13 .

Tratamentul HTA la tineri, HTA secundare - grupe de medicamente,

denumiri comerciale, contraindicatii

HTA la copii si adolescent: boala e absenta sub 6 ani, f rara sub 9 ani. Predispozitie
o au copiii obezi, cu istoric familial de HTA. Frecventa HTA secundata e de 90%
cu complicatii si evolutii devere, deci : se fac determinari sistemice ale TA in
scoala, urmarirea celor cu TAD peste 90%, prevenirea obezitatii. Tratament:
Betablocant, IECA

HTA secundara:caracterizata prin-

- debut la varste tinere – 30 ani cu antecedente patologice semnificative de DZ,
afectiuni renale, colici, crize HTA repetate.
- crize de cefalee, crampe abdominal, constrictive toracica, palpitatii, anxietate,
paloare, transpiratii(feocromocitom)
- astenit muscular asociata cu mialgii, parestezii, paralizii intermitente(sdr. Conn)
- lipsa pulsului la A Femurala (coarcatie de aorta)
- sufluri paraombilicale si lombar ( stenoza A Renale)
- asociere cu hipertricoza, vergeturi, obezitate( Cushing).
- rinichi mare, palpabil(hidronefroza, R Polichistic).
HTA sec necesita tratament etiologic – singurul care poate influenta evolutia ei –
asociat cu tratament medicamentos hipotensor.
+ ECN pagina 56 tot !!!!

14. Tratamentul HTA in functie de stadializare

Stadiul I – lipsa modificarilor obiective: EKG normal, profil cord normal, FO:
poate fi present semnul Sallus - Gunn +/-
Stadiul II – se caracterizeaza prin prezenta atingerii organelor tinta :HVS – clinic,
EKG, Rx thoracic(ICT > 0.5), Examenul FO: Sallus- Gunn ++
Stadiul III – stadiul in care pacientul prezinta simptome si semen de atingere
visceral a organelor tinta:
-insuficienta ventriculara stanga cu HVS
- hemoragii cerebrale.
- FO ca la stadiul II asociat cu hemoragii si exsudate;
- EKG – modificari ischemice
- Creatinemie crescuta
- Ale complicatii ale HTA: tromboza arterelor central a retinei, anevrim de aorta;
- Insuf renala cr
- crize de AP
- IMA
Stadiul IV: e reprezentat de HTA maligna(sau accelerate):
- Cu necroza arterial fibrinoida renala care determina ischemie renala si
insuficienta renala progresiva uremie;
- HTA diastolica > 130 mmHG
- FO: exsudate, hemoragii si edem papilar, cecitate
- Stare generala alterata.

Evolutia este rapida spre IC, hemoragie cerebral si IR ireversibila in timp scurt.

Tratament:
-igieno-dietetic: - restrictie de sare: 3 g sare/zi
- regim alimentar hipocaloric
- diminuare consumului de alcool si cafea, alte excitante
- activitate fizica regular
- farmacologic:
Monoterapie sau biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament;
Cele 5 clase sunt: diureticele, betablocantele, IECA, inhibitorii de CA, ARA II.
Principii generale ale strategiei medicamentoase:
- Anticalcicele si IECA nu au efecte secundare metabolice
- Beta blocantele si diureticele sunt preferate, dar pot da tulburari ale
metabolismului glucidic si lipidic;
- IECA scade rezistenta la insulin, effect protectr endothelial si influenteaza
benefic HVS;
- Asocieri eficiente: -
 diuretice + IECa
 Diuretice + beta blocant
 Diuretice + alfa blocant
 Beta blocant + anticalcice

