NEONATOLOGIE

SUBIECTE PRACTIC

1. INTUBAȚIA ENDOTRAHEALĂ
 Indicații:
 În sala de naștere:
 reanimarea (resuscitarea) nou-născutului
 aspirația meconiului
 În unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU):
 ventilație asistată în SDR sau apnee
 lavaj bronșic și îndepărtarea secrețiilor abundente
 Căi de acces:
 Orotraheală (de preferat în timpul resuscitării sau în urgențe; poate fi folosită cu
siguranță în ventilația asistată)
 Nazotraheală (preferată în ventilația asistată pe termen lung)
 Echipament:
 Laringoscop: minim două, cu mărimile 0 și 1 (7,5 și 10 cm), cu lamă dreaptă
 Tub endotraheal cu diametrul interior cuprins între 2,0 – 3,5 mm (sau între 10-14 FG, în
unități franceze), corespunzător greutății la naștere astfel:
◦ <1000g = 2,0 sau 2,5 mm
◦ 1000-2000g = 2,5 mm
◦ 2000-3000g = 3,0 mm
◦ >3000g = 3,5 mm
N.B. Tuburile tip Cole, cu îngustare terminală sunt mai ușor de folosit în situații de
urgență, dar tuburile cu pereți drepți sunt mai ușor ded folosit în ventilația pe termen
lung.
 Aspirator și sursă de oxigen
 Forceps Magill pentru intubația nazotraheală
 Suprafață orizontală cu sursă de căldură radiantă.
 Metodă (secvențe sau timpi):
 Verificați echipamentul. Asigurați-vă că laringoscopul are baterie și ecul electric este
înșurubat bine.
 Înaintea nașterii alegeți un tub cu mărime potrivită, conform cu vârsta gestațională
 Folosiți o lamă dreaptă, cu mărimea de 1 (10cm) penru nou-născutul la termen și 0
(7,5cm) penru nou-născutul prematur.
 Țineți laringoscopul cu mâna stângă (chiar dacă sunteți stângaci) și folosiți degetul al
patrulea, al cincilea sau încheietura mâinii pentru a echilibra (stabiliza) capul nou-
născutului. (Fig 1.)
 Înaintați lama laringoscopului pe marginea gurii, pe partea mâinii repte, deviind limba
spre partea stângă. Urmăriți tot timpul, cu mare grijă vârful lamei laringoscopului.
 Țineți sonda de aspirație (conectată la sistemul de aspirație) în mâna dreaptă și dirijați
vârful acesteia spre faringe. Dați instrucțiuni clare asistentului dvs. penru aspirație
intermitentă, numai dacă se poate vizualiza suprafața „țintă”. Aspirația poate fi necesară
de mai multe ori, dar trebuie efectuată de cât mai puține ori, pentru a evita stimularea
inutilă a epiglotei și laringelui (manevră apneizantă și vagală).
 Înaintați lama laringoscopului spre valeculă. Ridicați cu grijă laringoscopul în direcția
mânerului, fără a-l roti deoarece puteți leza marginea alveolară superioară; poate fi
necesară depresiunea ușoară a laringelui cu al treilea sau al patrulea deget de la mâna
stângă pentru a vizualiza mai bine glota.
 Introduceți cu grijă tubul endotraheal (cu sau fără mandren), spre marginea gurii, pe
partea mâinii drepte și prin corzile vocale.
 Pentru intubația nazotraheală, impregnați tubul cu gel de xylocaină 0,1%. În timpul
introducerii tubului printr-o nară, poate fi necesară rotația acestuia. Când vârful tubului
ajunge în faringe, ghidați vârful acestuia în trahee cu ajutorul forcepsului Magill.
 Mențineți tubul pe loc în timp ce extrageți, cu grijă, lama laringoscopului din gură. Cu
