Virusologie, Patogeneza Injuriei Hepatice, Tablou Clinic

Lectia 1: Virusologie, patogeneza injuriei hepatice, tablou clinic
1. Introducere
1.1 Introducere
Curs - Hepatita cronica C in practica medicului de familie

Lectia 1: Virusologie, patogeneza injuriei hepatice, tablou clinic
Autori
Prof. univ. dr. Liana Gheorghe - Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni
Sef lucr. dr. Speranţa Iacob - Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni
Dr. Marilena Caliman - Medic Primar Medicina de Familie, Formator

Dr. Daciana Toma - Medic Primar Medicina de Familie, Formator
w w w .fo rm a re m e d ic a la .ro
2. Definiţie, istoric
2.1 Definiţie
D efiniţie
Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o

afecţiune hepatică caracterizată prin persistenţa inflamaţiei
cronice timp de minimum 6 luni după expunerea la VHC.
Pe termen lung, aproximativ 50% dintre pacienţii cu

hepatită cronică C vor dezvolta ciroză hepatică, insuficienţă
hepatică, hipertensiune portală şi complicaţiile acesteia
(ascită, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică), iar 1-
5% vor dezvolta anual carcinom hepatocelular (HCC).
2.2 Istoric
3. Epidemiologie
3.1 Epidemiologie
Epidemiologie
Infecţia cu VHC reprezintă o importantă problemă de sănătate publică globală. Se estimează că VHC afectează 180 de
milioane de persoane la nivel mondial (2.5-3% din populaţia globului), 14-17 milioane de persoane în Europa
(aproximativ 2% din populaţia adultă) şi peste 550,000 de persoane în România în acest moment (2.7% din
populaţia adultă, prevalenţă calculată pe baza proiecţiei temporale a datelor epidemiologice dintr-un studiu
populaţional desfăşurat în 2008).
VHC determină 70% din hepatitele cronice, 45% din cirozele hepatice, 70% din cazurile de HCC şi 40-50% din
indicaţiile de transplant hepatic în lume. Circa 350.000-500.000 de persoane decedează anual ca urmare a
consecinţelor tardive ale infecţiei cu VHC.
3.2 Prevalenta globala
Prevalenta globala
Prevalenţa globală a infecţiei virale C este cuprinsă între într-un studiu populaţional din 2008, seroprevalenţa
0.1 şi 22%, cu o medie de 3%. Seroprevalenţa infecţiei VHC în populaţia generală adultă din
(prezenţa anticorpilor anti-VHC) în populaţia generală Romania a fost de 3.23%; prevalenţa este crescută
este redusă (<2.5%) în Statele Unite şi Europa în special în grupul de vârstă 45-75 de ani şi la sexul
Occidentală, interm ediară (2.5-5%) în Europa de Est, feminin (expus avorturilor ilegale în perioada
bazinul mediteranian şi Orientul Mijlociu şi mare (>5%) comunistă). în România, infecţia VHC reprezintă
în anumite arii din Africa (Egipt, cu o pevalenţă medie a principala cauză a hepatitelor cronice virale (64%),
infecţiei virale C de 22%, ce atinge în anumite cirozei hepatice (59%) şi o indicaţie frecventă de
comunităţi rurale 50%), Orientul Mijlociu (Iran, transplant hepatic (aproximativ 1/3 din indicaţii).
Pakistan) şi regiunea Asia-Pacific (China, Indonezia).
3.3 Transmiterea virusului
3.4 Riscuri
Riscuri
In general, riscul transmiterii infecţiei VHC este semnificativ mai mic decât in cazul VHB sau HIV (VHB>HIV>VHC).
Riscul de transmitere al infecţiei VHC prin înţepătura cu ace contaminate variază între 1 la 50 şi 1 la 200.
In Romania, majoritatea persoanelor infectate cu VHC au

dobândit infecţia prin transfuzii de sânge sau produse de
sânge înainte de 1993 sau prin expunerea la proceduri
medicale cu instrumentar contaminat in anii 80.
Recent, dobândirea infecţiei VHC prin administrarea

intravenoasa de droguri şi practici sexuale cu risc este in
creştere, in special in rândul persoanelor tinere.
3.5 Categorii aflate la risc
Categorii aflate la risc
Populaţiile cu risc inalt pentru care se recomanda screeningul infecţiei cu VHC sunt:
□ Persoanele care au urmat tratament cu medicamente injectabilesau cele care au folosit

droguri ilicite pe cai injectabile cu instrumente nesterilizate corespunzător.
□ Persoanele infectate cu HIV.
□ Pacienţii hemofilici care au primit tratament cu concentrate de factori de coagulare
înainte de anul 1987.
□ Pacienţi hemodializati.
□ Persoane cu creşteri bruşte ale nivelului aminotransferazelor serice.
□ Persoane supuse transfuziei sau transplantului inainte de Iulie 1992.
□ Copii născuţi de femei infectate cu VHC.
□ Personalul medical din unităţile medicale, mai ales după intepaturi cu ace de seringa sau
expunerea mucoaselor sau plăgilor la sânge contaminat HCV sau netestat.
□ Parteneri sexuali ai persoanelor cu hepatita C.
4. Istorie naturala
4.1 istoria naturala a infecţiei
Istoria naturala a infecţiei
Istoria naturală a infecţiei cu VHC variază de la eradicarea spontană,

la progresia către ciroza hepatică şi HCC (Figura 1).
Hepatita acută cu VHC este asimptomatică în aproximatix

80% din cazuri şi, de aceea, rareori diagnosticată.
Rezolvarea spontană a infecţiei acute se produce în 15-30% din

cazuri în 4-6 luni, mai frecvent la tineri, la sexul feminin, în
formele iderice şi în prezenţa genotipului IL28B C/C.
4.2 Schema infecţiei
4.3 Infecţia cronica
Infecţia cronica
După expunerea la VHC, 60-85% din persoanele infectate dezvoltă

infecţie cronica. Aceasta este lent progresiva şi asimptomatica, cu
apariţia cirozei hepatice la 10-24% dintre pacienţi după 20 de ani de
infecţie cronica. Pacienţii cu ciroza hepatica C prezintă un risc anual
de decompensare (ascita, hemoragie variceala, icter, encefalopatie
hepatica) de 3-5%, un risc de dezvoltare a HCC de 1-5%/an şi un risc
de mortalitate de 2%/an (Figura 1).
Supravieţuirea pacienţilor cu ciroză decompensată la 1 şi 5 ani este de

82%, respectiv 51%. Recurenţa infecţiei virale C post-transplant
hepatic este universala in cazul pacienţilor viremici la momentul
transplantului, iar evoluţia este accelerata, cu apariţia cirozei la 5 ani
post-transplant la 20% dintre pacienţi (Figura 1).
4.4 Factori acceleranti
5. Virusologie
5.1 Caracteristici virusologice
Caracteristici virusologice
VHC este un ARN virus hepatotrop aparţinând familiei

