VALVULOPATII MITRALE

STENOZA MITRALA

Definitie: Obstructie la nivelul tractului de admisie al ventriculului stang datorata

modificarilor la nivelul aparatului mitral ( valve, comisuri, cordaje).
Etiologie:
Domina cea reumatismala, afectarea valvulara mitrala in cadrul acestei etilogii
predominind la femei ( raport femei/ barbati 2:1). Caracteristic stenozei mitrale post-
reumatismale este afectarea intregului aparat mitral.
Stenoza mitrala congenitala este o etiologie rara.
Fiziopatologie:
Aria valvulara normala a valvei mitrale este de 4-6 cm2. Leziunea devine
simptomatica la efort cand aria valvei mitrale scade sub 2,5 cm2, iar simptomele de
repaus apar la reducerea orificiului valvular sub 1,5 cm2.
Orice cauza care determina cresterea fluxului transmitral sau scurteaza diastola
duce la cresterea presiunii atriale stangi si la aparitia simptomelor.
Simptomatologie:
 DISPNEEA
Apare initial ca dispnee de efort. La pacientii cu stenoza critica dispneea este prezenta la
activitati obisnuite si chiar in repaus cu aparitia ortopneei si a edemului pulmonar acut.
Factorii care precipita edemul pulmonar sunt: efortul, stressul, emotiile, infectiile,
aritmiile, febra si in general orice conditie care creste fluxul sanguin transvalvular sau
scurteaza diastola.

 HEMOPTIZIILE
Pot apare ca urmare a mai multor mecanisme:

 DURERI TORACICE
Prezente la aproximativ 15% dintre pacienti poate avea mai multe cauze:
1. Hipertensiunea pulmonara severa ce se repercuta asupra ventriculului drept
2. Boala aterosclerotica asociata
3. Embolii coronariene
4. Fara o cauza decelabila
 EMBOLIILE SISTEMICE
Complicatie ce aparea la aproximativ 1/5 dintre pacienti inaintea introducerii terapiei cu
anticoagulante si a tratamentului chirurgical si care genera un sfert din decesele
pacientilor cu valvulopatii mitrale, poate reprezenta primul simptom in evolutia bolii.
Riscul de embolie este corelat direct cu marimea si velocitatea sangelui in urechiusa
stanga, cu severitatea stenozei, prezenta trombilor in atriul stang, prezenta insuficientei
aortice semnificative, varsta, dar cel mai important predictor il reprezinta dimensiunea
atriului stangRiscul de embolie este corelat invers proportional cu debitul cardiac. Un alt
factor de risc important il reprezinta prezenta fibrilatiei atriale.
Prezenta emboliilor sistemice la pacientii cu stenoza mitrala in ritm sinusal obliga la
luarea in considerare a unor episoade tranzitorii de fibrilatie atriala sau a prezentei
endocarditei infectioase.
 PALPITATIILE
Reprezinta manifestarea clinica a unor tulburari de ritm - mai frecvent atrial (fibrilatia
atriala, extrasistole atriale) cu caracter paroxistic sau permanent.

Examenul obiectiv:
 FACIESUL MITRAL
Prezent in special in formele cu evolutie prelungita si debit cardiac scazut, este
caracterizat prin coloratie rosie-violacee a pometilor si varfului nasului.

 CASEXIA MITRALA
Este prezenta de obicei la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta cardiaca congestiva.

 EXAMENUL OBIECTIV CARDIOVASCULAR

 AUSCULTATIA
Zgomotul I intarit - dat de inchiderea fortata a valvelor mitrale la inceputul sistolei
ventriculare din pozitia de deschidere maxima in care sunt mentinute datorita gradientului
atrio-ventricular crescut din stenoza mitrala.
Clacmentul de deschidere al mitralei - apare dupa deschiderea valvei mitrale si pare a fi
produs de tensionarea valvei mitrale anterioare in pozitia de deschidere maximala a
acesteia
Uruitura diastolica - suflu cu tonalitate particulara si frecventa joasa produs de trecerea
sangelui din atriul stang in ventriculul stang prin valva mitrala stenozata in perioada de
umplere ventriculara
Explorari paraclinice:
Examenul radiologic - evidentiaza modificari la nivelul cordului si la nivelul campurilor
pulmonare.
 Modificari la nivelul siluetei cardiace:
- silueta cardiaca poate fi normala
- dilatarea urechiusei stangi - bombare 1/2 inferioare a arcului mijlociu stang pe
radiografia PA
- dilatarea atriului stang - imagine de dublu contur a arcului drept mijlociu in
proiectie PA; mai bine evidentiabila in incidenta laterala stanga sau OAS.
Administrarea de bariu per os permite vizualizarea amprentei atriului stang
dilatat pe esofag care este impins posterior. Dilatarea atriala stanga extrema nu
este caracteristica stenozei mitrale pure, dimensiuni atriale foarte mari ridicind
suspiciunea asocierii unei regurgitari mitrale. Atriul stang dilatat poate deplasa
superior bronsia principala stanga.
- Dilatarea ventriculului drept care, in cazul in care este marcata poate forma
arcul inferior stang prin impingerea catre posterior a ventriculului stang
- Dilatarea atriului drept - arcul mijlociu drept - proiectie PA
- Dilatarea arterei pulmonare
- Ocazional calcificarea valvelor si a inelului mitral.
 Modificari la nivelul circulatiei pulmonare:
 Hipertensiune pulmonara de tip venos: la presiuni in capilarul pulmonar (PCP)
cuprinse intre 12-18 mmHg, se produce o redistributie a fluxului sanguin catre lobii
superiori la pacientii in ortostatism,