degetele de la mâna stângă mențineți tubul orotraheal lângă palatul dur, sau tubul
nazotrahea în nară. Cu mâna dreaptă, ținând bine fixat tubul, extrageți mandrenul, apoi
conectați tubul la un balon de resuscitare (conectat la sursă de oxigen).
 Efectuați câteva compresiuni ale balonului, în timp ce ajutorul dvs. ascultă toracele
pentru a deecta sunete respiratorii egale pe ambele hemitorace (ausculația este optimă în
regiunile axilare). Dacă sunetele respiratorii sunt absente sau în descreștere pe partea
stângă, cauza cea mai frecventă este intubația bronhiei principale drepte. În acest caz,
extrageți ușor tubul până când ajutorul dvs. ascultă sunete respiratorii egale pe ambele
hemitorace.
 Pentru a estima distanța de inserție a tubului endotraheal la diverse categorii de nou-
născuți, nicio formulă propusă u este pe deplin satisfăcătoare. În practică, tubul
endotraheal poate fi trecut cu 1-1,5 cm mai jos de corzile vocale, până deasupra carinei;
cea mai sigură atitudine este verificarea radiologică a poziției tublui, după fixarea
acestuia.
 Efectuați rapid un bilanț al corectitudinii intubației endotraheale și poziționării corecte a
tubului:
 mișcări respiratorii simetrice și sincrone cu presiune pozitivă intermitentă (o
bună „complianță” optică)
 la ausculație, sunete respiratorii egale pe ambele hemitorace
 colorația tegumentelor și FC se mențin în limite fiziologice sau se
ameliorează
 monitorizarea prin pulsoximetrie obiectivează cel mai bine acești parametri
 nu se aud zgomote respiratorii în epigastru
  După ce v-ați asigurat de corectitudinea intubației endotraheale și ați fixat tubul,
conectați-l la aparatul de ventilație care a fost setat în prealabil pentru un anumit mod de
ventilație cu presiune pozitivă
Pentru fixarea tubului endotraheal, puteți utiliza următoarea secvență:
 pregătirea benzilor de leucoplast și fixarea lor pe un suport
 acoperirea buzei superioare și obrajilor cu un strat de tinctură de benzoin,
care trebuie lăsat să se usuce
 întinderea și fixarea unei benzi albe de leucoplast, de la o ureche la alta
 prinderea cu două fire a tubului endotraheal la mijlocul benzii de leucoplast
 utilizarea benzii de leucoplast roz (în formă de H) la înfășurarea de jur
împrejur a tubului și fixarea acesteia pe banda de leucoplast alb.
 Preucații:
 După ce treceț de corzile vocale, nu împingeți tubul endotraheal prea tare, deoarece
intrați în bronhia principală dreaptă (risc de colaps al plămânului stâng și hiperinflație a
plămânului drept). Pentru siguranță maximă, verificați readiologic
 Efectuați ventilația cu presiune pozitivă intermitentă, numai cu un sistem prevăzut cu
supapă de siguranță, pentru a evita presiunile prea mari. În mod obișnuit, supapa se
închide la presiuni > 30cmH2O
 Nu utilizați o suprafață înclinată (decliv), sub pretextul că favorizează drenajul lichidului
pulmonar; aceasta face intubația dificilă și poate favoriza alunecarea nou-născutului în
timpul efortului de a intuba.
 Nu întindeți excesiv gâtul nou-născutului, deoarece laringele anterior se fixează într-o
poziție care face mult mai dificilă vizualizarea glotei.