Flaviviridelor, genul Hepacivirus. Particula virală este
alcătuită din genomul ARN, nucleocapsida şi proteina de
înveliş (Figura 2).
Genomul VFIC este alcătuit dintr-un lanţ ARN

monocatenar pozitiv ce conţine 9600 de nudeotide
(9.6-kb) şi include o singură unitate codantă şi două
regiuni non-codante la extremităţile 5' şi 3' (Figura 2).
Ordinea genelor codificând proteinele structurale şi non-

structurale de la nivelul unităţii deschise codante
(Figura 2).
5.2 Caracteristici virusologice (II)
Caracteristici virusologice
Proteinele structurale virale sunt reprezentate de p ro te in a c(core) (de miez viral sau nudeocapsida) şi
g lico p ro te in e le d e în v e liş E l ş i E2.
Regiunea amino-terminală a proteinei E2 poartă denumirea de regiune hipervariabi/ă (HVR1 şi HVR2) şi se

caracterizează printr-o variabilitate aminoacidică semnificativă între diferite genotipuri şi quasispecii. HVR1 este
implicată în imunopatogeneza şi persistenţa infecţiei VHC.
P ro te in e le n o n -stru ctu ra ie N S2 -N S5 au funcţie de proteaze, helicaze şi polimeraze ARN-dependente, fiind

implicate în clivajul enzimatic al poliproteinei precursoare şi procesul de replicare virală. Ele reprezintă ţintele
majore pentru dezvoltarea agenţilor cu acţiune antivirală directă. Regiunile non-codante 5'şi 3' UTR (untransiated
reg io n )au funcţii critice în iniţierea procesului de replicare şi translaţie a proteinelor virale (regiunea non-codantă 5'
conţine situsu! de intrare ribozoma/a 1RES) (Figura 2).
5.3 Rata de replicare virala
Rata de replicare virala
Deoarece HCV are tendinţa de a circula intr-un titru scăzut, 103-

107virioni/ml, vizualizarea particulelor virale, estimate a avea un
diametru de 0-60 nm, este dificil de realizat.
Cu toate acestea rata de replicare virala a HCV este foarte ridicata

1010 virioni/zi, cu un timp de injumatatire de 2,7 ore.
5.4 Mecanismul replicării VHC
5.5 Mecanismul replicării VHC (II)
Mecanismul replicării VHC
Lanţul ARN pozitiv serveşte ca ARN mesager pentru sinteza unui lanţ ARN interm ediar cu polaritate negativă prin
acţiunea ARN-polimerazei virale ARN-dependentă; acesta, la rândul lui, va servi ca tipar pentru sinteza lanţului
pozitiv, încorporat ulterior în nucleocapsida virală.
VHC se replică prin intermediul unei ARN-poiim eraze ARN-dependente codificată de regiunea NS5B, cu funcţie de
replicare crescută şi fidelitate redusă, ceea ce generează o populaţie virală variabilă („quasispecii") la indivizii
infectaţi.
După translaţie, proteinele virale sunt procesate cu ajutorul proteazelor celulare. Proteina de miez viral (core)
formează împreună cu genomul ARN nucleocapsida virală, iar proteinele de înveliş (en veio p e)E l şi E2, glicozilate
la nivelul complexului Golgi, învelesc ulterior nucleocapsida, realizând asamblarea particulei virale (Figura 3).
După clivaj, majoritatea proteinelor non-structurale, asociate cu o serie de factori celulari, formează com plexul de
iniţiere a rep licării virale, implicat în iniţierea sintezei lanţului ARN negativ intermediar.
5.6 Heterogenitatea genetica a VHC
Heterogenitatea genetica a VHC
Pe baza diferenţelor în secvenţa nucleotidică se descriu 6 g e n o tip u rimajore ale VHC (cu omologie structurală de
aproximativ 95%, desemnate cu cifre de la 1 la 6), variate su b tip u ri în cadrul aceluiaşi genotip (peste 100 de
subtipuri, având omologie structurală de aproximativ 80%, desemnate cu litere mici în cadrul fiecărui genotip) şi
numeroase q u asispecii\d , acelaşi individ (rezultate din substituţii nucleotidice apărute prin erori de replicare în
populaţia virală ce infectează acelaşi individ).
Valabilitatea genomica are profunde implicaţii in virulenta, tropismul hepatocelular, eludarea răspunsului imun,
persistenta infecţiei, răspunsul la tratament si din perspectiva realizării unui viitor vaccin. Genotipurile diferă unul
de altul prin secventierea nucleotidelor cu mai mult de 30%, iar subtipurile cu cateva procente. Diversitatea
genotipurilor si a qvasispeciilor de HCV, care rezulta din rata ridicata de mutatie, interferează cu imunitatea
umorala efectiva.
Au fost identificaţi anticorpi neutralizanti anti HCV, dar aceştia au o viata scurta, iar infecţia cu VHC nu induce
imunitate de durata impotriva reinfectarii cu diferite genotipuri sau cu acelaşi genotip. De aici apare si problema
nerezolvata inca a creerii unui vaccin.
5.7 Distributia geografica a genotipurilor
Distribuţia geografica a genotipurilor
Genotipurile VHC au o distribuţie geografică specifică, fiind implicate în epidemiologia infecţiei VHC şi răspunsul la
terapia antivirală. Genotipurile 1, 2 şi 3 au o distribuţie globală. Genotipul 1 este cel mai frecvent întâlnit (40-
80%), subtipurile la şi lb fiind întâlnite în proporţie egală în Statele Unite (35% fiecare), în timp ce în Europa,
Turcia, Japonia şi Taiwan predomină subtipul lb .
In România, genotipul lb este responsabil de 99% din infecţiile cu VHC. De asemenea trebuie precizat
ca genotipul lb se asociaza cu un nivel ridicat al viremiei, leziuni hepatice mai severe, o rata mai inalta de
progresie a leziunilor si un răspuns mai splab la Interferon, insa un răspuns mai bun la AAD. Genotipul 2 este, de
asemenea, frecvent (10-40%) şi larg răspândit (Europa, America de Nord, Japonia, Australia).
Genotipul 3 este întâlnit în infecţiile cu VHC la tineri, în India, Pakistan, Australia, Europa vestică, genotipul 4 în
Egipt şi Orientul Mijlociu, genotipul 5 în Africa de Sud, iar genotipul 6 în Asia de Sud-Est. Din punct de vedere al
răspunsului terapeutic, genotipul 1 se asociază cu cele mai mari rate de răspuns virusologie la terapia cu agenţi cu
acţiune antivirală directă, în timp ce genotipul 3 rămâne una dintre categoriile dificil-de-tratat ale infecţiei cronice
cu VHC.
6. Patogeneza injuriei hepatice
6.1 Patogeneza injuriei hepatice
6.2 Răspunsul imun innascut
Răspunsul imun innascut
Răspunsul im un înnăscut (el iberarea de interferon a/(3, activitatea celulelor NK) are un determinism genetic
important şi o influenţă minoră asupra evoluţiei infecţiei.
Prin mecanisme specifice, proteinele virale structurale (core, E2) şi non-structurale (NS3/4A, NS5A) inhibă mai
multe componente ale răspunsul imun înnăscut:
1. calea de semnalizare a IFN tip I o/(3 (core, NS3/4A, NS5A, IL-8),
2. activitatea NK (glicoproteina E2),
3. populaţia si activitatea celulelor cu funcţie de procesare şi prezentare antigenică (IL-10 şi TGFP eliberate de
limfocitele NK).
6.3 Răspunsul imun adaptativ celular
Răspunsul imun adaptativ celular
Răspunsul imun adaptativ celular joacă un rol critic în istoria naturală a infecţiei VHC.
Limfocitele T helper (Th) CD4+ recunosc proteinele virale procesate şi exprimate pe membrana celulară în
conjuncţie cu moleculele HLA clasa a Il-a, iniţiind o suită de evenimente care determină liza hepatocitelor infectate:
❖ eliberarea de citokine cu activitate directă antivirală (IL-2, interferon g şi TNFa),

