr, genunchi, călcaie.
 Se va aplica atent, in aşa mod incat plaga de escară să se afle in golul ruloului şi astfel
se evită comprimarea şi traumatizarea plăgii, ceea ce facilitează insănătoşirea, granulaţia
plăgii.
1.4. Schimbarea posturii, mobilizarea
Schimbarea de poziţie a pacientului poate fi activă şi pasivă.
Schimbarea activă. Este efectuată de către pacient de sinestătător.
 Asistenta medicală, impreună cu pacientul, va elabora un orar de schimbare a posturii in
funcţie de locul unde s-a format escara şi de starea fizică a pacientului.
 Pacientul trebuie să inţeleagă importanţa schimbărilor de poziţie a corpului pentru
ameliorarea circulaţiei sangvine şi pentru estomparea evoluţiei escarelor.
 Se va elabora un orar care să permită schimbarea posturii, o dată la 2 ore, ziua, şi o dată
la 4 ore noaptea.

Model:
• 08.00 – decubit dorsal
• 10.00 – decubit lateral stâng
• 12.00 – decubit lateral drept
• 14.00 – decubit dorsal
• 16.00 – decubit lateral stâng
• 18.00 – decubit lateral drept
• 20.00 – decubit dorsal
• 24.00 – decubit lateral stâng
• 04.00 – decubit lateral drept
• 08.00 – decubit dorsal
La pacienţii gravi, imobilizaţi se recomandă mai frecvent schimbarea posturii.
Schimbarea pasivă. Este efectuată cu ajutorul asistentei medicale sau al aparţinătorului.
Este indicată:
 La pacienţii adinamici
 Inconştienţi
  Cu paralizii
 Imobilizaţi
 Cu aparate ghipsate
Întoarcerea din decubit dorsal in decubit lateral:
 Asistenta sau aparţinătorul se află la marginea patului spre care va fi întors pacientul.
 Se îndoaie braţul pacientului de la mana opusă peste toracele lui.
 Apoi se aşează piciorul din partea opusă peste celălalt.
 Asistenta sau aparţinătorul se află cu faţa in dreptul toracelui pacientului cu un picior mai
aproape de pat şi flexat uşor la genunchi.
 Apoi se apleacă şi prinde cu mana umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mană prinde şoldul
pacientului.
 Asistenta sau aparţinătorul trece greutatea corpului său dinspre piciorul care se află mai
aproape de pat spre piciorul aflat mai in spate.
 În aşa fel îşi flectează bine ambii genunchi şi întoarce pacientul spre ea, pe o parte
 Ca pacientul să-şi menţină această postură, se va fixa la spatele lui o pătură făcută sul (rulată)
sau pernuţe.
Readucerea posturii in decubit dorsal: Este de dorit să fie efectuată de către 2 persoane. Ambele
persoane stau la spatele pacientului, pe aceeaşi parte, persoana care este aproape de capul pacientului il
prinde sub axilă şi ii sprijină capul de antebraţ, cealaltă persoană introduce o mană sub bazinul
pacientului cu mainile libere, ambele persoane intorc pacientul cu faţa in sus, in decubit dorsal.
Ridicarea pacientului din decubit dorsal in poziţie şezandă: (se pot folosi mai multe metode): Ridicarea
in poziţie şezindă a pacientului in stare gravă se va efectua de către 2 persoane – o persoană se aşează
de o parte a pacientului, iar cealaltă persoană – de partea cealaltă. Ele incrucişează antebraţele sale de
la o mană sub regiunea dorsală a pacientului cu palmele pe omoplaţii pacienului cu cealaltă mană
prind pacientul sub regiunea axilară, apoi concomitent ridică pacientul in poziţie şezandă.
Mobilizarea – este mişcarea pacientului, pentru a preveni complicaţiile cauzate de imobilizare.
Scopul:
 De a spori tonusul muscular
 De a menţine mobilitatea articulaţiilor
 De a stimula metabolismul
 De a favoriza eliminările fiziologice
 Stimularea circulaţiei sangvine
 Profilaxia pneumoniei, trombozei
 Profilaxia escarelor
 Profilaxia contracturilor
Se vor respecta următoarele principii:

