F-375

DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatul(a) ......................................................................................................cu
domiciliul în …………………………………………………………………………………..,
str……………………………………….., nr. ......., bl……., sc. … ap. .., jud………………… tel.
............................................., e-mail………………………………..., reprezentant(ă) al
…………................................................................................................................................ cu
domiciliul(sediul) în localitatea ………………………………………......................., str.
...................................................., nr. ......, bl. ......, sc. ........, ap. ........, tel: …………………...,
fax.: ………………………, solicit trasarea reţelelor de utilităţi edilitare de alimentare cu
apă şi de canalizare şi eliberarea avizului edilitar pentru obiectivul/execuţia lucrării
……...............................................................................………………………………………..de la
adresa: localitatea ..................................................., str. ...................................................,
nr. ......, bl. ......., sc. ....., ap. ......, jud. …………………………….. .
Anexez:
-Fişă tehnică conform anexei nr. 5 - 2 ex. în original;
-Certificat de urbanism - 1 ex. în copie;
-Carte de identitate/Buletin de identitate - 1 ex. în copie;
-Certificat de înregistrare (numai pentru persoane juridice) - 1 ex. în copie;
-Plan de încadrare în zonă la sc. ……… întocmit de …………………- 4 ex. în original;
-Plan de situaţie sc. ………... întocmit de ….…………………………- 4 ex. în original.
Menţionez că planurile de situaţie şi de încadrare în zonă anexate corespund cu realitatea
din teren şi îmi asum responsabilitatea pentru corectitudinea acestora.
Am achitat tariful de emitere a avizului edilitar în sumă de ................... lei la casieria
ACET S.A. Gura Humorului, cu chitanţa nr.............................................,
factura fiscală nr.................................. din ………..

Data, Semnătura,
.............................. …………………………