❖ stimularea limfocitelor CD8+ (citotoxice) şi a celulelor NK.
VHC induce o serie de mecanisme care compromit răspunsul imun adaptativ (întârzierea răspunsului imun
adaptativ, apariţia şi selecţionarea unor quasispecii şi mutante virale, disfuncţia efectorie a limfocitelor T)
determinând un clearence viral ineficient şi favorizând persistenţa infecţiei. Factorii care se corelează cu clearence-ul
spontan eficient al infecţiei VHC sunt intensitatea şi profilul citokinelor şi dezvoltarea unui răspuns imun celular
multispecific anti-VHC precoce, viguros şi persistent. în contrast, infecţia cronică este întâlnită la subiecţii cu
răspuns imun celular slab, restrâns şi cu durată limitată
6.4 Raspunsul imun adaptativ umoral
Răspunsul imun umoral
Răspunsul imun umoral anti VHC (având ca expresie prezenţa anticorpilor anti-VHC) nu are
caracter protector.
Anticorpii anti-VHC reprezintă suportul diagnosticului serologic al infecţiei VHC.
Stimularea cronică a răspunsului imun umoral se asociază cu manifestările extrahepatice ale infecţiei VHC
o crioglobulinemia mixtă esenţială,
o lichenul plan,
o sindromul Sjogren,
o vitiligo,
o porfiria cutanea tarda
6.5 Efectul direct citopatic al VHC
Efectul direct citopatic al VHC
Efectul d ireă citopatic al VHC are un rol limitat în injuria hepatică la persoanele imunocompetente, dar poate
deveni predominant în cazul pacienţilor imunodeprimaţi (post-transplant).
în aceste cazuri, examenul histopatologic relevă colestază

intracelulară şi fibroză pericelulară marcată, asociate cu
minimă inflamaţie (hepatita ftbrozantă coiestatică).
7. Histopatologie
7.1 Histopatologie
Histopatologie
Examenul histopatologic permite evaluarea activitatii necroinflamatorii şi fibrozei, aprecierea prognosticului, decizia
terapeutică şi diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni. Activitatea necroinflamatorie şi fibroza sunt cuantificate prin
intermediul unor scoruri semicantitative: scorul Knodeii, Ishak sau META VIR (cel mai simplu, validat şi
reproductibil, larg aplicat în practică).
Modificările histologice întâlnite în hepatitele cronice virale sunt similare, indiferent de etiologie şi constau în
prezenţa hepatiteiperiportaie sau de interfaţă. Trăsăturile histologice asociate cu etiologia VHC includ leziunile de
duete biliare, prezenţa agregatelor şi foliculilor limfoizi în spaţiul port şi steatoza macro- şi microveziculară (Figura
4A şi 4B). Prezenţa excesivă a fierului în ţesutul hepatic este frecvent întâlnită la pacienţii cu hepatită cronică VHC.
7.2 Biopsia
Biopsia
în prezent, utilizarea biopsiei hepatice în hepatita C tinde să fie restrânsă datorită caracterului invaziv, limitelor
metodei (eroarea de eşantion, variabilitatea inter- şi intraobservator) şi dezvoltării tehnicilor non-invazive
(elastografie, biomarkeri) de evaluare a fibrozei. Mai mult, în condiţiile în care diagnosticul hepatitei cronice C este
fundamentat pe teste serologice/virusologice, iar tratamentul antiviral este recomandat tuturor pacienţilor cu
infecţie cronică C şi viremie pozitivă, examenul histopatologic a devenit inutil.
T ----
8. Tablou clinic
8.1 Tablou clinic
Tablou clinic
Nu există manifestări clinice specifice infecţiei VHC.
Aproximativ 90% din pacienţii cu hepatită cronică C sunt asimptomatici, iar

examenul obiectiv este normal. Durerea în hipocondrul drept (hepatalgii), cu
caracter moderat şi intermitent, mai accentuată în a doua parte a zilei, este
relativ frecvent întâlnită (aproximativ 50% din cazuri).
Manifestările extrahepatice sunt prezente la 40-75% dintre pacienţi; cele mai

frecvente sunt nespecifice şi constau în astenie, greaţă, anorexie, disconfort
abdominal, artralgii, mialgii, prurit, depresie, tulburări cognitive (dificultăţi de
memorie şi concentrare).
Pacienţii cu infecţie cronică C prezintă manifestări extrahepatice specifice,

majoritatea induse de complexe imune circulante, dar posibil si prin efectul
direct citopatic al virusilui.
8.2 Manifestări extrahepatice
Manifestări extrahepatice
O clasificare a manifestărilor extrahepatice ale VHC o reclam in figura de mai jos:
I cu celule B
Crioglobulinemie mixta:
mapatia monodonala
Asimptomatica
ria cutanata tarda (0,2%)
Paucisimptomatica
plan (1%)
Simptomatica
Manifestări articulare similare
Purpura (1,5%)
poliartritei reumatoide.
Neuropatii
Glomerulonefrita
membranoproliferativa
uliţe sistemice (1%)
Afectare endocrina:
Tiroidita Hashimoto
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Sialoadenita limfocitara
✓ Sdr. Sjogren
8.3 Comorbiditati
Comorbiditati
Pacienţii cu infecţie cronică VHC asociază un risc crescut de insulino-rezistenţă şi diabet zaharat, evenimente cardio
şi cerebrovasculare, glomerulonefrită membranoproliferativă, insuficienţă renală cronică şi limfom malign non-
Hodgkin. Intensitatea simptomelor nu se corelează cu severitatea bolii hepatice.
La examenul obiectiv pacienţii pot prezenta ca manifestare principala hepatomegatia, cu suprafaţa neteda si
consistenta de organ normala sau uşor crescută. Hepatomegalia se poate asocia uneori cu hepatalgie. De
asemenea, pacienţii pot prezenta splenom egalie, insa o splenomegalie importanta indica deja evoluţia spre ciroza
hepatica.
Pacienţii pot prezenta uneori icter sdero-tegum entar, ste/ute vasculare, m anifestărihem oragipare (purpura,
echim oze).
9. Bibliografie
9.1 Bibliografie
Bibliografie
18. Pawlotsky JM. The end of the hepatitis C burden: really? Hepatology 2016; 64:1404-1407
19. Poordad F, Schiff ER, Vierling JM, et al. Dadatasvir with sofosbuvir and ribavirin for hepatitis C virus
infection with advanced cirrhosis or post-livertransplantation recurrence. Flepatology 2016; 63: 1493-1505
20.Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C infection. Lancet Infect Dis 2005; 5: 558
-567
21.Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Dadatasvir plus Sofosbuvir for previously treated or
untreated chronic FICV infection. N Engl J Med 2014; 370: 211-221
22. Terrault NA, Zeuzem S, di Bisceglie AM, et al. Effectiveness of Ledipasvir-Sofosbuvir combination in patients
with hepatitis C virus infection and factors associated with sustained virologic response. Gastroenterology
2016; 151:1131-1140
23. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al. Associations between sustained virological response and all-cause
mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAM A 2012;308:2584-
2593
24. Zeuzem S, Rockstroh JK, Kwo PY, et al. Predictors of response to grazoprevir/elbasvir among HCV
genotype 1 (GTl)-infected patients: integrated analyses of phase 2-3 trials. Flepatology 2015; 62: 554A-
555A
10. încheiere lectie
10.1 încheiere lectie
Click aici pentru a marca fa p tu l ca ati te rm in a t de

stu diat lecţia si d o riţi sa m ergeţi mai departe.
Va m ulţum im !
Lectia 2: Diagnostic si tratament
1. Introducere
1.1 Introducere