- Hipertensiunea pulmonara de tip arterial. Se manifesta prin scaderea fluxului

sanguin incepind cu periferia campurilor pulmonare astfel incat treimea
externa a acestora apare radiologic mai transparenta, "clara". Concomitent se
evidentiaza si dilatarea trunchiului principal al arterei pulmonare si a
ramurilor principale care au un aspect "amputat”
Electrocardiograma:
- Poate fi normala in stenozele mitrale largi si nespecifica in stenozele moderate
- Este obisnuit modificata in stenozele severe
- Ritmul poatefi sinusal sau poate fi prezenta fibilatia atriala
- Semne de dilatare atriala stang si a semne de dilatare ventriculara dreapta:
Ecocardiografia:
Metoda de referinta in evaluarea stenozei mitrale. Este obiectiva si specificaa .
Aprecierea morfologiei VM si cuantificarea severitatii stenozei.
Angiografia coronarianasi cateterismul cardiac:
- In special preoperator la pacientii la care se presupune coexiestenta bolii
coronariene.

APRECIEREA SEVERITATII STENOZEI MITRALE

Criterii ecocardiografice:
 corelarea parametrilor ecografici cu severitatea stenozei mitrale

SM USOARA SM MEDIE SM SEVERA

Gradient mediu (mm Hg) <5 6 -12 >12
Aria (cm2) 1,5 - 2 1 - 1,5 <1

TRATAMENT:
 Tratament medicamentos: prevenirea si tratamentul complicatiilor
Dispneea: diuretic, nitrati
Prevenirea complicatiilor embolice: anticoagulare
Prevenirea endocarditei infectioase: profilaxie antibiotic
Prevenire/tratament AF: digoxin, beta-blocante, amiodarone, anticoagulare
 Tratament interventional: Valvuloplastia percutana cu balon – SM simptomatica,
valve mobile, minim calcificate, fara tromb AS
 Tratament chirurgical: protezare valvulara (valve biologice/mecanice)

INSUFICIENTA MITRALA

Insuficienta mitrala este o entitate patologica ce include toate situatiile in care o