2. PRELEVAREA DE SÂNGE CAPILAR

O monstră de sânge capilar obținută prin înțeparea călcâiului este metoda de sângerare cea mai puțin
traumatizantă a nou-născutului.
 Indicații:
 Măsurarea și monitorizarea echilibrului acido-bazic (ASTRUP)
▪ Teste de laborator de rutină pentru care se pot folosi cantități de sânge ≤ 1ml
▪ Teste screening (fenilcetonurie, hipotiroidie, etc.)
 Sterilizarea călcâiului cu un tampon îmbibat cu alcool, apoi acoperirea acestuia cu un
strat subțire de ceară, parafină sau vaselină (previne răspândirea sângelui pe piele)
 Flexia dorsală ușoară a piciorului nou-născutului pentru a expune proeminența călcâiului
 Înțeparea călcâiului pe partea medială sau laterală, la o adâncime de 1-2mm (cu bisturiu,
sau lanțetă). Evitarea curburii posterioare a călcâiului și a unei înțepături mai adânci de
2mm, reduce semnificativ riscul atingerii oasoase și osteocondritei necrotice.
 Sângele va curge liber și va fi colectat în recipiente potrivite sau pe carduri pentru
screening
 Pentru ASTRUP, sângele se va colecta în tuburi capilare heparinizate care vor fi
analizate imediat.