Lectia 2: Diagnostic si tratament
Autori

2. Diagnostic
2.1 Diagnostic
Diagnostic
Majoritatea subiecţilor infectaţi cu VHC sunt asimptomatici sau prezintă simptome uşoare, nespecifice, motiv pentru
care rămân nediagnosticaţi până în stadii avansate de boală hepatică. Diagnosticul se realizează, de regulă,
incidental, prin detecţia unor teste hepatice anormale (transaminaze crescute) sau a anticorpilor anti-VHC.
Diagnosticul infecţiei VHC se poate realiza Aproximativ 70% din pacienţii cu hepatită cronică C
prezintă transaminaze crescute (de regulă
1) In cadru!screeninguluipentru hepatita C ALT<2xN), în timp ce 30% au transaminaze
persistent/intermitent normale.
2) Prin evaluarea pacienţilor cu semne/simptome
sugestive pentru o afecţiune cronică hepatică NU există o corelaţie între nivelul transaminazelor şi
(astenie fizică, dureri în hipocondrul drept, manifestări gradul injuriei hepatice.
extrahepatice)
3) cu teste hepatice anomaie (transaminaze crescute).
2.2 Teste specifice
Teste specifice
Diagnosticul hepatitei cronice C este fundamentat pe
1 ) te ste sero /o g ice (indica expunerea la VHC),
2) teste moleculare pentru detecţia ARN VHC şi genotiparea virală
3) examen h/stopatofog/c (de regulă, prin puncţie biopsie hepatică
te ste non in v a ziv e (elastografie, biomarkeri) pentru evaluarea fibrozei y
2.3 Teste serologice
2.4 Teste virusologice
Teste virusologice '

Toţi pacienţii anti-VHC pozitivi necesită determinarea ARN VHC în ser prin tehnici moleculare sensibile în scopul
confirmării infecţiei cronice.
Tehnologia de polim erizare în lanţ (PCR) bazată pe revers-transcripţia ARN VHC, amplificarea şi cuantificarea
copiilor ADN utilizând primeri ai unor secvenţe nucleotidice virale, reprezintă tehnica cu cea mai mare acurateţe
pentru cuantificarea ARN VHC. în tehnica real-tim e PCR (rt-PCR ), cuantificarea virală are loc în timpul reacţiei de
amplificare. Aproximativ 90-95% din valorile ARN VHC la pacienţii imunocompetenţi sunt cuprinse între 5x104 şi
5x106 Ul/ml; rareori, în cazul pacienţilor imunodeprimaţi (pacienţii transplantaţi sau coinfectaţi cu HIV), sunt
întâlnite valori cuprinse între 5x107 şi 5x108 Ul/ml. Majoritatea laboratoarelor utilizează în prezent tehnici
ultrasensibile rt-PCR, cu limită de detecţie inferioară de 10-15 Ul/ml.
Determinarea genotipului VHC se realizează prin tehnici moleculare specifice. Parametrii virusologiei (încărcătura
virală, genotipul) nu se corelează cu severitatea injuriei hepatice, dar constituie factori determinanţi în selecţia
regimului terapeutic. De asemenea, este recomandata testarea ARN-BHC si la pacienţii cu sdr. De hepatocitoliza
prelungit, fara o cauza evidenta, existând posibilitatea ca unii pacienţi sa nu dezvolte Ac anti HCV ani de zile.
2.5 Teste noninvazive
2.6 Metode noninvazive
Metode noninvazive
Metodele non-invazive pentru evaluarea fibrozei hepatice sunt din ce în ce mai frecvent utilizate în practică în ultimii
5-10 ani.
Testele biologice, de la cele mai simple (APRI, FIB-4) la cele complexe (FibroActitest sau Fibromax), au o
acurateţe înaltă pentru identificarea pacienţilor cu fibroză avansată F3-F4 METAVIR (cut-off 0.73-0.74) sau ciroză
(F4 METAVIR) (cut-off 0.75-1.00).
La ora actuala in Romania testele acceptate pentru aprecienrea gradului de fibroza in vederea introducerii terapiei
cu AAD sunt FIBROMAX si FIBROSCAN. Metodele elastografice, bazate pe utilizarea tehnologiei
ultrasonografice, permit evaluarea fibrozei cu acurateţe de 80-95%; elastografia tranzitorie (FibroScan®,
Echosens, Paris) este metoda cea mai larg utilizată şi validată. Valorile cut-off corespunzătoare fibrozei
semnificative sau avansate sunt 7 kPa pentru F2, 9.5 kPa pentru F3 şi 12 kPa pentru F4. Alte metode elastografice
ultrasonografice ca Shear Wave Elastography (SWE) (VTQ and Elast PQ) sau 2D-SWE sau elastografia RMN sunt
utilizate cu succes pentru evaluarea fibrozei hepatice. Combinaţia dintre elastografie şi biomarkeri îmbunătăţeşte
acurateţea testelor non-invazive în situaţiile neconcludente şi limitează şi mai mult utilitatea biopsiei hepatice.
I
3. Diagnostic diferenţial
3.1 Diagnostic diferenţial
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al hepatitei cronice sau cirozei hepatice VHC
cu alte cauze de hepatită cronică sau ciroză - virală, metabolică,
genetică, autoimună sau alcoolică, medicamentoasa, criptogenetica - se
realizează pe baza anamnezei, factorilor de risc (metabolici, alcool etc.)
markerilor serologici/virusologici, prezenţei autoanticorpilor şi/sau
histologiei hepatice.
4. Complicatii
4.1 Complicatii
Complicaţii
A
Complicaţiile infecţiei cronice cu VHC sunt ciroza hepatică (apărută
după 20-30 de ani de evoluţie silenţioasă a hepatitei cronice VHC) şi
complicaţiile acesteia (ascita, icter, hemoragie digestivă, encefalopatie
hepatică etc), insuficienţa hepatică şi HCC (1-4% pe an după apariţia
cirozei)
5. Tratament
5.1 Tratament
Tratament
Masurile terapeutice recomandate sunt cele

cu caracter general si terapia convenţionala
5.2 Masuri terapeutice generale
Tratament
M a surile te ra p e u tice c u ca ra cte r g e n e ra i
M asurile terapeutice cu caracter genera!sunt masuri aplicabile tuturor formelor de hepatita. In timpul perioadelor
de activitate, cu sdr. de hepatocitoliza pregnant, se impun restricţii ale activitatii fizice, cu repaus prelungit la pat,
pana la scoaterea din activitate.
In formele fara semne de activitate clinico-bioiogica si cu