15. Criza hipertensiva – clinica si tratament

Definita ca cresterea valorilor tensionale cu Tad>140-150 mmHg.
Gravitatea crizei este determinate de 4 factori:
- Nivelul TA sistolo/diastolice;
- Viteza cresterii valorilor TA
- Gradul HTA
- Durata cresterii TA in criza
Se impune tratament rapid, parenteral pentru a scadea Tad la 90 mmHg(nu
mai jos), pt a nu scadea prea mult debitul cerebral (scaderea cu 2 mmHg a
Tad scade debitul cerebral cu 30%, ceea ce duce la ischemie cerebral si
accidente ischemice).
Strategia in urgent: TRIADA : Furosemid 40-80 mg iv.
Papeverina 40 mg iv/im
Nifedipina 10-20 mg sublingual

Parenteral se pot utiliza:

-Nitriglicerina 5 mg/250 ml glucoza 5 % iv
-Diazoxid – 300 mg iv
- Nitriprusiat de Na – 3 micrograme/Kgc/min
-Verapamil 5 mg iv
-Diazepam 10-20 mg iv sau Fenobarbital 10-20 mg iv
-Clonidina 0.150-0.300 mg iv.

16. Complicatiile “ acute” ale HTA

1. Complicatii ce vizeaza organe tinta:
 Cordul :
- IVS pana la EPA
- Insuficienta coronariana acuta: AP, IM, tulburari de ritm si d e conducere si
moarte subita.
 Creier:
- Hemoragie cerebral:inundare ventriculara, hemoragie subarahnoidina cu
hemiplegie, hemipareze;
- Atacuri ischemice tranzitorii;
- Encefalopatia hipertensiva – edem cerebral si HIC
 Artere:
- Anverism disecant de aorta, alte rupture vasculare:epistaxis, melena,
hematemeza, rectoragii, metroragii
- Nefroangioscleroza malinga: creatinemie . 1.4 mg%, Cl Creatinina , 80
ml/min, densitate <1020, albuminurie, hematurie;
 Alte complicatii: - criza de eclampsie grvidica
- Criza HTA din feocromocitom
- Criza hipertensiva dupa oprirea drusca a medicatiei antihypertensive

2. HTA maligna : retinopatie stadiul 4 – tulburari de vedere-cecitate,

anxietate, tulburari renale(oligurie, retentive azotata), EPA, anemie
hemolitica, encefalopatie hipertensiva.
3. Encefalopatia hipertensiva: cefalee severa, tulburari de constienta, semen
neurolgice: nistagmus, Babinski, reflexe asimetrice, pareze, care pot duce la
coma si convulsii. Tulburari digestive prin iritatie cerebral – varsaturi
4. Criza hipertensiva (sub 16)
17. Diagnosticul si tratamentul HTA maligne
= retinopatie stadiul 4 – tulburari de vedere-cecitate, anxietate, tulburari
renale(oligurie, retentive azotata), EPA, anemie hemolitica, encefalopatie
hipertensiva.

HTA maligna = criza acuta de hipertensiune > 180/110 mmHG insotita de

suferinta visceral si retinopatie hipertensiva severa.

Evaluarea pacientului:
- Anomalii la ex neurologic, cardiologic, vascular, angor, dispnee, stare de
hidratare.
- Identificarea unei cause favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv,
toxice, excitante, tratament prohipertensiv, eliminarea factorilor agravanti:
febra, durere acuta;
- Identificarea unei cause de HTa secundara;
- Fund de ochi in urgent;
- Bilant sanguine: ionograma sangvina, hemoleucograma, enzyme cardiac,
bilant hepatic, EKG, RX pulmonara.

Tratament:
- Spitalizare daca HTa e maligna
- Monitorizarea tensiunii
- Regim desodat, repaus la pat, hidratare abundenta cu ecxeptia insuficientei
cardiac latent sau patente
- Admin inhibitor de Ca iv : Nicardipina 5-10 mg/ora
- Derivati nitrati, alfablocante
- Evitarea diureticelor, cu exceptia EPA, pacientii dezvoltand adesea
hipovolemie;
- Tratamentul complicatiilor si monitorizare.