Suprafețele hașurate indică locurile din care se poate face prelevarea

  Indicații:
 Nu se stoarce sângele și nu se freacă cu recipientul în care se colectează; ambele manere
produc o hemoliză inutilă
 Când sunt necesare înțepături frecvente, se evită folosirea locurilor cu înțepături
anterioare (risc de infecție)
 Valorile capilare ale ph-ului și PCO2 sunt bine corelate cu cele arteriale; în schimb,
valorile PO2 nu sunt bine corelate și trebuie interpretate cu discernământ. O corelare mai
bună a acestor alori se realizează prin încălzirea călcâiului la aproximativ 40°C timp de
5 minute înaintea prelevării (prin învelirea piciorului într-un tifon căptușit, umezit în apă
caldă); astfel, un nivel al PO2 capilar cuprins între 35-50 mmHg, corespunde unei PaO2
cuprins între 50-100 mmHg.
 Prelevarea capilară este contraindicată dacă există edem local sau perfuzie periferică
scăzută.

3. CATETERIZAREA ARTEREI OMBILICALE

 Indicații:
 Analiza frecventă a sângelui arterial pentru măsurarea pH-ului, PaO2 și PCO2 (când este
posibil chiar înregistrarea continuă a PaO2 și SaO2 pe cateter)
 Monitorizarea continuă a presiunii sângelui arterial.
 Echipament:
 Trusa de cateterizare ombilicală
 Bisturiu și lamă
 Catetere ombilicale disponibile (Argyle FG 3,5 sau 5, respectiv pentru nou-născuți cu
greutate la naștere < 1500g sau > 1500g)
 Clorură de Na 0,9% heparinizată (1UI/ml)
 Pompă de perfuzie
 Tub cu manometru
 Robinet cu 3 căi (2 bucăți)
 Transducer de presiune și monitor
 Metodă:
 Se practică o imbolizare ușoară a nou-născutului, cu o bandă aderentă trecută peste
coapse
 Pe toată durata procesului (± în continuare) se monitorizează FC și PaO2 (sau SaO2)
 Sursa de lumină va fi bine focalizată pe suprafața ombilicală
 Se practică o dezinfecție a suprafeței ombilicale cu alcool iodat sau betadină, după care
se aplică pe zonă câmpuri sterile în jurul bontului ombilical
 Se lasă descoperit capul nou-născutului pentru a observa orice schimbare a stării clinice
 Se strânge transversal rădăcina ombilicului cu un forceps la 0,5 – 1,5 cm deasupra
inserției abdominale și se taie cu un bisturiu restul de bont, de-a lungul marginii
superioare a forcepsului. Pentru a evita sau controla orice sângerare (în special în
perioada imediată postnatal), sub forceps, la rădăcina ombilicului, poate fi folosit un laț
de bandă ombilicală, inserat înainte de clamparea cu forcepsul. La nevoie, acesta nu se
va strânge prea tare pentru a nu leza vasele.
 Desfacerea forcepsului, face vizibile pe suprafața de secțiune vasele ombilicale: două
artere, de calibru mai mic și cu pereții mai groși, în partea inferioară și o venă de calibru
mai mare și cu pereții mai subțiri, în partea superioară; de obicei, o secționare corectă nu
sângerează, dar arterele suferă un spasm.
 Se desface ușor lumenul vasului cu o pensă fără dinți sau o sondă, fără a leza intima
 Se conectează robinetul cu 3 căi și se umple cateterul cu clorură de sodiu 0,9 % (ser
fiziologic) heparinizată, apoi se rotește robinetul astfel încât să închidă cateterul
 Se așează vârful cateterului în lumenul vasului și se înaintează ușor (manevra poate
produce vasospasm). Folosind o presiune continuă ușoară se poate învinge rezistența
întâmpinată la nivelul peretelui abdominal și la nivelul joncțiunii cu artera iliacă internă.
 Se deschide robinetul cu 3 căi și sângele va curge în cateter, iar pulsațiile arteriale vor fi
văzute.
 Pentru a poziționa vârful cateterului la joncțiunea L3/L4 (sub originea vaselor arterelor
renale), se introduce cateterul pe o lungime de 12cm la nou-născutul la termen și 8cm la
prematur. O modalitatea de poziționare a vârfului cateterului la acest nivel rezultă din
calcul: dublul distanței dintre simfiza pubiană și ombilic + lumgimea bontului ombilical
(ex. Distanța simfizo-ombilicală = 3,5cm, iar bontul ombilical = 1,5cm; lungimea
cateterului va fi = 3,5*2 + 1,5 = 8,5cm).
 Poziționarea vârfului cateterului deasupra originii arterelor renale (la joncțiunea T7/T8)
nu s-a demonstrat că oferă avantaje semnificative în privința incidenței complicațiilor;
pentru poziționarea ridicată, lungimea cateterului este egală cu distanța dintre ombilic și
umăr.
 În mod normal există flux de sânge ăn cateter și se observă pulsația arterială; dacă nu
există pulsația arterială cateterul trebuie îndepărtat; dacă sunt întâmpinate dificultăți, se
incearcă abordarea celeilalte artere. De îndată ce sângele curge în cateter și pulsațiile
arteriale pot fi văzute, se deschide și continuă perfuzia cateterului cu ser fiziologic sau
soluție de glucoză 5% heparinizate (0,5 – 1 UI/ml)
  Pentru a controla sângerarea, se poate practica o cusătură în jurul rădăcinii ombilicului
sau se manevrează lațul de bandă ombilicală, cu atenție să nu perforeze niciun vas.
 Cea mai sigurp verificare a poziției cateterului se face prin radiografie, luând ca reper
coloana vertebrală.
 Dacă ne-am asigurat că poziția cateterului este dorită și sângerarea este controlată, se
fixează cateterul prin realizarea unei punți de bandă aderenă în formă de H.
 Utilizarea cateterului
 Pentru a minimaliza riscurile complicațiilor, se recomandă utilizarea unei truse cu două
bifurcații, adică două robinete cu 3 căi montate pe linia de perfuzie atașată la cataterul
arterial:

 bifurcația și seringa A, proximale (cele mai apropiate de nou-născut), sunt utilizate

pentru recoltare
 bifurcația și seringa B, distale, sunt utilizate pentru administrarea de medicamente
 Bifurcația și seringa B, distale, trebuie să conțină o cantitate mică de ser fiziologic
heparinizat, în care este aspirat inițial sângele, iar apoi este injectat înapoi în circulația
nou-născutului; această bifurcație este utilizată preferențial pentru administrarea de
medicamente, pentru a o lăsa pe cea proximală necontaminată în scopul unei recoltări
 mai relevante.
 Când se recoltează pentru determinarea pH-ului și gazelor sanguine, seringa de recoltat
trebuie heparinizată atât cât să umple spațiul de conexiune.
 Utilizarea trusei cu două bifurcații (2 robinete), oferă avantajul efectuării ciclice a
manevrelor, precum și al rapidității; deși rapiditatea nu este esențială, este de dorit ca
recoltarea să se efectueze destul de repede pentru a preveni tromboza în sistem.
 Precauții:
 Forțarea exagerată a arterei cu sonda sau cateterul, poate conduce la crearea de cale falsă
și perforație în cavitatea peritoneală
 Dacă legăturile (conexiunile) cateterului nu sunt asigurate și etanșe, poate să apară
hemoragia
 Prin perfuzia continuă pe cateter se reduce incidența accidentelor trombembolice
 Asigurarea condițiilor sterile în timpul introducerii și menținerii cateterului, reduce
incidența complicațiilor trombembolice, ischemice și infecțioase
 Cu excepția unor situații limită, trebuie evitată cu strictețe infuzia cu medicamente și
produse de sânge
N.B. La aparița unei complicații, cateterul trebuie îndepărtat imediat.
 Cea mai importantă complicație este hemoragia, de aceea trebuie să ne asigurăm că toate
componentele sistemului sunt bine fixate și etanșe
 Spasmul unei artere, poate determina paloarea unui membru inferior; vasodilatația
reflexă prin încălzirea celuilalt membru, poate rezolva problema și tranșa diagnosticului
 Accidentele trombembolice (tromboza arterială, embolia gazoasă, ischemia și necroza
periferică, necroza intestinală) sunt reductabile și pot fi minimalizate prin:
▪ heparinizarea soluțiilor utilizate sau folosirea cateterelor de
silicon
▪ recoltare rapidă
▪ ținerea seringilor în poziție verticală, pentru a minimaliza
pătrunderea aerului
▪ scoaterea aerului din seringă în momentul recoltării, dacă
acesta este aspirat din greșeală (se detașează seringa de la
sistem)
 Septicemia și consecințele ei, poate fi minimalizată prin asigurarea unor condiții sterile
 Hipertensiunea arterială poate apare ca o consecință a plasării înalte a cateterului în
artera aortă; ea poate fi minimalizată prin plasarea în poziție joasă, verificată radiologic.
 Îndepărtarea cateterului:
 Echipament necesar:
 pensă hemostatică mică și încurbată
 material de sutură
 tampoane
 Scoaterea cateterului se face ÎNCET, mai ales pe ultimii 3-4 cm, pentru a permite arterei
să intre în spasm; persistența pulsației arată că există încă o legătură cu vasele mari și
risc de hemoragie majoră
 Timpi și manevre:
 îndepărtarea benzii adezive de pe abdomen; un ajutor ține membrele nou-născutului
 cu o mână se pensează vasul cu pensa hemostatică
 cu cealaltă mână se scoate ÎNCET cateterul
 ultimii 3-4cm trebuie extrași în ritm de 1cm/minut
 dacă s-a produs spasmul, cu materialul de suturat se face un nod la rădăcina
 bontului, după scoaterea completă a cateterului
 dacă spasmul nu s-a produs, se clampează artera cu pensa hemostatică după
scoaterea completă a cateterului și se face un nod sub pensa hemostatică
 Pe tot parcursul manevrelor, complicația majoră care se poate produce este hemoragia
 Un cateter arterial va fi îndepărtat:
 imediat, dacă există semne de complicații trombembolice
 când monitorizarea frecventă a pH-ului și gazelor sanguine arteriale nu mai este
necesară.