leziuni histologice minore, subiecţii sunt apţi pentru
activitate profesionala normala
Este indicat ca bolnavii cu Hepatita cronica VHC sa

desfasoare o activitate profesionala care nu implica munca
fizica intensa, expunere la condiţii nefavorabile de mediu,
oboseala intensa si prelungita.
5.3 Alimentaţia
Alimentaţia
Alimentaţia este o componenta esenţiala a tratamentului pentru

hepatita C, deoarece majoritatea alimentelor ingerate sunt procesate
de către ficat.
Profilul nutriţional recomandat pacienţilor cu aceasta boala, raportat

la numărul total de calorii zilnice consumate, este de 60%-70%
carbohidrati, 20%-30% proteine si 10%-20% grăsimi
polinesaturate.
Este importanta si suplimentarea aportului de lichide, precum si

evitarea excesului de fier, vitaminele A si B3, produse procesate si
cofeina. Se recomanda regimuri alimentare variate, bogate in fructe,
legume, zarzavaturi proaspete. Consumul de alcool trebuie sa fie
interzis.
5.4 Alimentaţia
Alimentaţia
Pentru un aport suficient de proteine, este bine sa se aleaga alimentele lipsite de grăsimi saturate sau trans,
precum pestele, carnea slaba (pui si curcan), lactatele degresate si leguminoasele. Proteinele sunt esenţiale in
alimentaţia bolnavilor de afecţiuni hepatice, deoarece ele menţin fluidele in interiorul vaselor de sânge, prevenind
retentia lichidului in ţesuturi.
Pentru pacienţii cu o boala hepatica stabila, asa cum este

hepatita C, se recomanda o doza zilnica de 1 g/Kgc.
Carnea este bine sa fie consumata fiarta, pregătită pe

gratar sau intr-o tigaie antiaderenta, fara grăsimi.
Ouăle trebuie sa fie gătite cat mai dietetic si consumate cu moderaţie (un ou la cate 2-3 zile). Toate alimentele
consumate trebuie sa fie cat mai naturale, proaspete si bine spalate
5.5 Dieta
Dieta
Dieta unui pacient cu hepatita C trebuie sa se axeze pe carbohidrati complecşi, cu eliberare treptata, proveniţi
exclusiv din fructe, legume si cereale integrale. Acestea din urma au mai multe fibre, vitamine si minerale decât
cerealele rafinate.
Se recomanda excluderea parţiala sau totala a produselor procesate, asezonarea mancarii cu sare sau a consumului
de muraturi si alimente la conserva.
Un obiectiv zilnic ar trebui sa fie 6-8 pahare de apa plata pe zi, alaturi de cantitati moderate de lapte degresat,
sucuri naturale din fructe si ceaiuri din plante. In acelaşi timp, se recomanda consumul a maximum 3 ceşti de cafea
pe zi (sau alte băuturi cofeinizate) aliment care se pare ca previne apariţia HCC.
Pe langa regimul igieno-dietetic, bolnavii cu heparita cronica VHC pot beneficia si de tratament sau suplimente
nutritive cu rol trofic si suportiv asupra ficatului.
5.6 Vaccinare
Vaccinare
O alta recomandare pentru pacienţii cu Hepatita cronica VHC este de a se testa anterior inceperii tratamentului si
pentru infecţia cu VHB, iar daca acesta nu este depistat se recomanda vaccinarea impotriva Hepatitelor virale A si B.
Tot ca recomandare de vaccinare vine si indicaţia vaccinatii antigripale - anual.
Este important de subliniat ca pacienţii acare au fost infectaţi anterior cu virusul hepatitei B, chiar daca in momentul
deciziei terapeutice pentru Hepatita C, acesta este inactiv, pacienţii trebuie testati si dispensarizati in vederea
urmăririi unei reactivări a Hepatitei cronive VHB.
5.7 Scopul si obiectivele terapiei
Obiectivul imediat al terapiei este eradicarea infecţiei cu l/MTprin obţinerea răspunsului virai susţinut (RV S)
definit ca ARN VHC nedetectabil în sânge prin metode sensibile (cu limita de detecţie<15 IU/ml) la 12
(RVS12)-24 (RVS24) de săptămâni de la oprirea terapiei. RVS12 este considerat echivalent cu RVS24 şi larg
utilizat în practică. Pacienţii care obţin RVS, menţin ARN VHC nedetectabil pe termen nedefinit în peste 99%
din cazuri.
5.8 Lipsa de răspuns
Lipsa de răspuns
5.9 Indicaţii si contraindicaţii
Indicaţii si contraindicaţii
Toţi pacienţii cu infecţie cronică virală C şi viremie detectabilă necesită terapie antivirală, indiferent de stadiul
fibrozei, stadiul compensat/decompensat al bolii hepatice, nivelul viremiei, experienţa terapeutică anterioară
etc.
Nu există contraindicaţii absolute ale terapiei cu agenţi antivirali cu acţiune directă (DAA); tratamentul nu este
recomandat pacienţilor cu speranţă de viaţă limitată ca urmare a unor afecţiuni extrahepatice care nu pot fi
ameliorate prin eradicarea VHC.
Deşi unele categorii de pacienţi necesită iniţierea imediată ^ tratamentului (pacienţii cu ciroză hepatică
compensată/decompensată, cu manifestări extrahepatice ale infecţiei VHC, hepatita C recurentă post-
transplant, pacienţii cu co-morbidităţi care cresc riscul de progresie, precum şi pacienţii cu risc crescut de
transmitere a infecţiei), tratamentul nu trebuie temporizat sau refuzat în cazul pacienţilor care au cel mai mare
beneficiu în urma eradicării (tineri, fibroza uşoară, femei care doresc să procreeze).
5.10 Regimuri terapeutice actuale
Regimuri terapeutice actuale
începând din 2014, regimurile terapeutice destinate tratamentului hepatitei cronice C sunt re g im u ri in te rfe ro n -
fre e care combină diferite a n tiv ira ie cu a cţiu n e d ire ctă (D A A ).
Acestea au fost dezvoltate "ţintit" împotriva proteinelor non-structurale ale VHC şi se clasifică în inhibitori ai
proteazei NS3/4A, inhibitori ai complexului de replicare NS5A şi inhibitori ai polimerazei virale NS5B.
Tratamentul cu DAA a revoluţionat terapia infecţiei cronice cu VHC, determinând rate de RVS de 90-100%, inclusiv
la pacienţii anterior consideraţi dificil-de-tratat(pacienţi cu fibroză avansată/ciroză, genotip 1, viremii mari, eşec
terapeutic anterior, transplantaţi, co-infecţia HIV, sindrom metabolic, Afro-Americani etc.), o durată scurtă (12-24
de săptămâni), un profil de siguranţă superior, contraindicaţii limitate, simplitate în administrare, tolerabiliate şi
aderenţă crescută la tratament.
5.11 Regimuri IFN free
Regimuri IFN free
Regimurile IFN-free recomandate pacienţilor cu hepatită cronică VHC în 2018 sunt prezentate în Tabelul 1.
Ele constau în 5 regimuri terapeutice convenţionale (conţinând prima generaţie de inhibitori de protează şi
inhibitori ai complexului 5A şi inhibitorul polimerazei virale 5B - Sofosbuvir), care şi-au dovedit deja eficacitatea în
practica curentă şi 2 regimuri terapeutice noi (conţinând a doua generaţie de inhibitori de protează şi inhibitori ai
complexului 5A şi inhibitorul polimerazei virale 5B - Sofosbuvir).
5.12 Exemple
1 Regim P re z e n ta re Posologie j
S o f o s b u v ir / L e d ip a s v ir T a b l e t a c o n ţ in e 4 0 0 m g S o f o s b u v ir ş i 9 0 m g L e d ip a s v ir O t a b le t ă p e z i, d im in e a ţ a
S o f o s b u v i r / V e 1p a t a s v i r T a b l e t a c o n ţ in e 4 0 0 m g S o f o s b u v ir ş i 1 0 0 m g V e l p a t a s v i r 0 t a b le t ă p e z i , d im in e a ţ a
r it o n a v i r / P a r it a p r e v i r / 0 m b ita s v i r T a b l e t a c o n ţ in e 5 0 m g r it o n a v ir , 7 5 m g P a r i t a p r e v i r ş i 1 2 .5 m g 2 t a b le t e p e z i, d im in e a ţ a
p lu s D a s a b u v ir O m b it a s v ir
T a b l e t a c o n ţ in e 2 5 0 m g D a s a b u v ir O t a b le t ă x 2 p e z i, d im in e a ţ a ş i s e a r a
G r a z o p r e v ir / E lb a s v ir T a b l e t a c o n ţ in e 1 0 0 m g G r a z o p r e v i r ş i 5 0 m g E lb a s v ir O t a b le t ă p e z i, d im in e a ţ a
D a c la t a s v ir p lu s S o f o s b u v ir T a b l e t e c o n ţ in â n d 6 0 m g D a c la t a s v ir ş i t a b i e t c o n ţ in â n d 4 0 0 m g C â t e o t a b le t ă p e z i ( d im in e a ţ a )
S o f o s b u v ir
Noua generaţie de inhibitori de protează NS3/4A ş i inhibitori a i complexului de replicare NS5A (2nd generation)(Next Gen)
S o f o s b u v ir / V e l p a t a s v i r / V o x il a p r e v T a b l e t e c o n ţ in â n d 4 0 0 m g S o f o s b u v ir , 1 0 0 m g V e l p a t a s v i r ş i 1 0 0 0 t a b le t ă p e z i , d im in e a ţ a
ir m g V o x ila p r e v ir
G l e c a p r e v ir / P ib r e n t a s v ir T a b l e t a c o n ţ in e 1 0 0 m g G l e c a p r e v ir ş i 4 0 m g P ib r e n t a s v ir 0 t a b le t ă p e z i , d im in e a ţ a
Ribavirina* C a p s u le c e c o n ţ in 2 0 0 s a u 5 0 0 m g d e R ib a v ir in a 2 c a p s u le d im in e a ţ a ş i 3 c a p s u le s e a r a
la g r e u t a t e < 7 5 k g
3 c a p s u le d im in e a ţ a ş i 3 c a p s u le s e a r a
la G > 7 5 k g
5.13 Eficacitatea regimurilor IFN free
Eficacitatea regimurilor IFN free
E fica cita te a acestor regimuri este remarcabilă şi relativ similară, cu rate de RVS de peste 95%, atât în studiile
clinice, cât şi în practica curentă (unde întâlnim mult mai frecvent pacienţi vârstnici, cu boală hepatică avansată şi
complicaţii ale hipertensiunii portale, cu co-morbidităţi şi co-medicaţie variată, expuşi riscului interacţiunilor
medicamentoase etc.) şi la toate categoriile de pacienţi, inclusiv aceia consideraţi dificii-de-tratat.
în era tratamentului antiviral IFN -free, grupul pacienţilor difidi-de-tratat/vindecatse rezumă la:
1) pacienţii cu ciroză decompensată