18. Efecte secundare ale grupurilor de medicamente antihipertensive

IECA:
-scad RFG, nu se recomanda la o creatininta de peste 2 mg/ml
- hipotensiune arterial/sincopa de prima doza
- creste creatinina
- hiperpotasemie
- reactii alergice
- alterarea gustului
- leucopenia: captopril
- cefalle, greata, diaree
- tuse: se poate mentine pana la 3 saptamani dupa abandonarea tratamentului, poate
aparea precoce si impune uneori abandonarea tratamentului.

Diureticele:
- hipoNa. K. Cl, Mg
- Alcaloza metabolic
- Hiperuricemie
- Hipercalcemie
- Hiperglicemie
- Hipercolesterolemie
- Hipertrigliceridemie
- Insuficienta renala prin hipovolemie
- Hipotensiune arterial
- Surditate – furosemid
- Hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona
Beta blocante:
- Agravarea insuficientei cardiac
- Bradicardie, blocuri sinoatriale, atrioventriculare
- Bronhospasm
- Fatigabilitate, depresie, impotent, halucinatii, insomnia
- Interfera cu activitatea fizica a persoanei(atlfeti!)
- Arteriospasm
- Creste riscul de a rezvolta DZ (exc: carvedilolul, nebivololul)
- Rebound la intrerupere brusca a tratamentului.
Blocanti de Ca:
- Edeme
- Ras cutanat
- Palpitatii, tahicardie :Nifedipina
- Bradicardie, Bloc AV
- Precipitarea IC

19. Indicatiile si contraindicatiile coronarografiei

Indicatii:
- Ap cu simptome severe (cl III,IV), AP instabila, refractara la tratament
- Pacienti cu dureri repetate de AP la care explorarile nu au furnizat date plus
factori de risc asociati.
 - AP precoce/tardiva post IM, refractara la tratament, mai ales: pacineti
valvulari > 50 ani, cu sau fara angina, suprevietuitori ai unei opripi cardiac
appreciate a fi de natura ischemica, bolnavi cu IVS ce pot beneficia de
revasculariza.

Contraindicatii: relative
- alergia la mediul de contrast
- hipertensiunea arteriala necontrolata medicamentos
- probleme de coagulare ale singelui
- insuficienta sau disfunctia renala
- anemia severa
- dezechilibre electrolitice, febra
- infectie sistemica activa
- aritmii necontrolate
- insuficienta cardiaca decompensata
- atac cerebral ischemic tranzitor.
Nu exista contraindicatii absolute.

20. Indicatiile si contraindicatiile defibrilarii

Indicatii:
- Fibrilatie atriala cu deteriorare hemodinamica
- FA pe cord normal
- FA asociat cu stenoza mitrala, WPW
- Fa cu ritm ventricular necontrolabil

Contraindicatii:
- FA cu tromb intraatrial (AS)
- FA mai veche de 1 an
- Fa cu dilatatie masiva a atriului si ventriculului stg
- Fa asociat cu BAV
- Fa asociat cu boala binodala

21. Cum tratam o aritmie? Diferentierea tipurilor de aritmie si a tipurilor de

medicamente antiaritmice

Clasificarea aritmiilor:
1. Prin turburari in formarea sinusala a impulsului: tahicardine sinusala,
bradicardie sinuala, aritmie sinuala, wanderind pacemaker;
2. Prin formare ectopica a raspunsului, cu sau fara tulburari de conducere:
 a. Supraventriculare: extrasistola atriala si jonctionala, TPSV, tahicardie
atriala neparoxistica, FA, Flutter, scapari jonctionale, ritmuri jonctionale
passive, tahicardie jonctionala neparoxistica, disociatie A-V.
b. Ventriculare: extrasistole ventricualre, tahicardie ventriculara, flutter, FV,
torsada varfurilor, scapari ventriculare, ritm idioventricular.
Tipuri de medicamente antiaritmice:
Clasa I: anestezice si tabilizante de membrane ce blocheaza canalele rapide de NA
Clasa II: simpaticolitice (beta-blocante) ce actioneaza pe R Beta 1 eventual si 2;
Clasa III: droguri ce prelungesc PA blocand canalele repolarizante de K
Clasa IV: blocante de Ca ce include canalele lente de Ca(Verapamil)