4. CATETERIZAREA VENEI OMBILICALE

 Indicații:
 exsanguinotransfuzie
 asfixie severă la naștere și șoc neonatal
 perfuzie cu soluții hipertone și sânge sau produse de sânge
 Echipament:
 același ca și caterizarea arterei ombilicale
 Metodă:
 Pregătirea locului se face ca și la caterizarea arterei ombilicale
 După tăierea bontului cu bisturiul, se indentifică pe secțiune vena ombilicală (obișnuit mai
largă și așezată deasupra celor două artere, având un perete subțire)
 Cu forcepsul se stabilizează bontul ombilical și se aplică o tracțiune ușoară în sens caudal
(„deschide” lumenul vasului)
 Cateterul, umplut cu lichid (SF sau soluție glucozată 5%, heparinizate cu 0,5 – 1 UI/ml) este
conectat la un robinet cu 3 căi închis și o seringă
 Se introduce cateterul în venă și este avansat în direcția cefalică; dacă se întâmpină
rezistență (posibil a pătruns în sistemul portal), se retrage 1-2cm, se răsucește ușor și se
continuă introducerea în sistemul
 Este ideal ca după tecerea prin ductul venos, cateterul să fie poziționat suprahepatic, în VCI;
controlul radiologic poate preciza această poziție sau manevrele necesare pentru corecția
acesteia
 Se aspiră pentru a confirma curgerea liberă a sângelui și poziționarea corectă a cateterului
 Dacă aceste deziderate sunt îndeplinite se face perfuzia continuă cu una din soluțiile
heparinizate menționate
 Se fixează cateterul prin aplicarea unui tampon steril și 1-2 benzi de leucoplast (în prealabil,
dacă este necesar se aplică o cusătură a cateterului pentru o mai bună fixare și prevenire a
sângerării; de asemenea, cu 1-2 bucle sub tamponul steril, fixarea cateterului este mai
durabilă, dar trebuie evitate curburi strânse care pot oblitera curgerea soluțiilor).
 Precauții:
 După fixare, cateterul nu trebuie lăsat deschis în atmosferă, deoarece se poate produce
embolie gazoasă
 Poziționarea cateterului la nivelul ficatului, poate conduce la apariția unor complicații:
necroză hepatică, tromboză și hipertensiune portală, cavernom portal; riscul acestor
complicații este mai mare atunci când sunt perfuzate soluții hiperosmolae; aceste riscuri pot
fi minimalizate dacă poziționarea cateterului se face subhepatic (pentru o utilizare de scurtă
durată), dar mai ales suprahepatic (pentru o utilizare de lungă durată)
 Controlul radiologic poate minimaliza complicațiile prin verificarea poziției cateterului și, la
nevoie ajustarea acesteia
 Dacă este posibilă măsurarea presiunii venoase centrale, aceasta este relevantă numai dacă
 vârful cateterului este localizat la 1cm deasupra diafragmului.
 În cazul prelevării de sânge, la nou-născuții cu greutate mică la naștere, după prelevare
cateterul „se curăță” cu soluție glucoză 5% pentru a evita administrarea excesivă de sodiu
(mai ales la prelevări repetate)
 Pe toată durata, începând cu instalarea și terminând cu îndepărtarea cateterului venos
ombilical, trebuie respectate strict regulile de aspsie (condiții sterile); atunci când se
suspectează o infecție „de cateter” sistemică, în afara hemoculturilor se recomandă
însămânțarea cateterului („vârf” de cateter) după îndepărtarea acestuia.
 Prelevarea de sânge din cateterul ombilical
 Echipament necesar:
 o seringă de 2ml
 o seringă de 1ml, heparinizată pentru pH și gazele sanguine
 o seringă de 5ml cu soluție glucoză 5% sau SF
 o seringă goală pentru colectarea sângelui
 prin robinetul cu 3 căi se aspiră lichid într-o seringă goală de 2ml, până când s-au aspirat cel
puțin 0,5ml sânge: se închide robinetul și această seringă se deconectează și se păstrează
 după deconectare, se aspiră într-o seringă goală, cantitatea de sânge solicitată pentru analize
și se pune deoparte sângele colectat; se închide robinetul
 după deconectarea seringii cu sânge pentru analize, se reconectează prima seringă și se
reinfuzează ușor lichidul aspirat și sângele, pentru curățarea liniei; se închide robinetul
 se conectează apoi seringa de 5ml cu ser glucozat 5% sau SF și se infuzează destul lichid
pentru a curăța cateterul de orice resturi de sângerare
 la toate manevrele trebuie să ne asigurăm că nu există bule de aer în sistemuluise verifică
dacă robinetul este în poziție corectă pentru a fi posibilă continuarea perfuziei
 Îndepărtarea cateterului venos ombilical
 Se sterilizează rădăcina ombilicală, îndepărtând resturile uscate ale bontului
 Se extrage ușor cateterul
 La nevoie se însămânțează pe mediu „vârful” de cateter, care trebuie să fie steril
 Se controlează sângerarea prin aplicarea unui mic tampon steril (dacă este necesar se
practică o cusătură); tamponul steril trebuie să acopere rădăcina ombilicului, astfel încât să
nu mascheze o eventuală sângerare ulterioară
N.B. Un catater ombilical nu va fi lăsat pe loc decât atât cât este absolut necesar.

5. PUNCȚIA LOMBARĂ
 Indicații:
 În septicemie sau suspiciune de septicemie la nou-născut, deoarece semnele de meningită
sunt rareori prezente
 Când un nou-născut prezintă convulsii
 Pentru monitorizarea concentrației itratecale a unor medicamente (ex. Antibiotice,
anticonvulsivante)
 În luesul congenital
 Ca metodă terapeutică, după hemoragia intraventriculară cu hidrocefalie consecutivă (efect
decompresiv)
 Contraindicații:
 Diateza hemoragică; în anumite circumstanțe (ex. septicemie severă cu trombocitopenie),
înainte de efectuarea puncției lombare se justifică o tranfuzie de masă trombocitară
 Anomalii lombosacrate (ex. Spina bifidă)
 La nou-născuții prematuri cu detresă respiratorie (cu toate că meningita nu poate fi exclusă),
 puncția lombară poate augmenta compromiterea respirației
 Echipament:
 Pachet de banaje sterile
 Ac spinal cu mandren, măsura 22G (sau ac pentru venele scalpului, măsura 23G)
 Manometru
 Recipiente sterile
 Metodă:
 Tehnica treuie să fie sterilă
 Asistentul (ajutorul) va așeza nou-născutul în decubit lateral sau poziție șezândă; coloana
vertebrală va fi ușor flectată pentru a nu se crea presiune abdominală sau obstrucție a căilor
respiratorii (în special la nou-născuții aflați pe ventilație asistată)
 Se dezinfectează regiunea lombară cu alcool iodat sau betadină și se acoperă cu comprese
sterile
 Se identifică coloana vertebrală la nivelul L4 (pe linia care unește crestele iliace) și se
introduce acul în spațiul intervertebral L3/L4; acul va fi introdus pe linia mediană și
direcționat spre ombilic; se percepe o senzație de înțepătură la intrarea în spațiul subdural
 La nou-născutul prematur, spațiul subarahnoidian are o adâncime de numai 5-7mm de la
suprafață și rareori există o senzație de înțepătură la intrarea în spațiul subdural; de aceea, pe
măsură ce acul înaintează încet se îndepărtează mandrenul, iar rotația acului cu 180° poate
conduce la reușita recoltării
 Colectarea LCR se face în două recipiente sterile (6 picături în fiecare recipient este
suficient) și un flacon cu florură penru efectuarea glicorahiei
 După recoltare, se reamplasează mandrenul și se îndepărtează acul; se acoperă locul
înțepăturii cu spray sterilizant și comprese sterile fiate cu leucoplast
 Din probele de LCR prelevate, se solicită la laborator:
 colorația Gramm și examenul microscopic direct;
 culturi bacteriene și virale
 concentrația de proteine și glucoză.
 Precauții și incidente:
 Niciodată nu trebuie puncționată coloana lombară mai sus de spațiul intervertebral L3/L4,
deoarece la nou-născut măduva spinării se întinde până la L3.
 Dacă se înaintează prea mult acul, există riscul de a intra în plexul venos anterior și LCR-ul
obținut va avea urme de sânge
 Nou-născuții cu afecțiuni respiratorii (în special prematurii cu SDR) tolerează rău puncția
lombară care este o manevră apneizantă; dacă procedura nu reușește, se recomană abținerea
de la alte încercări.
 Nu se recomandă folosirea acelor fără mandren, deoarece se pot obtrua cu țesuturi
(obținerea LCR-ului eșuează) și există riscul apariției unui chist dermoid implantațional
 În unele cazuri de hemoragie intraventriculară, LCR-ul este inițial clar pentru ca apoi să
devină rozat (sânge în cel de-al treilea recipient); prin contrast, în puncția lombară
traumatică, LCR-ul este inițial cu sânge, dar se clarifică pe măsură ce acul este manipulat
(clarificarea în cel de-al treilea recipient)
 Dacă se iau toate măsurile de precauție, și se ține cont de contraindicații, practic manevra
este lipsită de complicații majore.
6. PULSOXIMETRIA
 Este o metodă neinvazivă care folosește o tehnică spectrofotometrică pentru determinarea
saturației arteriale în oxigen (SaO2) cu fiecare pulsație arterială
 Echipamentul (pulsoximetrul), nu necesită calibrare, iar senzorul este ușor de aplicat pe
mâna sau piciorul nou-născutului
 Căldura locală nu este obligatorie (comparativ cu măsurarea transcutană a PaO2 și PaCO2 );
de aceea, nu este necesară o perioadă de stabilizare, iar valorile înregistrate sunt imediat
valabile și folosite.
 Indicații:
 La toate categoriile de nou-născuți în urgențele perioadei postnatale imediate
 La nou-născuții cu patologie respiratorie acută sau cronică la care se utilizează terapia cu
oxigen.
 Echipament:
 Monitor pentru SaO2
 Senzor, cu mărime corespunzătoare
 Metodă:
 Se așează cu grijă senzorul în jurul mâinii sau piciorului astfel încât suprafețele care
transmit și recepționează (pielea și suprafața senzorului) să fie opuse una fața de alta
 Se verifică dacă frecvența cardiacă indicată de pulsoximetru se corelează cu frecvența
ascultată central sau înregistrată pe un monitor cardio-respirator
 Se ajustează FiO2 astfel încât SaO2 înregistrată și afișată să se mențină între 89-94% (în
funcție de tipurile de pulsoximetre utilizate, unele referințe apreciază ca normal un interval
al SaO2 cuprins între 92-96%)
 Precauții:
 Înregistrarea exactă a SaO2 depinde de detectarea exactă a pulsației arteriale; erori ale
înregistrării apar cu ocazia mișcărilor nou-născutului sau în hipotensiunea arterială când
pulsul este slab
 Fototerapia sau lumina din unitățile de terapie intensivă pot crea interferențe cu înregistrarea
 Când SaO2 depășește 95-96%, crește riscul unei presiuni mari a oxigenului; acest risc este
mai important la prematuri, de aceea este necesară măsurarea frecventă a PaO2 și corelarea
acesteia cu SaO2 înregistrată prin pulsoximetrie (necorelarea se datorează curbei de disociere
a oxigenului care este „în platou” în porțiunea sa superioară).