2) pacienţii infectaţi genotipul 3
3) pacienţii cu insuficienţă renală cronică
4) pacienţii cu eşec anterior la DAAs
Strategiile utilizate în cazul acestor categorii constau în prelungirea

terapiei la 24 de săptămâni sau/şi asocierea Ribavirinei.
5.14 Reacţii adverse
5.15 Interacţiuni medicamentoase
Interacţiuni medicamentoase
Interacţiunile medicamentoase sunt numeroase şi complexe şi reprezintă cea mai importantă problemă în
managementul pacienţilor trataţi cu DAAs (îndeosebi dacă acestea se metabolizează la nivelul citocromului-P450
3A4); majoritatea DAAs nu se administrează concomitent cu antiretrovirale, Omeprazol, Rifampicina, contraceptive
tip etinil-estradiol, statine (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin), amiodaronă, carbamazepină, fenitoină,
fenobarbital, antifungice, macrolide, sunătoare etc.
Toate interacţiunile medicamentoase cunoscute ale DAAs pot fi găsite pe site-ul Universităţii Liverpool
(Liverpool HEP iChart; www.heD-druointeractions.orQj
5.16 Ribavirina
Ribavirina
Ribavirina este inclusă în regimurile terapeutice pentru grupe definite de pacienţi (genotipul la , pacienţii cu eşec
terapeutic anterior, ciroza decompensată etc.) în doză de 1.000 mg la pacienţii cu greutate <75kg şi 1.200 mg la
pacienţii cu greutate>75kg, în două prize. Efectele adverse constau în rash, anemie hemolitică, tuse;
managementul acestora se realizează prin reducerea dozelor.
Tratamentul IFN-free actual este individualizat (combinaţii recomandate, doze, durată, asociere cu Ribavirina) în
raport cu prezenţa cirozei, stadiul compensat sau decompensat al afecţiunii hepatice, genotipul VHC, experienţa
terapeutică anterioară şi populaţii speciale (pacienţii transplantaţi, insuficienţă renală cronică, manifestări
extrahepatice imun-mediate, hemoglobinopatii, co-infecţia HIV sau VHB, utilizatorii de droguri intravenoase în
tratament de substituţie cronică). Astfel, regimurile IFN-free recomandate pacienţilor cu hepatită C genotip 1-6 cu
ciroză compensată sau fără ciroză sunt prezentate în Tabelul 2.
5.17 Pacienţii cu ciroza
5.18 Opţiuni terapeutice in cazul cirozei
Opţiuni terapeutice in cazul cirozei
Opţiunile terapeutice în cazul pacienţilor cu ciroză decompensată sunt limitate la regimurile bazate pe combinaţia
dintre inhibitorul polimerazei NS5B (Sofosbuvir) şi un inhibitor NS5A (Ledipasvir, Velpatasvir, Dadatasvir):
SOF/LED, SOF/VEL, SOF/DCV plus Ribavirină 12 săptămâni sau fără Ribavirină 24 de săptămâni.
Regimurile terapeutice care conţin inhibitori de protează NS3/4A sunt contraindicate în ciroza decompensată,
inclusiv regimurile terapeutice noi, cu inhibitori de protează de generaţia a doua, SOF/VEL/VOX şi GLE/PIB.
Eficacitatea tratatmentului antiviral în ciroza decompensată este limitată, RVS fiind cuprins între 60-85%. Ribavirină
este iniţiată în doze mici (600 mg/zi) care pot fi crescute progresiv în funcţie de toleranţă.
5.19 Regimuri DAAS
Regimuri DAAS
Majoritatea regimurilor cu DAAs actuale şi de viitor sunt regimuri pangenotipice co-formulate într-o singură tabletă
administrată zilnic timp de 8-12 săptămâni cu rate de eficacitate (RVS) de 95-100% pentru toate categoriile de
pacienţi cu infecţie VHC.
5.20 Mutatii rezistente la tratament
Mutatii rezistente la tratament
Substituţiile (mutaţiile) rezistente ia tratament (resistant-associated substitutions sau RASs)
RASs la inhibitorii de protează NS3/4A dispar după aproximativ un an permiţând retratatmentul pacienţilor cu
DAAs din aceeaşi clasă. RASs asociate cu inhibitorii NS5A persistă timp îndelungat după tratament şi limitează
eficacitatea regimurilor consecutive care conţin NS5A.
Deoarece RASs nu se asociază, de regulă, cu reducerea RVS, testarea de rutină pentru RASs nu este recomandată
cu excepţia iniţierii terapiei cu elbasvir/grazoprevir.
5.21 Monitorizarea post RVS
5.22 Esecul terapeutic
Eşecul terapeutic
P a c ie n ţii cu e şe c tera p eu tic (fără RVS post-DAA) necesită monitorizare de laborator şi evaluarea noninvazivă a
fibrozei la 6-12 luni interval şi retratatment prompt cu un regim antiviral „de salvare".
R ecă derea ta rd iv ă p o st-R V S ş i re in fe cţia VHC. Recăderea

tardivă post-DAA (>24 săptămâni de la finalizarea terapiei) este
rar întâlnită (0.95% la 5 ani), iar re-testarea pacienţilor cu risc
redus de reinfecţie (monoinfectaţi, non-instituţionalizaţi/non-
incarceraţi, non-PWID etc.) nu este recomandată. Pentru pacienţii
cu risc crescut (co-infecţie HIV, încarceraţi, PWID), riscul de
reinfecţie creşte la 10-15% la 5 ani; în cazul acestor pacienţi, se
recomandă testarea periodică anuală şi aplicarea programelor
specifice de prevenire a reinfecţiei.
6. Bibliografie
6.1 Bibliografie
Bibliografie
-567
2016; 151:1131-1140
2593
555A

Va m ulţum im !
Lectia 3: Screening si profilaxie
1. Introducere
1.1 Introducere

Lectia 3: Screening si profilaxie
Autori

2. Screening si profilaxie
2.1 Screening si profilaxie
Screening si profilaxie
Screeningul infecţiei V H C în populaţia generală nu este recomandat
Testarea anti-VHC se recomandă în cazul subiecţilor cu factori de risc pentru infecţia VHC (transfuzii,
expunere nosocomială înainte de 1990, utilizatorii de droguri intravenoase, practici sexuale cu risc crescut,
personalul medical, persoanele instituţionalizate, pacienţii în hemodializă cronică, etc.)
Toţi pacienţii anti-VHC pozitivi sunt consideraţi surse potenţiale de transmitere a infecţiei VHC.
Până în acest moment nu există un vaccin anti-hepatită C. în absenţa profilaxiei specifice prin imunizare anti-VHC,
respectarea unor măsuri generale destinate prevenirii răspândirii infecţiei este esenţială: interzicerea prelevării de
sânge, organe, ţesuturi sau lichide biologice (sperma etc.) de la persoane infectate, educaţie sexuală şi modificarea
practicilor sexuale cu risc, măsuri generale de igienă, măsuri destinate prevenirii infecţiei nosocomiale, controlul
comportamentului persoanelor dependente de droguri cu administrare intravenoasă, protecţia plăgilor persoanelor
infectate. Pacienţii cu hepatită cronică VHC sunt sfătuiţi să evite alţi factori ce determină sau agravează injuria
hepatică (alcool, obezitatea, suprainfecţia cu VHB sau VHA prin profilaxie prin vaccinare anti-hepatită B/A).
2.2 Metode de profilaxie la gravide
Metode de profilaxie la gravide
Riscul transmiterii materno-fetale în cazul mamelor ARN VHC pozitive este de aproximativ 5%; riscul creşte în
cazul mamelor cu viremii înalte şi co-infecţie HIV/VHC. Alăptarea nu este considerată o sursă de răspândire a
infecţiei VHC.
Ca si metodologie de profilaxie si conduita a femeilor insarcinate se recomanda testare prin Ac anti HCV a acestora,
din primul trimestru de sarcina. Daca anticorpii au o valoare pozitiva, gravidele vor fi evaluate in continuare prin
referire gastroenterologica, privind prezenta ARN-VHC.
In cazul unui rezultat negativ, gravida va urma regimun normal de

dispensarizare a sarcinii, interpretarea a analizei fiind ca pacienta
respectiva a trecut printr-o infecţie VHC rezolvata natural sau
terapeutic. In cazul unui rezultat pozitiv, avem de-a face cu o
gravida cu hepatita C, care va fi dispensarizata pe perioada sarcinii
si după incheierea acesteia va trebui sa intre intr-un program de
tratament specializat.
2.3 Nou nascuti
Nou nascuti
Problema care apare este copilul născut dintr-o mama infectata cu VHC. Copilul va fi testat opţional la naştere privind
ARN-VHC. Ulterior aceşti copii vor fi testati intre 2-6 luni de la naştere, intre 12-24 luni de la naştere si intre 24-36
uni de a naştere efectuandu-se ARN-VHC.
Daca viremiile sunt negative, avem

situaţia fericita in care virusul nu s-a
transmis vertical de la mama la fat. In
situaţia persistente viremiei in mod
repetat, se recomanda intratea intr-un
program de tratament specific incepand
de la varsta de 3 ani.
2.4 Imunoglobuline
2.5 Masuri de prevenire a infecţiei
3. Supravegherea pacientilor
3.1 Supravegherea pacientilor
Supravegherea pacientilor
Spitalizarea z ste indicată pentru complicaţiile hipertensiunii portale şi insuficienţa hepatică asociată cu stadiul
decompensat al cirozei, până la obţinerea controlului clinic şi biologic sub tratament. Monitorizarea pacienţilor\n
cursul tratatmentului (pentru apariţia reacţiilor adverse, managementul interacţiunilor medicamentoase şi
afecţiunilor asociate) şi post-RVS sau cu eşec terapeutic au fost discutate în capitolul X I. Tratatam ent).
Există însă şi unele dezavantaje: tratamentul vindeca infecţia cu VHC însă până acuma nu există date suficiente cu
privire la vindecarea bolii, adică a Hepatitei cronice. Un alt dezavantaj il reprezintă faptul ca eradicarea infecţiei nu
duce în acelaşi timp la scăderea riscului apariţie a adenocarcinomului hepatocelular. De aceea, ulterior terminării
tratamentului aceşti pacienţi trebuie sa rămână sub supraveghere medical continuă, pentru a urmări evoluţia
acestora din punctual de vedere a evoluţiei Hepatitei cronice şi din punct de vedere oncologic.
Pacienţii cu hepatita cronica si ciroză hepatică vor fi supravegheaţi pentru riscul de hepatocarcinom, progresia
insuficienţei hepatice şi hipertensiunii portale în conformitate cu protocoalele curente.
4. Perspective de studiu
4.1 Perpsective de studiu
Perspective de studiu ■ ^ ---- — —
Perspectivele către care este orientată cercetarea clinică în infecţia VHC sunt descoperirea a noi regimuri terapeutice
eficiente în cazul pacienţilor dificil-de-tratat (GT3, ciroză decompensată, eşec anterior la DAAS), cu durată redusă şi
tolerabilitate crescută, fără compromiterea eficienţei terapeutice.
în acelaşi timp, reducerea costurilor terapiei antivirale este un deziderat sine qua non pentru proiectul global al
OMS de eliminare a infecţiei VHC.
4.2 Algoritm de diagnostic si tratament
Algoritm de diagnostic si tratament

Determinarea viremiei (ARN VHC) este recomandată tuturor subiecţilor anti-VHC pozitivi şi toţi pacienţii viremici au
indicaţie de tratatment.
Datorită existenţei regimurilor antivirale multiple, indicaţiei universale de tratatment, duratei scurte a terapiei
antivirale, tolerabilităţii şi ratei remarcabile de RVS (care fac inutilă monitorizarea terapiei sau găsirea unor reguli
de stop), nu există un algoritm terapeutic simplificat, iar selecţia tratatmentului (regim terapeutic, durată, asociere
cu ribavirina etc.) se face în raport cu variabile specifice (genotip, stadiul compensat/decompensat etc.).
4.3 Algoritm de diagnostic si tratament
Algoritm de diagnostic si tratament
Deşi sub noile regimuri terapeutice obţinem o vindecare virusologica, pacienţii cu hepatita cronica C post-
tratament antiviral incununat cu succes, trebuie monitorizaţi in continuare din 6 in 6 luni, pe de o parte pentru a
urmări evoluţia bolii cronice de ficat, care poate evolua atat in sens pozitiv cat si in sens negativ (mai ales daca
terapia antivirala a fost administrata in stadiul F4, deci de ciroza), si pe de alta parte, aceşti pacienţi raman in
dispensarizare oncologica, fiind cunoscut faptul ca pacienţii cu hepatita cronica C au un risc mai mare decât restul
populatieii de a dezvolta un CHC.
Vindecarea virusologica nu aduce cu ea si garanţia vindecării bolii cronice de ficat si nu scade riscul apariţiei unui
CHC.
4.4 Lecturi recomandate
Lecturi recomandate
Ghiduri de practica clinica, review-uri recente
1. EASL Guidelines. EASL Recommendations on

Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol 2017; 66:
153-194
2. AASLD & IDSA Recommendations for Testing,

Managing, and Treating Hepatitis C. Downloaded
from <httD://www.hcvQuidelines.ora/>. Updated:
July 6, 2016. Accesed January 2018
5. Bibliografie
5.1 Bibliografie
Bibliografie
-567
2016; 151:1131-1140
2593
555A

Va m ulţum im !

Virusologie, Patogeneza Injuriei Hepatice, Tablou Clinic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Virusologie, Patogeneza Injuriei Hepatice, Tablou Clinic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Lectia 1: Virusologie, patogeneza injuriei hepatice, tablou clinic

Curs - Hepatita cronica C in practica medicului de familie

Dr. Marilena Caliman - Medic Primar Medicina de Familie, Formator

Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o

Pe termen lung, aproximativ 50% dintre pacienţii cu

3.2 Prevalenta globala

In Romania, majoritatea persoanelor infectate cu VHC au

Recent, dobândirea infecţiei VHC prin administrarea

Categorii aflate la risc

□ Persoanele care au urmat tratament cu medicamente injectabilesau cele care au folosit

4.1 istoria naturala a infecţiei

Istoria naturala a infecţiei

Istoria naturală a infecţiei cu VHC variază de la eradicarea spontană,

Hepatita acută cu VHC este asimptomatică în aproximatix

Rezolvarea spontană a infecţiei acute se produce în 15-30% din

4.3 Infecţia cronica

După expunerea la VHC, 60-85% din persoanele infectate dezvoltă

Supravieţuirea pacienţilor cu ciroză decompensată la 1 şi 5 ani este de

5.1 Caracteristici virusologice

VHC este un ARN virus hepatotrop aparţinând familiei

Genomul VFIC este alcătuit dintr-un lanţ ARN

Ordinea genelor codificând proteinele structurale şi non-

Regiunea amino-terminală a proteinei E2 poartă denumirea de regiune hipervariabi/ă (HVR1 şi HVR2) şi se

P ro te in e le n o n -stru ctu ra ie N S2 -N S5 au funcţie de proteaze, helicaze şi polimeraze ARN-dependente, fiind

5.3 Rata de replicare virala

Rata de replicare virala

Deoarece HCV are tendinţa de a circula intr-un titru scăzut, 103-

Cu toate acestea rata de replicare virala a HCV este foarte ridicata

5.5 Mecanismul replicării VHC (II)

Mecanismul replicării VHC

Heterogenitatea genetica a VHC

5.7 Distributia geografica a genotipurilor

Distribuţia geografica a genotipurilor

6.1 Patogeneza injuriei hepatice

6.2 Răspunsul imun innascut

Răspunsul imun innascut

1. calea de semnalizare a IFN tip I o/(3 (core, NS3/4A, NS5A, IL-8),

2. activitatea NK (glicoproteina E2),

Răspunsul imun adaptativ celular

❖ eliberarea de citokine cu activitate directă antivirală (IL-2, interferon g şi TNFa),

6.4 Raspunsul imun adaptativ umoral

Răspunsul imun umoral

Anticorpii anti-VHC reprezintă suportul diagnosticului serologic al infecţiei VHC.

Efectul direct citopatic al VHC

în aceste cazuri, examenul histopatologic relevă colestază

8.1 Tablou clinic

Nu există manifestări clinice specifice infecţiei VHC.

Aproximativ 90% din pacienţii cu hepatită cronică C sunt asimptomatici, iar

Manifestările extrahepatice sunt prezente la 40-75% dintre pacienţi; cele mai

Pacienţii cu infecţie cronică C prezintă manifestări extrahepatice specifice,

O clasificare a manifestărilor extrahepatice ale VHC o reclam in figura de mai jos:

10.1 încheiere lectie

Click aici pentru a marca fa p tu l ca ati te rm in a t de

Curs - Hepatita cronica C in practica medicului de familie

Dr. Marilena Caliman - Medic Primar Medicina de Familie, Formator

2.2 Teste specifice

Diagnosticul hepatitei cronice C este fundamentat pe

1 ) te ste sero /o g ice (indica expunerea la VHC),

2) teste moleculare pentru detecţia ARN VHC şi genotiparea virală

3) examen h/stopatofog/c (de regulă, prin puncţie biopsie hepatică

te ste non in v a ziv e (elastografie, biomarkeri) pentru evaluarea fibrozei y

2.4 Teste virusologice

Teste virusologice '

2.6 Metode noninvazive