Clasa I: Ia – deprima faza 0, prelungesc depolarizarea: Chinidina, Disopiramida,

Procainamida
Ib: nu deprima faza 0 decat in fibrele miocardice, scurteaza repolarizarea:
Lidocaina, Mexiletin, Tocainid, Fenitoin
Ic: deprima marcat faza 0 : Propafenona Encainid, Flecainid
ClasaII: simpaticolitice blocante de recepoti beta 1,2
Clasa III: Amiodarona, Sotalol, Bretilium
Clasa IV: Diltiazem, Verapamil

22. Efecte adverse ale drogurilor antiaritmice

Drogurile antiaritmice sunt utilizate in contextual unor conditii favorizante pentru

aparitia efectelor secundare:
- Varsta inaintata cu alterarea contractilitarii miocardului, deoarece toate
antiaritmicele sunt inotrop negative (amiodarona are cel mai scazut effect
inotrop negative, chinidina are cel mai amplu effect inotrop negative).
- Prezenta bolii nodulului sinusal si al tulburarilor de conducere
atrioventriculare si intraventriculare, T este frecvent rezervat deoarece
antiaritmicele au effect deprimant asupra automatismului NAV si conducerii
impulsurilor miocardice;
- Staza hepatica care apare in toate afectiunile cardiac, datorita gradului de IC
determina alterarea functiei hepatice. Debitul renal e redus datorita scaderii
debitulu cardiac, ceea ce determina o alterare a functiei renale.
- Toate drogurile antiaritmice au si effect proaritmic, effect care se manifesta
in conditiile unui miocard organic compromise.

Efecte adverse:

- Cardiac: inotropism negative: beta blocante, chinidina, disopiramida;

 Deprimare automatism nodul sinusal
Scaderea conducerii atriov si intraventriculare ceea ce duce la
tulburari de conducere: chinidina, betablocantele, anticalcicele,
disopiramida.
- Extracardiace:
digestive: efect vagolitic, greturi, varsaturi, dureri abdominal, uscaciunea
gurii, retentive urinara, constipatie care apare la digialice si chinidina.
Bronhospasm la betablocante la bronsici
Hipoglicemie la betablocante
Disfunctie tiroidina, fribroza pulmonara, la amiodarona
Disfunctii hepatice la amiodarona

Chinidina: greata, varsaturi, diaree,reactii cardiovasculare (aritmii, tulburari de

conducere, hipotensiunea arteriala, scaderea fortei de contractie si chiar moarte
subita). Uneori scade frecventa cardiaca. Tratamentul reactiilor adverse consta in
suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz perfuzii cu norepinefrina,
izoproterenol sau angiotensina.

Procainamida: ca reactii adverse se semnaleaza: rareori intoleranta, uneori tulburari

gastrointestinale, febra, frisoane, artralgii, eruptii cutanate, uneori lupusul
eritematos, care dispar la suprimarea drogului.

Lidocaina (Xilina) actioneaza prompt, are durata scurta de actiune si este eficace in
tulburarile de ritm ventriculare. Reactiile adverse sunt minime, iar contraindicatiile
reduse (convulsii, bloc total).

Propanolol: Ca reactii adverse pot aparea: hipotensiunea arteriala, bronhospasm,

greata, varsaturi, diaree si uneori decompensari cardiace.

Verapamil: Ca reactii adverse se citeaza: bradicardie, hipotensiune arteriala, uneori

decompensare cardiaca pe un miocard deteriorat.

Amiodarona: poate produce bradicardii severe.

23. Tratamentul extrasistolelor (tipuri)

- Extrasistolele atriale: Majoritatea EA sunt asimptomatice şi nu necesită tratament

Atunci când EA produc palpitaţii sau declanşează tahicardii paroxistice
supraventriculare (vezi mai jos), este utilă aplicarea unui tatament. Este necesară
identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi cum ar fi alcoolul, fumatul,
 stimulantele adrenergice şi, în absenţa lor, se recomandă o uşoară sedare sau
chiar utilizarea unui beta-blocant.

Daca extrasistolele atriale sunt generate de o afectiune preexistenta,

tratamentul va cuprinde:
- identificarea si tratarea bolii de baza;
- se pot administra beta-blocante selective: Propanolol 40 mg/tb in doza de
20 pana la 240 mg/zi. Atentie la efectul inotrop negative.
- antiaritmicele ( chinidina, propafenona, amiodarona) sunt si ele
recomandate.

- Extrasistole jonctionale: Se consideră că locul de origine al acestora este

fasciculul His, deoarece nodul AV normal in vivo nu posedă automatism. EJ
sunt mai puţin frecvente decât EA sau EV şi se asociază mai frecvent cu diverse
boli cardiace sau cu intoxicaţia digitalică. EJ pot fi conduse atât anterograd la
ventriculi, cât şi retrograd la atrii sau, rareori, nu pot fi conduse în nici o
direcţie. EJ se recunosc pe ECG ca nişte complexe QRS normale neprecedate de
o undă P. Atunci când sunt simptomatice, EJ vor fi tratate la fel ca EA.

- Extrasistole ventriculare: sunt unele dintre cele mai frecvente tulburări de ritm şi
pot surveni la subiecţii cu sau fără o boală cardiacă. EV pot fi izolate, dar
poate să apară bige-minism, atunci când fiecare bătaie sinusală e urmată de o
EV, trigeminism, atunci când două bătăi sinusale sunt urmate de o EV,
quadrigeminism etc. Două EV consecutive se numesc cuplate sau pereche, iar
trei sau mai multe EV consecutive definesc o tahicardie ventriculară, dacă
frecvenţa acesteia este mai mare de 100 bătăi pe minut. EV pot avea aceeaşi
morfologie (monomorfe sau uniforme) sau morfologii diferite (polimorfe sau
multiforme).
In lipsa unei afecţiuni cardiace, EV izolate, asimptomatice, nu necesită
tratament, indiferent de frecvenţa şi configuraţia lor. Atunci când devin
simptomatice, este necesară administrarea unui sedativ care combate
anxietatea pacientului, iar dacă această măsură este ineficientă, se recomandă
administrarea unui agent antiaritmic. Beta-blocantele pot fi utile în
tratamentul EV care survin în principal în timpul zilei.

Au ca medicatie de electie xilina mai ales in urgente(cateterisme, IMA,

miocardite ac, intoxicatie cu digitalice. Se poate folosi si amiodarona,
disopiramida sau inhibitori ai canalelor de Ca.
24. Fibrilatia atriala cronica- diagnostic si tratament de ambulator
FAC apare in: afectiuni cardiace, cardiopatie ischemica cr dureroasa/nedureroasa,
cardiopatie hipertensiva, miocardite, pericardite, miocardiopatii, boala nodulului
sinusal, sindrom WPW.
Clinic: ritm regulat cu deficit de puls in periferie, zgomotele cardiace nu sunt
echidistante, zgomotul I este cel mai variabil, maxima sistolica variaza.
EKG: lipsa undelor P, aritmie ventriculara complete, cu interval R-R complet
reculate, prezenta undelor “f” de fibrilatie.

Tratament:
- Amiodarona, digoxin, fosfobion remite tulburarea de ritm. Se pot administra
per os amiodarona, betablocante, diltiazem, disopiramida si asocieri.
- Anticoagulant: acenocumarol: trombostop, heparine. Anticoagularea cronica
necesita urmarirea INR ului.