parte din sangele din ventriculul stang regurgiteaza in atriul stang in timpul sistolei
ventriculare din cauza unui deficit de coaptare al valvelor mitrale. Aparitia insuficientei
mitrale poate fi determinata de afectarea oricarui component al aparatului mitral (valve,
inel mitral, cordaje tendinoase, muschi papilari sau miocardul ventricular in care se insera
muschii papilari).
Etiologie:
Atat etiologia, cat si modificarile fiziopatologice si simptomatologia difera in
functie de modul acut sau cronic de instalare al insuficientei mitrale.
Insuficienta mitrala acuta apare cel mai frecvent in contextul endocarditelor
infectioase, traumatismelor si bolii cardiace ischemice.
Insuficienta mitrala cronica
Daca in trecut aparea cel mai frecvent secundar reumatismului articular acut, in
prezent , odata cu a profilaxia eficienta a RAA, asistam la o descrestere a incidentei
insuficientei mitrale de etiologie reumatismala, paralel cu cresterea incidentei
insuficientei mitrale in afectiunile degenerative ale inelului mitral si a celor secundare
dilatarii inelului mitral intalnite in cadrul cardiomiopatiilor.
Manifestari clinice:
Insuficienta mitrala cronica devine simptomatica doar in momentul aparitiei
insuficientei ventriculare stangi. Intervalul de timp de la constituire aleziunii pana cand
ea devine simptomatica poate cuprinde 20-30 ani. Insuficienta mitrala acuta se manifesta
brutal in momentul instalarii de regula cu edem pulmonar acut.
DISPNEEA - initial sub forma dispneei de effort, ulterior dispnee de repaus.
Edemul pulmonar apare mai rara decat in stenoza mitrala probabil datorita lipsei
variatiilor bruste ale presiunii intraatriale. Edemul pulmonar acut este manifestarea cea
mai obisnuita in insuficienta mitrala acuta.
OBOSEALA - este expresia debitului cardiac scazut. Apare intrai la efort ca
expresie a incapacitatii ventriculului stang de a-si creste debitul la efort, iar in cazul
regurgitarilor cronice si severe oboseala se poate manifesta si in repaus, fenomenele de
debit cardiac scazut fiind mai frecvent intalnite la apcientii cu regurgitare mitrala decat la
cei cu stenoza mitrala.
EMBOLIILE SI HEMOPTIZIA pot apare la pacienti cu regurgitare mitrala pura,
dar mult mai rar decat in cazul stenozei mitrale.
PALPITATIILE - sunt legate de prezenta aritmiilor atriale sau ventriculare.
Examenul obiectiv:
Suflul sistolic este elementul esential de diagnostic al insuficientei mitrale. Este
localizat apexian, este de regul aholosistolic, dar poate fi protosistolic sau proto
-mezosistolic in special in regurgitarile de etiologie nereumatismala si in regurgitarile
acute.
Explorari paraclinice:
Examenul radiologic:
Poate fi normal la pacientii cu insuficienta mitrala mica sau medie.
 Modificari la nivelul siluetei cardiace
- marirea arcului inferior stang dat de dilatarea ventriculara stanga,
- dilatarea atriala stanga - imagine de dublu contur a arcului inferior drept,
- calcificarea inelului mitral care poate fi o importanta cauza de insuficienta
mitrala si care se vizualizeaza cel mai bine pe proiectiile lateral sau OAD in
partea posterioara a siluetei cardiace sub forma literei C.
  Modificari la nivelul campurilor pulmonare
- Sunt mai putin exprimate la pacientii cu insuficienta mitrala fata de cei cu
stenoza mitrala
- In insuficientele mitrale acute se poate evidentia aspect de edem interstitial
sau chiar semne de edem
Electrocardiograma:
- ritmul poate fi sinusal sau pot fi prezente tulburari de ritm - in special atriale:
extrasistole atriale si in special fibrilatie atriala
- cea mai frecventa modificare o reprezinta dilatare atriala stanga (semne
descrise la stenoza mitrala)
Ecocardiografia:
Permite evaluarea etiologiei insuficientei mitrale (ruptura de cordaje, de pilieri,
vegetatii, calcificare de inel mitral) si a disfunctiei ventriculare stangi, estimarea
severitatii regurgitarii mitrale, vizualizarea directiei fluxului, evidentierea eventualelor
leziuni asociate si cuantificarea severitatii hipertensiunii pulmonare.

TRATAMENT:
IM cronica:
 Terapie medicala:
IVS – diuretice, IEC, digoxin, beta-blocant
AF– antiaritmice, anticoagulare
Profilaxia endocarditei infectioase
IM acuta – invariabil IVS – vasodilatatoare: nitroprusiat de sodiu, NTG, ulterior IEC,
diuretic
Chirurgia necesara in aproape toate cazurile
 Tratament interventional: Clip mitral
 Tratament chirurgical: plastia valvei mitrale, protezare valvulara (valve
biologice/mecanice)

PROLAPSUL VALVEI MITRALE

Sindrom caracterizat prin modificari mixomatoase la nivelul VM , dar pot fi prezente si

la nivelul Vao, VT, VP
Transmitere genetica: uneori AD
Poate fi dg la orice varsta, de obicei IMI usoara
IMI severa – prin accentuarea modificarilor degenerative
- prin rupturi de cordaje/valve
Manifestari clinice:

Minimal simptomatica – simptome IMI

Embolism cerebral – AIT sau deficit motor persistent
Tulburari de ritm
Moarte subita – risc crescut la cei cu IMI severa, TR ventriculare, QT lung, sincopa
Examen clinic:

Status astenic, BMI redus

TA redusa, hipotensiune arteriala ortostatica relativ frecvent

Auscultatie:
Clic sistolic parasternal stang dupa Zg I urmat sau nu de suflu mezo-/telesistolic cu
caracter crescendo, direct corelat cu severitatea regurgitarii, audibil parasternal stang

Examen paraclinic:
Electrocardiograma:
Normala la cei cu prolapse fara regurgitare mitrala sau cu regurgitare minima
Uneori modificari nespecifice ST,T in DII, DIII, aVF
Ritm sinusal, uneori sunt prezente tulburari de ritm atriale si /sau ventriculare

Examenul radiologic:
Normal la cei fara IMI sau cu IMI usoara, care nu evolueaza de multa vreme
IMI severa cronica – semne associate disfunctiei ventriculare stangi
IMI acuta: aspect de edem pulmonar acut

Tratament:
Medical:
Profilaxia endocarditei infectioase
Tratamentul IVS: diuretice, IEC
Tratamentul TR: beta-blocante, amiodarone pt aritmii ventriculare, eventual studiu
electrofiziologic pt. evaluarea riscului de moarte subita
ICD in cazuri selectionate
Chirurgical:
Plastie VM sis au cordaje
Chirurgie minimal invaziva - evitarea sternotomiei mediane
Protezare valvulara