……………………………………….

( SOC. COMERCIALA, PF, AF.)

……………………………………….
……………………………………….
………………………………………. A.P.M. ALBA
……………………………………….
(adresa, nr. tel., fax, e-mail) Nr. ……../…………2011

……………………………………….
(nr. inregistrare/data)

CATRE
AGENTIA PENTRU PROTECTIA MEDIULUI ALBA

Cerere pentru eliberarea

- Autorizatiei de mediu
- Revizuire

Subsemnatul in calitate de
(Director, administrator, inputernicit,
A.F., P.F.,), solicit eliberarea Autorizatiei de mediu, in conformitate cu art. 12 si art. 94 lit a
din OUG nr. 195/2005, privind protectia mediului si a Legii nr. 265/2006 care aproba OUG nr.
195/2005 si declar pe propria raspundere urmatoarele:

Societatea desfasoara urmatoarele activitati/cod CAEN:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

- activitatea/activitatile se desfasoara la sediul social/secundar situat in

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

- persoana legal inputernicita in relatia cu APM Alba (nume, prenume, telefon, fax,
e-mail).
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Anexam la prezenta cerere urmatoarele documente:

‫ ڤ‬Fisa de prezentare si declaratia

si urmatoarele documente doveditoare in sustinerea fisei de prezentare si declaratia:

‫ ڤ‬Certificat de inregistrare/certificat constatator (dupa caz);

‫ ڤ‬Acte doveditoare ale dreptului de folosinta/proprietate a amplasamentului;

‫ ڤ‬Plan de situatie;

‫ ڤ‬Plan de incadrare in zona;

Acte doveditoare ale serviciilor privind asigurarea utilitatilor:

‫ڤ‬ alimentare cu apa,

‫ڤ‬ canalizare,
‫ڤ‬ salubritate,
‫ڤ‬ contracte pentru servicii specifice.

‫ ڤ‬Dovada platii tarifului de autorizare;

‫ ڤ‬Dovada ca s-a facut publica solicitarea;

‫ ڤ‬Proces verbal de constatare pentru verificarea respectarii tuturor conditiilor impuse prin
Acordul de mediu nr. ……………………………………..(dupa caz).

‫ ڤ‬Nota privind stadiul de realizare a Programului de conformare existent (dupa caz).

‫ ڤ‬Autorizatia de mediu existenta in cazul solicitarii revizuirii Autorizatiei de mediu.

…………………………………………………………………………………………………...

Procedura pentru obtinerea Autorizatiei de Mediu nu se supune OUG nr. 27/2003

privind procedura aprobarii tacite, cu modificarile si completarile ulterioare, termenul de
emitere a actului de reglementare solicitat fiind cel prevazut prin Ordinul MMDD nr.
1798/2007 pentru aprobarea Procedurii de emitere a autorizatiei de mediu.

Data: Semnatura: