UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Medicină internă-Semiologie

Fișa de observație clinică

Facultatea–Medicină Generală

I.Datele de paşaport
Numele de familie,prenumele: Ursu Elena Grigore
Vîrsta: 62 ani
Sex: feminin
Profesiunea si specialitatea: educatoare
Domiciliul: m. Causeni , Cainari str. Trandafirilor 57
Data internarii: 10.05.2019
Diagnosticul de trimitere: Hipertensiune arteriala gr.III,
cardiopatie ischemia.
Diagnosticul clinic: Hipertensiune arteriala gr.III cu
evolutie in pusee. Cardiopatie ischemica. Artrita
reumatoida.

II.Acuzele bolnavului
Pacienta acuză- cefalee preponderent in regiunea occipitala,
vertij la schimbarea brusca a pozitiei corpului din orizontala
in verticala,dispnee la efort, acufene, ceata in fata ochilor,
intepaturi precordiale, palpitatii, dureri in regiunea lombara
si articulare , care se accetueaza la ridicarea greutatilor,
slabiciune generala, iritabilitate, anxietate, insomnie,
inapetenta.

III.Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnava din anul 2009, cînd a avut un
stres, legat de moartea sotului. Pacienta s-a adresat la
medicul de familie si in urma unui examen minutios, a fost
pus diagnosticul de hipertensiune arteriala. Pacienta a folosit
tab. Captopril cite un comprimat la accese de hipertensiune.
Boala a debutat cu o cefalee occipitala pronuntata si aparitia
acufenelor. A fost internata la Institutul de Cardologie in
anul 2013 .Ultima acutizare a avut loc in luna apriliea anului
curent.. Astfel starea bolnavei în condiții de staționar s-a
ameliorat ,fapt demonstrat și prin starea ei la momentul
respectiv, precum și conform rezultatelor investigațiilor de
laborator. Bolnava a fost externată, oferindui-se indicații
corespunzătoare ce ține de dietă, reducerea efortului fizic ,
evitarea stresului. Bolnava a respectat indicațiile medicului.
Treptat bolnava a început să acuze dureri articulare si
prezenta tofilor gutosi pe memnrele superioare.

IV.Anamneza vieții
1.Date biografice
S-a născut în r. Cainari ,într-o familie cu 2 copii. A avut
condiții satisfăcătoare de trai. Are 2 copii.
2.Condiții de muncă
A început activitatea profesională la vîrsta de 20 ani. S-a aflat
în condiții de frig, stres si suprasolitare de atentie timp
indelungat. Durata activității în asemenea condiții fiind de 30
de ani.
3.Antecedente personale fiziologice
Bolnava s-a dezvoltat normal,ciclul menstual a apărut la 12
ani , are 2 nasteri naturale . Menopauza a aparut la 53 de ani.
4. Deprinderi nocive
Bolnava nu fumeaza. Alcool nu serveste. De asemenea ,
bolnava recunoaște că a făcut abuz de alimentație
necorespunzătoare sărat, gras și prăjit.
5.Antecedentele personale patologice
În 2008 a suportat intervenție chirurgicală la glanda tiroida,
din cauza unor noduli pe ambii lobi. În 2012 a suportat o
apendicita, fiind spitalizată și tratată în condiții de staționar.
În 2015 a fost operata din cauza herniei.
6.Anamneza alergologică
Neagă de a fi alergică la medicamente ori alimente,însă
primăvara are reacție alergică la puf.
7.Anamneza de asigurarea socială
Asigurată
8.Antecedente eredocolaterale
Tatăl a decedat din cauza infarctului miocardic. Patologii la
nivelul sistemului cardiovascultar în cadrul altor componenți
a familiei nu descrie.

V.Inspecția generală
Starea generală a bolnavei : satisfăcătoare (pacienta s-a
adresat de sine stătător la puncul medical, îndeplinește
indicațiile doctorului,se autodeserveștese , îndeplinește
elementarele acțiuni de igienă personală). Semne
caracteristice stării semigravă, gravă sau foarte gravă nu s-au
depistat.
Conștiența bolnavului: clară(se orienteză în timp și spațiu,
răspunde la întrebari).Semne de excitare a conștienței ca
confuzii, halucinații,delir nu s-au înregistrat.Deasemenea
semne de blocare ca sopor, stupor comă nu se atestă.

Poziția la momentul examinării forțată ,cu trunchiul puțin

aplecat și mîina fixată la nivelul hipogastric . Nu face mișcări
bruște ,de asemenea avînd și dureri articulare accentuate
vizibile în momentul examinării. În decubit dorsal cu capul
putin ridicat bolnava se odihnește mai bine .
Față este obișnuită,edemațiată limitat,se citește
oboseală ,din cauză insomniei.
Tipul constituțional-hiperstenic,165 cm și 80 kg,unghiul de la
nivel costo-sternal este obtuz ,ceea ce ne demonstrează ca
bolnava are o constituție hiperstenică.
Tegumentele
Culoarea palidă, puțin anemică, uscate , cu elasticitate
redusă. Se observa obraji putin hiperemiati , iar mucoasa
cavității bucale roză fără modificări.
Fanere
Părul lipsit de luciu, fragil cu cădere moderată. Aspectul
unghiilor este relativ normal ,nu acuză la fragilitate.
Țesut adipos
Dezvoltat exagerat, drept rezultat al alimentării neadecvate,
nerespectarea dietei. Se asociază și lipsa practicării sportului.
Plica în regiunea inghinală,avînd o grosime de 10cm.
Țesut celular subcutan
La aprecierea regiunii gambei, regiunii sacrale, precum si
sternal nu se evidențiau edeme, decît în regiunea gambei
edeme moderate.
Sistemul ganglionilor limfatic
Atît în regiunea mentonieră, submandibulară, auriculară,
laterocervicală, supraclaviculară, axilară,cubitală și inghinală
ganglionii limfatici nepalpabili, fără senzație neplăcute și fără
de durere.
Capul
La aprecierea regiunilor maxilare, frontele, sinusurilor și
apofizelor mastoidiene nu s-au evidențiat puncte dureroase,
capul avînd o proporționalitatea simetrică.
Gîtul
Prezintă o proporționalitate corespunzătoare, fără
deformații și fără pulsație patologică a carotidelor. Atît la
inspecție cît și la palparea glandei tiroide, aceasta fiind
neevidențiată , ceea ce este un indicator al stării normale a
acesteia.
Mușchii
Deoarece bolnava duce un mod de viață nesănătos, cu
frecvența perioadelor de nerespectarea regimului alimentar
cu alimentare neadecvată, se evidențiază atrofia mușchilor,
cu un grad de dezvoltare redus, însă fără durere la palpare.
Oasele
La momentul examinării bolnava prezenta dureri osoase
accentuate ,observate în momentul ridicării de pe pat,cu
preponderenţă la nivelul membrelor . De asemenea în
regiunea cervicală acuza dureri moderate și deformare sub
formă de cifoză a coloanei vertebrale, acesta fiind și punctul
cel mai sensibil în momentul palpării. Prezenta tofilor gutosi
la membrele superioare.
Sistemul articular
Nu prezenta articulații deformante, însă pacienta avea dureri
acute , înțepătoare în articulația talocrulară, precum și în
articulația genunchiului, dureri care se accentuau la mișcare
și care limitează activitatea mobilitatea. Durerea este
prezentă atît la mișcările active cît și cele active ale articulției,
fiind mai moderate în repaos. Țesuturile adiacente nu
prezentau tumefiere sau alte semne locale ale inflamației,
decît durerea.
 1.APARATUL RESPIRATOR
-Dispnee: prezenta la efort fizic moderat
-Accesul de sufocare-lipsește
-Sputa: culoarea, mirosul, consistența sunt în normă.
-Hemoptizie absentă.
-Dureri in cutia toracică nu sunt prezente.
INSPECȚIA
-Secrețiile nazale lipsesc, respirația nazală nu este dereglată,
puncte dolore in regiunile feței: oto-mastoidiană și sinusurile
anterioare nu sunt prezente.
-Nasul nu participă în respirație, secrețiile și herpesul nazal
sunt absente.
-Vocea nu este schimbată.
-Forma , fosetele supra și subclaviculare sunt în normă,
ambele hemitorace participă uniform în actul respirației,
retracții proieminente nu sunt vizibile.
-Respirația este de tip abdominal ,ritmul,amplitudinea și
frecvența respiratorie sunt în normă.
PALPAREA
La palpare cutia toracică este puțin elastică,punctele dolore
absente vibrațiile vocale se transmit slab din cauza cutiei
toracice puternic dezvoltate.
PERCUȚIA
La percuția comparativă caracterul sunetului percutor pe
regiunile simetrice ale cutiei toracice pe fețele
anterioare,laterale și posterioare este pulmonar.
La percuția topografică sunetul percutor pulmonar clar.

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene

a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de

claviculă claviculă

b) posterioare Procesusspinosus C 7 Procesusspinosus C 7

2. Aria cîmpuluiKrőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7

d) axilarămedie Marginea superioară a Marginea inferioară a

coastei 8 costei 8

e) axilarăposterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a

coastei 9 costei 9

f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a

coastei 10 costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th

11 11

Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

AUSCULTAȚIA
Auscultativ pe întreaga arie pulmonară-respirație veziculară,suflu
tubar fiziologic și absența zgomotelor respiratorii.

Zgomotele supraadăugate lipsesc.

2.APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele

Pacienta prezintă dispnee la efort, palpitații .Durerile in

regiunea precordiala in forma de intepatura.
Edemele prezente la membrele inferioare.
Hemoptizia nu este prezentă.
La inspecția vaselor gîtului,nu sau observat schimbari
patologice,pulsația arterelor caritide este sincronă,
turgescența si dilatarea venelor jugulare sau pulsul venos
pozitiv sunt absente.
La inspecție regiunii precordiale se determina bombarea
precardiaca, hipertrofia VS, șocul apexian se evidențiaza.
Palparea
La palpație șocul apexian accentuat, puțin spre stinga cu 1
cm de linia medio claviculară în spațiul intercostal 5.
Suprafața șocului apexian aproximativ 2 cm
patrați,înațimea,puterea și rezistența în normă.
Șocul cardiac nu se determină.
Freamătul catar sistolic si diastolic la palpație nu se
determină.

Percuția
La percuție am determinat matitatea relativă a cordului:
-Limita matității relative stîngi se localizează în spațiul
intercostal 5 stîng cu 1-2 cm medial de linia medioclaviculară.
-Limita matității relative drepte este situată cu 1,5 cm lateral
de marginea sternului.
-Limita matității relative superioare a inimii este localizată la
nivelul coastei 3 pe linia parasternalăstîngă.
Deasemenea la percuția peretelui anterior al inimii am
determinat matitatea absolută care corespunde cu:
-Limita dreaptă a matității absolute trece pe marginea
stîngă a sternului.
-Limita stîngă a matității absolute este localizată cu 1-2 cm
lateral de la limita matității relative a inimii.
-Limita superioară a matității absolute este localizată la
nivelul coastei a 3-a.
Dimensiunile pediculului în spațiul intercostal 2 constituie 5
cm.
Configurația inimii este normală.

Auscultația
În aria mitrală zgomotul 1 se auscultă mai bine,zgomotele
cardiace sunt ritmice și sonore.
În aria aortală zgomotul 2 se auscultă mai bine,zgomotele
cardiace sunt ritmice și sonore.
În aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscultă mai
bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore.
La nivelul valvei tricuspide zgomotul 1 se auscultă mai
bine,zgomotele cardiace sunt ritmice și sonore.În punctul
Botkin zgomotul 2 se auscultă mai bine.Zgomotul 1
corespunde cu pulsul pe artera carotidă.
Modificări de ritm,sonoritate,accentuări sau diminuări a
zgomotelor cardiace nu se determină.
Frotația pericardică,pleuro-pericardică și suflul
cardiopulmonar lipsesc.

Examinarea vaselor sangvine

La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee,
arterelor regiunii dorsale ale labiei piciorului schimbări
patologice nu se determină.
Pe artera radială puls ritmic,plin,tensiunea și amplitudinea în
normă,identic la ambele mîni cu o frecventă de 76 batăi pe
minut,deficit de puls nu se determină,pulsul capilar lipsește.
Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Pe arterele
femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube și suflul
dublu Duroziez-Vinogradov.
La examinarea venelor membrelor inferioare nu se
determină dilatări varicoase,palpator segmente dure și
dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială :
-brațul sting 140\70 mm Hg
-brațul drept 140\70 mm Hg

3.Sistemul digestiv
Acuzele
Bolnava acuză:
-dureri in regiunea epigastrică, care se amplifică dupa o
alimentaţie bogata în grasimi,caracterul ei nu se modifică in
funcţie de mişcări şi actul de defecaţie.
-eructaţie ,pirozis, gust amar în cavitatea bucală;
- prezintă greaţă,vomă;
-senzaţie de greutate in abdomen,cu localizare
preponderentă în epigastru; meteorism;
-apetitul: scazut;
-deglutiţia: libera,indoloră,indiferent de caracterul
alimentelor;
-hemoragie digestiva nu prezintă;
-scaunul: normal ;

Inspecţia
-cavitate bucală: cu miros neplacut,mucoasa culoarea
roză,fără modificări de aspect,gingiile in norma şi dinţii cu
carii,nu prezintă herpes labial;
-limba: saburală,cu depuneri albicioase;
-vălul palatin fără modificări;
-abdomenul: forma– obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Volumul puţin mărit,din
cauza meteorismului şi a ţesutului adipos subcutanat; nu
prezintă colaterale venoase.

Palpaţia superficială
Abdomenul prezintă dureri la palpare în regiunea superioară.
Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,umbilicale,
inghinale ) nu se determină. Lipsa simptomului Sciotkhin-
Blumberg.
Palpaţia profundă(dupaObrazţov-Strajesko)
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu
suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, dureros, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină
lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.

Ficatul
La momentul curaţiei bolnava n-a prezentat acuze.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi
hipocondrul drept nu se detmină.

Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9
cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul situat la marginea rebordului costal, cu suprafaţa
neteda,marginile regulate,consistenţa moale. Nedureros la
palpare.

Vezican biliară
Colecistectomie din cauza colelitiazei.

Pancreasul
Palpaţia
Nu se determina pancreasul prin palpare, dar la palpaţia
profundă a abdmenului ,in regiunea pancreasului apar
dureri,care sunt mai intense in regiunea epigastrică.

4.Sistemul urinar
Acuzele
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sunt. Lipsa durerilor in
regiunea lombară.Micţiunea libera,indoloră,fără dificultate.
Nu acuză incontinenţa de urina sau retenţie . Culoarea urinei
ca paiul.Diureza diurna: 7-8 ori; nocturnă : de două ori pe
noapte.

Inspecţia

La inspecţia regiunii lombare, eritem sau hiperemia pielii nu

se observa. Lipsa edemelor renale.

Palpaţia
La palparea bimanuală rinichii nu se determină, durerea
lipseşte,atît în regiunea renală,cît şi pe treiectul ureterelor şi
în regiunea suprapubiană.
Percuţia
Semnul de tapotament( Giordano) negativ.

5.Sistemul Hematopoietic
Acuzele
Pacienta acuză astenie,fatigabilitate, pierderea capacităţii de
muncă,uneori vertije;
Prezintă dispnee ,palpitaţii. Lipsa hemoragiilor cutanate, din
mucoasele vizibile, din gingii, nazale, gastrointestinale,
pulmonare, renale, din uter;
Prezenţa durerilor in oasele tubulare,cu preponderenţa la
nivelul membrelor inferioare( pacienta afirmă că are
probleme în regiunea lombară a coloanei vertebrale,de care a
aflat în urma unei radiografii executate in aceasta regiune).
La moment nu acuză dureri în gît la deglutiţie,lipsa arsurii pe
vîrful limbii. Uneori are senzaţie de greutate în hipocondrul
drept.

Inspecţia

Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Umeditatea şi

turgorul pielii normale.
Părul – fragil, unghiile normale, puls capilar nu se determină.
Lipsa umflăturilor pe gît ,in regiunile axilare,subclaviculare şi
inghinale. Nu se observă proeminenţă pe parte stîngă a
abdomenului(Splina-norma).

Palpaţia

Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,

infraclaviculari, axilari ,inghinali,poplitei) palpator nu se
determină.
Splina nedureroasă la palpare,mobilitate mare,consistenţa
moale,cu suprafaţa netedă.

Percuţia
Lipsa durerilor în oase în timpul percuţiei.
Dimensiunile splinei: longitudinal - 12 centimetri ; diametru
transversal - 6 centimetri.

Auscultaţia
La auscultaţie nu se determină frotaţie splenică.

6.Sistemul Endocrin
Acuzele
Lipsa modificării ponderale, insă ele pot surveni in caz de
modificare a regimului alimentar.
Absenţa tremorului.

Inspecţia
Depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
Lipsa semnelor de virilism,de acromegalie, de faţa ”în lună
plină”; lipsa
exoftalmiei,vergeturilor,hiperpigmentaţiei,depigmentaţiei;
simptomele Groefe,Mebius,Shentelwag negative.

Palparea

Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Ausculaţia

Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

7.Starea Neuro-Psihică
 şi organele de Sensibilitate
Conştiinţa clară; dispoziţia echilibrată; insomnie. Prezenta
cefaleei, acufeniilor,uneori vertijuri. Slăbirea memoriei,odată
cu înaintarea în vîrstă.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină.
În poziţia Romberg reacţia motorie e normală, tremorul
mîinilor nu se determină.
Nu se determină modificări la nivelul vazului, auzului,
vorbirii.

Pe baza modificărilor obiective:

 Starea generală satisfăcătoare;
 Poziţia forţata a pacientei în momentul dicuţiei
 Ţesut adipos puţin exagerat;
 Atrofia şi dureri musculare;
 Dureri osoase şi în articulaţii;
Toate acestea ne vorbesc de un stadiu mediu al bolii,
apărarea pacientei de durere ,prin ocuparea poziţiei forţate şi
frica de a executa oarecare mişcări pentru a nu intensifica
durerile articulare. Ţesutul adipos şi atrofia muşchilor sunt
din cauza modului sedentar de viaţă, durerile osoase ,
precum şi toate celelalte manifestări ne vorbesc despre
malabsorbţia vitaminelor, şi respectivele consecinţe.

VII.Analize şi investigaţii de laborator

Se cere efectuarea urmatoarelor investigaţii:
1. Analiza general şi biochimică a sîngelui;
2. ECG
3. USG
4.RMN
Consultatia medicului cardiolog, endocrinolog.