1. Mobilizarea se face în funcţie de:

 Natura bolii
 Starea generală
 Reactivitatea pacientului
 Se fac exerciţiile înainte de masă
 Se îmbină exerciţiile de mişcare cu cele de respiraţie
 Se includ şi exerciţiile de relaxare
2. Mobilizarea include exerciţii de mişcare, ridicare din pat, mers; aşezare
3. Mobilizarea face parte din terapia prescrisă de medic
4. Se face treptat, progresiv crescînd gama de mişcări active sau pasive – mişcarea capului, degetelor,
mâinilor, picioarelor, coloanei vertebrale
5. Toate exerciţiile de mobilizare sunt de competenţa specialistului chinetoterapeut, membru al echipei
de îngrijire
Anexa 2. Recomandările pentru implementare in conduita pacienţilor cu escare
2.1. Respectarea orarului de mobilizare
• 8.00 – decubit dorsal
• 10.00 – decubit lateral stang
• 12.00 – decubit lateral drept
• 14.00 – decubit dorsal
• 16.00 – decubit lateral stang
• 18.00 – decubit lateral drept
• 20.00 – decubit dorsal
• 24.00 – decubit lateral stang
• 4.00 – decubit lateral drept
• 8.00 – decubit dorsal
Toate aceste ingrijiri vor fi efectuate la inceput de către asistenta medicală, care apoi va invăţa
membrii familiei, aparţinărtorul să efectueze corect mobilizarea. Dacă starea pacientului permite
implicarea sa in schimbarea posturii, mobilizare, alimentaţie şi hidratare sau in o altă ingrijire, atunci
se va acorda pacienţilor, in special, asistenţa educativă a pacientului.
2.2 Acordarea de asistenţă educativă a pacientului şi a familiei
Pacientul cu escare de decubit şi/sau familia/aparţinătorul va invăţa:
 Să respecte orarul mobilizării
 Să se alimenteze şi să se hidrateze conform indicaţiilor
 Să protejeze escara de infecţie şi de leziuni
 Să menţină pielea curată şi uscată
 Să menţină mediul ambiant curat şi aerisit
 Să respecte regulile de asepsie la prelucrarea plăgii şi la schimbarea pansamentului
 Să cunoască primele manifestări ale escarelor de decubit nou apărute
 Să fie capabil să-şi exprime senzaţiile de durere locală şi acuzele referitoare la sănătate
Dacă pacientul este în stare gravă sau este inconştient, toate acestea va invăţa şi va efectua ingrijitorul
sau aparţinătorul
2.3. Evaluarea rezultatelor de îngrijrie şi de autoîngrijire
Se va evalua nivelul de calitate a îngrijirilor şi tratamentul escarelor.
 Zilnic se va examina escara in timpul schimbării pansamentului.
 Se va observa modificările, in ceea ce priveşte aspectul, mărimea, secreţiile, granulaţia.
 Se va verifica respectarea de către pacient şi de către aparţinători a regimului alimentar şi de
hidratare.
 Se va evalua deprinderea corectă de a prelucra plaga şi de a schimba pansamentul.
 Se va totaliza calitatea efectuării măsurilor de prevenire a altor escare.
 Se indică respectarea igienei mediului, a incăperii in care se află pacientul – curăţenia umedă,
luminozitatea, temperatura, poluarea.
 Accent se va pune pe comunicarea cu pacientul, pe incurajarea lui.Se va evalua gradul de
dependenţă a pacientului şi calitatea satisfacerii nevoilor fundamentale, respectarea standardelor
de ingrijire şi a prescripţiilor medicale.
 Zilnic se va examina pielea in locurile posibile de formare a escarelor, pentru a observa escara
in stadiul incipient.
 Sistem de evaluare a riscului

Nota Starea Starea Stare Capacitatea Incontinenţa Starea

generală nutriţională psihică de cutanată
mobilizare
0 Bună fără Bună aport Bună – participă Independent – Independent Bună
patologie cu alimentar şi de la activităţi merge singur
risc lichide suficient cotidiene şi îşi (cârje, cărucior)
acceptă boala - se ridică
singur
- se poate mişca
în pat
1 Mijlocie Limitată Mijlocie Semidependent Incontinenţă Deshidratare
- patologie - aport de - deprimat fără - are nevoie de periodică cutanată
cu risc calorii, motiv ajutor pentru - mai puţin de o - piele
crescut proteine şi - are nevoie de mers şi dată de pe zi îmbătrânită
- caşexie lichide limitat stimulare activităţi
- obezitate 1 l/24 h pentru cotidiene
activităţi
cotidiene
2 Proastă Proastă Proastă Dependent Incontinenţă Piele cu eritem
- fie pato- - aport - confuz sau - mobilizare din urinară
logie alimentar agitat (trebuie pat în fotoliu
neurolo- insuficient supravegheat cu sau fără
gică, cu (prost permanet ajutor
pierdere compensat) pentru - nu poate sta
de - alimentaţie activităţi decât în pat
sensibili- parenterală cotidiene) sau în fotoliu
tate
- sau
asociere
de
patologii
cu risc
3 F. Proastă F. Proastă F. Proastă Imobilizat Incontinenţa de Durere în
- fie - nu se hrăneşte - semiconştient - nu părăseşte urină şi fecale regiunea
patologie - alimentaţie - comă patul mai mult expusă
neurologică, parenterală - stare latergică de o oră pe zi
cu pierdere paliativă - stă nemişcat
de
sensibilitate
şi
motricitate
- fie stadiu
terminal
Risc - Moderat de la 6 la 8
- Mare de la 9 la 12
F. Mare de la 13 la 18